In dit artikel wordt Kohuts zelf–psychologie geïntroduceerd als een verklaringsmodel – naast de reeds bestaande, zich vooral op de objectrelatietheorie baserende verklaringsmodellen – voor het begrijpen en behandelen van psychische problemen bij tweede–generatie–oorlogsgetroffenen.
Eerst wordt een samenvatting gegeven van de literatuur over kinderen van oorlogsgetroffenen. De psychopathologische verschijnselen die gezien worden bij leden van de tweede generatie worden beschreven, evenals de interactie–patronen in de gezinnen van oorlogsgetroffenen. De bestaande psychodynamische verklaringsmodellen voor tweede–generatieproblematiek worden samengevat. Vervolgens wordt Kohuts zelf–psychologie uiteengezet, waarbij aandacht wordt besteed aan de normale en de pathologische ontwikkeling van het zelf, en aan de fenomenologie en diagnostiek van zelf–pathologie. Daarna worden de interactie–patronen in gezinnen van oorlogsgetroffenen en de psychopathologie van de tweede generatie opnieuw bekeken, nu vanuit een zelf–psychologisch perspectief. Twee vignetten uit de praktijk illustreren de theoretische overwegingen. Kohuts opvattingen over de psychoanalyse van patiënten met zelf–pathologie worden daarna uiteengezet. Gesuggereerd wordt dat een aantal van Kohuts inzichten en technieken ook bruikbaar kan zijn in niet psychoanalytische behandelingen. Opnieuw worden ter illustratie voorbeelden uit de praktijk beschreven. Ook worden discussiepunten uit de literatuur over de behandeling van tweede–generatie–oorlogsgetroffenen getoetst aan Kohutiaanse uitgangspunten.
De conclusie luidt dat Kohuts zelf–psychologie een nuttige aanvulling is op de bestaande psychodynamische verklaringsmodellen van tweede–generatieproblematiek, en dat door Kohut beschreven therapeutische technieken zinvol kunnen worden toegepast in de behandeling van deze patiënten. Tot slot wordt stilgestaan bij de toestand van het ‘zelf’ van de eerste generatie oorlogsgetroffenen.
In de literatuur wordt een veelheid aan uitingsvormen van ‘tweede–generatieproblematiek’ beschreven. Aarts, Eland, Kleber en Weerts (1991, p. 5) noemen angsten, fobieën, depressies, psychosomatische verschijnselen, identiteits– en relatieproblemen en psychosen. Deze psychosen zouden opvallend vaak een paranoïde kleur hebben (Axelrod, Schnipper & Rau, 1980). Het optreden van stoornissen in de agressieregulatie bij deze patiënten krijgt in de literatuur veel aandacht (Musaph, 1978). Ook worden minderwaardigheidsgevoelens (Elzas, Sanders, Deen & Van Putten, 1991) en gevoelens van vervreemding en isolement beschreven (Eland, Van der Velden, Kleber & Steinmetz, 1990, p. 21). Wat de relatieproblemen betreft zouden tweede–generatie–oorlogsgetroffenen last hebben van overmatige aanpassing, overmatige hechting, en angst voor objectverlies (Elzas e.a., 1991).
Tot slot wordt in de literatuur nog gemeld dat de psychopathologie bij tweede–generatie–oorlogsgetroffenen zich vaak slecht in diagnostische categorieën laat indelen (Axelrod e.a., 1980).
De grote diversiteit in de symptomatologie is voor sommigen reden om het bestaan van ‘tweede–generatieproblematiek’ als diagnostische eenheid in twijfel te trekken. Het bovenstaande maakt in ieder geval duidelijk dat de term als descriptieve dia–gnose geen enkele waarde heeft. Hiertegenover staat het klinische gegeven dat men zich in de praktijk van de hulpverlening aan kinderen van oorlogsgetroffenen niet kan onttrekken aan de indruk dat er met hen wel degelijk iets specifieks aan de hand is.
| 1. |
De plaats van het oorlogsverleden binnen het gezin.
In veel gezinnen is de oorlog in het dagelijks leven tastbaar aanwezig. Er wordt ofwel veel over gesproken, of de oorlog is
een voelbaar ‘geheim’ (Begemann, 1988, pp. 11–13). In beide gevallen is de impliciete boodschap aan het kind dat de emoties van de gezinsleden die de oorlog hebben
meegemaakt méér tellen dan die van andere gezinsleden. Bij de overweldigende gebeurtenissen in de oorlog valt al het andere
in het niet. Zo ontstaat een zekere hiërarchie binnen het gezin.
In sommige gezinnen manifesteren de door de oorlog getroffen ouders zich sterk als slachtoffer. Het kind kan zijn ouders in
dat geval niet zien als de almachtige beschermers tegen gevaar zoals een jong kind zich dat wenst (Aarts e.a., 1991, p. 24). Andere ouders beleven zichzelf juist als vechter, overlever. Het kind moet dan opgroeien in de schaduw van een held
(Begemann, 1988, p. 15).
|
| 2. |
Verminderde emotionele beschikbaarheid van de ouders.
De post–traumatische verschijnselen waar veel door de oorlog getroffen ouders onder gebukt gaan, zoals neerslachtigheid, verdoofdheid,
angst, onrust en concentratiestoornissen, kunnen hun vermogen om in emotioneel opzicht adequaat op hun kinderen te reageren
sterk beperken (Axelrod e.a., 1988). De normale activiteiten van een kind kunnen beleefd worden als een té grote aanslag op de ouders, kwetsbaar als deze zijn.
Vanuit een sterke preoccupatie met de fysieke veiligheid kunnen de emotionele behoeften van de kinderen over het hoofd worden
gezien (Solkoff, 1981).
|
| 3. |
Rol–omdraaiing.
Parentificatie is een vaak gesignaleerd fenomeen in gezinnen van oorlogsgetroffenen. In praktische en in emotionele zin kan
het kind zich geroepen voelen de kwetsbare ouders te verzorgen en te beschermen (Danieli, 1981).
|
| 4. |
Functies van het kind voor de ouders.
Onbewust kunnen door de oorlog getroffen ouders hun kind zien als middel om eigen behoeften te bevredigen (Barocas & Barocas,
1973). Niet zelden worden de kinderen vernoemd naar in de oorlog omgebrachte familieleden en beleefd als hun vervanger. Ook kunnen
ouders trachten via het kind hun eigen verstoorde jeugd opnieuw te beleven (Solkoff, 1981). Daarnaast kan het kind gezien worden als symbool van de overwinning op de Nazi's, als symbool van de toekomst (Danieli,
1981). Dit leidt tot overmatige verwachtingen ten aanzien van het kind, vooral waar het school– en werkprestaties betreft (Axelrod
e.a., 1980).
|
In de psychodynamisch georiënteerde literatuur over tweede–generatie–oorlogsgetroffenen is veel aandacht besteed aan de stoornissen in de agressieregulatie bij deze patiënten.
Volgens een aantal auteurs zijn woede–uitbarstingen bij kinderen van oorlogsgetroffenen te verklaren vanuit het feit dat de ouders via het kind hun eigen, verdrongen agressie uitageren (Barocas & Barocas, 1973; Solkoff, 1981). Onbewust, via subtiele ‘cues’ weet de ouder zijn kind ertoe te bewegen zijn onverdraaglijke gevoelens van agressie uit te leven (projectieve identificatie).
Anderen (bijvoorbeeld Bruggeman, 1982, p. 50) stellen dat de normale agressieve gevoelens die kinderen ten aanzien van hun ouders hebben door kinderen uit de tweede generatie in verband worden gebracht met oorlog en vernietiging. De agressieve gevoelens zijn hierdoor zó beladen dat ze onverdraaglijk worden, en worden afgeweerd.
Een derde verklaring is dat voor door de oorlog getroffen ouders de normale agressieve impulsen van hun kinderen herbelevingen van traumatische ervaringen kunnen luxeren (Brainin, Ligeti & Teicher, 1990; Aarts e.a., 1991, p. 21). Hierdoor reageert de ouder inadequaat op uitingen van agressie, hetgeen de ontwikkeling bij het kind verstoort. Met name in de anale fase, waarin thema's als autonomie en agressie nadrukkelijk aan de orde zijn, zouden stoornissen op kunnen treden, maar ook de Oedipale fase, waarin het kind ten aanzien van één van de ouders een doodswens kan koesteren, kan verstoord worden.
De laatste jaren wordt in de literatuur over kinderen van oorlogsgetroffenen in toenemende mate aandacht besteed aan het door Mahler (1975) beschreven separatie–individuatieproces (bijvoorbeeld Freyberg, 1980; Aarts e.a., 1991; Eland e.a., 1990; Coopmans, 1993). De ‘psychologische geboorte’ zou bij kinderen uit de tweede generatie nogal eens mislukken. Conform datgene wat eerder in verband met de agressieregulatiestoornissen werd beschreven, wordt met name de rapprochement subfase – waarin het kind begint te streven naar autonomie, en tegelijkertijd de ouders als bronnen van steun en veiligheid opzoekt – als mogelijk struikelblok genoemd. Ook ontstaan problemen doordat de door de oorlog getroffen ouders moeite hebben hun kind, dat bewust en onbewust allerlei functies voor hen vervult, los te laten.
Voor de clinicus die werkt met kinderen van oorlogsgetroffenen is dit in een aantal opzichten een aantrekkelijk model. De aanwezigheid van separatie–individuatieproblematiek zou de vaak voorkomende problemen in relaties begrijpelijk kunnen maken, en lijkt ook aan te sluiten bij het feit dat er tussen door de oorlog getroffen ouders en hun kinderen vaak een opvallend hechte band is. De vraag is echter of de vaak evident aanwezige losmakingsproblematiek bij kinderen van oorlogsgetroffenen gelijk kan worden gesteld met separatieproblematiek. De losmakingsproblematiek bij tweede–generatie–oorlogsgetroffenen gaat namelijk nogal eens samen met een intacte ego–structuur, wat niet te rijmen is met separatie–individuatieproblematiek. Coopmans (1993, p. 195) concludeert op basis van literatuurstudie en eigen onderzoek dat aanwijzingen voor de stelling dat tweede–generatie–oorlogsgetroffenen separatie–individuatieproblematiek vertonen niet worden ondersteund door resultaten van vergelijkend onderzoek.
De zelf–psychologie van Kohut heeft in de literatuur over de psychopathologie bij tweede–generatie–oorlogsgetroffenen nog geen duidelijke plaats. Een aantal auteurs verwijst er zijdelings naar (onder wie Bruggeman, 1982, p. 47; Brainin e.a., 1990, p. 22), maar een systematische uitwerking van de mogelijke relevantie van Kohuts theorie voor het begrijpen en behandelen van tweede–generatieproblematiek ontbreekt. In het volgende zal getracht worden een dergelijke systematische uiteenzetting te bieden.
De psychoanalyticus Heinz Kohut heeft met zijn ‘zelf–psychologie’ (1971, 1977) een metapsychologie willen ontwerpen die meer ‘experience near’ zou zijn dan de klassieke psychoanalyse. Het ‘zelf’ is bij Kohut datgene wat een individu een gevoel van eenheid, continuïteit en eigenheid geeft. Een gezond zelf is voorwaarde voor een stabiel gevoel van eigenwaarde, voor het vermogen plezier te beleven aan de eigen activiteiten, en voor vitaliteit, assertiviteit en creativiteit.
Wanneer in de eerste levensmaanden aan de fase van het primair narcisme een einde komt door onvermijdelijke onvolkomenheden in de zorg van de moeder tracht het kind zijn narcistisch evenwicht te herwinnen. Volgens Kohut schept het zich hiertoe twee innerlijke beelden: het narcistische subject en object. In het eerste, door Kohut het grandioze zelfbeeld genoemd, beleeft het kind zichzelf als volmaakt en almachtig. Het narcistisch object, ofwel het geïdealiseerde ouderbeeld, ontstaat wanneer het kind één van zijn ouders als ideaal en almachtig gaat beleven. Deze archaïsche innerlijke beelden vormen in het tweede levensjaar het nucleaire zelf. Voor de ontwikkeling van dit nucleaire zelf tot een volwassen zelf heeft het kind zelf–objectennodig, dat wil zeggen: objecten die als deel van de eigen persoon worden ervaren. Voor de ontwikkeling van het grandioze zelfbeeld is een spiegelend zelf–object nodig, dat bevestigend reageert op het gevoel van kracht en grootsheid van het kind. Voor de ontwikkeling van het geïdealiseerde ouderbeeld is het nodig dat één van de ouders zich door het kind laat idealiseren. Ook is het voor de ontwikkeling van het zelf nodig dat de ouders verstoringen in het psychologisch evenwicht van het kind opmerken en erop reageren, zodat het kind zijn evenwicht kan hervinden.
De ouders kunnen de narcistische behoeften van het kind echter nooit feilloos aanvoelen. Dit is volgens Kohut ook niet nodig: kleine krenkingen en teleurstellingen zijn juist noodzakelijk voor groei. Geleidelijk worden zelf–objectfuncties geïntegreerd in het zich ontwikkelende zelf van het kind. Uit het grandioze zelfbeeld ontstaan realistische ambities, uit het geïdealiseerde ouderbeeld ontwikkelen zich idealen en geleidelijk leert het kind pijnlijke affecten te verdragen.
Wanneer in de ontwikkelingslijnen van het zelf onder– en/of overstimulatie optreedt stagneert de ontwikkeling.
Onderstimulatie van het grandioze zelfbeeld treedt op wanneer het zelf–object in de spiegelende functie geheel of gedeeltelijk te kort schiet. Het grandioze zelfbeeld blijft dan in zijn oorspronkelijke, archaïsche vorm aanwezig, en wordt – schaamtevol – verdrongen. Dit uit zich in een gebrek aan vitaliteit, innerlijke leegte en een neiging tot depressiviteit.
Overstimulatie van het grandioze zelfbeeld treedt op wanneer de ouders het kind nodig hebben om hun eigen zelfgevoel op peil te houden. Zij projecteren hun eigen onvervulde wensen op het kind, en stimuleren de ontwikkeling van het kind in een door hen gewenste richting. Het kind is hiermee tot zelf–object van de ouder geworden. Ook hier blijft het grandioze zelfbeeld in de oorspronkelijke vorm bestaan, nu dicht aan de oppervlakte. Er ontstaat een blijvende honger naar bevestiging vanuit de omgeving, en een neiging tot exhibitionistisch gedrag.
Onderstimulatie van het geïdealiseerde ouderbeeld treedt op wanneer de ouders de bewondering van het kind niet verdragen. De ontwikkeling van het geïdealiseerde ouderbeeld stagneert, waardoor realistische idealen ontbreken.
Overstimulatie van het geïdealiseerde ouderbeeld treedt op wanneer de ouder de bewondering van het kind nodig heeft voor de handhaving van zijn eigen narcistisch evenwicht, waardoor het kind geen gelegenheid wordt geboden zijn idealisering geleidelijk terug te brengen tot een realistische waardering van de ouder. Ook hier is het kind zelf–object van de ouder geworden. Wanneer het geïdealiseerde ouderbeeld zich niet ontwikkelt blijft het kind steeds op zoek naar iets of iemand die het kan idealiseren, wat bijvoorbeeld kan leiden tot aansluiting bij charismatische bewegingen of sekten. Kohut noemt dit de ‘ideal hungry personality’.
Wanneer de omgeving van het kind zeer ongunstig is zal het nucleaire zelf niet ontstaan. Een psychotische persoonlijkheidsstructuur is hiervan het gevolg. Fragmentarische voorlopers van het zelf worden ingebouwd in wanen en hallucinaties. Vanuit een primitief archaïsch grandioos zelfbeeld kunnen grootheidswanen ontstaan, terwijl bij paranoïde wanen in alwetende achtervolgers een primitief geïdealiseerd ouderbeeld kan worden herkend.
Wanneer het nucleaire zelf zich in beperkte mate heeft kunnen vormen ontstaat borderline–pathologie, waarbij de defecten in het zelf door defensieve structuren bedekt worden.
Als het nucleaire zelf gevormd is, maar zich niet verder kan ontwikkelen tot een volwassen zelf, ontstaan volgens Kohut de narcistische stoornissen. Bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis zijn diep gewortelde gevoelens van leegte en depressiviteit aanwezig en is er een algemeen gevoel van onbehagen en emotionele vervlakking. Er ontstaat een beleving onecht te zijn. Vaak zijn er ernstige remmingen op het gebied van werk. In relaties ontstaan problemen doordat de ander niet als werkelijk object maar als zelf–object, als verlengstuk benaderd wordt. Er is een overgevoeligheid voor krenkingen, en op een (vermeend) gebrek aan empathie wordt gereageerd met heftige woede (‘narcissistic rage’). Bij de narcistische gedragsstoornis zijn vooral alloplastische symptomen aanwezig: delinquentie, alcohol– en drugsverslaving, pathologisch gokken en seksuele perversies kunnen het beeld domineren.
Beschrijvingen van rijpere vormen van zelf–pathologie zijn bij Miller (1979/1981) te vinden. Zij beschrijft patiënten die klagen over gevoelens van leegte, zinloosheid en ontheemd–zijn (p. 20), die ontstaan doordat ze al vroeg geleerd hebben de eigen behoeften ondergeschikt te maken aan die van de verzorger. Vaak raken deze patiënten zó van hun eigen gevoelens vervreemd dat zij niet beseffen iets gemist te hebben in hun jeugd. Zij vertonen een sterke neiging zich aan anderen aan te passen. Men probeert dan gedachten, gevoelens en handelingen in overeenstemming te brengen met de (vermeende) verwachtingen van de omgeving.
Bij het herkennen van zelf–pathologie is volgens Kohut de overdracht van groot belang. Patiënten van wie het ‘zelf’ zich niet heeft kunnen ontwikkelen blijven anderen als zelf–objecten zien en behandelen. In de therapeutische relatie kunnen – afhankelijk van de mate waarin de ontwikkelingslijnen van het grandioze zelfbeeld en het geïdealiseerde ouderbeeld gestoord zijn – twee (hoofd)typen zelf–objectoverdracht ontstaan. Wanneer vooral het grandioze zelfbeeld in zijn archaïsche vorm is blijven bestaan, probeert de patiënt de therapeut in de rol van spiegelend zelf–object te dwingen. Wanneer vooral de ontwikkeling van het geïdealiseerde ouderbeeld is blijven steken, zal de patiënt de therapeut sterk idealiseren.
| 1. |
De plaats van het oorlogsverleden binnen het gezin.
De door de oorlogservaringen van de ouders in het gezin aangebrachte emotionele hiërarchie is strijdig met een voorwaarde
voor een gezonde ontwikkeling van het zelf, namelijk dat de ouders beschikbaar zijn voor het kind, en daardoor bijdragen aan
de vorming van ‘good–enough’ zelf–objecten. De kans op onderstimulatie van het grandioze zelfbeeld door gebrek aan spiegeling
is groot wanneer deze emotionele hiërarchie in het gezin aanwezig is.
Wanneer de ouders zichzelf nadrukkelijk als slachtoffer beleven dreigt ook onderstimulatie van het geïdealiseerde ouderbeeld.
Als zij zich als held profileren, en blijvende bewondering afdwingen, treedt overstimulatie van het geïdealiseerde ouderbeeld
op.
|
| 2. |
Verminderde emotionele beschikbaarheid van de ouders.
Alle onder dit punt genoemde verschijnselen kunnen leiden tot een gebrekkige spiegeling (en dus onderstimulatie) van het grandioze
zelfbeeld, en tot onvoldoende reactie op verstoringen in het psychologisch evenwicht van het kind.
|
| 3. |
Rol–omdraaiing.
Parentificatie is een teken dat de ontwikkeling van het zelf al verstoord is: het kind richt zich op de behoeften van de ouder;
de zelf–objectverhoudingen zijn omgekeerd.
|
| 4. |
Functies van het kind voor de ouders.
Ook bij de onder dit punt genoemde verschijnselen dreigt omkering in de zelf–objectverhoudingen. Wanneer de ouders via het
kind hun eigen jeugd herbeleven, of de band met omgebrachte familieleden herstellen, zijn zij onvoldoende gericht op het eigene
van het kind. In deze situaties, en ook bij te hoge verwachtingen ten aanzien van de prestaties van het kind, dreigen verstoringen,
met name in de ontwikkeling van het grandioze zelfbeeld.
|
Samenvattend: kinderen van oorlogsgetroffenen lopen op verschillende punten in de ontwikkeling van het narcisme risico's. Zowel het grandioze zelfbeeld als het geïdealiseerde ouderbeeld kan onder– of overgestimuleerd worden. Ook is de kans aanwezig dat onvoldoende gereageerd wordt op verstoringen in het psychologisch evenwicht van het kind.
De vraag is nu of in de psychopathologie van tweede–generatie–oorlogsgetroffenen zelf–pathologie te herkennen is.
In de literatuur over psychopathologie bij kinderen van oorlogsgetroffenen wordt veel aandacht besteed aan klachten en symptomen die bij het relatief gezondere uiteinde van het door Kohut beschreven continuum van zelf–pathologie zouden kunnen passen. De neiging zich in relaties met anderen overmatig te hechten en aan te passen en gevoelens van minderwaardigheid, vervreemding en isolement zijn symptomen die bijna letterlijk terug zijn te vinden bij Miller (1979/1981, p. 51). Zij heeft het over ‘verloochening van de eigen gevoelsreacties en gewaarwordingen ter wille van de aanpassing aan de ander, uit angst voor verlies van liefde’, hetgeen leidt tot gevoelens van vervreemding.
In de literatuur over de psychopathologie van tweede–generatie–oorlogsgetroffenen worden problemen op emotioneel gebied beschreven, zoals angsten, fobieën, depressiviteit en woede–uitbarstingen. Deze symptomen zouden kunnen worden geïnterpreteerd als uiting van het feit dat het ‘zelf’ het vermogen om pijnlijke affecten te verdragen niet heeft kunnen ontwikkelen. Vanuit Kohutiaans perspectief zouden de stoornissen in de agressieregulatie bij kinderen van oorlogsgetroffenen gezien kunnen worden als narcissistic rage. De uitspraak van Eland e.a. (1990, p. 21) dat kinderen van oorlogsgetroffenen ‘in hun jeugd van de ouders aandacht te kort gekomen (zijn), en daarover op volwassen leeftijd nog woedend (zijn,)’ past hierbij.
Ook het veelvuldig optreden van psychosomatische klachten kan vanuit de zelf–psychologie begrepen worden. Wanneer een kwetsbaar zelf wankelt, kan het ontbreken van een gevoel van continuïteit gecompenseerd worden door fixatie op een bepaald lichaamsdeel of een lichaamsfunctie.
Eland e.a. (1990, p. 21) stellen dat kinderen van oorlogsgetroffenen nogal eens compensatie zoeken voor wat ze thuis gemist hebben in sekten of subculturen. Dit komt overeen met de door Kohut omschreven ‘ideal hungry personality’.
Ook de narcistische persoonlijkheid die door Kohut beschreven is wordt regelmatig aangetroffen bij kinderen uit de tweede generatie (Van der Laan, 1992).
De literatuur over psychotische stoornissen bij tweede–generatie–oorlogsgetroffenen is beperkt. Axelrod e.a. (1980) onderzochten dertig kinderen van oorlogsgetroffenen die in een psychiatrisch ziekenhuis waren opgenomen, en vergeleken hen met een referentiegroep. Bij de tweede–generatie–oorlogsgetroffenen was ruim tweemaal vaker sprake van een paranoïd psychotisch beeld dan bij de referentiegroep. Dit relatief vaak optreden van een paranoïde kleuring van psychosen zou kunnen passen bij Kohuts beschrijving van zeer ernstige zelf–pathologie, waarbij een primitief geïdealiseerd ouderbeeld in de psychose de vorm aanneemt van de almachtige achtervolger.
De heer A., een veertigjarige gehuwde vertegenwoordiger, zocht hulp in verband met depressiviteit en opvliegendheid. Hij vertelde dat hij altijd al ‘snel ontvlambaar’ was geweest, maar dat dit de laatste maanden zó erg was dat hij bang was de controle over zichzelf te verliezen. Hij had zich ziek gemeld, en had sindsdien het gevoel steeds verder weg te zakken. Dit sterkte hem in de overtuiging dat hij eigenlijk niets waard was. Bij de intake bleek dat een half jaar eerder de zeventigjarige buurman van de patiënt na een langdurig ziekbed was overleden. Deze buurman had in de twintig jaar dat zij naast elkaar woonden veel voor de patiënt betekend. De buurman werd door de patiënt zeer bewonderd, en hij bracht veel tijd met hem door. Tijdens het ziekbed van de buurman deed de patiënt allerlei hand–en–spandiensten voor de buurman, waarvoor deze dankbaar was.
De patiënt werd na de oorlog geboren als derde kind van joodse ouders die het concentratiekamp hadden overleefd. Wanneer de oorlog ter sprake kwam, verweten de ouders elkaar dat ze niet ondergedoken waren. Beide ouders leken door hun oorlogservaringen gebroken, en waren in emotioneel opzicht niet of nauwelijks beschikbaar voor hun kinderen. Tot zijn achtste levensjaar was de patiënt desondanks redelijk gelukkig, doordat zijn vijf jaar oudere zus veel aandacht voor hem had. Hij was haar oogappel. Deze zus overleed echter ten gevolge van een ongeval. Vanaf die tijd had patiënt het gevoel dat niemand meer op hem lette.
Toen de patiënt aan het einde van de intake–procedure te horen kreeg dat de intaker zijn behandelaar zou worden toonde hij zich zeer verheugd. De intaker was volgens hem een ‘héle goeie’, en hij wist zeker dat bij een dergelijke therapeut de behandeling succesvol zou zijn.
Vanuit Kohutiaans perspectief bezien valt in het verhaal van de heer A. een aantal dingen op.
De ouders lijken door hun preoccupatie met hun oorlogsverleden niet voldoende te hebben kunnen bijdragen aan de vorming van benigne zelf–objecten. Wel kreeg de patiënt dankzij zijn zus in de eerste acht jaren van zijn leven enige ‘spiegeling’. In de persoon van de buurman vond de patiënt tijdens zijn jong–volwassenheid een ‘ideale ouder’. Jarenlang functioneerde hij goed en voelde hij zich stabiel. Na het wegvallen van de buurman decompenseerde de patiënt. Hij had woede–uitbarstingen (narcissistic rage), werd somber en voelde zich minderwaardig. Zonder een geïdealiseerd object bleek hij niet in staat pijnlijke affecten te verdragen en dreigde hij steeds verder uit zijn evenwicht te raken. De honger naar een geïdealiseerd ouderbeeld blijkt onder meer uit de sterke idealisering van zijn intaker.
De vierenveertigjarige mevrouw B. meldde zich aan in verband met hevige haatgevoelens ten opzichte van haar moeder, en was bang door moeder ‘in bezit genomen’ te worden. Ook ten aanzien van andere mensen had zij moeite agressieve gevoelens te hanteren. De patiënte leefde sinds zij tien jaar geleden haar studie sociologie afrondde van een uitkering en bracht haar tijd door met schilderen en met gedichten schrijven. Zij had sinds kort een LAT–relatie, eerdere relaties hielden nooit lang stand. Duurzame vriendschappen kende zij niet.
De patiënte was de jongste in een gezin van twee kinderen. Haar ouders en oudere broer waren tijdens de oorlog ondergedoken. Haar vader overleed toen zij zes jaar oud was. Haar moeder klaagde vaak over de onderduikperiode. Zij had het gevoel veel te hebben gemist en was er daarom op gespitst dat haar kinderen geen enkele kans lieten liggen. Voor de patiënte betekende dit dat zij naar de universiteit moest, terwijl zij eigenlijk naar de kunstacademie wilde. Later probeerde zij dit in te halen, maar zij kon op de kunstacademie niet meer aarden. Na tien jaar universiteit was zij het leren moe. Ze dacht dat zij onder andere omstandigheden veel in de kunst had kunnen bereiken. Het contact met haar moeder had ze jaren geleden verbroken, omdat ze woedend was over de manier waarop haar moeder haar leven had bepaald.
De patiënte verdroeg het tijdens de intake niet dat haar klachten anders dan in haar eigen woorden werden weergegeven. Bij de vraag ‘sinds wanneer bent u somber?’ viel zij uit: ‘niet sómber, ik zei dat ik dówn ben!’. De tegenoverdracht hield het midden tussen irritatie en verveling. Het was niet verbazingwekkend te horen dat een eerdere therapeut tijdens een gesprek met de patiënte in slaap was gevallen.
Bij patiënte B. lijkt de stoornis vooral te liggen in de ontwikkeling van het grandioze zelfbeeld. De moeder dwong haar dochter te presteren op een wijze die meer te maken had met moeders eigen behoeften dan met die van de patiënte (overstimulatie van het grandioze zelfbeeld). De patiënte hield haar gevoel van bijzonderheid in stand door te fantaseren over wat zij had kunnen bereiken. In het contact met de hulpverlener leek zij die in de positie van spiegelend zelf–object te dwingen. Het werd door de patiënte immers alleen toegestaan haar woorden letterlijk weer te geven. Wanneer een patiënt de therapeut op deze wijze vrijwel uitschakelt, ontstaan volgens Kohut bij de therapeut gevoelens van verveling, wat in het contact met de patiënte ook het geval was.
In het voorafgaande is Kohuts theorie geïntroduceerd als conceptueel kader vanwaaruit de innerlijke wereld van kinderen van oorlogsgetroffenen begrepen kan worden. De vraag is in hoeverre de hantering van de zelf–psychologie als referentiekader consequenties heeft voor de behandeling.
Kohut (1971, 1977) beschrijft hoe hij patiënten met zelf–pathologie (in het bijzonder patiënten die passen binnen zijn beschrijving van de narcistische persoonlijkheidsstoornis) door middel van psychoanalyse behandelt. Hij benadrukt het belang van de zelf–objectoverdracht. De aard van deze overdracht hangt af van de wijze waarop de opvoeders van de patiënt bij de vorming van zelf–objecten gefaald hebben. Wanneer het grandioze zelfbeeld zich niet heeft kunnen ontwikkelen, zal de patiënt spiegeling van de therapeut verlangen, of de therapeut als identiek aan zichzelf beschouwen. Wanneer het geïdealiseerde ouderbeeld in zijn oorspronkelijke vorm is blijven bestaan zal de patiënt de therapeut idealiseren. De verschillende typen overdracht kunnen elkaar in de loop van een behandeling afwisselen. Belangrijk is volgens Kohut dat de therapeut aanvoelt (empathie) welk type zelf–object de patiënt op een bepaald moment nodig heeft en dat hij de op hem geprojecteerde zelf–objectrol accepteert. Confrontatie en interpretatie zijn pas in tweede instantie van belang, wanneer de patiënt via de zelf–objectoverdracht een stabiel narcistisch evenwicht gevonden heeft. Groei ontstaat wanneer de reacties van de patiënt op tekortkomingen in de spiegeling door de therapeut, of reacties van de patiënt op het feit dat de therapeut niet aan het geïdealiseerde ouderbeeld voldoet, gesignaleerd en geïnterpreteerd worden. Geleidelijk kan de patiënt de functies die hij eerder aan het zelf–object uitbesteedde zelf gaan vervullen, en wint zijn ‘zelf’ aan cohesie en stabiliteit.
Hoewel Kohut schrijft over psychoanalyse lijkt een aantal facetten van zijn houding tegenover de patiënt ook bruikbaar in andere therapeutische contacten. Dit geldt vooral het aanvoelen en aanvankelijk toestaan van gratificatie van de narcistische behoeften van de patiënt (spiegeling door of idealisering van de therapeut), en het in eerste instantie achterwege laten van confrontatie en interpretatie. In de behandelingen van de heer A. en mevrouw B. werden deze facetten van Kohuts benadering toegepast in kortdurende therapieën met respectievelijk een directief en een non–directief karakter. De specifieke aandacht voor de narcistische behoeften van deze patiënten, en de aandacht voor de wijziging van de narcistische behoeften tijdens het verloop van de therapie leverden een belangrijke bijdrage aan het totstandkomen van een therapeutische relatie vanwaaruit groei mogelijk bleek.
Aan de heer A. werd aan het einde van de intake–procedure een directief therapeutisch contact aangeboden. Hem werd gevraagd een dagboek bij te houden, waarin hij zowel positieve als negatieve gedachten over zichzelf op diende te schrijven. Per dag moest hij één van de genoteerde negatieve gedachten onder de loep nemen en onderzoeken of hij hiervoor een alternatieve gedachte kon bedenken. Aanvankelijk was dit te moeilijk en lukte het alleen met hulp van de therapeut. Na een aantal weken slaagde hij er echter in zichzelf bij te sturen, ook wanneer hij over zichzelf sprak. Hiermee nam de heftigheid van zijn stemmingsschommelingen af, en stabiliseerde zijn gevoelsleven zich.
Vervolgens werd aandacht besteed aan de relatie van de patiënt met zijn buurman. Het feit dat het voor de patiënt, mede in het licht van de povere relatie met zijn eigen ouders, belangrijk was geweest deze bewonderenswaardige man naast zich te hebben werd op cognitief niveau besproken. De patiënt werd gestimuleerd over de buurman te schrijven. In een speciaal uitgekozen schrift bracht hij onder woorden wat de buurman voor hem betekend had, en hoe moeilijk het was hem te moeten missen. Dit schrift kreeg een speciaal plekje in zijn boekenkast.
Naarmate de therapie vorderde werd de patiënt duidelijk steviger. Er waren nog steeds momenten dat hij erg in de put zat, maar hij had dan niet meer de angst helemaal weg te zakken. Hij gebruikte zijn dagboek om zijn negatieve stemming op te vangen. Hij rapporteerde een aantal belangrijke veranderingen in zijn contacten met anderen, die hij als volgt samenvatte : ‘Meer zelfrespect leidt tot meer respect!’
De patiënt was aanvankelijk geneigd de verbetering in zijn toestand geheel aan de kundigheid van de therapeut toe te schrijven. Gesteund door de therapeut ging hij echter geleidelijk zijn eigen aandeel herkennen en was daar trots op. De krachtige idealisering van de therapeut maakte geleidelijk plaats voor een authentieker aanvoelende waardering.
Bij de heer A. werd een Kohutiaanse grondhouding toegepast in een directief therapeutisch contact, dat acht maanden duurde. De primitieve idealisering van de patiënt werd geaccepteerd. Het dagboek werd gebruikt om zijn vermogen zelf pijnlijke affecten te verdragen, te ontwikkelen. Schrijvend en pratend kon de patiënt afscheid nemen van zijn buurman, en tegelijkertijd de relatie tot dit ideale object via zijn schrift op een symbolisch niveau vasthouden. De therapeut functioneerde behalve als geïdealiseerd en affect–regulerend object ook als spiegelend object door de inzet en toewijding van de patiënt te signaleren en door hem te helpen dit zelf óók te gaan zien.
Het doel van de therapie die de patiënt werd aangeboden was veel beperkter dan het doel dat door een Kohutiaanse psychoanalyse nagestreefd wordt. Dáár zou het gaan om ‘genezing’ van de zelf–pathologie; om de ontwikkeling van een volwassen, cohesief ‘zelf’. Doel van de kortdurende, directieve therapie die aan de heer A. werd aangeboden was hem te leren defecten in zijn ‘zelf’ te compenseren. De specifieke aandacht voor zijn narcistische behoeften en kwetsbaarheid maakte het mogelijk dit doel te bereiken.
Bij mevrouw B. kwam uit de intake–bespreking de conclusie dat deelname aan een categorale groep voor tweede–generatie–oorlogsgetroffenen geïndiceerd was, gegeven haar aanzienlijke beperkingen in contacten met anderen. Ook leek een groepssetting meer mogelijkheden te bieden voor het bewerken van de gevoelens van heftige agressie jegens haar moeder. Punt van overweging was verder dat mevrouw B. gezien de in de groepspsychotherapie vermoedelijk gemakkelijk optredende narcistische kwet–singen snel zou kunnen afhaken. Daarom werd besloten haar eerst een serie explorerende individuele gesprekken aan te bieden, opdat zij daarin zou kunnen leren ‘naar zichzelf te kijken’. In deze individuele gesprekken deed zich een aantal situaties voor waarin het Kohutiaanse perspectief nuttig bleek.
Mevrouw B. stelde zich in de individuele gesprekken op zoals zij tijdens de intake had gedaan: de therapeut mocht naar haar luisteren, meer niet. In het derde gesprek stelde zij voor dat zij haar gedichten aan de therapeut zou laten lezen. De therapeut accepteerde dit voorstel. De volgende dag werd per post een dik pakket gedichten bezorgd en bij de eerstvolgende zitting was de patiënte zichtbaar gespannen. Zij leek hongerig naar de reactie van de therapeut. Deze vertelde wat hem in de gedichten was opgevallen en vroeg nadere uitleg over een aantal gedichten (die gingen over het gevoel door moeder te kort gedaan te zijn). Hierna werd de patiënte opener en kon zij luisteren naar reacties van de therapeut die méér waren dan een letterlijke echo van haar eigen woorden.
Enkele weken later bracht de patiënte aan het einde van een zitting iets wat belangrijk leek. De therapeut stelde voor hier in de volgende zitting op door te gaan. Aan het begin van het volgende gesprek wachtte de therapeut zoals te doen gebruikelijk af wat de patiënte zou brengen. Zij kwam moeizaam op gang en reageerde geprikkeld en afwijzend op alle interventies van de therapeut. Op de vraag wat er aan de hand was, reageerde zij met een uitbarsting van woede: ze had vertrouwen gehad in de therapeut, maar had nu het gevoel dat ze de behandeling beter af kon breken, omdat het allemaal niets voorstelde, omdat de therapeut belangrijke dingen zo maar vergat! Toen de therapeut toegaf dat hij vergeten had op het vorige uur terug te komen, kon de betekenis die dit tekortschieten voor de patiënte had geëxploreerd worden. Het verband met de pijnlijke ervaringen met haar moeder werd voor de patiënte duidelijk.
Bij het eerst beschreven voorval in de therapie van mevrouw B. werd het weerstandskarakter van het inbrengen van gedichten niet geduid. Haar voorstel werd geaccepteerd vanuit de gedachte dat de patiënte gespiegeld wilde worden in dit facet van haar grandioze zelfbeeld. Dit verstevigde de therapeutische relatie, waardoor de ruimte ontstond om in een later stadium de reactie van de patiënte op het falen van de therapeut in zijn spiegelende rol te bespreken, en in verband te brengen met vroegere narcistische trauma's.
De wijze waarop de heer A. benaderd werd vertoont overeenkomsten met een meer algemene steunende benadering. De aan mevrouw B. geboden therapie vertoont overeenkomsten met de door Rogers beschreven non–directieve therapie. Een belangrijk verschil met deze therapievormen is echter dat vanuit een Kohutiaanse visie op de problematiek van de patiënt specifiek aandacht geschonken wordt aan de uit de kwetsbaarheid van het ‘zelf’ voortvloeiende narcistische behoeften. De therapeut is gespitst op de in de therapeutische relatie ontluikende behoeften aan spiegeling, of aan een geïdealiseerd object, en reageert daarop.
De Kohutiaanse uitgangspunten kunnen ook bij het aanbieden van non–verbale therapievormen bruikbaar zijn. Zo kreeg een dochter van een oorlogsgetroffene, die in haar jeugd een spiegelend object had gemist, een aantal sessies drama–therapie. Het ‘in de schijnwerpers staan’ noemde zij een overweldigende ervaring. Na een periode waarin zij zich aan deze ervaring tegoed deed leerde zij zich in de gespeelde situaties af te grenzen van anderen, stond zij meer stil bij haar eigen behoeften en leerde zij ervoor op te komen.
Er is uiteraard geen standaardbehandeling voor tweede–generatieproblematiek. Daarvoor loopt de psychopathologie te sterk uiteen. Musaph (1978) benadrukt terecht het belang van een zorgvuldige indicatiestelling, waarbij de persoonlijkheidsstructuur goed in kaart wordt gebracht voordat een behandeling wordt aangeboden.
Een deel van de uitspraken die in de literatuur over de behandeling van kinderen van oorlogsgetroffenen wordt gedaan, lijkt aan te sluiten bij de eerder beschreven Kohutiaanse uitgangspunten. Bruggeman (1982, p. 47) beschrijft bijvoorbeeld hoe hij bij analyses van patiënten uit de tweede generatie lange tijd beleefd werd als substituut van een psychische structuur van de patiënt, als een bron voor de handhaving van het zelfgevoel.
Een belangrijk punt van discussie in de literatuur over de behandeling van kinderen van oorlogsgetroffenen is de vraag of de therapeut over een grondige kennis van de gebeurtenissen in de Tweede Wereldoorlog moet beschikken, en ook of dit voor de patiënt merkbaar moet zijn. Hierover lopen de meningen uiteen (Begemann, 1991, pp. 79–89). Bruggeman (1982, pp. 46–47) stelt dat de therapeut noch kennis, noch eigen oorlogservaringen moet inbrengen. Dit standpunt is vanuit een Kohutiaans perspectief juist. De patiënt met zelf–pathologie heeft immers behoefte aan erkenning van zichzélf, niet van de ervaringen van zijn ouders. Zoals Brainin e.a. (1990, p. 24) schrijven: de individualiteit van de patiënt waarbinnen die begrepen wil worden moet altijd voorop staan.
Een ander belangrijk discussiepunt is de kwestie of de ouders betrokken moeten worden in de behandeling. In Begemanns Een generatie verder (1988, pp. 79–89) komen diverse therapeuten aan het woord die vinden dat gezinsbehandeling vaak de beste aanpak is. Een dergelijk uitgangspunt brengt vanuit Kohutiaans perspectief gezien echter grote risico's mee. Wanneer het gezin als setting voor de behandeling wordt gekozen, kan een situatie ontstaan waarin de belevingswereld van de ouders opnieuw prioriteit krijgt. Factoren die hiertoe kunnen leiden zijn onder meer het verpletterende karakter van de oorlogservaringen van de ouders, het feit dat het kind gewend is zichzelf weg te cijferen en het feit dat het voor de therapeut (mede vanuit door het collectieve schuldgevoel geïnspireerde tegenoverdracht) onmogelijk kan zijn deze vaste patronen te bewerken. Begemann stelt later (1991, p. 127), mijns inziens terecht, dat een individuele behandeling waarin rekening wordt gehouden met systeemtheoretische inzichten de voorkeur verdient boven gezinstherapie.
Een groepstherapeutische behandeling kan – zeker wanneer gewerkt wordt met categorale groepen – een plaats hebben in de behandeling van tweede–generatie–oorlogsgetroffenen (zie ook Begemann, 1991, pp. 131–138). De (h)erkenning die men bij elkaar vindt kan het doorwerken van de zeer beladen agressieve gevoelens tegenover de ouders mogelijk maken.
In het voorafgaande hoop ik te hebben aangetoond dat Kohuts zelf–psychologie een nuttige aanvulling is op de bestaande psychodynamische verklaringsmodellen van de psychopathologie bij kinderen van oorlogsgetroffenen. Eén aspect uit Kohuts theorie verdient nog de aandacht. Kohut beschouwt zelf–pathologie als doorgeef–pathologie. In zelf–psychologisch opzicht falende ouders blijken vrijwel steeds een wankel, niet cohesief ‘zelf’ te hebben. Dit zou betekenen dat de door de oorlog getroffen ouders óók met zelf–pathologie behept zouden zijn. In dit kader is het onderscheid dat Kohut maakt tussen primaire en secundaire zelf–pathologie van belang. De term primaire zelf–pathologie reserveert Kohut voor stoornissen die ontstaan wanneer de ontwikkeling van het zelf gestoord is verlopen. Secundaire zelf–pathologie ontstaat wanneer een eenmaal gevormd zelf door ingrijpende levensgebeurtenissen zijn stabiliteit verliest.
In de literatuur zijn talloze aanwijzingen te vinden die aannemelijk maken dat oorlogsgetroffenen dusdanig in hun ‘zelf’ getroffen zijn dat secundaire zelf–pathologie ontstaat.
Zo schrijft Spanjaard (1988, p. 96) dat door de onverdraaglijke onmachtssituaties een diepe krenking van het gevoel van eigenwaarde optreedt. Aarts e.a. (1991, p. 18) stellen dat de oorlogservaringen voor velen een verstoring van de identiteit en het zelfbeeld met zich brengen. Brainin (1990, p. 22) wijst op het feit dat de ‘in hun narcistisch zelfgevoel geschokte ouders’ in een poging tot compensatie van deze kwet–singen hun kinderen sterk narcistisch bezetten.
Op zichzelf is dit echter niet specifiek voor oorlogsgetroffenen. Psychopathologie bij ouders kan in relatie tot de kinderen ook zelf–pathologie zijn, en leiden tot een gebrekkige opbouw van zelf–objecten bij het kind. In een aantal opzichten is de positie van kinderen uit de tweede generatie echter ingewikkelder dan die van andere kinderen met beschadigde ouders. Zo kunnen door de oorlog getroffen ouders naast het slachtoffer–gevoel ook een elite–gevoel hebben (Musaph, 1978). Het feit dat hôn ouders de oorlog overleefd hebben kan de kinderen uit de tweede generatie vervullen met een gevoel van triomf (Brainin, 1990, p. 18). Dit, gevoegd bij het collectieve schuldgevoel dat in onze samenleving ten aanzien van oorlogsgetroffenen aanwezig is, maakt het voor deze categorie patiënten extra moeilijk om aan zich‘zelf’ toe te komen.
