Het nosografisch classificeren van psychiatrische ziektebeelden (bijvoorbeeld door middel van de DSM), zo betoogde Luc Isebaert , systeemtherapeut, is nuttig bij de indicatiestelling van een psychiatrische behandeling. Dit truïsme is inherent aan het medische model. In de regel zal de psychiatrische behandeling pogen de hersenen als instrument van het psychisch functioneren te beïnvloeden.

De psychotherapeut echter interesseert zich voor dit psychisch functioneren zelf, meer specifiek, voor het functioneren van de patiënt in relatie tot zichzelf en tot zijn omgeving. Voor het bepalen van de therapeutische strategie zal de psychiatrische diagnose minder belangrijk zijn dan een aantal metadiagnostische elementen, zoals de mogelijkheid om van een klacht tot een oplossing te komen, het mandaat dat de therapeut krijgt, de bruikbaarheid of werkbaarheid van de hulpvraag, en de mogelijkheden die de therapeut en de patiënt en zijn omgeving ter beschikking hebben. Hiermee staan andere metadiagnostische gegevens in verband, zoals inzicht in de problematiek, graad van chroniciteit, weerstand tegen verandering, en de context (sociaal, familiaal, materieel) waarin de symptoomdrager zich bevindt.

Therapie gaat over verandering; een ‘goede’ therapie induceert niet meer verandering dan nodig is, en helpt zo de patiënt zijn stabiliteit te bewaren. Bij dit streven naar verandering is het belangrijk onderscheid te maken tussen beperkingen die aanvaard moeten worden en problemen die opgelost kunnen worden. Het therapeutische effect stoelt op twee pijlers: enerzijds moet de symptomatische realiteit een andere betekenis krijgen, anderzijds moet de mogelijkheid groeien om nieuwe keuzen te maken.

Luc Isebaert besloot met een beschrijving van verschillende typen patiënten. De ‘voorbijganger’ heeft eigenlijk géén hulpvraag; bij de ‘zoeker’ is de hulpvraag wel aanwezig, maar niet werkbaar. De ‘klant’ formuleert wél een werkbare hulpvraag, maar beschikt nog niet over de mogelijkheden om ze zelf op te lossen. Als deze mogelijkheden zich ten slotte ontwikkelen wordt de ‘klant’ een ‘co–therapeut’. Het spreekt vanzelf dat de therapeut met de beschreven beperkingen rekening dient te houden bij het bepalen van zijn strategie.

Hubert Van Hoorde, psychoanalyticus, koos deze wat cryptische titel voor zijn bijdrage over psychiatrie en psychotherapie. Hij betoogt dat in de kliniek van vandaag te weinig ruimte is voor het verhaal van de patiënt. Hetzelfde lijkt in de psychiatrie te gaan gelden.

Sommige op het lichaam gerichte psychotherapievormen benaderen de psychische realiteit zonder het woord; andere maken wel gebruik van het woord en het zelfbeeld, maar stellen de identificatie als uitweg voor. Ten slotte zijn er de psychotherapieën die enkel met het woord werken, en die dit doen in het veld van de intersubjectiviteit; de psychoanalyticus weigert zichzelf als ‘Meester’, als identificatiemodel op te werpen. Als ‘luisterende heler’ poogt hij de betekenaars in het verhaal van het subject in dialectiek te brengen en te laten circuleren rond de vraag en het verlangen.

Geen wonder dat de hybride term ‘psychiatrische psychotherapie’ moeilijk te definiëren valt. Of wil men ermee aanduiden dat de psychiatrie als medische theorie en praktijk méér psychotherapeutisch zou moeten denken, minder objectiverend en minder gericht op het onmiddellijk toedekken van de klacht met behulp van een medicamenteus of identificatorisch deksel?

Toch, besluit Hubert Van Hoorde, kan er sprake zijn van een LAT–relatie: soms is het nodig dat de ‘luisterende heler om theoretisch gefundeerde redenen belet geeft en het oog van de genezende meester aan het werk laat in een ander klinisch veld dan het psychotherapeutisch’.

Walter Vandereycken, gedragstherapeut, onderzoekt de waarde en de risico's van de DSM in verband met psychotherapie. Als nosografische catalogus naar medisch model is de DSM wel nuttig om de indicatie te stellen voor medisch–biologische therapieën; omgekeerd kan de werkzaamheid van een bepaalde therapie als criterium gelden om de diagnose te bevestigen. De vraag is of dit ook opgaat voor psychotherapeutische interventies. De DSM zelf verwaarloost eerder de psychotherapeutische zienswijze: hij is te veel gericht op tekorten en toestanden en te weinig op vaardigheden en dynamiek, en te zeer individu–gericht, met verwaarlozing van interactionele patronen.

De specialisering in de klinische psychotherapie, met de daaruit volgende ‘categorale hulpverlening’, hetzij volgens doelgroepen, hetzij volgens therapiewijzen, hetzij volgens beide, roept vragen op, zoals het probleem van diagnose en lidmaatschap van een groep als pseudo–identiteit. Ook de problemen van ‘matching’ en specificiteit bij individuele psychotherapie worden beschreven.

De maatschappij ten slotte waardeert ziekte en gezondheid meer en meer in termen van efficiëntie en produktiviteit. DSM dreigt dan een ‘vertaal’–systeem te worden om een ‘ziekte–statuut’ te verwerven, met de daarbij horende 'diagnostische budgettering'. Hierbij wordt de diagnose dan een entiteit, los van de persoon of de context; bovendien bestaat het risico dat ze gemanipuleerd wordt als credit–card.

Psychotherapie benadrukt de verantwoordelijkheid van de patiënt, psychiatrie die van de psychiater. De eerste werkgroep, onder leiding van Dirk Van de Putte, onderzocht de deontologische problemen die hierbij kunnen rijzen, vooral in relaties met derden. Deze laatsten hebben meestal weinig begrip voor het vertrouwelijke karakter van de psychotherapeutische relatie; zij beschouwen de hulpverlener als een autoriteit die uitspraken kan doen over prognose, arbeidsgeschiktheid, recidive–risico, toerekeningsvatbaarheid en mate van in te schatten gevaar. Meer en meer ook worden ons vragen gesteld over de rentabiliteit, de economische efficiëntie van de psychotherapie.

Zoals uit de discussie blijkt is de psychiater–psychotherapeut, door zijn dubbele functie, bijzonder kwetsbaar in dit opzicht. Hij kan ‘het belang van de patiënt’ als richtsnoer hanteren, maar ook dit criterium kan hem voor netelige dilemma's plaatsen. Verschillende casussen uit de eigen praktijk en uit de literatuur werden besproken.

Als de psychotherapeut zijn privé–werkkamer verlaat en een breder organisatorisch geheel betreedt, brengt dit lasten en lusten mee. De tweede werkgroep, voorgezeten door Marco Leysen, onderzocht welke praktische en structurele problemen uit deze ontmoeting voortspruiten, en welke mogelijkheden er voor beide partijen in besloten liggen. De ‘lasten’ werden al ten overvloede beschreven door Johan Baeke. Er zijn gelukkig ook ‘lusten’: die nieuwe setting zal de psychotherapeut nopen tot reflectie over zijn methode, en het werken in teamverband nodigt uit tot reflectie over zichzelf.

De vierde werkgroep geleid door Patrick Verbeke, bezon zich over dit thema: zijn genoemde opleidingen een hulpmiddel, een keurslijf of beide?

De medische opleiding wordt door de meesten als belangrijk tot noodzakelijk beschouwd. Wel zou er meer plaats ingeruimd moeten worden voor menswetenschappelijke vakken; hierbij zou vooral aandacht moeten worden geschonken aan de kennismaking met andere beelden van ziek–zijn. Er werd ook gepleit voor het aanleren van basisvaardigheden in gesprekstechniek.

Moet de psychiatrische opleiding ook een psychotherapeutische vorming inhouden? De psychiater in opleiding moet zo veel mogelijk de gelegenheid krijgen kennis te maken met de diverse psychotherapeutische richtingen. Een volwaardige psychotherapeutische opleiding echter moet losgekoppeld blijven van de opleiding tot arts–specialist in de psychiatrie. Over het verplichte jaar stage in de neurologie werden twijfels geopperd; in elk geval zou deze stage inhoudelijk meer gericht moeten zijn op die deelaspecten van de neurologie die voor de psychiater relevant zijn.

De studiedag werd besloten met een plenaire zitting onder voorzitterschap van Marc Hebbrecht. Het panel, gevormd door de sprekers en de leiders van de werkgroepen en de andere deelnemers wisselden van gedachten over de diverse thema's die ter sprake waren gekomen. Uit het verloop van de discussie bleek dat vele problemen geen definitief beslag kregen. Zo konden de deelnemers huiswaarts keren, voldaan over de meegemaakte ervaring, en met het hoofd vol onopgeloste vragen.

Over de studiedag gaf de VVPP een cahier uit waarin de lezingen en de verslagen van de werkgroepen zijn gebundeld. Dit VVPP –cahier nummer 2 (1994) kan besteld worden door het opsturen van een gekruiste cheque (250 BEF per exemplaar ter attentie van de VVPP) aan: VVPP c/o Jef Dehing, J.B. Depairelaan 91, B 1020 Brussel.