Het separatie–individuatieproces wordt begrijpelijker als we een andere door Mahler gegeven definitie als leidraad nemen. Op verschillende plaatsen refereert zij aan het separatie–individuatieproces als de route naar de vorming van het besef van losse entiteit en identiteit (pp. 11, 198). Separatie is dan op te vatten als een proces dat leidt tot het relatief stabiele besef, een losse entiteit zijn. Individuatie verwijst naar het ontwikkelingsproces van individuele eigenschappen ofwel identiteit. Eenvoudig gezegd gaat het bij separatie om de afgrenzing van het zelf en het niet–zelf, waarbij individuatie de individuele inkleuring binnen die afgrenzing is. Voor deze definitie is steun te vinden bij Pine, die individuatie heeft beschreven als het proces van het verkrijgen van eigenschappen die het unieke en stabiele zelf van het kind definiëren (1979). Mahler zelf geeft ook duidelijke aanwijzingen in deze richting, vooral als zij over de laatste fase van het separatie–individuatieproces schrijft. Zij noemt twee fundamentele taken in deze subfase: het bereiken van een zekere mate van objectconstantie (1975, p. 190) en het bereiken van een definitieve en in vele aspecten levenslange individualiteit. Hier wordt individualiteit als synoniem gebruikt voor zelfidentiteit (1975, p. 120).

Deze fundamentele taken van de laatste subfase zijn tevens de ontwikkelingstaken van het gehele separatie–individuatieproces. Volgens Mahler mondt de ontwikkelingstaak van separatie uit in het bereiken van objectconstantie, zoals af te leiden valt uit de citaten hiervoor. Dit houdt in dat het intrapsychische proces van afgrenzen van het ik en niet–ik pas dan voltooid is, als er een geïntegreerde innerlijke representatie van anderen gevormd is. Dit proces is tot op zekere hoogte los te denken van het individuatieproces. De objectrelatietheoretici die zich op Mahlers werk baseren, hebben naar mijn idee vooral aandacht besteed aan separatie, dus aan de intrapsychische processen die leiden tot het bereiken van objectconstantie, en hebben het individuatieproces relatief verwaarloosd.

Wat betreft de relatie tussen niveaus van persoonlijkheidsorganisaties en ontwikkelingsstadia zegt Kernberg het volgende. Fixatie op of regressie naar de symbiotische fase kenmerkt de psychotische persoonlijkheidsstructuur. Als het fixatiepunt zich in de separatie–individuatiefase bevindt, ontstaat de borderline persoonlijkheidsorganisatie. Kernberg onderscheidt hierin twee typen. Bij de vroegere borderline pathologie is er een fixatie op of regressie naar de differentiatiesubfase. Vooral de schizoïde persoonlijkheidskenmerken overheersen. De meeste patiënten met borderline pathologie bevinden zich in de groep waarbij fixatie in dan wel regressie naar de rapprochement–subfase plaatsvindt. Neurotische pathologie heeft haar wortels later in de ontwikkelingslijn.

Nu de détour naar de derde fase van Kernberg ofwel de rapprochement–subfase van Mahler. Evenals bij Mahler is deze fase gekenmerkt door overheersing van splitting van ‘goede’ en ‘slechte’ zelf– en objectrepresentaties. Deze splitting stamt volgens Kernberg uit de symbiotische fase. Het is in de ontwikkeling een normaal mechanisme dat tot het einde van het separatie–individuatieproces in werking is. Het wordt na de symbiotische fase actief gebruikt om de ideale, goede relatie met de moeder tegen contaminatie met de slechte relatie te beschermen. Onder normale omstandigheden vermindert het gebruik van het splittingmechanisme. Onder pathologische omstandigheden, namelijk wanneer ‘slechte’ objectrelaties overheersen, ongeacht wat hier de oorzaak van is, kan splitting juist versterkt worden en leiden tot een borderline persoonlijkheidsstructuur van adolescenten en volwassenen (1976). Wanneer ‘deel’zelf– en objectrepresentaties ongeïntegreerd blijven bestaan, leidt dit tot identiteitsdiffusie en structurele zwakte van het ego. Kernberg benadrukt dat bij borderline pathologie de bescherming van het autonome zelf tegen versmelting met het object niet het probleem is, hetgeen wel het geval is bij een psychotische persoonlijkheidsstructuur. Bij borderline pathologie gaat het niet om autonomie tegenover versmelting, maar om wel of geen integratie van objectrelaties. Dit heeft consequenties voor de behandeling.

De primaire taak van behandeling bij borderline pathologie is volgens Kernberg primitieve overdracht te veranderen in rijpere vormen van overdracht. Dit manifesteert zich in de transformatie van primitieve, gedissocieerde of gespleten objectrelaties in geïntegreerde, totale objectrelaties. In relatie hiermee wordt een ego–organisatie, gekarakteriseerd door primitieve afweermechanismen, veranderd in een ego dat rijpere afweermechanismen gebruikt. Dit proces ziet er als volgt uit: eerst wordt de chaotische, gefragmenteerde intrapsychische wereld van de patiënt geleidelijk aan herkend als een uiting van belangrijke, primitieve geïnternaliseerde objectrelaties. Deze worden duidelijker naarmate ze in de overdracht geactiveerd worden. Daarna worden door middel van interpretatie de tegenstrijdige object– en zelfrepresentaties geïntegreerd. Hiermee begint het doorwerken en daarmee de oplossing van primitieve afweeroperaties.

Kernberg benadrukt het belang van de onderkenning van primitieve afweerconstellaties in de diagnose, en de oplossing hiervan in de behandeling. Hij beschouwt splitting als een afweeroperatie die bij een normale ontwikkeling aanwezig is vanaf de symbiotische fase. In de differentiatiesubfase dient het apart houden van ‘goede’ en ‘slechte’ objectrelaties de differentiatie van het ik en het niet–ik. Het gevaar is namelijk dat onverdraaglijke, slechte ervaringen leiden tot de vlucht naar een hernieuwde versmelting van het ik en het niet–ik, ofwel een vlucht terug naar de symbiotische twee–eenheid. Splitting beschermt tegen deze defensieve regressie door ‘goed’ en ‘slecht’ apart te houden. Daarmee wordt de verdere differentiatie van het ik en het niet–ik mogelijk, met als uiteindelijke resultaat geconsolideerde ik–grenzen, of, om met Mahler te spreken: voltooide separatie.

Zo opgevat is splitting een afweeroperatie die tijdens de normale ontwikkeling het separatieproces dient. In deze lijn redenerend zou het gevaar van verlies van grenzen tussen het ik en het niet–ik tijdens het gehele separatie–individuatieproces bestaan. Kernberg lijkt andere opvattingen te hebben. Vooral wanneer hij zegt dat bij borderline pathologie het niet meer om autonomie en fusie gaat, maar om het al dan niet geïntegreerd zijn van zelf– en objectrepresentaties. Toch vindt Kernberg het kenmerkend voor borderline pathologie dat naast een in principe goede capaciteit tot realiteitstoetsing, dreigende (micro)psychotische decompensaties vóórkomen (o.a. in Kernberg 1989, pp. 141, 144). In de beschrijving van de derde fase van zijn ontwikkelingsmodel geeft Kernberg ook aan dat het zelfconcept en de objectrepresentaties in deze fase geleidelijk gedifferentieerd worden (1976, p. 66). Dit in tegenstelling tot zijn eerder aangehaalde uitspraak dat deze fase begint met een voltooide differentiatie. Er zijn dus duidelijke aanwijzingen bij Kernberg voor de opvatting dat de grenzen tussen zelf– en objectrepresentatie nog niet voltooid zijn na de differentiatiesubfase.

Op dit punt is Mahler overigens duidelijker. Zij schrijft over dit probleem in de rapprochement–subfase het volgende. Het kind krijgt in toenemende mate het besef ‘los’ te zijn en probeert dit te ontkennen (1975, p. 228). Zij plaatst expliciet de voltooiing van de separatietaak aan het eind van de rapprochement–subfase (1975, p. 209). Zij merkt ook op dat regressie naar de symbiotische fase kan plaatsvinden wanneer het separatie–individuatieproces verstoord verloopt.

Al met al zijn er voldoende aanwijzingen om de separatietaak als een geleidelijk proces op te vatten dat ook na de differentiatiesubfase nog voortduurt. De grens tussen ik en niet–ik, of tussen zelf– en objectrepresentaties wordt in de loop van het separatie–individuatieproces gevormd. Hierbij zijn splittingsoperaties normaal. Zij komen in eerste instantie tot stand door de organisatie van de intrapsychische wereld rondom twee belevingskwaliteiten: ‘goed’ en ‘slecht’. Later, in het separatie–individuatieproces, wordt splitting gebruikt om voortgaande differentiatie van zelf en object mogelijk te maken. Geïnternaliseerde ‘goede’ objectrelaties worden dan apart gehouden zodat dreigende overspoeling door ‘slechte’ objectrelaties niet tot een defensieve versmelting van zelf– en objectbeelden, ofwel van ik en niet–ik zal leiden.

Kernberg richt zich met zijn ontwikkelingsmodel bij de diagnostiek en behandeling van borderline pathologie op het veranderen van primitieve afweeroperaties in rijpere. Gezien het bovenstaande kan gezegd worden dat hij vooral aandacht heeft voor de separatietaak van de ontwikkeling.

Wanneer het kind geboren wordt, heeft het geen ‘zelf’. Voor een gevoel van continuïteit en veiligheid is het geheel aangewezen op de omgeving. Wanneer aan de vroege, primair narcistische fase door onvermijdelijke frustratie van de onmiddellijke behoeftebevrediging een einde komt, en enig besef van ‘ik’ en ‘niet–ik’ zich opdringt, tracht het kind zijn narcistisch evenwicht te herwinnen. Volgens Kohut schept het zich hiertoe twee innerlijke beelden. In het eerste, door Kohut het grandioze zelfbeeld genoemd, ziet het kind zichzelf als almachtig en volkomen. Daarnaast schept het zich een innerlijk beeld van de ideale almachtige ouder, door Kohut het geïdealiseerde ouderbeeld genoemd. Deze twee archaïsche innerlijke beelden vormen de basis van een nucleair zelf, dat in de loop van het tweede levensjaar ontstaat. Voor de ontwikkeling van dit nucleair zelf tot een volwassen zelf heeft het kind zelfobjecten nodig. Dit zijn objecten die als deel van de eigen persoon worden ervaren: als een vanzelfsprekend verlengstuk waarover dezelfde mate van controle kan worden uitgeoefend als over eigen lichaam en geest. Het is voor een goede ontwikkeling nodig dat de verzorgers voor de vorming van zelfobjecten beschikbaar zijn. Voor de ontwikkeling van het grandioze zelfbeeld is een zogenaamd spiegelend zelfobject nodig dat reageert op het gevoel van kracht en grootsheid van het kind en dit bevestigt. Voor de ontwikkeling van het geïdealiseerde ouderbeeld is het nodig dat één van de ouders zich door het kind als onfeilbaar en almachtig laat beleven, dat deze ouder zich beschikbaar stelt als ideaal ouderbeeld. Voor de ontwikkeling van beide polen van het nucleair zelf is het nodig dat de zelfobjecten verstoringen in het psychologisch evenwicht van het kind opmerken en erop reageren. Angst, driftbehoeften en woede van het kind worden door het zelfobject empathisch waargenomen. Door de reactie van het zelfobject op de evenwichtsstoring laat het kind zich geruststellen; het neemt de kalmte van het zelfobject over.

In de context van een gunstig zelfobjectmilieu ontwikkelt het zelf zich door een specifiek proces van psychologische structuuropbouw. De zelfobjecten kunnen hun spiegelende en idealiseerbare functie nooit feilloos vervullen. Regelmatig worden kleine prestaties van het kind niet opgemerkt, of angstige signalen gemist. Deze krenkingen en teleurstellingen in het zelfobject leiden tot geleidelijke vervanging van zelfobjecten en hun functies door het zelf en zijn functies.

Eén pool van het bipolaire zelf wordt gevormd door de interactie met het spiegelend zelfobject, vaak de moeder. Het grandioze zelfbeeld wordt omgevormd tot realistische ambities. De andere pool, het geïdealiseerde ouderbeeld, vormt de basis voor realistische idealen, en kan zich ontwikkelen in de interactie met één of beide ouders wanneer deze idealisering toestaan en daar plezier aan beleven.

De mate waarin het zelf cohesie, kracht en vitaliteit bereikt is afhankelijk van de interacties met zelfobjecten. Kohut wijst hierbij nadrukkelijk op het belang van de persoonlijkheid van de ouders, hun gezonde zelf. Hun vermogen om aan te voelen wat het kind in elk stadium nodig heeft, is afhankelijk van de ontwikkeling van hun zelf. Emotioneel niet beschikbaar zijn of het kind nodig hebben voor het behoud van eigen zelfwaardegevoel leidt tot een onvermogen een empathisch responsief milieu te creëren, dat afgestemd is op de behoefte van het kind. Optimale internalisatie van zelfobjectfuncties is dan niet mogelijk. Dit resulteert in een gebrek aan interne structuur en in fixatie op archaïsche structuren. Voor het handhaven van het narcistisch evenwicht is het kind dan afhankelijk van externe objecten als substituut van gedeelten van het ‘zelf’.

Afhankelijk van het ontwikkelingsstadium dat het zelf bereikt heeft, kan zelfpathologie geplaatst worden in een continuum van psychose en borderline stoornissen tot narcistische, persoonlijkheids– en gedragsstoornissen. De diagnose is afhankelijk van kenmerkende overdrachtverschijnselen in de therapeutische relatie. Mobilisering van het grandioze zelfbeeld leidt tot het ontstaan van spiegeloverdracht waarbij de therapeut de functie van spiegelend zelfobject krijgt. De mobilisering van het geïdealiseerde ouderbeeld leidt tot geïdealiseerde overdracht, met de therapeut als idealiseerbaar zelfobject.

Bij de behandeling staat de empathie centraal in de therapeutische houding. Dit is analoog aan de empathische respons van de zelfobjecten die in twee stappen verloopt. Eerst neemt de ouder het kind op in de eigen psychologische organisatie, en dan wordt door actie de homeostatische balans hersteld. Ook de acties van de therapeut bevatten deze twee stappen: de reacties van de patiënt op de teleurstellingen in de zelfobjectfuncties van de therapeut worden begrepen en vervolgens wordt een genetische/dynamische reconstructie gegeven.

Genezing bij zelfpathologie betekent het aanbrengen van nieuwe structuur. Dit geschiedt door micro–internalisaties van realistische aspecten van het beeld van de therapeut. Met andere woorden: er treedt een transformatie op van zelfobjecten en hun functies in psychologische structuren. Een bepaalde mate van onafhankelijk functioneren wordt mogelijk en wel op basis van eigen initiatief, dat wil zeggen ambities, en/of innerlijke leiding, ofwel idealen.

In Kohuts verhaal is Mahlers begrip van individuatie te herkennen; vooral individuatie opgevat als verworvenheden die de expressie betekenen van individuele eigenschappen van het kind. Bij Mahler zijn er verschillende verwijzingen naar het individuatieproces dat door Kohut geconceptualiseerd is als ontwikkeling van het zelf. Hierbij het meest treffende voorbeeld:

‘Het primair narcisme van het kind, zijn geloof in de eigen almacht en in de almacht van zijn ouders moet geleidelijk teruggedrongen worden; dat wil zeggen, het moet vervangen worden door autonoom functioneren’ (1975, p. 226).

Mahler heeft bij het beschrijven van het individuatieproces niet meer gedaan dan aanwijzingen geven in welke context het plaatsvindt en wat het eindresultaat zal moeten zijn. Kohuts zelfpsychologie maakt naar mijn mening een verdieping van het begrip van het individuatieproces mogelijk.

Een aantal kenmerken van ‘good enough mothering’ wordt in het kort weergegeven, gedestilleerd uit The Psychological Birth of the Human Infant.

De basisvoorwaarde voor de overgang van de symbiotische fase naar de separatie–individuatiefase is zoals eerder genoemd het bereiken van psychofysiologisch evenwicht. De eerste levensmaanden van het kind worden gekarakteriseerd door zijn totale afhankelijkheid van zijn moeder voor fysieke en psychologische overleving. Beschikbaarheid en bereikbaarheid van de moeder, ook in emotionele zin, is dan ook essentieel. Plezier hebben in deze rol, het toestaan van de afhankelijkheid en het letterlijk en figuurlijk vasthouden van de baby horen hierbij. Individuele verschillen in patronen van bemoederen lijken ook in deze fase van invloed te zijn op de ontwikkeling. Mahler constateert dat baby's de favoriete ‘mothering patterns’ overnemen.

Tijdens het gehele separatie–individuatieproces is de emotionele beschikbaarheid en bereikbaarheid van de moeder de basale voorwaarde voor de psychologische ontwikkeling. Het wordt belangrijk op de veranderende behoefte van het kind in te spelen. Het kind dat zich lichamelijk van moeder afwendt om haar te onderzoeken (in de differentiatiesubfase), het kind dat wegkruipt, klimt, wegloopt (practising) heeft passende vormen van beschikbaarheid nodig. Naast opvangen en vasthouden moet de moeder ook los kunnen laten. Moeder moet ruimte laten voor de ‘love affair with the world’, plezier hebben in de vorderingen van het kind, het kind aanmoedigen. Dit bevordert, mits afgestemd op de ontwikkelingsfase, het separatie– en individuatieproces. In de ‘practising period’ zijn volgens Mahler de positieve verwachting van en het vertrouwen in de capaciteiten van het kind een belangrijke stimulans. Tijdens de rapprochementsfase zijn speelse deelname aan nieuwe communicatieve mogelijkheden van het kind en het toestaan dan wel verdragen van de ambivalentie essentieel voor het overwinnen van de ontwikkelingscrisis. Mahler noemt hierbij aanmoediging, ‘a gentle push’, een conditio sine qua non voor gezonde individuatie.

In het bovenstaande zijn basisvoorwaarden voor een normale ontwikkeling te herkennen. De fundamentele houding is wat men ‘er zijn voor het kind’ zou kunnen noemen. De emotionele beschikbaarheid, bevestiging en acceptatie vloeien hieruit voort. Hierop gesuperponeerd komen de houdingen die in een bepaalde fase het meest adequaat zijn.

Bij een gedeelte van de patiënten, bij wie in het separatie–individuatieproces stagnaties zijn opgetreden – je zou kunnen zeggen die prematuur ter wereld zijn gekomen – is het doel van de behandeling psychologische hergeboorte.

Volgens Kernberg bereik je dit doel bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsorganisatie door middel van clarificatie, confrontatie en interpretatie van vervorming van de werkelijkheid, wat ontstaat onder invloed van gereactiveerde vroege objectrelaties en primitieve afweermechanismen. Hij streeft naar de oplossing van splitting en naar groei naar rijpere vormen van afweer. Dit gaat in zijn opvattingen gepaard met verdere structuralisering van het psychisch apparaat en met het ontstaan van totale objectrelaties. Kortom, de taak is in de gespleten delen van het object en het zelfbeeld te integreren. Zoals eerder in dit artikel betoogd, is Kernbergs benadering vooral gericht op de separatietaak. Splitting kan opgevat worden als een normaal mechanisme dat werkzaam is tijdens het separatie–individuatieproces. Splitting maakt het mogelijk dat stabiele grenzen tussen zelf en objectbeelden worden gevormd, doordat het geïnternaliseerde ‘goed’ en ‘slecht’ objectrelaties apart houdt. Naar mijn idee maakt de therapeutische techniek van Kernberg integratie van gespleten objectrelaties mogelijk, door deze gedissocieerde delen bij elkaar te brengen in de context van een in wezen veilige relatie. Anders gezegd: splitting wordt geleidelijk opgegeven onder de beschermende paraplu van de therapeutische relatie. De bescherming moet begrepen worden als bescherming tegen de regressieve neiging naar herstel van een symbiotische twee–eenheid. De therapeut benadrukt daartoe steeds de realiteit van de therapeutische situatie.

Hier kan enige toelichting nuttig zijn. Wanneer we het over patiënten hebben die gestagneerd zijn in het separatie–individuatieproces, betekent dat dat we over patiënten praten met een onvolgroeid psychisch apparaat. In tegenstelling tot patiënten met een neurotische persoonlijkheidsorganisatie is er nog geen sprake van een geconsolideerd id, ego en superego. Dat wil zeggen dat de geïnternaliseerde objectrelaties nog niet gedepersonifiseerd zijn tot deze drie psychische instanties. Daarnaast is er nog geen sprake van geconsolideerde grenzen tussen deze instanties. Het is vooral van belang te weten dat de onbewuste inhouden heel gemakkelijk tot het bewustzijn doordringen. Deze niet verdrongen inhouden worden in de actualiteit van de interacties, dus ook bij de therapeut–patiëntinteractie, uitgeleefd. Dit proces is overigens wat men de reactivatie van primitieve objectrelaties noemt. De externe werkelijkheid en interne wereld lopen in zekere zin door elkaar, dat wil zeggen: er is nog geen afgegrensde intrapsychische wereld gevormd. Alle acties van de therapeut, dus ook interpretaties, hebben daardoor een andere functie dan ze bij een volgroeid psychisch apparaat zouden hebben. Interpretatie bij een neuroticus is erop gericht onbewuste inhouden bewust te maken. Bij borderline pathologie heeft interpretatie altijd mede de functie van bewaking van egogrenzen in die zin dat in de psychische wereld van de patiënt, die ook de actualiteit behelst, een scheidingslijn wordt aangebracht tussen ‘externe werkelijkheid’ en ‘interne wereld’. Hierdoor wordt naar mijn mening een ‘correctieve emotionele ervaring’ mogelijk. Door het benadrukken van de realiteit van de therapeutische situatie wordt de autonomie van de patiënt ten opzichte van de therapeut gewaarborgd. Bij toenemende consolidatie van egogrenzen en daarmee van de grenzen tussen zelf en object, wordt het gebruik van splitting minder. De integratie van deelzelfbeelden en deelobjectbeelden markeert het voorlopige einde van de separatietaak. Nu het totale innerlijke beeld van het object is geïntegreerd, is objectconstantie bereikt.

Wat betreft Kohuts plaats in de psychologische hergeboorte het volgende. Kohut heeft vooral het proces van individuatie beschreven. Zijn patiëntenpopulatie – de patiënten met analyseerbare zelfpathologie – lijkt vooral een greep te zijn uit de groep patiënten bij wie de separatietaak in redelijke mate voltooid is, maar de individuatie gestagneerd is. De therapeutische houding en techniek die hij voorstaat, zijn een primair bevestigende en accepterende, waarbij de therapeut zich als zelfobject beschikbaar stelt. De onvermijdelijke teleurstellingen van de patiënt in de zelfobjectfuncties van de therapeut en de reactie van de patiënt hierop, moeten empathisch waargenomen en aan de patiënt meegedeeld worden (interpretatie). Dit leidt tot micro–internalisatie van realistische aspecten van het beeld van de therapeut, waardoor onafhankelijk functioneren mogelijk wordt. Kortom, de individuatietaak wordt afgerond.