Volgens de Amerikaanse psychoanalytici Loewenstein en Ross (1992) is de huidige aandacht voor trauma en dissociatie op te vatten als een paradigmaverschuiving, die vele vooronderstellingen in de psychodynamische theorie op hun kop zet of zelfs obsoleet maakt. We hoeven niet zo ver mee te gaan om de opkomst van de nieuwe traumatheorieën nu meteen de weidse naam van paradigmaverschuiving mee te geven, maar we kunnen wel constateren dat het debat tussen Freud en Janet in alle hevigheid opnieuw is losgebarsten. In de nieuwe traumatheorieën zien we echter ook een inlijving van nieuwe modellen over de werking van geest, bewustzijn, geheugen en herinnering. In die zin is dus niet sprake van een herleving van een oud debat, maar wordt dit debat ook op een ander niveau gevoerd en gaat het om andere zaken. Waar het in de oude theorie van Janet het meest om ging is de plek van de herinnering en de betekenis van schokkende ervaringen. Zeer traumatische gebeurtenissen worden vergeten, afgesplitst van het normale geheugen, dat als een ‘continuing story’ onze zelfomschrijving en besef van continuïteit voedt. Heftige, schokkende gebeurtenissen onderbreken deze stroom. Inhoud van wat meegemaakt was wordt echter in het bewustzijn teruggebracht in hypnose of trance–achtige uitingsvormen, als ‘idées fixes’, of in symptomen. Het gevolg is een uit het bewustzijn afwezig zijn van emotioneel beladen bewustzijnstoestanden. Deze zijn echter niet verdrongen, zoals Freud postuleerde. Verdringing impliceert een weerstand, een verdediging van het bewuste ego tegen ongewen–ste gedachten en gevoelens. Bij dissociatie lijkt eerder sprake van een gat in de normale stroom gedachten en gevoelens, die deel uitmaken van ons bewustzijn. Voor een beter begrip van waar het bij dissociatie om gaat, maken de nieuwe trauma–theoretici gebruik van een aantal niveaus van het bewustzijn. Edelman (1992) geciteerd in Allen (1993) bijvoorbeeld onderscheidt primair bewustzijn, dat sensorisch, ongereflecteerd en onmiddellijk is, van een ‘hoger–niveau’–bewustzijn dat zelf–bewustzijn impliceert en een historische continuïteit kan scheppen. Dit bewustzijn heeft geen taal nodig, maar floreert wel bij het vermogen tot symboliseren en verbaliseren. Dennet (1991) wijst op het merkwaardige feit dat niets zo discontinu is als de eerste vorm van bewustzijn, merkbaar bijvoorbeeld in de aanwezigheid van blinde vlekken. Het tweede–orde–bewustzijn ‘maakt’ echter de illusie van continuïteit. Dissociatieve ervaringen vinden plaats op het niveau van deze ‘hogere–orde’–bewustzijnsniveaus. Aangezien dit hogere–orde–niveau van het bewustzijn en het zelf duidelijk gerelateerd zijn, is het ook niet verwonderlijk dat stoornissen op dat niveau door dissociatieve ervaringen sterke invloed hebben op het zelf of de identiteit. Beter dan dissociatie op te vatten als alleen een stoornis in het herinneren en het bewustzijn, maken deze nieuwe theorieën er ons op attent, dat het ook om een stoornis in het zelf en de identiteit gaat. Ernstige traumatische ervaringen roepen dissociatie op. Dit geldt niet alleen voor eenmalige schokkende gebeurtenissen als de Bijlmerramp in 1992, maar des te meer voor een reeks schokkende ervaringen, die per gebeurtenis misschien niet eens zo voor een ‘objectief’ waarnemer traumatisch zijn, maar dat vooral door cumulatie worden. Wanneer sprake is van een chronische aanwezigheid van ernstige meervoudige ingrijpende traumatische gebeurtenissen bij personen die jong zijn, niet kunnen ontsnappen en van nature begiftigd zijn met het vermogen zichzelf ‘los’ te maken van de situatie dan kan op de lange duur een syndroom ontstaan waarbij de verschillende afgesplitste bewustzijnstoestanden een eigen persoonlijk leven gaan leiden: de meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Nieuw is dit beeld niet – bekend van negentiende–eeuwse beschrijvingen, films en romans – maar de laatse tien jaar is de literatuur over dit verschijnsel verhonderdvoudigd. Er bestaat een eigen tijdschrift, Dissociation. Er worden jaarlijks vele conferenties gehouden. Nieuwe klinieken en behandelmethoden rijzen als paddestoelen uit de grond.
In dit veld, dat nog het best te vergelijken was met een verzadigde oplossing van meningen, opvattingen, onderzoeksgegevens, vermoedens en veronderstellingen, verscheen twee jaar geleden het eerste Nederlandstalige werk over dissociatie en meervoudigheid, geschreven door de kopstukken op dit terrein. Het effect van het verschijnen was als een draad in een verzadigde oplossing: er omheen kristalliseerde onmiddellijk een nieuw veld in de geestelijke gezondheidszorg uit. Het boek verwierf zich terecht de status van klassieker. Tot een recensie vlak na verschijnen is het in dit tijdschrift destijds niet gekomen. Mogelijk kan dit verklaard worden uit het feit dat hier inderdaad sprake was van een paradig–maverschuiving en zoals wij van Kuhn weten worden paradigmaverschuivingen vaak te laat op waarde geschat. Het eerste werk genereerde veel onderzoek, waarvan het tweede en derde te recenseren boek de resultaten zijn.
Van der Hart en de zijnen schrijven vanuit een hypnotherapeutisch geïnspireerde traditie. In deze traditie, zoals hierboven al gesteld, is sprake van een hernieuwde belangstelling voor het werk van Pierre Janet over trauma en dissociatie. Je zou het de man gunnen dat hij na zo veel jaar obsoleet geweest te zijn vanuit het hiernamaals een blik kon werpen op de revival van zijn theorieën die nu gaande is. In de eerste hoofdstukken wordt aan de hand van nieuwe hypothesen over de post–traumatische stress–stoornis en de oude van Janet een overzicht gegeven van de definities van dissociatie en traumatische ervaringen. De literatuur over de oorzaken van dissociatieve syndromen en in het bijzonder van de invloed van seksueel misbruik en kindermishandeling wordt helder uiteengezet. Vooral de voor– en nadelen van de in de psychiatrie gehanteerde diagnostiek staan ter discussie. De bekende PTSS–diagnose vangt niet voldoende de effecten van chronische traumatisering. De voor de DSM–IV voorgestelde diagnose zal waarschijnlijk DESNOS worden: disorders of extreme stress not otherwise specified. Meer dan de categorie PTSS betrekt DESNOS de aspecten tijd en herhaling in de diagnose. De diagnose meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS) legt de nadruk bij het aanwezig zijn van de alters. Deel I eindigt met een hoofdstuk over het herkennen van dissociatieve stoornissen en in het bijzonder de meervoudige persoonlijkheidsstoornis.
In deel II komen de behandelmodellen en technieken aan bod die gebaseerd zijn op het drie–fasenmodel, dat in de moderne traumabehandeling inmiddels gemeengoed is geworden. De eerste fase is de fase van stabilisatie en symptoomreductie, in de tweede fase vinden identificatie, exploratie en modificatie van traumatische herinneringen plaats en de derde fase wordt gekenmerkt door reïntegratie en rehabilitatie. Daarna kan dan vaak een ‘gewone’ psychotherapie noodzakelijk zijn waarin het gaat om intrapsychische en interpersoonlijke belevingen. In dit deel komen verschillende hypnotherapeutische technieken aan bod, die al naar gelang hun aard en aanwending dienen ter structurering van het therapeutisch proces, ter verdieping van de diagnostiek, ter verhoging van de zelfcontrole en voor de cognitieve herstructurering van de gevoelens van machteloosheid en angst, die onvermijdelijk bij een trauma horen.
De auteurs maken met recht herhaaldelijk gewag van de noodzaak tot voorzichtigheid, tot het indelen van de zittingen en het goed afronden. Ongerichte ‘afreageerpogingen’ hebben meer kwaad dan goed gedaan, zo blijkt in de praktijk. Ongerichte en onvoorbereide katharsis kan ook secundair een nieuw trauma vormen.
In deel III komt de casuïstiek aan de orde. Er is een fraaie beschrijving van Erika Fromm en Daniel Brown van een hypnoanalyse voor traumatische herinneringen en ontwikkelingstekorten ten gevolge van vroege incest. Het gaat om een langdurige behandeling, waarbij zeer inventief een integratie tussen objectrelatietheorieën en hypnotherapeutische interventies plaatsvindt. Nijenhuis beschrijft de behandeling van dissociatieve stoornissen NAO, waarin in tegenstelling tot bij de meervoudige persoonlijkheidsstoornis geen sprake is van afgesplitste alters maar van de ‘hidden selves’ of het ‘hidden child’–fenomeen. Deze fenomenen komen overeen met ego–staten, die meer dan bij normale ontwikkeling, maar minder dan bij MPS afgegrensd zijn van het normale integrerende bewustzijn.
In de volgende hoofdstukken wordt aandacht besteed aan aanvalsgewijze optredende dissociatieve klachten (Franny Moene), seksueel misbruik van jongens (Oudshoorn), trauma en dissociatie bij eetstoornissen (Vanderlinden) en PTSS bij slachtoffers van geweldsdelicten (Joke Lijnse en Anne Korsen). Het boek eindigt met een epiloog over de secundaire traumatisering van de therapeut: geen gering risico, zo blijkt in de praktijk. Er branden nogal wat therapeuten af en ook als dat niet het geval is is aandacht voor de eigen psychohygiëne door eigen therapie een must.
Kortom, een belangrijk en spraakmakend boek, helder en overzichtelijk geschreven met veel praktijkvoorbeelden en praktisch bruikbare handleidingen voor therapeutische interventies. Ik gebruik het zelf al enkele jaren in cursussen en het blijkt daar goed bruikbaar.
Zijn er helemaal geen aanmerkingen op dit boek te maken? Jawel. Een belangrijke omissie is het gebrek aan aandacht aan verschijnselen als overdracht en tegenoverdracht. Juist bij patiënten die als kind in het gezin misbruikt of mishandeld zijn vindt een ingewikkelde verknoping plaats. Waar een ouder een dader is, wordt de mogelijkheid tot vertrouwen in affectieve relaties ernstig beïnvloed. Dat herhaalt zich onvermijdelijk in de therapeutische dyade. Zelfs als het niet zinnig is deze overdrachtsmanifestatie te duiden, dan is het op zijn minst noodzakelijk deze wel te herkennen en te plaatsen in de fase van de therapieën, in de geschiedenis van de patiënt, en ook de eigen tegenoverdrachtsrelaties te onderzoeken. In de directieve en hypnotherapeutische traditie is weinig oog voor de onderstroom van verlangen, angst en afweer in de overdracht. Dit wreekt zich soms in een overmaat aan activiteit en interventies, die eerder uit tegenoverdrachtsperikelen voortkomen dan uit een weloverwogen analyse van wat het therapeutisch proces op dat moment behoeft. Een integratie met objectrelatietheorieën zou wenselijk zijn.
Een tweede bezwaar betreft de definitie van het begrip trauma. Nu wordt het gedefinieerd als metafoor voor de reactie van verbijstering en angst (of een andere heftige emotie) op een schokkende gebeurtenis. Maar niet alle traumatische gebeurtenissen worden als schokkend beleefd. Ze kunnen dat wel retrospectief worden: Freuds concept van ‘Nachträglichkeit’. Niet alle schokkende gebeurtenissen hoeven ‘schokkend’ te zijn om toch een traumatisch effect te hebben. Het ‘schokken’ impliceert een plotselinge overgang, en daarvan is juist vaak als het gaat om seksueel misbruik van jonge kinderen geen sprake: het vindt geleidelijk plaats, steeds een beetje verder, steeds met een voor het kind plausibele of indrukmakende verklaring, waardoor het stukje bij beetje ingesponnen wordt in een web van machteloosheid en grensoverschrijding. Het trauma van een oorlogservaring lijkt daarbij vergeleken van een andere orde, al kunnen we ons in beide situaties iets voorstellen van de machteloosheid. Om inflatie van het begrip trauma in de toekomst te voorkomen lijkt het wijs het woord stelselmatig vooraf te laten gaan door een adjectief, gebaseerd op de situatie.
Het proefschrift van Suzette Boon, samen met Nel Draijer geschreven, is een onderzoek naar de diagnostiek van de meervoudige persoonlijkheidsstoornis. Dit proefschrift werd uitgebreid besproken door C. Koopmans in het vorige nummer van dit tijdschrift. Daarom volsta ik met enkele interessante conclusies eruit. Centraal stond de vraag: ‘Hoe kun je nu meten en weten dat er bij dit individu sprake is van een meervoudige persoonlijkheidsstoornis en niet van iets anders’. Dat deze vraag zo brandend was en is, heeft te maken met het controversiële karakter van de diagnose. Ondanks de invoering in de DSM–III–R blijft er ongeloof over het bestaansrecht van deze diagnostische categorie. Het diagnostisch in–strument dat Suzette Boon met Nel Draijer ontwikkelde was de Nederlandse versie van het Structured Clinical Interview for DSM–III–R–Dissociatieve Disorders (SCID–D) van Marlene Steinberg en haar collega's. De SCID–D is een semi–gestructureerde vragenlijst, die afgenomen wordt in een interview en vijf clusters omvat: amnesie (over heden en verleden), depersonalisatie, derealisatie, identiteitsverwarring en identiteitswijziging. Deze vragenlijst is door Boon en Draijer uitgebreid onderzocht op validiteit en onderscheidend vermogen. Onderzoeksgroep waren 90 vrouwen, van wie 45 gediagnostiseerd met dissociatieve stoornissen en 45 met een andere psychiatrische diagnose. Het waren allen vrouwen, omdat in het begin van het onderzoek de diagnose zelden bij mannen werd gesteld. Het blijkt dat de MPS goed te onderscheiden is van psychotische stoornissen enerzijds en borderline– en theatrale persoonlijkheidsstoornissen anderzijds. Het meest kenmerkende onderscheid tussen MPS en BPS wordt bepaald door de aanwezigheid van het fenomeen ‘tijd kwijt zijn’, fugues, akoestische pseudo–hallucinaties en amnesie voor automutilatie bij MPS, die bij de BPS–groep ontbraken. Dus wie op de SCID–D herhaaldelijk positief antwoord geeft op vragen als ‘black–outs’, amnesie in het heden voor bepaalde gebeurtenissen en geheugenlacunes zal in de categorie MPS vallen. Overziet men alle verschillen, dan ziet men vooral een verschil in de functie van het geheugen. Dat wil overigens niet zeggen, dat BPS–patiënten geen dissociatieve verschijnselen kennen en ook niet, dat zij niet verhoudingsgewijs zeer ernstig getraumatiseerd zijn. De dissociatieve klachten bij BPS betreffen vooral depersonalisatie en derealisatie. Het onderscheid tussen dissociatieve stoornissen NAO (in het Engels dissociative disorders not otherwise specified) en MPS wordt bepaald doordat bij de MPS wel sprake is van identiteitswijziging en bij DDNOS niet. De auteurs wijzen in hun conclusie op twee belangrijke zaken, die mijns inziens belangwekkend zijn voor verder onderzoek. Het eerste is een waarschuwing voor de neiging om de persoonlijkheidsdelen te veel als ‘echte’ personen te zien. Zij wijzen erop dat alters geen aparte persoonlijkheden zijn, maar psychologische constructies, die in andere tijden en in andere culturen mogelijk een andere functie hebben. Het ligt in het verlengde hiervan dat in de DSM–IV de meervoudige persoonlijkheidsstoornis eerder te boek komt te staan als dissociatieve identiteitsstoornis. Verder is een interessante overweging dat zelfrapportageschalen als de DES mogelijk iets anders meten dan de dissociatie, die door traumatische ervaringen is ontstaan. Het beroemde dissociatie–continuum, dat varieert van de normale ‘snelwegtrance’ tot de ervaring van een ander in jezelf zou wel eens een fictie kunnen zijn. De auteurs maken onderscheid tussen de dissociatie op grond van traumatische ervaringen en de ‘gewone’ dissociatie, die kwalitatief ambiguër en vager is. Wat wel blijft staan is een trauma–gerelateerd dissociatief spectrum: hoe ernstiger de retrospectief vastgestelde ernst van trauma's in de kindertijd en hoe jonger het kind, des te ernstiger de dissociatieve stoornis.
| 1. |
veel vrouwen met een eetstoornis zijn als kind getraumatiseerd;
|
| 2. |
veel vrouwen met een seksueel misbruik–geschiedenis dissociëren;
|
| 3. |
wie dissocieert is verhoogd hypnotiseerbaar;
|
| 4. |
wie verhoogd hypnotiseerbaar is, kan baat hebben bij hypnotherapie in de behandeling.
|
Hij ontwikkelde met zijn collega's in Leuven een vragenlijst, omdat de DES in zijn ogen mogelijk (?) te veel geënt was op de Amerikaanse situatie. De vragenlijst – de Dissociate Questionnaire of DIS–Q – bestaat uit vier subschalen: identiteitsverwarring of –wijziging, controleverlies, amnesie en absorptie. Het is een zelfrapportage–vragenlijst, die uitgebreid is getest op een representatieve steekproef van de Nederlandse en de Vlaams Belgische populatie. Dachten Boon en Draijer op grond van Amerikaans onderzoek nog dat bij 3–4% van de bevolking MPS aanwezig zou zijn, Vanderlinden en zijn collega's komen uit op een percentage van 0,5–1%. Ernstige dissociatieve verschijnselen komen wel bij 2–3% van de bevolking voor: een belangwekkende vinding, omdat dit iets aangeeft over het topje van een traumatische ijsberg, die meer aandacht verdient dan hij krijgt.
Hoe hoger de score op de DIS–Q, des te meer trauma's in de voorgeschiedenis (gemeten met een lijstje op het formulier). De DIS–Q differentieert voldoende tussen dissociatieve stoornissen en andere psychiatrische stoornissen, tussen personen met of zonder gerapporteerd trauma. Het enige wat niet aan de verwachtingen voldeed was dat de subschaal absorptie geen correlatie vertoonde met een schaal voor hypnotiseerbaarheid (de Stanford Hypnotic Clinical Scale): een nieuw argument voor de stelling van Boon en Draijer dat trauma–gerelateerde dissociatie en hypnotiseerbaarheid zich niet op hetzelfde continuum bewegen. Beide fenomenen lijken vanuit verschillende bronnen te ontstaan: één vanuit een vermogen tot concentratie (absorptie) en één vanuit dissociatie, ontstaan door traumatische ervaringen.
Vanderlinden en de zijnen onderzochten vervolgens de relatie tussen dissociatie, trauma en hypnotiseerbaarheid bij hun klinische populatie van eetstoornispatiënten. De hypothese dat dissociatieve fenomenen vooral voorkomen bij vrouwen met bulimia of een gemengde eetstoornis werd bevestigd. Bij 12% van de 98 patiënten (96 vrouwen en 2 mannen) die zij onderzochten wees de score op de DIS–Q op de aanwezigheid van dissociatieve stoornissen. Bij 28% van deze groep was sprake van een traumatische voorgeschiedenis. Bij de controlegroep, die samengesteld was uit een representatieve steekproef uit de bevolking, was dit 13,5%. Wanneeer het trauma incest of seksueel misbruik was geweest was de score op de subschaal amnesie significant hoger. Zij vonden ook dat hoe meer trauma's in de voorgeschiedenis werden aangegeven hoe hoger de DIS–Q scores waren.
Over de relatie tussen eetstoornissen en seksueel misbruik is nogal wat te doen. Sommige onderzoekers noemen een percentage van 40 tot 70% seksueel misbruik bij eetstoornissen. In een groot overzicht over alle onderzoek dat deze relatie tot onderzoeksdoel had, vonden Pope en Hunter echter dat bij bulimia nervosa–patiënten de prevalentie van incest of seksueel misbruik niet hoger is dan onder de algemene bevolking. Vanderlinden en de zijnen riposteren dat in deze meta–analyse de definities van seksueel misbruik zeer vaag zijn. Het feit dat de prevalentie van seksueel misbruik onder de algemene bevolking in de Verenigde Staten zo veel hoger genoemd wordt dan in Europa maakt de noodzaak tot een heldere onderzoeksdefiniëring van seksueel misbruik en trauma's duidelijk. Niet elke aanraking leidt tot de bovenbeschreven vormen van ernstige dissociatie. Naast de trauma's van het ‘te veel’ (misbruik, mishandeling) zijn er ook die van het ‘te weinig’: hechting aandacht, verlies. Is er dus niets te zeggen over de relatie tussen seksueel misbruik en eetstoornissen? De auteurs menen op grond van hun onderzoek van wél: bij een klein deel met een boelimisch eetprobleem, een hoge DIS–Q en een ambivalentie in het begin van de behandeling is het de moeite waard om onderzoek te doen naar traumatische belevingen en deze te behandelen.
Het proefschrift bestaat uit vier verschillende delen: de ontwikkeling en validatie van de DIS–Q, de resultaten van het bevolkingsonderzoek, de studies naar de relatie tussen de eetstoornissen, trauma's en dissociatie en ten slotte een deel klinische vignetten, waarin de aandacht vooral gericht is op de toepassing van hypnotherapie. Alle hoofdstukken zijn artikelen die al eerder waren of in de toekomst worden gepubliceerd. Dit leidt tot een redundantie van informatie, die niet prettig leest. Het proefschrift is ook wat onevenwichtig van opbouw. Vooral deel vier met de klinische beschrijvingen overtuigt niet echt. Sophisticated onderzoeksmethoden met verfijnde statistische analysen kunnen verder niet verhelen dat de vraagstelling naar trauma's via een voorgedrukte schriftelijke vragenlijst niet bepaald vertrouwenwekkend overkomt. Hierbij denk ik overigens eerder aan een onderrapportage dan aan een overrapportage. Ook de eeuwige problematiek van het feit dat het altijd om retrospectieve gegevens gaat is jammer. Op grond van mijn eigen klinische ervaring weet ik wel hoeveel gruwelijks kinderen wordt aangedaan in gezinnen, maar de oprichting in de Verenigde Staten van een Stichting tegen het ‘False Memory Syndrome’ zou elke onderzoeker moeten nopen zo voorzichtig mogelijk te zijn met dataverzameling via zelfrapportage en retrospectie, al was het alleen maar om een back–lash te voorkomen.
Het proefschrift van Boon en Draijer echter is een toonbeeld van consistent en consequent onderzoek. Daarbij is het niveau van alle hoofdstukken even hoog en even interessant en leesbaar. Het nieuwe gebied van het onderzoek naar de psychische gevolgen van traumatisering is door het boek van Van der Hart en anderen in Nederland snel een volwassen vakgebied geworden. Dat het zo'n snelle ‘spin–off’ kreeg in de vorm van deze twee proefschriften is een bewijs van de vitaliteit ervan.
