Het is geen gemakkelijke opgave dit ‘Liber amicorum’ te bespreken. Allereerst is het moeilijk een uitgebreide selectie bijdragen rond één thema te beoordelen, en dan nog wel een briljant geacht concept van de jubilarissen. Op de tweede plaats begon ik als recensent van dit boek aarzelend nadat ik de inhoudopgave bekeken had. Ik betwijfelde of dit op empirische studies geënte boek voldoende informatieve waarde zou hebben voor de lezersdoelgroep van psychotherapeuten.
Stella Chess en Alexander Thomas worden door de samenstellers van het boek beschouwd als de grondleggers van de empirische kinderpsychiatrie in de Verenigde Staten. De eerste twee van de 28 hoofdstukken die het boek telt worden aan deze twee pioniers in de ‘infant psychiatry’ gewijd.
Allereerst iets meer over het werk van Thomas en Chess. Hun onderzoek betreft bevindingen over de wisselwerking tussen temperament en omgeving. Zij startten ‘The New York Longitudinal Study’ (NYLS) gericht op onderzoek van de interacties tussen de gedragsstijl van een kind en de ouderlijke omgeving. Zij beschreven negen temperamentskenmerken die zijn afgeleid uit beschrijvingen door ouders van het gedrag van hun baby. Uit de negen categorieën leidden Thomas en Chess drie typen kinderen af met elk een unieke gedragsstijl: het gemakkelijke kind dat overwegend gematigd en positief gestemd is, zich gemakkelijk aanpast, gemakkelijk benaderbaar en een goed biologisch ritme heeft; het moeilijke kind dat overwegend negatief gestemd is, heftige emoties kent, zich niet erg gemakkelijk aanpast en een onregelmatig biologisch ritme heeft; de langzame starter, die weinig actief is, die niet gemakkelijk benaderbaar is, enigszins negatief gestemd is, zich slecht aanpast en een variabel biologisch ritme heeft. Als verklaring voor het verschijnsel dat sommige kinderen in een bepaalde omgeving gezond opgroeien, terwijl anderen zeer veranderlijk zijn in verschillende fases van hun ontwikkeling en weer anderen duidelijke psychopathologie ontwikkelen, introduceerden Thomas en Chess het begrip ‘goodness–of–fit ’.
Goodness–of–fit is een interactiemodel tussen persoon en context, tussen individu en omgeving, in de ontwikkeling van de mens. Een goede afstemming tussen beiden ontstaat wanneer de in de omgeving aanwezige verwachtingen, eisen en mogelijkheden passen bij het temperament (en andere kenmerken) van het kind. Een slechte afstemming ontstaat wanneer de eisen uit de omgeving de krachten van het kind te boven gaan, zodat te veel stress ontstaat en het kind zich in een ongewenste richting ontwikkelt. Vooral bij kinderen met een moeilijk temperament en bij langzame starters is de kans op een slechte afstemming groot. Het begrip ‘moeilijk temperament’ heeft vrij veel aandacht gekregen in onderzoek naar de relatie tussen temperament en gedragsproblemen (Koot, 1992; Matthys, 1992) en naar de relatie tussen interne objectrelaties en gedragsstoornissen (Matthys, 1990). De interacties tussen de persoon en zijn of haar omgeving zijn circulair. De basis hiervan ligt in de reacties van een ander op de karakteristieke individualiteit van een persoon. Als gevolg van hun karakteristieke fysieke en gedragsmatige individualiteit roepen mensen verschillende reacties op bij de andere mensen in hun omgeving. Deze reacties vormen feedback voor mensen en beïnvloeden hun verdere interacties, en dus hun ontwikkelingsproces.
Rond dit onderzoeksthema van de wisselwerking tussen temperament en omgeving zijn in dit boek vervolgens 24 hoofdstukken bijeengebracht in acht delen. De daaropvolgende laatste twee hoofdstukken bevatten een pleidooi voor preventie en een conclusie met een lijn naar de toekomst.
In de eerste twee delen gaat het om de individuele verschillen als risicofactoren en de daarbij werkzame mechanismen. In het eerste deel wordt duidelijk gemaakt dat er in de jarenlange research een theoretische verschuiving heeft plaatsgevonden van het oorspronkelijke onderzoek van de negen temperamentskenmerken naar het onderzoek van het ‘goodness–of–fit’–model als interactieproces tussen individu en omgeving. In een hoofdstuk geschreven door Michael Rutter komt deze theoretische verschuiving duidelijk naar voren. Ook de methodologische vraagstukken waar onderzoekers zich voor gesteld zien bij het empirisch onderzoek naar de mechanismen die ten grondslag liggen aan temperamentsverschillen komen ter sprake. Zo beschrijft McDevitt de tijdrovende dataverzameling via interviews als inefficiënt en onbetrouwbaar. Ook de observatieschalen, door moeders, opvoeders en hulpverleners in deze volgorde ingevuld, bleven wat betrouwbaarheid betreft gebrekkig. Het in kaart brengen van individuele verschillen in temperament is een voortdurend proces van verfijning van meetinstrumenten met voldoende validiteit geworden.
Naar mijn smaak een helder en overzichtelijk begin van dit boek vol emprische bevindingen. Het tweede gedeelte betreft het onderzoek naar de niet–temperamentgebonden individuele verschillen zoals de biologische en sociale risicofactoren bij zeer jonge kinderen met een laag geboortegewicht of bij kinderen met een chronische ziekte. Aanknopingspunten voor zorginterventies en preventie liggen hier voor de hand. Deze worden dan ook in een van de volgende delen verder uitgewerkt: preventie en interventiestrategieën in de medische setting. Om een voorbeeld hiervan te geven, neem ik een opmerking over ‘goed–genoege ouders’ uit het hoofdstuk van Scarr. ‘Gewone’ toereikende ouders hebben waarschijnlijk dezelfde effecten op de ontwikkeling van hun kinderen als cultuur–bepaalde super–ouders. Dit wetende kunnen ouders zich wat vrijer voelen om voor hun kinderen te zorgen op manieren waarbij ze zich op hun gemak voelen en het geeft hun meer vrijheid om zich niet schuldig te voelen als ze afwijken van de cultureel voorgeschreven normen van opvoeden. Er zijn kinderen die het niet zo goed doen ondanks alle moeite die de geduldige, niet–eisende ouders doen. Er zijn echter ook kinderen die zouden gedijen bij geduldige, steunende en niet–eisende ouders. De meeste variaties tussen kinderen blijken toch het gevolg van genetische verschillen en van de omgevingen die zij prikkelen en selecteren. Deze gedachten leiden tot het advies dat ouders beter mogelijkheden dan voorschriften kunnen bieden aan hun kinderen. In een omgeving die rijk is aan mogelijkheden kunnen kinderen het beste profiteren om te kunnen worden wie zij zijn.
Een deel, het vierde deel, betreft de interactie tussen temperament en culturele context. Hierin tref ik een bijdrage aan van een Nederlandse onderzoeker, De Vries, verbonden aan de Rijksuniversiteit Limburg te Maastricht. Hij maakte cross–culturele vergelijkingen met Keniaanse kinderen en hun temperamentsverschillen. Zijn onderzoek behelst een complexe evaluatie van interacties tussen individuen, gezinnen, cultuur, ontwikkeling en andere contextuele invloeden. Ik las het als een aardige casuïstische beschrijving.
Het daaropvolgende deel gaat over de bevindingen en onderzoeksontwikkelingen in het ‘goodness–of–fit’–model vanuit het NYLS, het New Yorkse longitudinale onderzoek. Het zesde deel omvat een hoofdstuk van McDevitt over de temperamentsvragenlijsten voor de detectie van individuele verschillen en de verbeteringen in de onderzoekstechniek.
Drie delen gaan over preventie en interventiestrategieën. In de medische setting gaat het om het individuele microniveau van behoeften en ontwikkeling van pasgeborenen. De mogelijkheid van interventie is gericht op risico–kinderen en hun ouders. In dagverblijven, kleuterzorg en het (eerste) basisonderwijs is de aandacht voor de individuele verschillen in temperament belangrijk voor de opvoedings– en onderwijsmogelijkheden. Deskundigen in de geestelijke gezondheidszorg hebben twee belangrijke taken om ouders te helpen een betekenisvolle bevredigende ouder–kindrelatie aan te gaan. De eerste taak is de ouders in staat te stellen om fysiek contact met hun kind te hebben zodra het kind medisch gezien stabiel is. Juist door dit fysieke contact zal de ouder leren hoe het kind reageert op omgevingsinvloeden. De tweede taak is de anticiperende coaching. Als de ouders in een zo vroeg mogelijk stadium weten dat het moeilijke gedrag van hun kind niet een functie van slecht ouderschap is, kunnen ze gerustgesteld worden en kan hun vertrouwen bestand blijven tegen de last van het schuldgevoel. Hierin kunnen de hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg ouders het beste steunen ter bewerkstelliging van een gezonde relatie tussen ouder en kind. Hoe positiever de interactiepatronen, des te beter verloopt de ontwikkeling van het kind.
Door ouders en opvoeders gevoeliger te maken voor het temperament van het individuele kind kan de kwaliteit van de interactie tussen kind en opvoeder (ouder, onderwijzer, enzovoort) verbeteren. Aardig is de gedachte van steungroepen van ouders voor ouders. Dit Canadese initiatief behelst korte counseling en geen intensieve psychiatrische training. Met name ouders en leerkrachten zijn ervarings– deskundigen die zich elke dag weer geplaatst zien voor het omgaan met de kracht van het temperament in de zorg voor een kind, of dit nu wel of niet moeilijk is. Op macroniveau, het derde deel over preventie, is er een pleidooi voor sociale bewogenheid, door Chess en Thomas omgezet in een sociale doelstelling van de geestelijke gezondheidszorg.
Conclusies over en aanbevelingen voor preventieve gezondheidszorg voor kinderen zijn het logische slot van dit boek over preventie en vroegtijdige interventie bij risicofactoren van kinderen voor hun geestelijke gezondheid, waar Thomas en Chess voortrekkers in zijn geweest.
Het boek is aan te bevelen voor onderzoekers en diagnostici in de ‘infant psychiatry’. Direct belang voor de psychotherapie en in het bijzonder voor de kinder– en jeugdpsychotherapie heb ik er niet in kunnen vinden. Daarvoor ontbreekt het aan gerichte aanwijzingen voor psychotherapeutische behandeling. Mijns inziens zijn de adviezen die beschreven worden in dit boek voor kinder– en jeugdhulpverleners in de klinische praktijk in dit opzicht te voor de hand liggend. Wat preventie en preventieve strategieën betreft lijkt het me wel weer interessant voor kinder– en jeugdpsychiaters die in infant psychiatry research en in preventieve psychiatrische gezondheidszorg geïnteresseerd zijn.