Dit boek is verschenen als proefschrift en heeft als ondertitel: ‘Psychologische aspecten die een rol spelen bij orthodontische chirurgie’. Binnen dit vakgebied, waarop orthodontist en kaakchirurg samenwerken, houdt men zich bezig met chirurgische correctie van afwijkingen aan de kaken, zoals een naar voren uitstekende kin (centenbak) of een vergrote overbeet.

Het boek is breed van opzet. Twee delen zijn te onderscheiden, hoewel deze niet als zodanig worden aangegeven. Het eerste deel omvat vier inleidende hoofdstukken. In het tweede deel wordt in vier hoofdstukken het door de schrijver uitgevoerde onderzoek beschreven. In het eerste hoofdstuk, over psychologie en tandheelkunde, passeren verschillende benaderingen binnen de psychologie de revue: de empirisch–experimentele richtingen, de psychodynamische benadering en de fenomenologische benadering. De schrijver maakt duidelijk een integratie van deze gezichtspunten in zijn boek na te streven. In het tweede hoofdstuk wordt de literatuur over lichaamsbeleving en persoonlijkheid beschreven. Hierbij wordt niet alleen aandacht besteed aan de wetenschappelijke literatuur, maar ook aan de romanliteratuur. Hoofdstuk 3, getiteld ‘Faciale dysharmonie: dentaal of mentaal?’, gaat over de vraag in hoeverre de klachten over het uiterlijk opgevat kunnen worden als functionele klachten of als uitingsvormen van psychopathologie. Volgens de schrijver zou dat veelvuldig het geval zijn. In het vierde hoofdstuk, over correctieve chirurgie, worden na een korte historie van de kosmetische chirurgie de correctieve mogelijkheden van de kaakchirurgie geschetst.

Hoofdstuk 5 bevat naast een beschrijving van respondenten, onderzoeksopzet en meetinstrumenten een uitvoerige beschrijving van de hypothesen die in het onderzoek worden getoetst. De grote lijn in het betoog is dat naarmate de persoon zijn leven heeft aangepast aan zijn fysieke afwijking (in plaats van ingepast in zijn leven), waarbij deze aanpassing vooral in termen van compensatie wordt beschreven, een correctie van het gezicht tot een grotere verandering in zelfbeeld, persoonlijkheid en sociaal functioneren zal leiden. Verder veronderstelt de auteur dat het type afwijking invloed heeft op de persoonlijkheid. De maatschappelijke en sociale reacties op mensen met een naar voren uitstekende kin zouden eenduidiger en afwijzender zijn dan bij mensen met een vergrote overbeet. De niet–consistente bejegening van de laatste groep zou, bij vrouwen meer nog dan bij mannen (vanwege het verschillend belang van het uiterlijk), leiden tot meer neuroticisme. Het type afwijking zou eveneens bepalend zijn voor de aard van de postoperatieve veranderingen in de persoonlijkheid. Hierover wordt een aan–tal zeer specifieke hypothesen geformuleerd.

De onderzoeksopzet is ongebruikelijk. De schrijver vermeldt dat hij tijdens het ‘vooronderzoek’, in de periode 1983 tot 1989, ongeveer 450 patiënten zag. Hierin herkende hij ‘een aantal terugkerende klachtenpatronen, variërend van lichte onvrede tot ernstige decompensaties en volledige persoonlijkheidsveranderingen’. De veronderstellingen die de auteur op basis van deze klinische ervaring had opgedaan wilde hij graag in een meer gecontroleerd onderzoek toetsen. In 1989 deed zich de gelegenheid voor een grote groep patiënten (n=120) postoperatief te ondervragen. Het tijdsverloop sinds de operatie varieerde sterk (van elf maanden tot acht jaar en elf maanden). Als vergelijkingsgroep fungeerde een groep van vijftig personen die op een wachtlijst stonden voor een orthodontisch–chirurgische correctie. Gegevens werden verzameld uit de medische status, met behulp van een semi–gestructureerd interview en een viertal vragenlijsten/psychologische tests, waarvan alleen de Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV) voldoende is gestandaardiseerd en genormeerd.

De resultaten, beschreven in hoofdstuk 6, wijzen erop dat de effecten van de correctie over het algemeen positief zijn. Bijna de helft (45%) ervaart een positieve verandering in het zelfbeeld, bij een minderheid (12%) is sprake van een verslechtering. Zowel uit de interview– als uit de vragenlijstgegevens blijkt het functioneren op tal van aspecten significant te verbeteren. Deze (overwegend positieve) veranderingen zijn het sterkst bij de mensen die pre–operatief meer compenseerden. Hoewel de onderzoeksopzet uitspraken over persoonlijkheidsveranderingen niet goed toestaat, valt op dat mannen met een naar voren uitstekende kin postoperatief relatief hoge NPV–scores op neuroticisme en wantrouwen en lage scores op zelfwaardering te zien geven.

Hoofdstuk 7 bevat verschillende gevalsbeschrijvingen die volgens de schrijver kenmerkend zijn voor de ‘terugkerende beelden’ in deze patiëntengroep. De hier gepresenteerde probleemgevallen en complicaties staan in schril contrast met het overwegend positieve beeld dat uit de onderzoeksresultaten naar voren komt.

In hoofdstuk 8, de discussie, vervalt de schrijver nogal in herhalingen, waarbij niet altijd duidelijk is of hij zich baseert op de onderzoeksgegevens of op zijn klinische ervaring. Dit geldt ook voor de (contra–)indicaties die hij ten aanzien van orthodontische chirurgie formuleert.

Het schrijven van een proefschrift is de laatste jaren nogal veranderd. Was het tot voor kort vaak het ‘levenswerk’ van de auteur, de laatste tijd is de opzet ervan beperkter en is het vooral een proeve van wetenschappelijke bekwaamheid. Dit proefschrift past in de eerste categorie. Kenmerkend is dat de auteur nastreeft alles wat over het onderwerp te melden valt uitputtend te beschrijven. Als dat lukt is er sprake van een ‘meesterwerk’, maar veel van deze pogingen blijken minder geslaagd. Helaas geldt dit laatste ook voor dit proefschrift. Het is een chaotisch boek, zowel in de weergave van de literatuur over de verschillende onderwerpen als in de beschrijving van het eigen onderzoek. Tal van onderwerpen worden aangeroerd, maar zelden wordt iets uitgewerkt. Het betoog is onsamenhangend, sommige zaken krijgen onnodig veel aandacht, op andere punten ontbreekt informatie. Hiervan zijn vele voorbeelden te geven. In het eerste hoofdstuk, over psychologie en tandheelkunde, is vooral informatie te vinden die in een ‘inleiding in de psychologie’ zou passen, maar bijzonder weinig informatie over (mogelijke) toepassingen van de psychologie in de tandheelkunde. In hoofdstuk 2 is onduidelijk wat de willekeurige opsomming en weergave van fragmenten uit de romanliteratuur toevoegt aan het gezichtspunt dat de beleving van het uiterlijk medebepalend kan zijn voor de levensloop van de mens.

Op het uitgevoerde onderzoek is veel kritiek te geven. De onderzoeksopzet is zwak. De schrijver houdt een warm pleidooi voor de retrospectieve voormeting, maar hiermee kan natuurlijk niet het ontbreken van een voormeting worden gerechtvaardigd. De keuze van de meetinstrumenten is eenzijdig. Gelet op de opvattingen van de auteur wekt het verbazing dat hij geen gevalideerde en genormeerde vragenlijsten op het gebied van psychische gezondheid (bijvoorbeeld de SCL–90 of de GHQ) heeft gebruikt. De beschrijving van het onderzoek is onevenwichtig. De hypothesen worden breed uitgemeten, waarbij overigens de algemene formulering en de operationalisatie vaak ver uiteen liggen, terwijl elementaire gegevens over de procedure ontbreken. Zo valt op dat de interbeoordelaar–betrouwbaarheid van de variabelen uit het interview opmerkelijk hoog is, terwijl deze variabelen vrij algemeen zijn geformuleerd. Het is ook niet duidelijk wie de interviews hebben beoordeeld. Het zal toch niet zo zijn dat de interviewer ook één van de twee beoordelaars is geweest? Bij de statistische bewerkingen van de gegevens worden vele toetsen uitgevoerd zonder dat rekening wordt gehouden met mogelijke correlaties tussen de variabelen (bijvoorbeeld bij de zelfbeschrijvingen met behulp van adjectieven) en zonder te corrigeren voor kanskapitalisatie (de Bonferroni–procedure).

De wijze waarop de auteur aandacht vraagt voor het mogelijke belang van psychische factoren bij mondheelkundige klachten wekt de indruk dat hij ervan uitgaat dat deze bijna altijd prominent aanwezig zijn. De term ‘functionele klacht’ heeft in dit verband de voorkeur van de schrijver en wordt op een ongebruikelijk brede manier omschreven. De keuze die bij de casuïstiek is gemaakt lijkt vooral ingegeven door de uitgesproken opvattingen van de auteur over deze kwestie. De onderzoeksgegevens die dit beeld niet ondersteunen komen in de discussie nauwelijks aan bod.

Significante verschillen tussen de vergelijkingsgroep (wachtlijstcontroles) en de postoperatieve groep worden beschreven in termen van persoonlijkheidsveranderingen ten gevolge van de correctieve chirurgie. Gezien de zwakke onderzoeksopzet een enigszins vrijmoedige interpretatie. Verder wordt geen aandacht besteed aan de vraag of het hier gaat om klinisch relevante veranderingen. Dit knelt des te meer omdat de scores van de postoperatieve groep op de NPV niet afwijken van de algemene normgroep en de gesignaleerde significante ‘veranderingen’ (verschillen bij vergelijking van de wachtlijstcontroles en postoperatieve groep) in de meeste gevallen slechts één schaalwaarde op de zevenpuntsschalen van de NPV betreffen.

Het is jammer dat de stellingname van de auteur niet evenwichtiger is. De resultaten van zijn onderzoek geven hiervoor alle reden. Wellicht zou zijn boodschap, dat er bij orthodontische chirurgie aandacht moet zijn voor de psychologische aspecten ervan, dan ook beter overkomen bij de doelgroep waarop hij zich impliciet lijkt te richten, namelijk de medisch specialisten op dit terrein, die misschien te zeer gefixeerd zijn op de medisch–somatische aspecten van de ingreep. De vraag die blijft is voor wie dit boek nuttig kan zijn. In de flaptekst wordt het aanbevolen ‘voor een ieder die een gezichtscorrectie overweegt en voor de omgeving van de patiënt die een correctie heeft ondergaan’. Het zal er wel staan om verkooptechnische redenen, want het is uiteraard niet geschreven en ook niet geschikt voor deze doelgroep. Voor vakgenoten (psychologen en psychiaters) bevat het toch maar weinig concrete richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van deze patiëntengroep.

Literatuur