Pijnklachten aan het houdings– en bewegingsapparaat komen vrij veel voor. Van rugpijn bijvoorbeeld heeft zo'n 80% van de bevolking wel eens last gehad. In de meeste gevallen verdwijnt die rugpijn, met of zonder behandeling, binnen zes weken. Ongeveer 5% heeft daarna nog klachten en bij 10% daarvan ontwikkelt zich een chronisch pijnprobleem (Flor & Turk, 1984; Haanen 1984).
Pijnklachten vormen een belangrijke oorzaak van werkverzuim. Meestal betreft dat korte perioden van een aantal weken. Houden de klachten echter langer dan zes maanden aan, dan is de kans klein dat men ooit nog het werk hervat. In Nederland zijn ongeveer 250 000 mensen vanwege pijnklachten aan het houdings– en bewegingsapparaat geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt verklaard (Knepper, 1991).
Traditionele medische therapieën blijken bij de behandeling van chronische benigne pijn geen effect te hebben (Flor & Turk, 1984). Men veronderstelt dat pijnklachten die langer dan zes maanden aanhouden niet, of niet alleen meer een somatische achtergrond hebben, maar in stand worden gehouden door psychologische en sociale factoren. Onderzoek en theorievorming met betrekking tot die factoren zijn vooral gebaseerd op gedragstherapeutische verklaringsmodellen. De voorgestelde behandelingen variëren van enkelvoudige behandelingen als ontspanningsoefeningen, biofeedback en hypnose (Spinhoven, 1987) tot complexe multidisciplinaire behandelingen, waarin aandacht wordt besteed aan de cognitieve, operante, respondente en somatische aspecten van pijn. In Nederland zijn door Linssen (1990), Vlaeyen (1991) en Winter (1992) dergelijke multidisciplinaire behandelprogramma's ontwikkeld en onderzocht. Of deze multidisciplinaire behandelingen tot een duidelijk beter resultaat leiden dan enkelvoudige, is een vraag die nog niet eenduidig door onderzoek is beantwoord (Linssen & Spinhoven, 1990).
Ongeacht de therapie die hij aanbiedt, krijgt de behandelaar te maken met een aantal therapiebelemmerende factoren bij de uitvoering van de behandeling. Ten eerste zijn patiënten met chronische pijn geneigd de pijn als een medisch probleem te zien en niet als een gedragsprobleem. De patiënt zal dan ook niet direct gemotiveerd zijn voor behandeling. Een tweede probleem doet zich voor als de patiënt zijn identiteit als ‘pijnpatiënt’ niet kan verliezen (Sternbach, 1973). Als verbetering in functioneren voor de patiënt inhoudt dat hij wordt geconfronteerd met een verlies aan zekerheden en een toename van conflicten en problemen, dan zal elke bereikte verbetering door hem als een bedreiging worden ervaren. De consequentie hiervan is dat de patiënt de hulpverlener een paradoxale hulpvraag stelt. Aan de ene kant streeft hij naar reductie van de klachten, aan de andere kant kan hij de status van patiënt niet loslaten.
Het kan verhelderend werken dit met de patiënt te bespreken om zo een duidelijker beeld te scheppen wat er met de behandeling bereikt kan worden en op welke wijze dat zou kunnen.
In de literatuur is weinig aandacht besteed aan het motiveren van patiënten en aan het hanteren van deze paradox. Mogelijkheden daartoe worden in dit artikel besproken. De hierna gepresenteerde casus is bedoeld om de problematiek en de methodiek te introduceren.
»Een vijfenvijftigjarige man meldt zich aan voor behandeling vanwege lage rugklachten. De pijnklachten bestaan ruim twintig jaar. Vijftien jaar geleden heeft hij een hernia–operatie ondergaan, maar die bracht geen verbetering. Daarna heeft hij vele verschillende, ook alternatieve behandelingen gevolgd, echter zonder succes.
Dat hij pijnklachten heeft is onder andere te zien aan zijn manier van lopen; hij belast zijn linkerbeen minder dan zijn rechterbeen. Hij heeft een aantal beperkingen: lopen en fietsen lukken hem slechts voor korte perioden en 's middags rust hij anderhalf uur.
Hij is vijftien jaar geleden afgekeurd voor zijn werk als bouwvakker. Hij geeft aan de recente discussie rond de WAO bedreigend te vinden. Op de vraag of hij wel eens vervelende opmerkingen krijgt over het feit dat hij niet werkt, reageert hij met te zeggen dat de meeste mensen aan hem wel kunnen zien dat hij niet aan het werk kan.
Als doelstelling van de therapie geeft hij aan ‘van zijn klachten af te willen’. Hem wordt voorgelegd wat de mogelijke consequenties van het bereiken van het doel zouden zijn. Als hij namelijk klachtenvrij zou zijn, zou hij zijn WAO–uitkering verliezen en met deze voorgeschiedenis op z'n vijfenvijftigste jaar werk moeten zoeken. Dat lijkt niet zo'n aantrekkelijk perspectief. Het klinkt weliswaar cru, maar toch komt het erop neer dat hij zijn geld verdient met zijn klachten. Wellicht is het realistischer om te kijken hoe hij, gegeven die situatie, de kwaliteit van zijn leven kan verbeteren. Het is namelijk niet ondenkbaar dat hij de pijn deels zelf in stand houdt door zijn manier van lopen. Door een normaal looppatroon aan te leren en de conditie op te voeren, zou hij op den duur meer aankunnen. Hij moet er echter rekening mee houden dat, als hij beter zou gaan lopen en meer zou gaan ondernemen, dan ook minder aan hem te zien zal zijn dat hij pijn heeft en anderen dus misschien vraagtekens zullen gaan zetten bij zijn WAO–status. De vraag is of hij de therapie wel wil volgen als dat de consequentie kan zijn.«
In dit voorbeeld zijn drie voor de chronische pijnproblematiek tamelijk specifieke elementen verwerkt:
| 1. |
De diagnostiek vindt plaats volgens een operant model. Niet de vraag naar de oorzaak of oorzaken van de pijn wordt gesteld,
maar de vraag naar de functie van het pijngedrag. In dit geval is dat het behoud van financiële zekerheid en het vermijden
van sociale afkeuring.
|
| 2. |
De paradoxale situatie waarin de patiënt de hulpverlener brengt wordt ook wel als ‘pain–game’ beschreven. De patiënt vraagt
behandeling van zijn klachten, maar kan de voordelen van de rol van zieke niet opgeven. Anders geformuleerd luidt de vraag
om behandeling: ‘Maak mij beter, maar laat mij patiënt blijven.’
|
| 3. |
Een mogelijke strategie om uit deze paradox te komen. De situatie zelf wordt benoemd en het pijngedrag wordt opnieuw benoemd.
Dat is nu niet meer het gevolg van pijn, maar een manier om de verworvenheden te behouden en gevrijwaard te zijn van kritiek
van de omgeving, die de patiënt anders als profiteur zou kunnen aanmerken.
|
In het gedragstherapeutische model ter verklaring van de chronische pijnklachten aan het houdings– en bewegingsapparaat wordt sterk het accent gelegd op de operante bekrachtiging van het pijngedrag. Niet de vraag ‘wat zijn de oorzaken van de pijn?’ wordt gesteld maar de vraag ‘wat houdt het pijngedrag van de patiënt in stand?’. Onder pijngedrag wordt dan alle gedrag verstaan waaruit de omgeving kan afleiden dat er sprake is van pijn (Van Eek & Vlaeyen, 1990). Gedacht kan worden aan rusten, pijnstillers slikken, afwijkende houdingen aannemen bij het zitten, staan en lopen, gebruiken van hulpmiddelen als krukken of rolstoel, klagen en hulp vragen. Prikkelbaarheid of ‘stil voor zich uitstaren’ valt daar ook onder, als dat opgevat wordt als teken van pijn.
Verondersteld wordt dat pijngedrag bij acute pijn voornamelijk uitgelokt wordt door weefselbeschadiging en bij chronische pijn in stand gehouden wordt door operante factoren, die zowel positief als negatief kunnen zijn. Positieve bekrachtiging houdt in dat het pijngedrag van de patiënt wordt gevolgd door gewenste consequenties zoals aandacht, zorg en/of medicatie. Negatieve bekrachtiging houdt in dat via pijngedrag onaangename stimuli niet optreden. De patiënt kan daardoor bijvoorbeeld een belaste werksituatie of conflicten vermijden. Aannemelijk is gemaakt dat pijngedrag toeneemt wanneer het systematisch wordt bekrachtigd (Fordyce, 1973, zie: Vlaeyen, 1991). Het pijngedrag zelf en de vermindering van het gezonde gedrag zouden de pijn in stand houden. Krampachtige, afwijkende bewegingspatronen en inactiviteit leveren (spier)pijn en algeheel conditieverlies op. Wat eerst een adequate (vermijdings)reactie op pijn is, wordt in de loop van de tijd een factor die de pijn onderhoudt.
Naast operante factoren kunnen respondente en cognitieve factoren van invloed zijn op de pijn.
Bij respondente factoren veronderstelt men dat klassieke conditioneringsprocessen een rol spelen. Zo kan het zijn dat de spierspanning en daarmee de pijn toeneemt als de patiënt geconfronteerd wordt met een situatie die hem stress bezorgt. In een onderzoek van Flor, Turk en Birbaumer (1983) werd die veronderstelling aannemelijk gemaakt. Daarin bleek dat bij patiënten met rugpijn – vergeleken met een groep gezonde proefpersonen – de paravertebrale musculatuur een sterkere reactie vertoonde en ook langzamer weer naar normaal niveau terugkeerde wanneer persoonlijke problemen werden besproken. Ook wordt verondersteld dat houdingen en bewegingen klassiek geconditioneerd kunnen worden op pijn. Onderzocht is die veronderstelling echter niet (Vlaeyen, 1991).
Op de invloed van cognitieve factoren is door verschillende auteurs gewezen. Klassiek is het onderzoek van Beecher (zie Vlaeyen, 1991), waarin hij constateerde dat frontsoldaten die voor hun verwondingen behandeld werden, een beduidend lagere medische consumptie hadden dan burgers met vergelijkbare letsels. Dat verschil werd verklaard vanuit de betekenis die de patiënten aan hun verwondingen gaven. Voor beide groepen betekenden de verwondingen verlies van gezondheid, maar voor de soldaten hielden ze tevens de ontsnapping aan het front in. Het besef dankzij de verwonding niet meer aan direct levensgevaar bloot te staan, maakt de pijn vermoedelijk beter te verdragen. Omgekeerd geldt dat wanneer pijn als bedreigend en onbeheersbaar wordt gezien, slechter te verdragen is. Uit onderzoek blijkt die samenhang ook (Turk, Meichenbaum & Genest, 1983).
De behandelfilosofie waar multidisciplinaire pijnteams van uitgaan heeft als basisveronderstelling dat patiënten beter gaan functioneren en mogelijk ook minder pijn zullen hebben als zij normale en relatief ontspannen bewegingspatronen aanleren en de conditie opvoeren. In een revalidatiesetting wordt dit onderdeel van de behandeling verzorgd door fysiotherapeuten en ergotherapeuten, waarbij de behandeling verloopt volgens het principe van successieve approximatie. Dit houdt in dat stapsgewijs normale loop– en bewegingspatronen worden aangeleerd en het gebruik van hulpmiddelen als krukken, kraag of korset geleidelijk wordt teruggebracht.
De behandelprogramma's zijn verder ofwel voornamelijk cognitief (Linssen, 1990; Winter, 1992) ofwel operant van aard (Vlaeyen, 1991; Fordyce, 1973).
In de operante variant worden de positief bekrachtigende invloeden voor pijngedrag verminderd door de patiënt klinisch te behandelen. Therapeuten en verpleging negeren het pijngedrag en belonen gezond gedrag. Om de resultaten van de behandeling te bestendigen worden de partner en ook de hulpverleners in de eerste lijn geïnstrueerd om de patiënt op analoge wijze te benaderen (Geurts, Gerards & Schuerman, 1989).
In de cognitieve programma's ligt de nadruk op de wijze waarop de patiënt over zijn pijnprobleem nadenkt. Onjuiste opvattingen over de pijn (‘inspanning is slecht voor mij, de pijn betekent dat er iets beschadigd is’) worden ter discussie gesteld. Ook wordt wel geprobeerd die opvattingen via hypnose te wijzigen (Kole–Snijders, Vlaeyen, Van Eek, Schuerman & Groenman, 1990).
Van beide typen behandelingen worden positieve effecten gemeld. Patiënten gaan beter functioneren en/of rapporteren minder pijn en een lagere medische consumptie. Overzichtsartikelen van het beschikbare onderzoek zijn die van Aronoff, Evans en Enders (1982, 1983); Turk en Flor (1984); Fordyce, Roberts en Sternbach (1985); Turk, Meichenbaum en Genest (1985) en Linssen en Spinhoven (1990). In Nederland zijn door Linssen (1990), Vlaeyen (1991) en Winter (1992) multidisciplinaire behandelingen ontwikkeld en redelijk positief beoordeeld.
Hoewel daarmee aangetoond lijkt te zijn dat van dergelijke behandelingen enig resultaat mag worden verwacht, stelt een aantal auteurs dat het bewijs daarvoor niet onomstotelijk geleverd is. De kritiek betreft enerzijds methodologische tekortkomingen, zoals het ontbreken van controlegroepen, en anderzijds het relatief grote percentage patiënten dat voor behandeling wordt afgewezen, de behandeling zelf weigert, of deze voortijdig beëindigt. Deze gegevens worden niet altijd vermeld, maar wanneer dat wel gebeurt, dan blijkt zo'n 15 tot meer dan 50% van de patiënten afgewezen te worden voor behandeling (voornamelijk omdat er arbeidsongeschiktheidsproblematiek in het geding is of omdat er schadeclaims lopen) en dat 40 tot 60% van de patiënten de behandeling weigert of voortijdig staakt (Arenhoff, Evans & Enders, 1982; Linssen & Spinhoven, 1990; Turk & Rudy, 1990). De resultaten zijn hierdoor niet goed te generaliseren. De conclusie moet luiden dat de behandeling effect kan hebben indien men erin slaagt de patiënt te motiveren. Het motiveren van patiënten is één probleem. Een ander probleem is dat bepaalde operante factoren door de behandelingen niet of maar gedeeltelijk beïnvloed worden of kunnen worden. De patiënt volgt dan wel de therapie, maar is niet voldoende gemotiveerd om zijn gedrag te veranderen aangezien dat voor hem negatieve consequenties heeft. Beide problemen worden hier behandeld onder de noemer ‘therapiebelemmerende factoren’.
In de literatuur worden verschillende factoren genoemd die het resultaat van de behandeling negatief kunnen beïnvloeden of die patiënten kunnen weerhouden om te participeren in de behandeling. Die factoren kunnen worden ingedeeld in operante en cognitieve. Onder cognitieve wordt in dit verband dan verstaan de opvattingen van de patiënt over de oorzaken van pijn, het doel van de behandeling en de rolverdeling tussen behandelaar en patiënt.
Een van de redenen waarom patiënten een gedragstherapeutische behandeling voor hun klachten zouden kunnen weigeren, is volgens Turk en Rudy (1990) dat er een discrepantie bestaat tussen opvattingen van de patiënt en die van zijn behandelaars over het doel van de therapie. Patiënten zoeken doorgaans behandeling voor hun pijnklachten. De patiënt wil niet ‘leren leven met pijn’; hij wil van zijn pijn af. Dat strookt niet met de doelstelling van de behandeling die uitsluitend geformuleerd is in termen van gedragsverandering en waarbij hooguit pijnreductie als prettig neveneffect van de behandeling wordt gepresenteerd.
Andere ideeën die de patiënt kunnen belemmeren de therapie te gaan volgen betreffen zijn opvattingen over de oorzaak van de pijn en over de rolverdeling tussen patiënt en hulpverlener. Dat idee houdt in dat er een oorzaak voor de pijn moet zijn en dat het de taak van de hulpverlener is die oorzaak te vinden en te elimineren. Wanneer de patiënt een dergelijke overtuiging heeft, zal hij niet snel geneigd zijn in te stemmen met een behandeling waarin in het geheel geen onderzoek naar oorzaken van pijn wordt gedaan en waarin van de patiënt een actieve opstelling wordt verwacht.
Stemt de patiënt wél in met behandeling, dan hoeft dat nog niet te betekenen dat hij zich kan vinden in de behandelfilosofie. Hij zou bijvoorbeeld de behandeling kunnen accepteren omdat hij zijn eigen doelstellingen, namelijk de oorzaak van de pijn te vinden, niet wil schaden. Als hij de behandeling zou weigeren, zou dat de relatie met de verwijzer nadelig kunnen beïnvloeden en de kansen op verder medisch onderzoek verminderen. Door te participeren in de behandeling toont de patiënt goede wil en bovendien dat, als de behandeling geen effect heeft, er toch iets anders aan de hand moet zijn.
Een patiënt kan ook weigeren aan een pijnbehandeling deel te nemen omdat er een psycholoog bij betrokken is. Een verwijzing naar de psycholoog wordt door patiënten vaak opgevat als een diskwalificatie van de pijn. De pijn zou dan ‘psychisch’ zijn en die term wil nog wel eens geïnterpreteerd worden als inbeelding of aanstellerij. Meldt de patiënt zich wel voor een intake–gesprek, dan is de kans groot dat de patiënt de discussie met de psycholoog aangaat en gaat bewijzen dat de klachten niet ‘psychisch’ zijn (‘in de vakantie heb ik ook pijn’). Zo'n discussie levert uiteraard weinig op aan gedragsverandering, maar motiveert de patiënt veeleer tot bestendiging van het gedrag.
Wanneer de opvattingen van de patiënt effectieve deelname aan de behandeling kunnen blokkeren, is het zinvol om die opvattingen te onderzoeken en ter discussie te stellen en een rationale voor de therapie aan te bieden die acceptabel is.
Pijngedrag wordt, zo is de veronderstelling, in stand gehouden door operante factoren. Pijngedrag wordt bijvoorbeeld versterkt als dat gedrag wordt gevolgd door steun en aandacht van de partner. Die veronderstelling is in verschillende onderzoeken bevestigd (Block, Kremer & Gaylor, 1980b; Gill, Keefe, Crisson & Vandalfsen, 1987; Flor, Kerns & Turk, 1987; Lousberg, 1994). Dat is dan ook de reden waarom de partner van de patiënt bij de behandeling wordt betrokken. Positieve bekrachtiging door de omgeving wordt in operante programma's daarom geminimaliseerd.
Van de andere bekrachtigende factoren en hun invloed op de behandeling heeft in de literatuur alleen financiële compensatie voor pijngedrag aandacht gekregen. Aan de hand van het onderzoek op dit gebied zullen de consequenties voor de behandeling worden besproken.
‘Financiële compensatie’ voor pijngedrag De onderzoeken naar de invloed van financiële compensatie voor pijngedrag op therapieresultaten leveren tegenstrijdige gegevens op. Een aantal onderzoekers vond dat arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en schadevergoedingen samenhingen met een negatief therapieresultaat (Block, Kremer & Gaylor, 1980; Painter, Seres & Newman, 1980; Cairns, Mooney & Crane, 1984; Guck, Meilman, Skultety & Dowd, 1986; Fredrickson, Trief, Van Beveren, Yuan & Baum, 1988; Kleinke & Spangler, 1988). Anderen vonden dat echter weer niet (Chapman, Brena & Bradford, 1981; Aronoff & Evans, 1982; Dworkin, Handlin, Richlin, Brand & Vannucci, 1985; Linssen, 1990; Winter, 1992).
Dworkin en medewerkers (1985) komen op basis van eigen onderzoek en dat van anderen tot de conclusie dat niet het krijgen van een uitkering of schadevergoeding het behandelingsresultaat voorspelt, maar het al of niet hebben van werk. Dat verband tussen werk en behandelingsresultaat is te verklaren vanuit de operante theorie. Wanneer een patiënt overwegend gezond gedrag vertoont en zijn werk hervat, wordt zijn gezonde gedrag beloond door onder andere de maatschappelijke waardering daarvoor. Zou echter een patiënt die afhankelijk is van een arbeidsongeschiktheidsuitkering, overwegend gezond gedrag vertonen, dan wordt dat gedrag gevolgd door verlies van financiële zekerheid. Hij raakt zijn uitkering kwijt en gegeven zijn voorgeschiedenis zijn zijn kansen om een baan te vinden mogelijk geringer.
Het gedrag van een patiënt die een arbeidsongeschiktheidsuitkering ontvangt, staat bij behandeling volgens Block, Kremer en Gaylor (1980a) onder ‘differential reinforcement of a low response rate schedule’. Het in behandeling gaan zelf wordt bekrachtigd, aangezien hij daarmee aangeeft mee te willen werken aan zijn herstel. Verbetering wordt echter maar gedeeltelijk bekrachtigd, omdat de patiënt zijn uitkering kan verliezen als hij te veel vooruitgang boekt in zijn functioneren. Marginaal verbeteren en de status van patiënt houden is dan de veiligste strategie.
Wat voor financiële compensatie voor pijn geldt, kan ook voor andere operante factoren gelden. Wanneer de patiënt zichtbaar minder ‘patiënt’ wordt omdat zijn pijngedrag afneemt en hij de consequenties daarvan als onaangenaam ervaart, is de kans op blijvende verbetering klein. Zo'n situatie kan zich voordoen als de partner van de patiënt zich vrij voelt om zijn eigen gang weer te gaan, of als de familie weer een beroep op de patiënt gaat doen voor de verzorging van de ouders, of wanneer de patiënt de keuze om zelfstandig te gaan wonen niet langer uit kan stellen, enzovoort.
Dergelijke bekrachtigende factoren worden ook niet door een operante behandeling beïnvloed. De behandeling kan op de korte termijn wel leiden tot gedragsverandering, maar op de lange termijn zal terugval optreden omdat de consequenties van het pijngedrag niet door de behandeling zijn gewijzigd.
Consequenties voor de behandeling Wanneer de pijnproblematiek in hoge mate wordt bepaald door operante factoren als het vermijden van werk, het legitimeren van de uitkering, of het binden van de partner, zullen volgens Sternbach (1974) de doelstellingen van behandelaar en patiënt met chronische pijn niet met elkaar overeen komen. De behandelaar streeft reductie van het pijngedrag na en de patiënt het behoud van zijn identiteit als pijnpatiënt. Hij interpreteerde het gedrag dat de patiënt laat zien aan de behandelaar als een ‘paingame’. De basis van dit ‘pijnspel’ is de paradoxale hulpvraag die de patiënt aan de behandelaar stelt: ‘Maak mij beter, maar dat zal je niet lukken’. Wellicht duidelijker geformuleerd is de paradox in de hulpvraag: ‘Maak mij beter, maar laat mij patiënt blijven’.
Als een patiënt zijn identiteit als pijnpatiënt moet handhaven, dan zal hij zich moeten gedragen in overeenstemming met de algemeen heersende opvattingen over patiëntengedrag (Parsons, 1951). Voor de pijnpatiënt houdt dat in dat hij pijngedrag zal moeten vertonen. Hij zal tevens af moeten zien van plezierige activiteiten. Onderneemt hij die activiteiten namelijk wel, dan is dat een teken van gezond gedrag en als hij dat kan, kan hij ook aan het werk. Zo geven patiënten soms aan dat ze wel in de achtertuin aan het werk zijn, omdat ze dan niet worden opgemerkt, of alleen gaan wandelen als het donker is. Worden er wel zichtbaar ‘gezonde’ activiteiten ondernomen dan is de pijn die na die activiteit optreedt, het bewijs voor patiënt en omgeving dat daar geen consequenties aan verbonden mogen worden.
Een volgende verplichting is dat de ziekte gelegitimeerd moet worden door een arts. Dat is vermoedelijk ook een van de verklaringen voor de hoge medische consumptie van patiënten met chronische pijn. Het vaak eindeloze zoeken naar ‘de oorzaak’ van de pijn, komt mede voort uit de behoefte van de patiënt om de rol van zieke gelegitimeerd te krijgen.
Daarnaast is de patiënt ook verplicht om elke hulp te accepteren, aangezien hij geacht wordt er alles voor over te hebben om van de pijn te worden verlost.
Voor de behandeling houdt dat in dat vermindering van pijngedrag bedreigend is, dus niet of slechts gedeeltelijk tot stand komt en gepaard gaat met terugval. De patiënt zal laten zien dat hij zijn uiterste best doet, maar dat zijn inspanningen helaas geen of slechts marginaal effect hebben. Dat is de consequentie van de paradoxale situatie waarin de patiënt zich bevindt. Hij moet zich gemotiveerd voor de behandeling tonen en kan niet anders dan die laten mislukken.
In de literatuur wordt nauwelijks aandacht besteed aan therapeutische technieken die gebruikt kunnen worden om patiënten voor behandeling te motiveren en om dit soort complicerende factoren te hanteren. De hier beschreven technieken zijn suggesties voor een stapsgewijze opbouw van de behan– deling. Hierbij wordt eerst een relatie gelegd tussen het gedrag van de patiënt en zijn pijn, vervolgens wordt het pijngedrag opnieuw benoemd en onaantrekkelijk gemaakt en ten slotte worden alternatieve coping–strategieën aangeboden.
| 1. |
vertalen van de pijn van een medisch naar een gedragsprobleem;
|
| 2. |
hanteren van het pijnspel.
|
Zoals eerder gesteld, is het van belang in de intake de patiënt een rationale voor de therapie aan te bieden die acceptabel voor hem is. De eerste stap daarin is de pijnklachten te definiëren als een pijnprobleem en na te gaan hoe de patiënt met dat probleem is omgegaan. De coping–strategieën van de pijnpatiënt kennen niet zo veel variatie. Doorgaans zijn al vele pogingen gedaan om de medische oorzaak en oplossing van het probleem te vinden en verzet de patiënt zich tegen de pijn door zich tot het uiterste in te spannen. Wanneer de balans van deze coping–strategieën wordt opgemaakt is duidelijk dat blijkbaar geen enkele hulpverlener in staat is geweest om het pijnprobleem van de patiënt op te lossen en dat het voortdurende verzet tegen de klachten er alleen maar toe heeft geleid dat het de patiënt steeds slechter is gegaan. Uiteraard staat het de patiënt vrij om op dezelfde wijze door te gaan. Hij zou ook kunnen overwegen om op een andere wijze met het pijnprobleem om te gaan. Die andere wijze om met het pijnprobleem om te gaan is bij patiënten met pijn aan het houdings– en bewegingsapparaat op een eenvoudige manier uit te leggen.
Een microanalyse van de klachten, die inhoudt dat de pijn onderhouden wordt door krampachtige en afwijkende bewegingspatronen, anticipatie of bewegingsangst, sluit redelijk goed aan bij de opvattingen van de leek. Wordt aan de partner van de patiënt bijvoorbeeld voorgesteld om gedurende veertien dagen net zo te lopen, zitten enzovoort als de patiënt, dan komt die partner meestal spontaan tot de conclusie dat hij of zij dan ook pijn zal krijgen. De doelstelling van de therapie is dan ook het pijngedrag van de patiënt te veranderen door stapsgewijs weer normale looppatronen aan te leren, rustpauzes te verminderen en het gebruik van hulpmiddelen geleidelijk af te schaffen. Aangezien de therapeuten onmogelijk kunnen bepalen wanneer de patiënt zoveel pijn heeft dat hij moet stoppen met de oefeningen, moet de patiënt dat moment zelf aangeven. Dat houdt in dat hij moet stoppen voordat extreme pijn en pijngedrag optreden.
Voor de partner betekent dit, dat hij of zij de patiënt ook zijn verantwoordelijkheid moet laten en niet mag reageren op pijngedrag. Door die afspraak met de patiënt te maken wordt hij direct voor het probleem gesteld dat hij de grenzen van wat hij kan doen verbaal aan zal moeten geven en niet meer door middel van pijngedrag.
De problemen die de patiënt ervaart bij het in praktijk brengen van dit nieuwe gedrag zijn te herleiden tot cognitieve problemen (het stellen van irrationeel hoge eisen aan zichzelf, angst voor afwijzing, enzovoort) of problemen met sociale vaardigheden. Bijvoorbeeld: hoe vertel ik de ander dat ik niet meehelp terwijl ik (nog) niet duidelijk pijn heb?
Naast het aanbieden van een rationale voor de therapie is het van belang na te gaan welke opvattingen de patiënt heeft over de oorzaken van de pijn en welke consequenties dat heeft voor zijn gedrag. Zo kan het zoeken naar ‘de oorzaak’ van de pijn ingegeven worden door angst voor een ernstige ziekte of door de behoefte de rol van zieke te legitimeren.
»Een voorbeeld van het eerstgenoemde is een zesendertigjarige man die rugklachten kreeg in de tijd dat het bedrijf waar hij werkte gereorganiseerd werd. De pijn riep bij hem nogal wat angst op. Een collega van hem was namelijk overleden aan een tumor in de rug en hij had met dezelfde kankerverwekkende stoffen gewerkt als die collega. Dat motiveerde hem er enerzijds toe om steeds opnieuw om medisch onderzoek te vragen en anderzijds om gedrag te vertonen waarmee hij de angst uiteindelijk in stand hield. Hij was namelijk gewend hard te lopen en regelmatig probeerde hij uit of hij daarbij weer klachten zou krijgen. Zou dat niet het geval zijn dan was hij gerustgesteld. Die geruststelling kwam vervolgens niet omdat hij net zo lang doorliep tot hij pijn kreeg.«
Het zoeken van de patiënt naar ‘de oorzaak’ van de pijn kan tevens voortkomen uit de behoefte de rol van zieke gelegitimeerd te krijgen. De patiënt komt niet tegemoet aan de eisen en verwachtingen van de omgeving en motiveert dat met pijn. De omgeving stelt echter die motivatie ter discussie zolang de pijn niet wordt bevestigd door een medische diagnose. De patiënt heeft zelf vaak ook het idee dat hij pas iets kan en mag weigeren als hij daarvoor ‘toestemming’ heeft gekregen van een arts. Het pijnprobleem kan dan vertaald worden in een probleem op het gebied van de sociale vaardigheid. De patiënt kan er vervolgens voor kiezen zijn zoektocht naar die medische legitimatie van de pijn voort te zetten of hij kan leren op een andere wijze om te gaan met de eisen van zijn omgeving. Wanneer hij dat laatste wil, is er een indicatie voor behandeling.
Ten slotte zal ook aandacht besteed moeten worden aan de weerstand die de patiënt kan hebben tegen het ‘psychologiseren’ van de pijn. Er is weinig reden om aan te nemen dat de pijn ‘psychisch’ is. Genezing van chronische pijn door psychotherapie wordt zelden gerapporteerd. Waar het om gaat is, te onderzoeken of de stijl van omgaan met de pijnklachten voor verbetering vatbaar is. Een verband tussen opvattingen en gedrag kan soms worden gelegd door te vragen wat de patiënt doet om te voorkomen dat anderen gaan denken dat de pijn psychisch is. Veelal doet hij dat door zich net zo lang in te spannen totdat (hevige) pijn optreedt. Voor de patiënt kan dat het bewijs zijn dat hij zich de pijn niet inbeeldt. Het pijngedrag moet de omgeving daar ook van overtuigen.
»Een patiënt die na zware tuinarbeid letterlijk krom liep van de pijn en zich met een taxi naar de controlerend arts begaf om hem dat te laten zien, is daar een extreem, maar duidelijk voorbeeld van.«
Tegen de tijd dat de patiënt zich bij een psycholoog meldt, is hij gewend geraakt aan een vaste rolverdeling tussen de therapeut en hemzelf. Hij presenteert zijn klachten en de deskundige doet wat of zegt wat te doen, met de (impliciete) belofte dat genezing volgt. Die genezing volgt niet en kan, zoals eerder is aangetoond, ook niet volgen. Door het accent te leggen op het functioneren van de patiënt en niet op de pijn, wordt de patiënt in de positie gebracht dat hij moet aantonen beter te willen functioneren. De hulpverlener raakt daarmee uit de positie waarin hij moet bewijzen de patiënt te kunnen genezen.
Sternbach (1973) suggereert dat deze strategie van het begin tot het einde van de behandeling doorgezet moet worden. ‘Als er al iets verandert, dan komt dat omdat u zich daarvoor inzet; niet door ons als behandelaars’ en als de patiënt verbetering rapporteert: ‘U bereikt iets. Ik ben benieuwd of u het ook volhoudt; u bent al zo vaak teruggevallen’.
Dat zijn paradoxale technieken die als nadeel hebben dat ze ongericht zijn. Aan zo'n strategie wordt meer richting gegeven door de factoren te benoemen die de patiënt zouden kunnen remmen in zijn pogingen vooruitgang te boeken, namelijk de positieve en negatieve bekrachtigers van zijn pijngedrag. De wijze waarop dat zou kunnen gebeuren is via het opnieuw benoemen van pijngedrag.
Opnieuw benoemen valt te zien als een cognitieve techniek, waarmee het pijngedrag in een ander perspectief wordt geplaatst. Bij het vertalen van de pijn van een medisch in een gedragsprobleem wordt daar gebruik van gemaakt. Het pijngedrag wordt door de therapeut niet gepresenteerd als een gevolg van pijn, maar als gedrag dat de pijn onderhoudt.
Pijngedrag zien als een vorm van inadequaat weigeren is eveneens een voorbeeld van opnieuw benoemen.
Op dezelfde wijze kan pijngedrag opnieuw benoemd worden als een methode om bepaalde problematiek te vermijden of positieve bekrachtiging te verkrijgen.
Van belang is daarbij ten eerste dat het opnieuw benoemen op een accepterende en veronderstellende toon gebeurt en ten tweede dat de factoren niet worden gepresenteerd als de oorzaken van de pijn, maar als factoren die de patiënt kunnen belemmeren in zijn poging om beter te gaan functioneren. Zou men ze namelijk als oorzaak presenteren, dan wordt veel weerstand opgeroepen. Worden ze gepresenteerd als belemmeringen, dan kan de patiënt daar ofwel akkoord mee gaan en vervolgens een constructievere manier zoeken om met die problematiek om te gaan, ofwel bewijzen dat het niet zo is. In beide gevallen leidt dit tot een verbetering in functioneren.
Het principe van opnieuw benoemen is steeds hetzelfde. De bedoeling is het pijngedrag van de patiënt een andere betekenis te geven waardoor het onaantrekkelijker wordt gemaakt. De verschillende toepassingsmogelijkheden worden aan de hand van drie thema's besproken.
Opnieuw benoemen van pijngedrag in het kader van vermijding of het verkrijgen van positieve bekrachtiging Bij patiënten voor wie de klachten vooral een vermijdingsfunctie hebben, bijvoorbeeld om werk te vermijden, is het van belang die vermijding te doorbreken. Zolang die in stand blijft, rapporteren patiënten doorgaans alleen pijn. Psychische problemen worden niet aangegeven of er wordt – wanneer ze dat wel doen – geen verband met de pijn gelegd. Legt de behandelaar dat wel, dan is de kans groot dat de patiënt de vermijding in stand houdt door de strijd met de therapeut aan te gaan. Het is veiliger en geeft minder ruimte voor ontsnapping om de pijn en andere problemen als twee van elkaar losstaande zaken te presenteren. Verbetering is namelijk weinig aantrekkelijk voor de patiënt als dat inhoudt dat hij met andere problemen geconfronteerd wordt. In het volgende voorbeeld wordt die strategie geconcretiseerd.
»Een patiënte die op haar werk veel conflicten had met haar collega's stelde bij herhaling dat ze vanwege een hernia gestopt was met werken; niet vanwege die conflicten. Ze was twee jaar geleden geopereerd maar niet hersteld. Duidelijk was dat ze de gedachte niet kon verdragen niet opgewassen te zijn tegen de problemen op haar werk. De contacten met andere hulpverleners en controlerend artsen hadden haar steeds defensiever gemaakt, aangezien die de pijn als psychisch beschouwden. De patiënte werd een behandelplan voorgelegd op basis van de microanalyse; voorspeld kon worden dat er geen verbetering zou optreden als de pijn de functie had het werk te vermijden. Toen de patiënte enige verbetering vertoonde, werd terugval voorspeld op het moment dat zij stappen zou ondernemen om haar werk te hervatten. Uiteraard zou dat alleen gebeuren als de functie van het gedrag werkvermijding was. Die terugval kwam niet en de patiënte nam contact op met haar werkgever om het werk te hervatten. Aan de behandelaar vroeg ze vervolgens hulp bij het leren hanteren van de conflicten op het werk.«
Gaf in dit geval de patiënt duidelijke problemen op het werk aan, vaker wordt door de patiënt met nadruk gesteld dat daar geen problemen zijn. Op zijn minst verrassend voor de patiënt is de reactie van de hulpverlener dat het ontbreken van dergelijke problematiek een gunstig teken is. De pijnproblematiek is al moeilijk genoeg en wordt gelukkig niet gecompliceerd door iets anders. Die interventie kan helpen om de patiënt minder defensief te maken. Vervolgens kan de patiënt worden uitgedaagd te bewijzen dat er op het gebied van zijn werk geen belemmeringen liggen. Onzekerheid bij de patiënt ontstaat op het moment dat hij weer aan het werk zal gaan, al is het ‘alleen maar’ om de vraag of hij aan de verwachtingen zal kunnen voldoen. Die problematiek kan dan worden besproken. Soms komen echter ook negatieve ervaringen boven wanneer de patiënt weer geconfronteerd wordt met de werksituatie, zoals bij de volgende patiënt bij wie de behandeling uiteindelijk mislukte.
»De patiënt was drie jaar geleden met zijn werk gestopt vanwege pijnklachten. Werkproblematiek was er volgens hem niet. De behandeling verliep goed en hij nam contact op met zijn werkgever. Die werkgever gaf te kennen zijn terugkeer alleen maar op prijs te stellen als hij zich maximaal voor het bedrijf kon inzetten. Herinneringen aan de werkstress en vooral aan de manier waarop zijn werkgever hem onder druk had gezet kwamen boven. De patiënt gaf daarna een toename van pijn aan, ging weer afwijkend lopen en was ervan overtuigd dat hij een hernia had. Hij maakte een afspraak met de neuroloog. Hij weigerde om ongeacht de pijn het werk te hervatten en beëindigde de behandeling. Bij follow–up bleek dat de pijn twee weken na afloop van de behandeling verminderd was en dat hij de afspraak met de neuroloog had afgezegd. De patiënt begreep achteraf het proces, maar zijn angst was te groot geweest.«
Gaat het in deze voorbeelden om het vermijden van problematiek op het werk, dezelfde techniek kan worden toegepast wanneer pijngedrag de functie heeft andere problematiek te vermijden of positief wordt bekrachtigd.
»Een patiënte met veel problemen in haar gezin kon die door ziekenhuisopname uit de weg gaan. Voor haar had de opname de functie van een ‘time–out’ en haar pijngedrag werd er sterk positief door bekrachtigd. De patiënte gaf aan niet in staat te zijn te lopen. Ze vertoonde dus ook geen gedrag dat bekrachtigd kon worden. Gesteld werd dat behandeling dan ook geen zin had. De opname zou beëindigd worden als ze aan het eind van de week niet in staat was een paar passen te zetten. De opname kon worden verlengd als ze elke week een van tevoren bepaalde verbetering had laten zien. Haar pijngedrag veranderde daardoor van gedrag dat de opname legitimeerde tot gedrag dat de opname kon beëindigen. Bij haar werkte deze strategie. Wat daaraan»bijdroeg was dat de patiënte steeds opener over de problemen sprak en bereid was om op een meer adequate vorm na te denken over de oplossing van haar problemen.«
Opnieuw benoemen in een relationele context Wanneer de partner van de patiënt er een zeker belang bij heeft om de problematiek in stand te houden, wordt het moeilijk om hem of haar te motiveren het pijngedrag te negeren. Door de zorg van de partner voor de patiënt in een ander kader te plaatsen, kan de patiënt voor gedragsverandering worden gemotiveerd. Zo kan men zich voorstellen dat een patiënte die vanwege de pijnklachten het huis nauwelijks meer uitkomt en daarin sterk wordt bekrachtigd door haar jaloerse man, een heel ander beeld van het effect van haar pijngedrag krijgt als haar gesuggereerd wordt dat haar thuisblijven voor haar man geruststellend moet zijn. Het zorgzame gedrag van haar partner zal na zo'n opnieuw benoemen anders door de patiënte worden ervaren dan voor die tijd. Onderstaande casus is daar een uitgewerkt voorbeeld van.
»Een achtenveertigjarige vrouw leidde door pijnklachten een tamelijk geïnvalideerd bestaan. Ze lag het grootste deel van de dag op bed, werd aangekleed door haar man en ondernam vrijwel niets meer. Dat patroon was ontstaan nadat haar man had geprobeerd een nertsfokkerij te starten, hetgeen op heftig en agressief verzet van het dorp en de dierenbescherming was gestuit. Het bedrijf ging niet door. Het echtpaar was ervan overtuigd dat deze geschiedenis mede de oorzaak was van haar emotionele en fysieke toestand. Haar conditie legitimeerde ook dat hij daarna niets meer had ondernomen om werk te vinden of een ander bedrijf te beginnen. In een van de gesprekken klaagde ze over dit gebrek aan initiatief bij haar man. Ze maakte zich ernstig zorgen over haar financiële situatie. Gereageerd werd met de opmerking dat zij hem overigens ook het volmaakte excuus bood om geen actie te ondernemen. Zolang zij bleef liggen, moest hij haar immers verzorgen. Haar pijngedrag werd zo opnieuw benoemd: niet meer een gevolg van een onrechtvaardige behandeling, maar gedrag dat haar partner excuseerde. Die interventie luidde een duidelijke verbetering in haar functioneren in.«
Opnieuw benoemen in het kader van de rol van zieke Patiënten met chronische pijn hebben, zoals eerder beschreven, in meer of mindere mate de rol van zieke aangenomen. Door die rol met hen te bespreken wordt duidelijk wat het doel van de therapie kan zijn en hoe dat doel bereikt kan worden. De in de inleiding beschreven casus is daar een voorbeeld van. In het volgende voorbeeld speelden meerdere factoren, waaronder die van de rol van zieke.
»De patiënt bewoog zich voort met behulp van krukken en lag grote delen van de dag op bed. Hij was viermaal geopereerd aan zijn rug, waarvan driemaal vanwege een hernia. Hij had de onjuiste, maar invoelbare opvatting dat inspanning kon leiden tot een hernia. Het gebruik van krukken gaf hem zekerheid en hij meed pijn zo veel mogelijk.
Hij was volledig afgekeurd voor zijn werk en schaamde zich daarvoor. Er was een periode waarin hij de deur niet uitkwam omdat hij bang was voor opmerkingen over het feit dat hij niet werkte. Met krukken durfde hij zich wel te vertonen.
Hij was voor de tweede maal getrouwd. Zijn eerste vrouw had hem plotseling verlaten en dat was een traumatische ervaring voor hem geworden. Zijn tweede vrouw had haar baan en haar hobby's opgegeven om hem te verzorgen.
Ten slotte had hij een hoge schadeclaim ingediend bij het ziekenhuis waar hij behandeld was. Bij de derde operatie waren namelijk medische fouten gemaakt. Hij was daardoor impotent geworden (hetgeen de angst dat zijn vrouw hem zou verlaten had gevoed) en verder was hij op basis van de pijnklachten daarna arbeidsongeschikt verklaard.
Besloten werd hem in behandeling te nemen, maar de consequenties ervan eerst goed met hem door te spreken. Hem werd uitgelegd wat ‘successieve approximatie’ inhield. Wanneer hij de krukken geleidelijk minder zou gebruiken en zijn conditie zou verbeteren, zou op den duur zijn angst voor een nieuwe hernia kunnen verminderen. Dat zou kunnen lukken – maar hij zou ook risico's kunnen lopen als hij beter ging functioneren; ook die werden hem uitvoerig beschreven. Hij zou vermoedelijk die gevreesde opmerkingen over zijn WAO–status krijgen. Zijn vrouw zou misschien weer gaan werken, hij zou haar immers minder nodig hebben, en hij zou zijn schadeclaim in gevaar brengen. Hij kreeg het advies hier allemaal eerst over na te denken en met zijn vrouw te overleggen of verbetering hun dat wel waard was. Na een week bedenktijd stemde de patiënt in met de behandeling.
Na afloop van de therapie liep hij zelfstandig, bezocht hij een fitness–centrum en deed hij het huishouden. Zijn vrouw had zich bij een uitzend–bureau ingeschreven. In de follow–up na drie maanden was zijn niveau van functioneren nog verder verbeterd.«
In dit geval gaf de patiënt zelf aan dat zijn gedrag deels werd bepaald door zijn opvattingen over de rol van zieke. In de therapie kunnen die opvattingen ter discussie worden gesteld en kan aandacht worden besteed aan de wijze waarop de patiënt met eventuele kritiek op zijn gezonde gedrag kan omgaan. Patiënten die niet beseffen dat hun gedrag door die rol van zieke bepaald kan worden, kunnen tot dat inzicht komen door hen een gedachtenexperiment uit te laten voeren. Die mogelijkheid doet zich voor als de patiënt aangeeft ook na plezierige activiteiten veel pijn te hebben. Door hem te vragen zich voor te stellen hoe hij zich zou voelen, wat hij zou denken en hoe de reactie van de omgeving zou zijn als na die activiteit geen pijn op zou treden, beseft de patiënt dat aan het uitblijven van pijn consequenties zijn verbonden. Zo zou hij ook weer aan het werk kunnen.
Het werkt eveneens verhelderend de rol van zieke te bespreken als de patiënt conflicterende doelstellingen heeft. Hij streeft bijvoorbeeld klachtenreductie na maar tegelijk (gedeeltelijke) afkeuring, of voorzieningen waar de patiënt zelf belang bij heeft als een andere en betere woning, huishoudelijke hulp, enzovoort. Het onverenigbare van die twee wensen wil de patiënt ook nog wel eens duidelijk worden door te gaan onderhandelen over de mate waarin zijn functioneren kan verbeteren voordat hij zijn afkeuring, woning, enzovoort in gevaar brengt. Gaat de patiënt op die uitdaging in, dan ligt de bewijslast van het ongelijk van de therapeut bij hem.
Chronische pijn wordt verondersteld in stand te worden gehouden door psychologische en sociale factoren. De gedragstherapeutische, multidisciplinaire behandelingen zijn erop gericht om de respondente, cognitieve en operante factoren die samenhangen met de pijnproblematiek te beïnvloeden. Aangezien die behandelingen echter bij een substantieel deel van de patiënten niet of nauwelijks effect hebben, wordt door een aantal onderzoekers gezocht naar mogelijke subgroepen van patiënten, bij wie verschillende behandelingen geïndiceerd zouden zijn (Turk, 1990; Wulferink, Winter, Boer & Seydel, 1993; Lousberg, 1994). In hoeverre dat een zinvolle benadering van het probleem is, moet nog duidelijk worden.
Een alternatief voor die onderzoekslijn is te bestuderen welke factoren door de behandelingen wel, en welke niet beïnvloed worden of kunnen worden. De indruk bestaat dat de behandelingen in hun huidige vorm voornamelijk de directe positieve bekrachtiging zoals aandacht en medicatie voor pijngedrag verminderen. Factoren als werkvermijding of legitimering van de uitkering en conflictvermijding worden niet beïnvloed door de behandelingen. Chronische pijn wordt, althans zo blijkt uit de diverse publikaties, gezien als een uniform probleem en bij die assumptie kunnen vraagtekens worden gezet. Dit artikel is een pleidooi om te werken met een individuele functieanalyse en om te bepalen welke factoren het pijngedrag van de patiënt in stand houden. Die factoren moeten vervolgens in de behandeling betrokken worden en daarvoor is een methodiek beschreven. Die methodiek is bedoeld om de patiënt te motiveren voor of uit te dagen tot gedragsverandering. Soms is dat voldoende, vaker is er op die wijze een basis gelegd. De pijnproblematiek is dan vertaald in een gedragsprobleem en aan de hand daarvan valt constructief therapie te bedrijven.
Literatuur
Possible ways to motivate patients with chronic pain