De titel, die weergegeven kan worden als ‘ethische kwesties in de professionele hulpverlening’ is afgedrukt op een omslagfoto die een vage associatie met een Rorschachplaat teweegbrengt. Het is een afbeelding van een ingewikkeld patroon, maar wat het is wordt niet duidelijk. En zo is het ook met ethische problemen: we weten ongeveer hoe ze eruitzien, maar we weten niet vanzelfsprekend de oplossingen ervoor. Die moeten we zelf vinden. Dit uitgangspunt weerspiegelt zich in de manier waarop de ethische kwesties worden besproken. Het boek behandelt allerhande, van eenvoudige tot zeer ingewikkelde, vragen, maar het geeft geen panklare antwoorden. Hierdoor dwingt het boek de lezer ertoe zelf na te denken over de kwesties die aan de orde worden gesteld. Deze aanpak is gerechtvaardigd, omdat beroepsethische problemen niet opgelost worden door het (klakkeloos) toepassen van regels, maar door het toetsen van eigen probleemoplossingen aan wat gangbaar en voorgeschreven is. Het boek biedt hiervoor de noodzakelijke handvatten. Allereerst is het een bron van informatie. Het biedt een gedegen overzicht (er zijn meer dan 700 referenties in opgenomen) van wat er allemaal bekend is over het omgaan met ethische regels. In de tweede plaats biedt het ruime mogelijkheden tot nadenken en oefenen. Elk hoofdstuk begint met een vragenlijstje aan de hand waarvan de lezer zelf zijn standpunt kan bepalen in de kwesties die in het hoofdstuk aan de orde zijn. Door de tekst heen zijn vragen verwerkt, vaak ook aan de hand van een voorbeeldgeval, die de lezer uitnodigen te reflecteren op een bepaald punt. Aan het eind van ieder hoofdstuk worden oefeningen en activiteiten voorgesteld aan de hand waarvan men de stof verder kan uitdiepen, en worden artikelen en boeken genoemd die bestudeerd kunnen worden met het oog op verdere verdieping. Dit samenvattende overzicht van de opbouw laat tegelijkertijd zien dat het boek vooral een ‘werkboek’ is, vooral bedoeld voor diegenen die zich als hulpverlener scholen. Dat neemt niet weg dat er ook veel leerzaams in zit voor gevestigde hulpverleners.

Het boek bevat veertien hoofdstukken en een bijlage. In de bijlage zijn de beroepscodes van de (Amerikaanse) beroepsverenigingen van counselors (AACD), huwelijks– en gezinstherapeuten (AAMFT), psychologen (APA) en maatschappelijk werkenden (NASW) opgenomen, alsmede een overzicht van andere verenigingen die een beroepscode hebben en een adressenlijst. Na de inleiding die over ‘ethisch denken’ gaat, volgen algemene hoofdstukken over de persoon van de hulpverlener en diens waarden en normen, over de rechten van de cliënt en de vertrouwelijkheid van de relatie en de informatie, over de verantwoordelijkheden en de verplichtingen van de hulpverlener, over tweevoudige betrekkingen en over de professionele competentie. Daarna zijn hoofdstukken opgenomen die zijn toegespitst op bepaalde ethische kwesties rond supervisie en consultatie, praktijkvoering, multiculturele counseling, speciale groepen (bijvoorbeeld homoseksuele cliënten, kinderen, cliënten besmet met HIV), huwelijk en gezin, groepen en maatschappelijke aspecten (o.a. ‘community mental health’). Ik beperk me in de bespreking tot de algemene hoofdstukken.

In het eerste hoofdstuk wordt het uitgangspunt van het boek uitgewerkt. Kort gezegd: de lezer dient zelf in de gaten te krijgen wat een ethisch probleem is, en hoe hij ermee om moet gaan. Regels, zoals neergelegd in een beroepscode, zijn daarbij een leidraad, maar niet meer dan dat. Regels vormen de neerslag van datgene wat in de praktijk als ‘juist’ handelen wordt ervaren. Iets verder weg ligt wat als (on)wettig handelen wordt beschouwd, handelen dat aanleiding kan geven tot juridische procedures waarbij de hulpverlener aansprakelijk wordt gesteld voor schade ten gevolge van zijn optreden. Het uitgangspunt van de auteurs is dat men voeling moet krijgen met ethische problemen. Men moet zich niet blind staren op het zoveel mogelijk vermijden van het overschrijden van de regels van de beroepsethiek en de wet. Zo gaat het ook werkelijk in de praktijk van alledag: de meeste hulpverleners maken zich niet druk over de wet en de beroepsethiek, men ervaart het als afdoende om zorgvuldig en in het belang van de cliënt te handelen. Het is volgens de auteurs beter het accent niet te leggen op hetgeen volgens de regels is toegestaan, maar op het handelen dat de voorkeur verdient. Dat neemt niet weg dat er kritische momenten bestaan waarop men er rekening mee moet houden dat professioneel handelen kan overgaan in onprofessioneel, onethisch en uiteindelijk zelfs onwettig handelen. Het hoofdstuk geeft aan hoe beroepsethische kwesties aanhangig worden gemaakt en wat de verschillen zijn met de juridische procedures bij wetsovertredingen. Hoewel beroepscodes en wetgeving in de Verenigde Staten verschillen van die in Nederland, zijn de globale overeenkomsten groot.

Hoofdstuk 2 behandelt de persoon van de hulpverlener. Centraal daarin staat de kwestie hoe je als hulpverlener kunt weten of je handelt in het belang van de patiënt of in je eigen belang. Onvermijdelijk komen daarbij de eigen onopgeloste conflicten, overdracht en tegenoverdracht, en zaken als stress en ‘burnout’ aan de orde. De stelling van de auteurs is dat gebrek aan bewustzijn van en aandacht voor de eigen onopgeloste problemen, zeker als dit in de vorm van tegenoverdracht de benodigde objectiviteit verhindert, als onethisch dient te worden beschouwd. Het ondergaan van een persoonlijke (leer)therapie in enigerlei vorm is, zowel tijdens als na afloop van de formele opleiding, ook vanuit ethisch gezichtspunt noodzakelijk. Op dezelfde manier stellen stress en burnout de hulpverlener voor een ethische vraag: kan men ethisch verantwoord werken als men niet voldoende voor zichzelf zorgt?

Het hoofdstuk (3) over waarden van de hulpverlener en de invloed ervan op de hulpverleningsrelatie stelt het belang van het verhelderen van de eigen normen en waarden centraal. Niet alleen gaat het om het al dan niet opleggen van waarden en normen, maar ook om conflicten tussen de waarden van de hulpverlener en die van de cliënt. Dit laatste wordt vooral door prikkelende voorbeelden, waaraan men het eigen denken kan toetsen, verhelderd. Voorbeelden zijn: het recht van de cliënt om te sterven, religieuze en seksuele kwesties. Tussen haakjes: als het gaat over vrijwillig sterven geven de auteurs een voorbeeld van Bruno Bettelheim die, aan het einde van zijn leven gekomen, in een interview aangaf erover te denken naar een arts in Nederland te gaan die bereid was hem een dodelijke injectie te geven. Het siert de auteurs dat zij in de discussie het accent leggen op de bereidheid of het vermogen van de hulpverlener (de lezer) om na te denken over de eigen positie en niet op de beroepsethiek van Nederlandse artsen.

Het vierde hoofdstuk behandelt de rechten van de cliënt en de vertrouwelijkheid van de gesprekken en de therapeutische relatie. Het belang van het recht op geïnformeerde toestemming (‘informed consent’) is gegroeid door de toegenomen erkenning van het belang dat een individu zelf over belangrijke zaken moet kunnen beslissen. De geïnformeerde toestemming heeft betrekking op vrijwel alle formele aspecten van de behandeling (welke behandeling, alternatieven, wat kan van de hulpverlener worden verwacht, wat van de cliënt, kwalificaties van de therapeut, financiële aspecten, vertrouwelijkheid en de grenzen ervan). De auteurs benadrukken de verantwoordingsplicht van de hulpverlener, maar pleiten daarnaast tegen een te legalistische benadering (behandelingscontract). Zij zien meer in een procesmatige benadering waarbij de hulpverlener in het dossier aantekening houdt van het besprokene. Het belang van de vertrouwelijkheid brengt een potentieel conflict tussen ethische normen en wettelijke bepalingen teweeg. Een cliënt dient tevoren te weten waar de vertrouwelijkheid ophoudt, zoals in het geval de cliënt zelf, of een rechterlijke instantie, de onthulling van anderszins geprivilegeerde mededelingen eist. Dit is in essentie gelijk aan de situatie in Nederland.

Hoofdstuk 5 en 6 hebben betrekking op professionele verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid. Omdat de hulpverlener het belang van de cliënt steeds voorop dient te stellen, kan hij in conflict komen met andere belangen, bijvoorbeeld de organisatie waar hij voor werkt. Stelt iemand de belangen van de cliënt ten achter bij die andere belangen, dan is dat in principe een vorm van nalatigheid. Maar andersom kan ook: als men de ‘duty to warn’ verzaakt, is men nalatig ten opzichte van een maatschappelijk belang, bijvoorbeeld bij kindermishandeling. Wettelijke en ethische normen vormen hierbij de leidraad. Een ander belangrijk begrip in deze is het moeilijk vertaalbare ‘malpractice’ (‘verkeerde, kwade praktijk’). Men kan aansprakelijk worden gesteld voor de schadelijke gevolgen van handelen dat beneden de in de professie aanvaarde norm is. Daar bestaan volgens de door de auteurs geciteerde literatuur zo'n dertig vormen van, van niet–seksuele tweevoudige relaties tot contractbreuk, van onjuist weergeven van professionele bekwaamheid tot verkeerd diagnostiseren, enzovoort.

Over tweevoudige relaties gaat hoofdstuk 6. De minst subtiele vorm is die waarbij de hulpverlener (meestal een man) seksueel contact heeft met zijn cliënt (meestal een vrouw). Om in het algemeen na te gaan of sprake is van een twee– (of meer)voudige relatie, dient men zich af te vragen of de hulpverlener naast zijn rol van behandelaar ook een andere rol inneemt. Op geleide hiervan kunnen bijvoorbeeld hulpverlening in ruil voor goederen of diensten (in plaats van geld), hulpverlening aan vrienden of vrienden van vrienden, de combinatie van hulpverlening met les of supervisie geven en het onderhouden van vriendschappelijke betrekkingen met een cliënt, gemakkelijk herkend worden als tweevoudig. Het probleem rond twee– en meervoudige relaties is dat er (grote) onduidelijkheden kunnen ontstaan als men niet in staat is beide aspecten uit elkaar te halen. Dat het hier om een schimmig gebied gaat blijkt wel uit het feit dat sommige beroepsverenigingen het ruilen van goederen of diensten tegen hulpverlening onder bepaalde omstandigheden toestaan. Uit de literatuur blijkt ook dat het percentage hulpverleners dat meervoudige betrekkingen onethisch vindt, lager is dan het percentage dat aangeeft zich erin begeven te hebben. Het percentage is ook lager naarmate de betrekking als ‘onschuldiger’ lijkt te worden beschouwd. Een ander voorbeeld is dat van de beroepsethiek waarin men seksueel contact tussen hulpverlener en cliënt verbiedt tijdens de behandeling, maar niet erna. Hierbij dient volgens de meeste beroepscodes wel een wachttijd van een of twee jaar in acht genomen te worden. (Mijns inziens trakteren professionele hulpverleners zichzelf hiermee op de illusie dat de therapeut–cliëntrelatie een eindige is.) De jurisprudentie in de Verenigde Staten geeft aan dat de hulpverlener in zo'n geval moet bewijzen dat de behandeling (destijds) niet is beëindigd met het oog op een andersoortige relatie met de (ex–)cliënt. Volgens de auteurs heeft de opvatting dat een seksuele relatie met een ex–cliënt altijd verboden moet zijn, terrein gewonnen.

Het hoofdstuk over de professionele competentie en opleiding (7) legt het accent op voortdurende scholing, inter– en supervisie als een waarborg voor de handhaving van de professionele competentie. Een beroepethische kwestie die ermee verband houdt is dat hulpverleners geacht worden hun beroep uit te oefenen naar hun bekwaamheid. Het uitoefenen van een bepaald beroep vormt dus niet een garantie voor competentie, maar wel het niveau van bekwaamheid dat men erin heeft bereikt. Zonder de betreffende bekwaamheid verworven te hebben, kan men geen recht doen gelden op het uitvoeren van bepaalde behandelingen. Dat zou een vorm van ‘malpractice’ zijn. Komt men aan zijn grenzen, dan dient men zich te beperken (bijvoorbeeld verwijzen), of alsnog de bekwaamheid te verwerven. Hoofdstuk 7 gaat ook over de mogelijkheden en de moeilijkheden bij selectie en beoordeling van opleidingen, waarbij de auteurs de belangen van (toekomstige) cliënten benadrukken.

De volgende, specialistische, hoofdstukken zal ik hierna niet verder inhoudelijk bespreken. Wel breng ik drie punten naar voren die mij opvielen.

Het eerste is dat supervisoren als ‘uiteindelijk, zowel ethisch als wettelijk, verantwoordelijk worden geacht voor de handelingen van hun supervisanden’ (hoofdstuk 8, p. 195). Dit is in de Nederlandse situatie in essentie niet anders. Onder de vigerende rechtsregels is de behandelaar weliswaar persoonlijk verantwoordelijk, maar als hij gesuperviseerd wordt, draagt deze supervisor mede verantwoordelijkheid.

De auteurs bevelen aan dat opleidelingen met een cliënt bespreken hoe de verantwoordelijkheden precies liggen. Dit is, voor zover ik weet, te onzent minder gebruikelijk. Overigens zijn in ons land, anders dan blijkbaar in de VS het geval is, de rechten van supervisanden (o.a. periodieke feedback en evaluatie) niet wettelijk geregeld.

Een tweede, meer kritisch, punt is dat de auteurs onduidelijk zijn over de bedreiging van de supervisierelatie door de tweevoudige betrekking die daarin kan spelen. Aan de ene kant pleiten zij ervoor de supervisie te richten op de supervisand (en niet op de behandeling van de cliënt), en vinden zij dat de supervisor–supervisandrelatie wel enige therapeutische kenmerken heeft. Aan de andere kant ‘proberen zij er geen therapie van te maken’ (p. 197) en waarschuwen zij voor het potentieel onethische van de tweevoudigheid in deze relatie.

Het derde (kritische) punt is dat de auteurs onhelder zijn over het belang van diagnostiek (hoofdstuk 9). Er zijn voorstanders van diagnostiek en tegenstanders. Ze krijgen allebei enkele pagina's aandacht, maar de controverse blijft, ook in ethisch opzicht, onopgehelderd.

Mogelijk heeft de beoogde reikwijdte van hun boek de auteurs belemmerd bij het innemen van een eigen stelling bij de laatstgenoemde (en andere) kwesties. Zoals de titel al zegt gaat het om ‘helping professions’. Dat zijn er heel wat. Psychologen, psychiaters, maatschappelijk werkenden, partnerrelatie– en gezinstherapeuten, ‘mental health counselors’, ‘pastoral counselors’ (p. 103), allemaal kunnen ze in dit boek terecht. Om de beroepsgroepen, die immers allemaal hun eigen regels hebben, niet te veel voor het hoofd te stoten, zou het van belang kunnen zijn bij sommige kwesties een niet al te duidelijk standpunt in te nemen. Het is ook mogelijk dat de auteurs vanuit hun eigen achtergrond (counseling, huwelijks– en gezinstherapie) in sommige opzichten minder ver wensen te gaan dan vertegenwoordigers van andere specialisaties. De formuleringen in hoofdstuk 2 over het belang van het besef van eigen onopgeloste conflicten en het misbruik van de relatie ten eigen bate (‘perhaps unconsciously’, p. 31), doet mij eraan denken dat men geneigd is veel te verwachten van de bewuste inzet van hulpverleners bij de aanpak van beroepsethische problemen. Zo lijkt men ook te verwachten dat het weet hebben van het bestaan van een tweevoudige betrekking afdoende is om ermee om te kunnen gaan. Ik veronderstel daarentegen dat dat moeilijker is naarmate in de relatie meer onbewuste fantasieën en belevingen worden aangesproken. Tweevoudige relaties zijn mijns inziens nogal eens het gevolg van (onbewust) gearrangeerde overdrachts/tegenoverdrachts–constellaties. (Men denke hierbij aan het behendige rationaliseren dat gebruikt wordt om zulke arrangementen tot stand te brengen of in stand te houden!) Het feit dat veel hulpverleners zich niet erg druk maken over de beroepsethiek, en als er eens een probleem aan de orde is ‘vanzelf’ de goede voortzetting vinden, laat mijns inziens onverlet dat veel, vaak meer subtiele, beroepsethische kwesties verborgen blijven, omdat het gekozen arrangement onbewust bevredigend is, vaak ook voor beide partijen.

Ondanks de enkele kritische notities en het feit dat het een boek is dat vooral betrekking heeft op de situatie in de VS, wil ik dit boek warm aanbevelen. Psychotherapeuten zullen hun werk er zeker in kunnen herkennen. Het boek is, in ieder geval grotendeels, geschikt voor gebruik in opleidingen op doctoraal niveau, en in de basisopleiding tot psychotherapeut of in de opleiding tot psychiater. (Voor het gebruik in het onderwijs is een aparte handleiding voor docenten beschikbaar.) Voor gevestigde beroepsbeoefenaren kan het zeker ook nut hebben, al is het maar om te bestuderen hoe anderen tegen bepaalde problemen aankijken.

Omdat we bij mijn weten in Nederland niet beschikken over een vergelijkbaar boek over beroepsethische kwesties, beroepscodes en voor de beroepsbeoefening belangrijke wettelijke bepalingen, zou ik er ten slotte voor willen pleiten het hiervoor aanbevolen boek zo snel mogelijk te vervangen door een volwaardig Nederlands equivalent.

Literatuur