Het psychiatrisch centrum Zon en Schild organiseert sedert vijf jaar onder de titel ‘Psychiatrie in progressie’ een nascholingsprogramma waarin ruim aandacht gegeven wordt aan recente ontwikkelingen op het vakgebied van de psychotherapie. In het kader van dit programma worden een aantal malen per jaar één– of tweedaagse work–shops gehouden met circa vijftig deelnemers, waarvoor men zich telkens apart in kan tekenen. Geregeld weten de organisatoren gerenommeerde onderzoekers en therapeuten naar Nederland te trekken. Ditmaal stonden de afweermechanismen centraal in een workshop gegeven door George E. Vaillant en Leigh McCullough, beiden momenteel werkzaam in Boston, Massachusetts. Vaillant publiceert reeds tientallen jaren over afweer. Hij is vooral bekend van het prospectieve lange–termijnonderzoek naar de ontwikkeling van afweer. McCullough heeft zich de laatste jaren vooral gericht op de vertaling van de kennis over afweer naar de therapeutische praktijk.

Vaillant hanteert een brede betekenis van het begrip afweer. Afweermechanismen worden door het ego aangewend om angst, depressie of pijn te verminderen die optreden doordat er een conflict is in de psyche, of in de relatie van de psyche met de buitenwereld. Kenmerkend is dat afweer, ook als ze onrijp of neurotisch is, een zelfbeschermend karakter heeft. Vaillant trekt een vergelijking met de pathofysiologie om inzicht in dit proces te verkrijgen. Zoals het immuunsysteem bepaalt of – als reactie op een pathogeen agens – zich ziekteverschijnselen ontwikkelen, zo bepaalt de psychische afweer of – als reactie op een stressor – ziekteverschijnselen ontstaan. Het is daarom essentieel voor een behandeling, het afweerproces dat leidt tot de symptomen van de patiënt te kennen.

Een belangrijke boodschap van deze work–shop was dat afweer in de loop van het leven evolueert en beïnvloedbaar is. Vaillant liet zien hoe het natuurlijke beloop zich bij normaal functionerende mensen ontwikkelt. Het gebruik van onrijpe afweer (zoals ageren, dissociëren, fantaseren) neemt vanaf de kindertijd af en dat zet zich voort nadat de volwassen leeftijd is ingetreden. Het vermogen rijpe afweer (zoals sublimeren, anticiperen, humor) toe te passen neemt gedurende het leven gestaag toe. Neurotische afweer (zoals rationaliseren, affect isoleren, verdringen, ongedaan maken) werd kwantitatief het meest aangetroffen en lijkt weinig te veranderen in de loop van de tijd.

Voorts is gebleken dat de rijpheid van de afweer weinig relatie vertoont met sociodemografische factoren als intelligentie, sociale klasse en geslacht.

Veel aandacht gaf Vaillant aan tegenoverdrachtsaspecten bij de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. Hij deed met de zaal een oefening in het empathisch herbenoemen van psychopathologische begrippen. Zo kon het woord paranoïd worden omgezet in zeer waakzaam, schizotypisch in bijzonder en borderline in overlevende van extreme omstandigheden.

Therapeutische toepassing

McCullough presenteerde onder de naam Short–Term Dynamic Therapy (STDP) een model om afweerverandering in de praktijk te bewerkstelligen.

Het adjectief short–term lijkt overigens vooral een politieke bedoeling te hebben. De duur is helemaal niet zo kort. De eerste tien zittingen zijn vooral nodig voor symptoomreductie, de volgende tien voor sociale veranderingen en dan zes maanden tot twee jaar voor de nagestreefde persoonlijkheidsverandering. Korter, zo merkte McCullough terecht op, is gezien de doelstelling niet realistisch, alhoewel financierende instanties dat in de Verenigde Staten niet graag horen en steeds minder bereid zijn om geld uit te geven voor therapieën die langer dan tien zittingen duren. Gezien de werkwijze zou de benaming ‘Structured Dynamic Therapy’ echter passender zijn, want de therapeut is zeer actief, bevragend en uitleggevend en werkt vanuit een gestructureerde en gefaseerd model.

De bedoeling is zo te komen tot de formulering van een hypothese over één of meer kernconflicten en dit op een cognitief niveau met de patiënt te bespreken. Essentieel is de patiënt steunend te benaderen en begrip te tonen voor de ontstaanswijze en de zelfbeschermende kant van het opgebouwde afweerpatroon.

Vervolgens zijn de interventies erop gericht de patiënt ertoe te bewegen de afweer op te geven door de egodystonie te bevorderen. Daarom worden negatieve consequenties geanalyseerd en besproken, en komt de focus te liggen op het verdriet over de inperkingen die de hantering van een bepaald afweerpatroon veroorzaakt. Is er bijvoorbeeld sprake van een sterke affect–isolatie dan kan aan de orde komen wat de patiënt aan gevoelens mist en hoe dat het leven verarmt.

Als de patiënt duidelijk is waar de afgeweerde gevoelens uit bestaan en waarom hij dat altijd zo gedaan heeft, kan stadium 2, de affectherstructurering ingaan. De patiënt wordt ertoe gebracht zich van het altijd vermeden gevoel een voorstelling te maken. Hierbij kan de techniek van de geleide fantasie worden toegepast. Vervolgens wordt hij aangemoedigd zichzelf bloot te stellen aan de pijnlijke of beangstigende innerlijke stimulus die het vermeden gevoel doet ontstaan. Dit geschiedt geleidelijk en in kleine stappen: eerst door de patiënt te verzoeken er kort aan te denken, later door de emotie die dit teweegbrengt goed tot zich door te laten dringen. De ervaring van McCullough is dat geleidelijke opbouw van de exposure het meest werkzaam is voor veel patiënten.

Men dient zich ervan te vergewissen dat de patiënt over voldoende impulscontrole beschikt en niet neigt tot ageren, aangezien dat laatste weinig heilzaam is voor de voortgang van het therapieproces.

De laatste fase van de behandeling is van groot belang omdat het doel niet is, alleen inzicht te laten ontstaan of catharsis na te streven, maar om gedragsverandering tot stand te brengen. Daartoe wordt de patiënt begeleid bij het op adequate wijze tot expressie laten komen van hetgeen hij werkelijk voelt. Oefeningen of rollenspelen kunnen hierbij worden gebruikt.

Per sessie wordt genoteerd in welk stadium van ontwikkeling een bepaald therapiethema zich bevindt. De therapeut heeft een scoringsformulier waarop van elk afweerpatroon dat aan de orde is kan worden aangegeven hoe ver het ontwikkeld is in het therapieproces. Bijvoorbeeld, fase 1B met als doel het ervaren van de negatieve consequenties. De scoring kan dan variren van syntoon beleven van de afweer, blijkend uit een uitspraak als: zo ben ik nu eenmaal, tot zeer dystoon: de patiënt toont duidelijk verdriet over zijn gedrag en hoe een bepaald afweerpatroon hem inperkt.

McCullough neemt al haar therapieën op video op om te kunnen analyseren in welk gedrag, uitspraak of gevoelsuiting de afweer zich manifesteert. Zonder dat is juiste herkenning moeilijk.

Bij welke patiënten kan deze therapievorm worden toegepast?

Aangezien het uitgangspunt is dat afweer aan veel psychische ziekten ten grondslag ligt, is het toepassingsgebied breed. Bij ernstige aantasting van het sociaal functioneren is deze therapievorm echter niet geïndiceerd en moet gewerkt worden aan symptoomreductie, het aanleren van coping–mechanismen en aan opbouw van afweer. Is het sociaal functioneren op een niveau dat correspondeert met een score van 50 op de GAF–schaal dan kan gestart worden met stadium 1, de herstructurering van de afweer. Voor de herstructurering van het affect moet minimaal een GAF–score van 60 zijn bereikt.

McCullough nam in haar betoog afstand van de kortdurende psychodynamische psychotherapieën waarin gewerkt wordt met snelle interpretaties en harde confrontaties. De veronderstelling dat het opvoeren van angst en het creëren van een crisisachtige spanning de rigide afweerpatronen flexibeler maakt zodat ze toegankelijker zijn voor bewerking, wordt door haar niet ondersteund en is met deze werkwijze ook niet noodzakelijk om verandering tot stand te brengen.