Zoals in de wervende folder voor deze studiedag stond aangegeven heeft het Tijdschrift de afgelopen twintig jaar verschillende rollen willen vervullen, waaronder die van een spiegel die psychotherapeuten zich konden voorhouden, maar ook van doorgeefluik én platform voor discussie. De studiedag was bedoeld als een terugblik op de ontwikkeling die de psychotherapie heeft doorgemaakt en als een bezinning op de stand van zaken hierin.

W.P. Haaijman, secretaris van het bestuur van de Stichting Tijdschrift voor Psychotherapie, zou als eerste het woord voeren, maar kon door ziekte niet aanwezig zijn. De titel van zijn lezing, ‘Tijdschrift voor Psychotherapie: 20 jaar spiegel voor rekkelijken en preciezen’, beloofde naast een terugblik ook een visie op het werken vanuit één versus meer referentiekaders. Het laatstgenoemde onderwerp kwam deze dag op verschillende manieren terug. Dagvoorzitter E.C. Klip kondigde als programmawijziging een forumdiscussie aan met als forumleden de vijf sprekers van de dag.

R.W. Trijsburg, hoofdredacteur van het Tijdschrift voor Psychotherapie, opende de rij met een voordracht getiteld ‘Klachtgericht werken: de psychotherapie van de toekomst?’ Ja, maar meer dan dat, zou het cryptische antwoord kunnen luiden. Na enkele getallen omtrent de toenemende vraag naar geestelijke gezondheidszorg te hebben gepresenteerd, lichtte de spreker de tegenstelling pragmatische versus paradigmatische psychotherapie toe. De laatste vorm zou met de trefwoorden ‘persoonsgericht’, ‘monomethodisch’, ‘langdurig’ en ‘gemotiveerde cliënt’ te karakteriseren zijn; min of meer tegengestelde begrippen zouden van toepassing zijn op de pragmatische vorm. Hoewel deze tegenstelling de laatste jaren veelvuldig in de discussie over psychotherapie opduikt en de notie van een paradigmatische psychotherapie volgens Trijsburg door psychotherapeuten zelf in stand wordt gehouden (denk aan de schoolvorming), is de praktijk anders. Trijsburg verwees naar onderzoek waaruit blijkt dat slechts 11% van de Nederlandse psychotherapeuten van mening is dat men vanuit één referentiekader dient te werken. Ook blijkt de behandeling doorgaans van kortere duur te zijn dan vaak wordt aangenomen: in de literatuur worden gemiddelden genoemd die variëren van 10 tot 26 zittingen. Dat bovengenoemde tegenstelling een schijntegenstelling is, werd verder toegelicht aan de hand van een onderzoek vanuit de Erasmus Universiteit onder 115 psychotherapeuten, werkzaam bij RIAGG 's in Zuidwest–Nederland. Zij kregen de vraag voorgelegd zowel voor een geslaagde als voor een mislukte psychotherapie aan te geven welke therapeutische technieken zij in de behandeling hadden toegepast. Hierbij werd een checklist van 76 technieken gebruikt. Trijsburg gaf aan dat de voorlopige analyse van de resultaten wijst op een clustering van drie vormen van technieken die in een zekere samenhang worden toegepast: klachtgerichte, persoonsgerichte en psychoanalytische technieken. Bovendien blijken psychotherapeuten technieken uit meer dan één cluster toe te passen. De implicatie is dan ook dat psychotherapeuten nô al klachtgericht werken, en dat zal zo blijven. Te denken valt in dit verband aan de ontwikkeling (vanuit verschillende referentiekaders) van kortdurende, protocollaire behandelingen, waarbij zowel van pragmatische als van paradigmatische psychotherapie gesproken zou kunnen worden. Ook hieruit blijkt weer dat de tegenstelling irrelevant en misleidend is, omdat de realiteit van de klinische praktijk anders is.

M. van Kalmthout begon zijn lezing met de opmerking dat de titel, ‘De eenheid van de psychotherapie’, nog geen werkelijkheid is, maar (zijn) wenselijkheid. Voor de tendens tot integratie ziet hij niet alleen vakinhoudelijke en wetenschappelijke motieven, maar ook een cultuurhistorisch motief. Zoals op andere terreinen de tijd van de grote ideologieën voorbij is, geldt dat ook voor de psychotherapie. Vanuit cultuurhistorisch perspectief kunnen de verschillende scholen niet alleen gezien worden als een produkt of weerspiegeling van de tijdgeest en de maatschappelijke context waarin deze ontstonden, maar tevens als een reactie op elkaars tekortkomingen. Ook de ontwikkelingen binnen de scholen kunnen als zodanig worden gekarakteriseerd, denk bijvoorbeeld aan de cognitieve gedragstherapie of de kortdurende, psychodynamische behandelingen. Van Kalmthout vroeg vervolgens aandacht voor twee integratieve stromingen, namelijk de cognitieve psychotherapie en de interpersoonlijke psychotherapie, en deed een poging de ‘harde kern’ van beide stromingen te formuleren. Als essentiële elementen noemde hij hierbij de kwaliteit van de therapeutische relatie, het therapeutisch proces gericht op de innerlijke beleving of ervaring en de praktische effectiviteit. Aan het eind van zijn betoog waagde Van Kalmthout zich aan de stelling dat de specialistische psychotherapieverenigingen de grootste belemmering voor integratie vormen. Zij gedragen zich naar zijn opvatting als politieke partijen, kerkgenootschappen of zelfs religieuze sekten, terwijl hij vooral een rol als studievereniging voor ze ziet weggelegd. Hoewel deze stelling in de wandelgangen nog wel tot het nodige commentaar aanleiding gaf, waagde niemand het in de forumdiscussie hierop terug te komen. Wel haakte J.H. Thiel onmiddellijk na de lezing op deze kwestie in door in herinnering te roepen dat twintig jaar geleden vanuit de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie ‘vogels van verschillende pluimage’ zich sterk hebben gemaakt voor de oprichting van een onafhankelijk podium in de vorm van het Tijdschrift voor Psychotherapie.

C. Van Audenhove begon haar lezing, getiteld ‘Indicatiestelling in de psychotherapie’, met de reeks besluitvormingsprocessen die hierbij aan de orde dienen te komen: is professionele hulp nodig of niet? Zo ja, moet dat dan psychotherapie zijn of iets anders? Welke setting, welke werkvorm (individueel of anders), welk referentiekader, welke relationele stijl zijn hierbij dan wenselijk en welke technieken of strategieën zijn aangewezen? Zij wist haar stelling dat in de praktijk slechts fragmentarisch aan indicatiestelling (volgens haar definitie) wordt gedaan, helder en overtuigend toe te lichten. Zoals later in de forumdiscussie naar voren kwam, was het gehoor minder snel te overtuigen van haar standpunt dat er thans voldoende aanknopingspunten voor een wetenschappelijk onderbouwde indicatiestelling zijn aan te geven. Van Audenhove verwees hierbij naar de kennis over de werkzame, gemeenschappelijke factoren in psychotherapie. In het bijzonder besteedde zij aandacht aan het werk van Beutler en medewerkers, die zich uitspreken over matching van therapeut en cliënt in termen van gewenste gelijkheid of juist ongelijkheid op verschillende kenmerken. Vervolgens besprak zij het eigen onderzoek naar indicatiestelling dat zij in samenwerking met Vertommen in Leuven doet. In het besluitvormingsproces staan vier kernprincipes centraal. Uitgangspunt is het cliëntenperspectief: de visie op zijn klachten, zijn therapiedoelen en veranderingsstrategieën worden bevraagd. In aansluiting hierop wordt door de ‘indicator’ informatie gegeven over klachten, behandeling en therapeutische processen, zodat de besluitvorming via overleg tussen cliënt en indicator kan plaatsvinden. Tegenover eventuele voorkeuren van de cliënt, die kritisch bevraagd dienen te worden, speelt het oordeel van de deskundige hierbij een belangrijke rol. De uiteindelijke beslissing dient een gezamenlijke keuze te zijn. Dit model van ‘indicatiestelling door overleg’, dat momenteel verder wordt onderzocht bij verschillende instellingen in Vlaanderen en Nederland, zou volgens Van Audenhove een vermindering van vroegtijdige drop–out en een grotere betrokkenheid en tevredenheid van zowel cliënt als intaker tot gevolg hebben.

G. Lietaer koos als titel voor zijn voordracht ‘Het vergelijkend procesonderzoek in de psychotherapie: een pleidooi voor integratie?’ Hoewel hij een ‘oecumenische’ beweging in de psychotherapie ziet, waarschuwde hij voor uitspraken als ‘we doen allemaal hetzelfde’, volgens hem clichés die berusten op een uniformiteitsmythe. Lietaer verloochende zijn client–centered achtergrond niet in de nadruk die hij vervolgens legde op het gemeenschappelijke in de verschillende oriëntaties en het belang van het therapeutisch proces. Volgens hem laat het ambacht van de psychotherapie zich in vier kernprocessen beschrijven, al kan het jargon per therapeutische school verschillend zijn. Deze kernprocessen, die hij benoemde als de werkalliantie, de experiëntiële confrontatie of exposure, het cognitief bemeesteren en de gedragsregulatie, kunnen vanuit vele invalshoeken worden vorm gegeven. Alle zijn echter te rubriceren onder een van de vier hoofdstromen: de psychoanalytische, de gedragstherapeutische, de experiëntiële en de systeemtheoretische. Lietaer pleitte ervoor deze hoofdstromen voorlopig nog als afzonderlijke ‘scholen’ te laten bestaan, mits deze hun ‘narcisme’ laten varen. Meer dan Van Kalmthout ziet hij de mogelijke voordelen ervan. De theorievorming in de verschillende oriëntaties is duidelijk sterker dan die van de integratieve stroming en biedt het nodige houvast, onder andere bij de opleiding van de jonge collega's. De verschillen bieden bovendien meer keuzevrijheid: zowel voor therapeuten als cliënten geldt dat zij de richting kunnen kiezen die hun het meest aanspreekt. Voorlopig ziet hij wat betreft integratie slechts mogelijkheden voor partiële assimilatie. In het kader van het bevorderen hiervan riep hij de redactie van het Tijdschrift voor Psychotherapie op tot een positievere instelling tegenover manuscripten waarin een eclectische of integratieve benadering is terug te vinden. Tevens zag hij graag het onderzoek waarover Trijsburg rapporteerde op grotere schaal uitgevoerd.

S. Schagen, de laatste spreker in de rij, had een optimistische titel gekozen: ‘Psychotherapie werkt!’ In de folder van deze studiedag werd de indruk gewekt dat hij ten aanzien van verschillende vragen over de werkzaamheid van psychotherapie duidelijke antwoorden zou geven. In plaats daarvan sprak hij op onderhoudende wijze over de voetangels en klemmen waarmee de onderzoeker geconfronteerd kan worden bij pogingen die werkzaamheid vast te stellen. Na enkele milde opmerkingen over de vele ‘clinician’s illusions' en een kritische noot over de kwaliteitsbewaking van psychotherapie stond hij langere tijd stil bij het probleem in effectonderzoek een adequate controlegroep op te nemen. Enerzijds kleven aan veelgekozen varianten, zoals de wachtlijstcontrolegroep, onderzoekstechnische bezwaren, bijvoorbeeld de moeilijkheid follow–up–metingen te doen. Anderzijds blijken controlevarianten zoals bibliotherapie of psycho–educatie eveneens werkzaam. Gelet op de vereiste van ‘informed consent’ stelt zich dan het probleem wat het minimale is wat men de cliënt in de controlegroep nog aan kan bieden, gezien het gewenste maximale experimentele effect. In dit verband wees Schagen op de recente ontwikkeling van het standpunt dat het al bij het vermoeden van een werkzame behandeling onethisch zou zijn een placebo–groep in het onderzoek op te nemen. Het werd wel duidelijk dat de onderzoeker een geplaagd mens is, zeker als de opdrachtgever geïnteresseerd is in moeilijk meetbare grootheden als ‘medische consumptie’.

Tijdens de forumdiscussie hadden de meeste vragen en opmerkingen betrekking op de voordracht van Van Audenhove. Zowel praktische als meer inhoudelijke kanttekeningen werden bij het gepresenteerde model voor indicatiestelling geplaatst. Hierbij wist Van Audenhove goed aan te geven dat het niet louter om een rationeel proces gaat, maar dat in feite bij de indicatiestelling al heel wat ‘therapeutisch’ gebeurt, al zal dat niet zo zeer op verandering zijn gericht, maar meer op motiveren voor behandeling voor zover de wenselijkheid hiervan tijdens de indicatiestelling naar voren komt.

Al met al was het een interessante dag, met sprekers die ieder op hun eigen wijze hun gehoor wisten te boeien. De organisatie van deze uitstekend verzorgde dag bleek in goede handen. Het themanummer, waarin de lezingen worden gebundeld, is in voorbereiding. De uitgever van het Tijdschrift ten slotte gaf de deelnemers aan de studiedag stof tot nadenken in de vorm van het vorig jaar verschenen boek van H.M. Reijzer, Naar een nieuw beroep. Psychotherapeut in Nederland, toepasselijk en lezenswaard.