M. G. P. JanssenDe afgelopen jaren is in de Nederlandse forensisch–psychiatrische klinieken het aantal drugsverslaafde patiënten toegenomen (Derks, Blankstein & Hendrickx, 1993). Vaak hebben deze patiënten het delict waarvoor zij ter beschikking zijn gesteld mede onder invloed van drugs gepleegd (Poslavsky, 1994). Helaas blijken vele patiënten ook tijdens hun terbeschikkingstelling wegen te vinden om het drugsgebruik heimelijk voort te zetten. Dit verstoort niet alleen hun eigen behandeling, maar ook het therapeutisch klimaat in de klinieken.
De patiënt die drugs blijft gebruiken kan zich niet serieus aan behandeldoelen verbinden (Van Ree & Esseveld, 1985, p. 224). Door het heimelijke drugsgebruik raakt de patiënt van de staf vervreemd, wat het tot stand komen van een goede werkrelatie belemmert (Kennard, 1983, p. 73). De patiënt is in feite niet in behandeling.
Drugsgebruik verstoort het therapeutisch klimaat in de kliniek op verschillende manieren. De aanwezigheid van patiënten die niet in behandeling zijn tast ook de motivatie van medepatiënten aan. Daarnaast brengt het gebruik van (vooral ontremmende) drugs door patiënten die vaak al problemen hebben met hun impulscontrole, gevaarlijke situaties met zich. Ook leidt de handel in drugs tot ondergrondse transacties tussen patiënten, waarbij bedreiging en chantage een rol spelen (Feldbrugge, 1992).
Stafmedewerkers van de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek, een van de forensisch–psychiatrische instituten in Nederland, hebben de afgelopen jaren een programma ontwikkeld als antwoord op de bovengeschetse drugsproblematiek. Dit programma berust op twee pijlers: controle en behandeling. Bij de ontwikkeling van de behandelingspijler van het drugsprogramma werden elementen uit diverse psychotherapeutische stromingen gebruikt. Groepsprocessen die het drugsprobleem in stand hielden werden geanalyseerd en in een produktieve richting omgebogen. Dit laatste gebeurde op verschillende niveaus.
Alvorens de behandelingspijler van het drugsprogramma nader te beschrijven zal kort worden stilgestaan bij de TBS–maatregel en bij de behandelfilosofie van de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek. Daarna wordt de situatie met betrekking tot het drugsgebruik in de kliniek vóór de start van het programma uiteengezet. Vervolgens wordt de opzet van het programma beschreven. Tot slot worden de eerste ervaringen met het programma weergegeven.
De Nederlandse strafrechter kan de pleger van een delict niet of verminderd toerekeningsvatbaar verklaren wanneer er ‘tijdens het begaan van het feit gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke storing der geestesvermogens bestond’ (Wetboek van Strafrecht, art. 37 a, lid 1). Wanneer de strafrechter de kans aanwezig acht dat de betreffende persoon opnieuw delicten zal begaan kan hij de maatregel ‘terbeschikkingstelling’ opleggen, waarna in de regel opname in een forensisch–psychiatrisch instituut volgt. Het feit dat de pleger van een delict onder invloed is van drugs is op zichzelf geen grond voor verminderde toerekeningsvatbaarheid. Wel wordt drugsgebruik in een aantal gevallen in verband gebracht met een ‘ziekelijke stoornis’, of wordt de verslaving op zichzelf als ‘ziekelijke stoornis’ beschouwd (Goudsmit, Nieboer & Reicher, 1977, pp. 79–80). In dat geval kan een TBS worden opgelegd. De TBS–maatregel wordt opgelegd bij ernstige misdrijven zoals brandstichting, verkrachting, pedoseksuele delicten, gijzeling, mishandeling, doodslag en moord. De ‘ziekelijke stoornis of gebrekkige ontwikkeling der geestesvermogens’ waar het opleggen van de terbeschikkingstelling op gebaseerd is, is vaak een ernstige persoonlijkheidsstoornis, een psychotische stoornis, of een combinatie van beide.
De Dr. Henri van der Hoeven Kliniek, een 87 bedden tellend forensisch–psychiatrisch instituut, werd in 1955 opgericht. Deze kliniek richt zich vooral op de behandeling van terbeschikkinggestelden met ernstige persoonlijkheidsproblematiek. De opgenomen patiënten zijn gemiddeld tussen de 20 en 35 jaar oud. Vrouwelijke patiënten zijn in de minderheid (10%). De behandeling is gericht op resocialisatie. De gemiddelde behandelduur bedraagt vier jaar (Feldbrugge & Haverkamp, 1993).
De behandelfilosofie van de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek is gebaseerd op de therapeutische gemeenschapsgedachte (Derks e.a., 1993). In de door Janzing en Lansen (1985, pp. 18–44) gegeven indeling van therapeutische milieus valt de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek in hoofdlijnen onder het sociaal–therapeutische model. De patiënten leven in groepen waarbinnen ze gezamenlijk de verantwoordelijkheid dragen voor het huishouden. Zij worden gestimuleerd om daarnaast ook verantwoordelijkheid te nemen voor hun eigen behandeling en de behandeling van hun groepsgenoten, uiteraard onder supervisie van de staf. Via diverse commissies en raden hebben patiënten inspraak in het reilen en zeilen van de kliniek.
Het aanbod aan therapieën wordt afgestemd op de individuele problematiek en bevat scholing, gericht op het leren van een vak, creatieve activiteiten, sport, individuele, gezins– en groepspsychotherapie. De psychotherapie is vooral op gedragstherapeutische principes geënt. In de individuele therapie wordt bijvoorbeeld een zorgvuldige analyse gemaakt van de gebeurtenissen die voorafgingen aan het door de patiënt gepleegde delict, van waaruit samen met de patiënt gedragsalternatieven worden uitgewerkt (Van Beek & Mulder, 1992).
Zoals eerder vermeld is in de afgelopen jaren het aantal patiënten met verslavingsproblematiek in de forensisch–psychiatrische klinieken in Nederland toegenomen. Recent onderzoek in de Dr. Henri van der Hoeven Kliniek toonde aan dat ongeveer 50% van de patiënten vóór hun opname drugs gebruikte (Poslavsky, 1994). Hoewel het gebruik van drugs, inclusief alcohol in de kliniek verboden is, vinden vele patiënten wegen om het gebruik ervan ook tijdens de opname voort te zetten.
In het begin van de jaren negentig groeide bij de staf het besef dat het behandelaanbod te weinig specifiek gericht was op verslavingsproblematiek. Drugsgebruikende patiënten stelden zich veelal ontkennend op, terwijl stafleden probeerden hun vermoedens met bewijzen te ondersteunen, bijvoorbeeld door kamers van patiënten te controleren. Dit leidde vaak tot gespannen verhoudingen en soms tot vijandigheid tussen patiënten en stafleden in de leefgroepen. Stafleden hadden het gevoel dat ze niet meer dan het topje van de ijsberg in zicht kregen. Dit demoraliserende gevoel leidde tot inconsistenties in hun houding: sommige stafleden neigden ertoe het probleem te negeren, anderen beten zich erin vast en werden steeds strenger en achterdochtiger.
Ook de patiënten raakten verdeeld: drugsvrije patiënten hechtten geen geloof meer aan de vage toezeggingen en de loze beloften van hun drugsgebruikende medepatiënten en distantieerden zich van hen. Zij protesteerden in toenemende mate tegen gebrek aan aandacht van stafleden, die steeds meer bezig waren met het bestrijden van het drugsprobleem.
Al met al was in een aantal leefgroepen het therapeutisch klimaat ondermijnd. Twee in de kliniek gepleegde delicten, waarbij drugsgebruik en de drugssubcultuur een duidelijke rol speelden, tastten dit klimaat nog verder aan. In een van de leefgroepen werd brand gesticht. De verdenking viel op vier notoire drugsgebruikers, maar wíe het gedaan had werd nooit helemaal duidelijk. Kort daarop poogde een gemaskerde patiënt een medepatiënte aan te randen. De dader was dermate onder invloed van cannabis dat hij pas na een paar dagen aanspreekbaar was. Vooral dit laatste delict wekte zoveel verontwaardiging bij patiënten en stafleden dat de sfeer rijp was voor het treffen van maatregelen.
In diezelfde periode kregen stafleden een tweedaagse training van externe deskundigen. Gedurende deze training werd eens te meer duidelijk dat drugsgebruikende patiënten niet aan hun behandeling toekwamen. Ook raakte de staf ervan overtuigd dat het behandelingsklimaat op onacceptabele wijze ondermijnd was. Besloten werd een drugswerkgroep op te richten met als taak een tweesporenbeleid te ontwikkelen: enerzijds ter verbetering van de mogelijkheden drugsgebruik te controleren, anderzijds ter ontwikkeling van een specifiek behandelingsaanbod.
Na een voorlichtende bijeenkomst voor patiënten en stafleden werd de urinecontrole voor drugsgebruikende patiënten ingevoerd. Dit riep uiteraard verzet op bij enkele patiënten, maar dankzij een eensgezind stafoptreden, waarbij maatregelen niet uit de weg werden gegaan, werkte na een aantal maanden nagenoeg iedere patiënt mee aan de urinecontroles.
Zoals uit het hiervoor beschrevene blijkt, vervreemdde het drugsprobleem stafleden en patiënten van elkaar: rondom het drugsprobleem stonden staf en patiënten als argwanende, vijandige groepen tegenover elkaar. Het drugsprobleem ondermijnde het taakgerichte samenwerken tussen de patiënten onderling, en tussen stafleden en patiënten. Ook de taakgerichtheid van de staf zélf leek ondermijnd. De gemeenschap leek gevangen in een regressieve toestand die Bion als de ‘fight–flight’basic assumption omschreef (1959, p. 152; zie voor een overzicht van Bions werk: Van der Linden, 1989).
Volgens Bion zijn er in iedere groep, op ieder moment twee soorten psychische activiteiten te onderscheiden: werkgroeps– en basic assumption–activiteit (Berk, 1986, p. 170). De werkgroepsactiviteit is gericht op het doel waarvoor de groep in het leven is geroepen; ze is taakgericht en georiënteerd op de realiteit. De basic assumption–activiteit is dat niet: de groep wordt daarbij bepaald door heftige, primitieve affecten. Bion onderscheidt drie typen: de ‘dependency’, de ‘fight–flight’ en de ‘pairing’ basic assumption (Bion, 1959, pp. 146–153). In de ‘fight–flight’ basic assumption–groep overheersen conflicten en een neiging tot wegvluchten. Zowel de ‘fight’– als de ‘flight’–neigingen waren rondom het drugsprobleem in de kliniek herkenbaar, zowel in de stafgroep als in de patiëntengroep. Het vluchtgedrag was bijvoorbeeld te herkennen in de neiging van sommige stafleden om het drugsprobleem te ontkennen of te negeren, terwijl het vechtgedrag zichtbaar werd in de wijze waarop andere stafleden zich vastbeten in het drugsprobleem.
Bion beschrijft (1959, p. 156) dat in bepaalde maatschappelijke groepen relatief gemakkelijk sterke basic assumption–activiteiten ontstaan: in de kerk kan de ‘dependency’ basic assumption bijvoorbeeld gemakkelijk gaan overheersen, terwijl in het leger de ‘fight–flight’ basic assumption de overhand kan krijgen over het taakgerichte werken van de groep.
In een algemeen psychiatrisch ziekenhuis ligt het ontstaan van de ‘dependency’ basic assumption voor de hand, wat zich in het verschijnsel hospitalisatie kan uiten. In een forensisch–psychiatrisch instituut daarentegen, waar patiënten gedwongen worden opgenomen met een justitiële maatregel, ligt het ontstaan van de ‘fight–flight’ basic assumption meer voor de hand: de staf moet zich niet alleen richten op behandeling, maar ook op beveiliging. Ook de pathologie van de opgenomen patiënten werkt basic assumption–activiteiten in de hand. De met een terbeschikkingstelling opgenomen patiënten hebben overwegend zeer vroege stoornissen, en hanteren primitieve afweermechanismen als splitting en projectieve identificatie. In groepen met dergelijke vroeggestoorde patiënten ontstaat volgens Bion (1959, pp. 164–165) al snel een krachtige basic assumption–activiteit, en parallel hieraan kunnen deze processen ook in de stafgroep gaan overheersen.
De drugswerkgroep kwam tot de conclusie dat het doel van interventies zou moeten zijn niet–produktieve basic assumption–activiteiten terug te dringen, en therapeutisch vruchtbare werkgroepsactiviteiten te bevorderen. Anders gezegd: het drugsprobleem in de kliniek zou niet moeten worden gezien als een probleem dat tussen stafleden en patiënten ín staat, maar als een probleem waar staf en patiënten gezamenlijk aan werken.
Om dit doel te bereiken waren interventies op verschillende niveaus noodzakelijk: op het niveau van de staf, op het niveau van de patiëntengemeenschap, en op het niveau van de individuele patiënten met verslavingsproblematiek. Daarbij werd gekozen voor een structurerende, realiteitsgeoriënteerde wijze van interveniëren, aangezien dit regressie tegengaat (Berk, 1986, p. 336; Köning, 1992, p. 151) en werkgroepsactiviteit bevordert.
Bij de interventies gericht op de gehele gemeenschap, stond psycho–educatie over de gevolgen van drugsgebruik centraal. De therapiegroep die voor een beperkt aantal patiënten was opgezet, was vooral op gedragstherapeutische principes gebaseerd.
Omdat in de kliniek het gebruik van, en de handel in cannabis meer voorkwam in vergelijking met andere drugs, besloot de drugswerkgroep de eerste interventie op cannabis te richten.
In de kliniek was cannabis uiteraard verboden. Wanneer een patiënt op cannabisgebruik of –bezit betrapt werd, had dit veelal consequenties in de vorm van vermindering van bewegingsvrijheid. Het bleek voor veel stafleden echter moeilijk aan de patiënten uit te leggen waaróm cannabis in de kliniek verboden was, immers: in de buitenwereld worden gebruik van, en beperkte handel in cannabis oogluikend toegestaan. Bovendien wordt cannabis over het algemeen als minder verslavend en minder gevaarlijk dan alcohol beschouwd. Het in theorie eenduidige stafbeleid ten aanzien van cannabis, namelijk een absoluut verbod, leidde in de praktijk niet tot een heldere en eenduidige stellingname van stafleden. Dit gebrek aan eenduidigheid ondermijnde het gezag van de staf.
De drugswerkgroep besloot op verschillende niveaus in de kliniek een open discussie over de voor– en nadelen van cannabisgebruik te organiseren. Een genuanceerde voorlichtingsfilm fungeerde als katalysator voor deze discussie. De gekozen film gaf feitelijke informatie over cannabis, en diverse (ex–)gebruikers werden geïnterviewd. Een aantal van hen was zeer tevreden over hun gewoonte; anderen onderkenden de nadelen van cannabisgebruik. De voorlichtingsfilm werd eerst op een stafvergadering vertoond en besproken. Vervolgens bekeken groepsbegeleiders de film met de patiënten op de leefgroepen, waarbij tevens aanvullende achtergrondinformatie werd gegeven. Aan de groepsbegeleiders en patiënten werd gevraagd eventuele vragen te verzamelen waar ze samen niet uitkwamen. In de leefgroep vond zo een eerste verschuiving plaats: groepsbegeleiders en patiënten waren nu niet met elkaar in een strijd gewikkeld over cannabis, maar keken samen naar een film, en verzamelden samen vragen voor een discussie op een andere plek.
Vervolgens werd een patiënten–stafontmoetinggeorganiseerd voor de gehele kliniek. Daarin werd de informatie over cannabis nog eens kort herhaald. Een tweeledige boodschap werd gegeven: in de eerste plaats werd erop gewezen dat voor de patiënten in de kliniek, bij wie de impulscontrole veelal zwak is, cannabis bepaald geen onschuldig middel is. Het versterkt namelijk de gevoelens van de gebruiker en tast diens vermogen tot heldere besluitvorming aan. Daarnaast werd benadrukt dat het gebruik van cannabis interfereert met de behandeling van de gebruiker.
Vervolgens ontstond aan de hand van de verzamelde vragen een discussie. In dit ‘grote groeps’gesprek werd de interactie tussen patiënten onderling gestimuleerd, om een polariserende discussie tussen patiënten enerzijds en stafleden anderzijds te vermijden, die kenmerkend is voor de fight–flight basic assumption en niet produktief is. Een hoogtepunt in dit gesprek was het moment waarop een vroegere poly–drugsgebruikster geïrriteerd opmerkte dat de voorlichtingsfilm ‘véél te soft’ was. Desgevraagd lichtte zij haar standpunt toe: zij had ervaren dat cannabis gevaarlijk kan zijn: zij was er ‘paranoia’ van geworden. Ze had zich onder invloed van cannabis ontzettend angstig en verward gevoeld. Andere patiënten die óók negatieve ervaringen met cannabis hadden gehad, vielen haar bij. In het gesprek dat zo ontstond heerste een sfeer van gezamenlijkheid in plaats van vijandigheid: staf en patiënten bespraken samen een moeilijk probleem.
Kort hierna werd een tweede patiënten–stafontmoeting georganiseerd, waarin het behandelingsaanbod voor drugsverslaafde patiënten gepresenteerd werd, waarop later in dit artikel verder zal worden ingegaan.
De reeks discussies over cannabisgebruik werd op een stafvergadering geëvalueerd, en als zinvol ervaren. Het draagvlak voor het verbod op cannabisgebruik was onder stafleden duidelijk verstevigd, waardoor een heldere stellingname van de staf als geheel mogelijk werd, en het gezag van de staf zich herstelde. Besloten werd iedere zes maanden een dergelijke cyclus van voorlichtingsbijeenkomsten te organiseren over verschillende drugs, om zo steeds opnieuw de problemen rondom drugs uit de sfeer van strijd te halen, en ze te herdefiniëren als iets waaraan patiënten samen met hun behandelaars kunnen werken.
Twee maanden na de voorlichtingsbijeenkomsten ging een therapeutische groep voor patiënten met verslavingsproblematiek van start. De groepssetting leek bij uitstek geschikt omdat de steun die de patiënten in de groep aan elkaar zouden hebben, hen erbij zou kunnen helpen de ‘peer pressure’ van niet–gemotiveerde patiënten te weerstaan. Daarnaast leek een aantal van de door Yalom (1975, 1983, hoofdstuk 1 t/m 4) beschreven ‘therapeutische factoren’ die inherent zijn aan de groepssetting, zeer bruikbaar. Wij dachten daarbij aan factoren als ‘het wekken van hoop’, ‘universaliteit’, ‘het geven van informatie’, ‘nabootsend gedrag’, ‘leren van elkaar’ en ‘cohesie’ (1975).
Het programma van de therapeutische groep, die al gauw de naam ‘drugsgroep’ kreeg, was gebaseerd op het terugvalpreventiemodel, een leertheoretische benadering van verslavingsproblematiek van Marlatt en Gordon (1985) en Cummings, Gordon en Marlatt (1980). Doel van het terugvalpreventiemodel is zelfcontrole aan te leren zodat duurzame abstinentie bereikt kan worden. Allereerst worden determinanten en zowel reële als denkbeeldige consequenties van het verslavingsgedrag geanalyseerd. De sterke neiging van patiënten om in verslavingsgedrag terug te vallen, wordt vaak mede in stand gehouden door een levensstijl die niet in balans is (Marlatt & Gordon, 1985, p. 60). Daarnaast kunnen specifieke situaties met een hoog risico(Marlatt & Gordon, 1985, p. 27) onderkend worden, die de patiënt kan leren vermijden of waartegen hij zich kan leren wapenen. Bij de analyse van de consequenties van verslavingsgedrag blijkt dat veel patiënten vervormde cognities (Marlatt & Gordon, 1985, p. 40) hebben, zoals: ‘Alleen alcohol kan mij hier doorheen helpen’, waardoor ze gemakkelijk terugvallen of waardoor een kleine terugval automatisch tot een totale terugval leidt: ‘Zie je wel, ik kan toch niet stoppen!’
| 1. |
Cognitieve ‘reframing’. Hieronder wordt de ontwikkeling verstaan van een realistische kijk op de consequenties van verslavingsgedrag.
|
| 2. |
Vaardigheidstraining. Hierbij worden vaardigheden aangeleerd die nodig zijn om situaties met een hoog risico te vermijden of te doorstaan.
|
| 3. |
Interventies gericht op het ontwikkelen van een levensstijl die in balans is.
|
De nadruk die het terugvalpreventiemodel legt op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt, sluit aan bij de behandelfilosofie van de kliniek. Daarnaast werd het terugvalpreventiemodel in aangepaste vorm al langere tijd gebruikt bij de behandeling van met name zedendelinquenten. Ook bij plegers van zedendelicten speelt immers het onvermogen tot uitstel van behoeftebevrediging een rol bij het terugvallen in ongewenst gedrag. De keuze voor het terugvalpreventiemodel werd mede ingegeven door het feit dat het in het verdere behandelmilieu van de kliniek paste. Zoals Van der Linden (1985) immers stelt, is het van belang dat een therapiegroep niet als een ‘Fremdkörper’ binnen de gehele therapeutische setting functioneert. Ook werd voor dit model gekozen omdat een structurerende, probleemgeoriënteerde werkwijze anti–regressief werkt en dus basic assumption–activiteit tegengaat. Tot slot sloot de keuze voor een gedragstherapeutisch referentiekader aan bij algemene richtlijnen voor groepstherapie met verslaafden (Jongsma, 1993, pp. 220–221).
Het zes maanden durende therapieprogramma, toegankelijk voor een groep van acht patiënten, omvatte drie onderdelen: groepspsychotherapie, sport en muzieklessen.
In de groepspsychotherapie kwamen de drie elementen van het terugvalpreventiemodel aan bod. In de eerste fase stond de cognitieve ‘reframing’ centraal. Kennis van de effecten van verschillende drugs werd daarbij onmisbaar geacht. De therapeuten vroegen in de eerste groepsbijeenkomst aan de patiënten de drug uit te kiezen die voor hen het grootste probleem vormde. Hen werd gevraagd een voorlichtingspraatje over deze drug voor te bereiden, waarbij de voor– en nadelen van deze drug zo uitvoerig mogelijk besproken moesten worden. Wij baseerden ons daarbij op Levine en Gallogly (1985, p. 12), die op basis van hun ervaringen met groepspsychotherapie bij alcoholisten het belang benadrukken de voor– en nadelen van alcoholgebruik grondig door te nemen. De therapeuten deelden informatieve folders uit om de patiënten te helpen bij het voorbereiden van hun verhaal; tevens stimuleerden zij de patiënten om ook hun eigen ervaringen met de gekozen drug in de presentaties te integreren. De therapeuten letten erop dat die drugs aan bod kwamen waarvan bekend is dat ze de impulsiviteit, en dus de gewelddadigheid kunnen vergroten, zoals alcohol, cocaïne en amfetaminen (Van Ree & Esseveld, 1985, pp. 50, 88 en 99–100).
In de volgende groepszittingen hielden de patiënten, ondersteund door de therapeuten, hun voorlichtingspraatjes. De sfeer in de groep was zelfs in deze prille fase goed: de patiënten waren taakgericht bezig. Het feit dat hen nadrukkelijk gevraagd was ook de voordelen van het drugsgebruik op een rij te zetten droeg bij aan het ontstaan van openheid, en maakte de verhalen realistisch. De patiënten wisten overigens consequent meer ná– dan voordelen van het drugsgebruik op te sommen. Toen een patiënt bijvoorbeeld bij de bespreking van amfetaminen zei: ‘Wow, dit spul klinkt te gek!’ hielp de ervaringsdeskundige hem snel uit de droom met de woorden: ‘Dit spul klinkt misschien goed, maar je moet wel weten dat je geslacht er van verschrompelt!’
Ook de tweede fase van de therapiegroep was gewijd aan de cognitieve ‘reframing’. Patiënten kregen de opdracht hun levensverhaal op papier te zetten. Zij moesten daarbij in het bijzonder aandacht besteden aan de functie die het drugsgebruik in hun leven gehad had, aan de wijze waarop hun levensloop erdoor beïnvloed was, en aan het delict waarvoor ze ter beschikking gesteld waren. Voor de patiënten was dit het zwaarste onderdeel van de groepspsychotherapie, maar de groepscohesie was inmiddels sterk genoeg om angstige patiënten over de drempel te helpen. De patiënten vertelden aangrijpende verhalen, met veel onderlinge trieste overeenkomsten als gebroken gezinnen, seksueel misbruik en verslaafde ouders. De onderlinge herkenning versterkte de groepscohesie, en maakte ook mogelijk dat delicten werden besproken die met schaamte waren beladen. Kritiek bleek mogelijk: toen een van de patiënten vertelde dat hij een wildvreemde jongen had neergestoken nadat hij een forse hoeveelheid cocaïne gechineesd had, reageerde een medepatiënt: ‘Jeetje man, je kende hem niet eens!’ Deze opmerking, die kwam van een patiënt die zelf óók onder invloed van cocaïne iemand had neergestoken, had voor beiden een grote impact. Wanneer ze hun eigen verhaal vertelden of luisterden naar dat van de anderen, werd het de patiënten duidelijk hoe vernietigend de invloed van drugs op hun levensloop geweest was. Deze confrontatie met de realiteit, met de schade die de patiënten zichzelf toegebracht hebben, is volgens Jongsma (1993, p. 221) uitermate belangrijk bij de behandeling van verslaafden.
In de derde fase van de groepstherapie stonden de vaardigheidsontwikkeling en het in balans brengen van de levensstijl centraal. Situaties met een hoog risico werden in kaart gebracht, waarbij zowel situaties die in het verleden tot een terugval geleid hadden als kwetsbare situaties in het hier en nu werden onderzocht. De therapeuten stimuleerden de groepsleden om met elkaar te zoeken naar manieren om situaties met een hoog risico te omzeilen, of, wanneer dat onmogelijk bleek, ze te doorstaan. Er werd in deze fase vooral praktisch gewerkt: de wijze waarop patiënten hun weekend doorbrachten, werd gedetailleerd onderzocht, om vervolgens eventueel tot een betere weekendplanning te komen.
De patiënten in de drugsgroep kregen een intensief sportprogramma . Ook Marlatt en Gordon stelden vast dat lichaamsbeweging een belangrijk onderdeel kan zijn van een gebalanceerde levensstijl (1985, pp. 62–63). Een sportdocent gaf viermaal per week conditietraining. Om de patiënten te motiveren hield hij de vooruitgang in hun fysieke conditie nauwkeurig bij. Drie ochtenden per week begon de drugsgroep de dag om 08.00 uur in het zwembad. Dit terugkerende ritueel bracht een duidelijke structuur aan in de week. De patiënten mopperden vooral in het begin op dit ‘afbeulen’, maar waren uiteindelijk trots op hun vorderingen; zij ontleenden er een gevoel aan van vertrouwen in eigen kunnen. Voor sommige groepsleden was het een totaal nieuwe ervaring dat zij een dergelijk zwaar trainingsprogramma konden volhouden, en dat zij op een positieve manier met hun lichaam bezig konden zijn.
Na de eerste twee maanden werd het programma uitgebreid met muzieklessen. Dit was bedoeld als ontspanning, als tegenwicht voor de andere, zware onderdelen van het programma. Daarnaast wilden we de patiënten laten ervaren dat ze ook zónder drugs samen plezier konden beleven. Ook dit programma–onderdeel was dus gericht op de beïnvloeding van cognities over drugs en op het in balans brengen van de levensstijl.
De patiënten studeerden onder begeleiding van een muziekdocent een aantal populaire liedjes in over de risico's van drugs en schreven ook eigen teksten, en hadden hier veel plezier in. Aan het einde van het therapieprogramma gaven zij een rockconcert voor een publiek bestaande uit stafleden en medepatiënten en oogstten hiermee veel succes. Het gezamenlijk voorbereiden en volbrengen van een dergelijk optreden was voor de groepsleden een volstrekt nieuwe ervaring, die hun zelfvertrouwen versterkte.
Voor de drugsgroep was in eerste instantie weinig animo. Er werd gestart met een groepje van zes patiënten, waarvan er al spoedig twee afvielen. De overige vier, die allen hun delict mede onder invloed van drugs hadden gepleegd, maakten gemotiveerd het programma af. Eén van hen gebruikte nog driemaal cannabis, de overigen gebruikten naar eigen zeggen niet meer, hetgeen door de urinecontroles bevestigd werd. Bij de eindevaluatie waren de vier deelnemers positief over het programma: het was zwaar, maar leerzaam geweest.
Om zicht te krijgen op de werkzame factoren namen we Yaloms ‘Q–sort’ (1975) af. Hiermee kan de relatieve betekenis die patiënten hechten aan de verschillende therapeutische factoren in de groep, in kaart worden gebracht. Daaruit bleek dat vooral de ‘existentiële factoren’ voor de patiënten belangrijk waren geweest. Dit was niet verwonderlijk: de existentiële factoren waren vooral bij het bespreken van de levensverhalen nadrukkelijk aan de orde geweest. Andere factoren die de patiënten belangrijk vonden waren ‘cohesie’, ‘universaliteit’ en ‘hoop’.
Ruim één jaar is voorbij sinds het drugsprogramma van start is gegaan. Het is nog te vroeg om definitieve conclusies over de effectiviteit van het programma te trekken, maar er zijn aanwijzingen dat de fight–flight basic assumption–activiteit rondom het drugsprobleem in de kliniek plaats begint te maken voor werkgroepsactiviteit.
Ongeveer drie maanden nadat de voorlichtingsbijeenkomsten over cannabis waren gehouden, werd een aantal patiënten op een van de leefgroepen betrapt op het gebruiken van drugs. Een uitgebreid drugsnetwerk kwam aan het licht. Twee patiënten die vrijheden buiten de kliniek hadden, bleken cannabis en alcohol naar binnen te smokkelen. Een derde patiënte nam binnen de kliniek orders op en zorgde voor de distributie. Terwijl dit netwerk werd opgerold ontving de staf een brief van 33 andere patiënten, die aangaven dat ze de wijze waarop de drugsgebruikers in de kliniek het dagelijks leven verstoorden, zat waren. Er werd een patiënten–stafontmoeting georganiseerd waarin de patiënten die betrokken waren geweest bij het drugsnetwerk ter verantwoording werden geroepen, en waarin de briefschrijvers de gelegenheid kregen hun onlustgevoelens te uiten. Een en ander werd vervolgens in een stafvergadering geëvalueerd. Men had het gevoel dat de staf eenduidiger stelling had kunnen nemen, en er méér dan voorheen in was geslaagd zicht te krijgen op de ondergrondse handel. Ook de sfeer in de patiënten–stafontmoeting, waarbij de patiënten elkaar bekritiseerden, werd als positief ervaren.
Een half jaar na de voorlichting over cannabis werd een tweede voorlichtingsronde georganiseerd, ditmaal over alcohol. De drugswerkgroep, die door het succes van de eerdere voorlichtingsbijeenkomsten overmoedig geworden was, ruimde onvoldoende tijd in voor een zorgvuldige voorbereiding in stafvergaderingen. Doordat één van de niveaus (de staf) waarop de groepsprocessen rondom het drugsprobleem zich afspelen was overgeslagen, verloor deze tweede reeks voorlichtingsbijeenkomsten aan effectiviteit en dreigde de fight–flight basic assumption–activiteit weer de overhand te krijgen. Zoals Rioch (1970) beschrijft, ondermijnt de basic assumption–activiteit steeds opnieuw de werkgroepsactiviteit: men moet er voortdurend alert op blijven.
De eerste drugsgroep had indirecte effecten op het klimaat in de kliniek. Een aantal van de deelnemers had een behoorlijke status in de patiëntenpopulatie, wat de status van de groep ten goede kwam. Deze status, die verder vergroot werd door het rockconcert dat de groep gaf, had een gunstig effect op de sfeer in de gehele kliniek ten aanzien van het drugsprobleem. Nadat de therapiegroep was opgeheven, bleken de patiënten de ondersteuning te missen die de groep geboden had. Om de overgang aan het einde van de zes maanden minder abrupt te laten verlopen, werd besloten bij de volgende therapiegroep al tijdens het programma aandacht te besteden aan de terugkoppeling van wat in de groep was geleerd naar de vaste begeleiders van de patiënten.
Gegeven het geringe aantal deelnemers bij de eerste drugsgroep werd bij de werving voor de tweede drugsgroep meer druk op de patiënten uitgeoefend: zowel patiënten die in het verleden ernstige delicten hadden gepleegd onder invloed van drugs, als patiënten wier behandeling door drugsmisbruik werd ondermijnd, moesten zich schriftelijk verantwoorden wanneer zij niet aan de groep wilden deelnemen. Die patiënten die als motief aanvoerden om niet aan de groep deel te nemen dat zij al enige tijd geen drugs meer gebruikten, kregen als alternatief voor het intensieve programma van de drugsgroep maandelijks voorlichting. Zij werden gevolgd door middel van urinecontroles om na te gaan of zij hun voornemen van drugs af te blijven ook metterdaad waarmaakten.
Overigens werd rekening gehouden met het feit dat het programma van de drugsgroep niet voor alle patiënten geschikt is. Voor patiënten met een matige cognitieve begaafdheid, en voor patiënten met een grote kwetsbaarheid voor psychosen werd het groepsprogramma te zwaar geacht. Deze patiënten kregen een individuele, op hun mogelijkheden afgestemde behandeling aangeboden.
We kunnen concluderen dat het bij de oplossing van een complex probleem als de handel in, en het gebruik van drugs in een forensisch–psychiatrisch instituut, nuttig kan zijn rekening te houden met de groepsprocessen die een rol spelen bij het in stand houden van dat probleem. Meer dan bij vrijwillige hulpverlening het geval is, ligt in een forensisch–psychiatrisch instituut de fight–flight basic assumption voortdurend op de loer. Om de basic assumption–activiteit te verminderen en werkgroepsactiviteit te bevorderen, dient aan verschillende groepen in het instituut aandacht te worden besteed.
Een helder geformuleerd en door de gehele staf gedragen drugsbeleid is hierbij noodzakelijk. Zowel controle als behandeling dienen in dit beleid aandacht te krijgen. Interventies gericht op de patiëntengemeenschap dienen een structurerend karakter te hebben om regressie tegen te gaan. Bij het opzetten van een therapiegroep gericht op verslavingsproblematiek dient de inbedding van deze groep in het behandelingsklimaat van de kliniek een punt van aandacht te zijn.
