‘Psychotherapie voor specifieke doelgroepen’In het hart van de hoofdstad kwamen ongeveer 250 leden van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) bijeen. Na de opening door prof. dr. R.E. Abraham volgden twee plenaire lezingen: door dr. M.H.M. de Wolf, ‘Psychotherapie: monomethodisch of eclectisch’ en door prof. dr. F.A.M. Kortmann, ‘Psychotherapie voor speciale groepen’.

's Middags waren er tweemaal vier parallelle lezingen over specifieke doelgroepen. Er werd ruim gelegenheid tot discussie geboden. Deze dag samenvattend komen wij tot de conclusie dat de boodschap was dat er behoefte is aan nadere beschouwing, overweging en onderzoek om, zowel in de gevestigde behandelingsmethodieken als in de opleidingen, ruimte en aandacht te creëren voor andere cliënten/patiënten dan de ‘YAVIS’–populatie. De huidige maatschappelijke ontwikkelingen, zowel op cultureel als op economisch gebied, nodigen hiertoe uit en een op de realiteit gebaseerde psychotherapie kan deze uitnodiging niet afslaan.

De voorzitter van de NVP, Abraham, opende de bijeenkomst met een overzicht van de belangrijkste ontwikkelingen rond de psychotherapie. De eigen bijdrage is verhoogd, er is een maximum ingesteld voor psychotherapeutische hulp en de vergoedingen voor psychotherapeuten zijn verlaagd. Abraham stelde dat het op zichzelf juist is dat er discussie wordt gevoerd over beheersing van de kosten door middel van het invoeren van een eigen bijdrage voor alle onderdelen van de gezondheidszorg, aangezien kostenbeheersing van binnen uit niet haalbaar blijkt te zijn. Het is echter onacceptabel dat de psychotherapie op dit moment, wat de eigen bijdrage en het maximumaantal te vergoeden contacten betreft, een uitzonderingspositie inneemt. Teneinde de diversiteit aan behandelingen te waarborgen en te komen tot een evenwichtige taakverdeling tussen behandelingen verricht door therapeuten in dienstverband en door vrijgevestigden, moet er een functionele taakverdeling tot stand komen. Hiertoe dient het begrip psychotherapie beter omschreven te worden.

De BIG–wet (Beroepen Individuele Gezondheidszorg), waarvan de ontwikkeling 25 jaar heeft gekost, is inmiddels aangenomen door de Eerste Kamer. Hiermee wordt de psychotherapie wettelijk als beroep erkend, met omschreven kwaliteitsbewaking, opleidingseisen, tuchtrecht en titelbescherming, ongeacht de discipline van oorsprong.

De voorzitter van de bijeenkomst, prof.dr. R.W. Trijsburg, benadrukte dat er in de komende jaren nog veel geregeld dient te worden en hij verwacht dat de beoefenaren van de psychotherapie in staat zullen zijn tot vernieuwing, overeenkomstig het programma van deze dag.

De Wolf hield een gloedvol betoog over de noodzaak van integratieve vormen van psychotherapie, waarbij de huidige ‘scholen’ (psychoanalyse, gedragstherapie, client–centered therapie en systeemtherapie) kunnen profiteren van elkaars bekwaamheden en theoretische achtergrond zonder in elkaar op te gaan. Psychotherapie is geen geïsoleerde activiteit maar moet worden gezien in de maatschappelijke context van vraag, aanbod, toetsbaarheid, effectiviteit en beschikbare financiële middelen.

Onderzoek naar het effect van psychotherapie laat zien dat alle vormen van psychotherapie even werkzaam zijn, ongeacht de ‘school’ van herkomst. Dit betekent dat de non–specifieke factoren als het geven van steun, hoop op verbetering en het bieden van een veilig contact, enzovoort de dragende grond vormen voor een goed therapeutisch contact. Deze voorwaarden zijn vergelijkbaar met het gezin waarin de verzorgende ouders (of ouder) hun kinderen niet alleen vanzelfsprekend accepteren maar ook stimuleren en behoeden voor al te grote schokken op een moment dat hun kinderen hier nog niet tegen opgewassen zijn. Daarnaast richt iedere ‘school’ zich met haar specifieke technieken op bepaalde doelgroepen, waarbij het type gezin van herkomst vaak mede–bepalend is voor de keuze van de behandeling.

De fragmentatie (de ‘scholenstrijd’) in de psychotherapie is ontstaan omdat men niet inziet dat uiteindelijk ieder referentiekader te kort schiet: niet iedere therapievorm is geschikt voor iedere patiënt/cliënt. Daarnaast is het op dit moment zo, dat de therapievorm die een patiënt/cliënt ontvangt vaak afhankelijk is van de therapeut die op dat moment beschikbaar is.

Het zou volgens De Wolf goed zijn te komen tot controleerbare en min of meer gestandaardiseerde, toetsbare protocollen, met inachtneming van zowel de hulpvraag als de doelgroep van de hulpvrager. Onderdelen van zo'n protocol dienen onder meer te zijn: diagnostiek, indicatie, behandelplan en prognose.

Na deze lezing ontspon zich een levendige discussie waarin onder meer de vragen werden gesteld of het überhaupt mogelijk is om doelgroep–gericht te werken, of het werken naar consensus niet een beperking van de vrijheid (denk bijvoorbeeld aan het tucht–recht) zal gaan inhouden, hoe de kwetsbare chronische psychiatrische patiënten het beste geholpen kunnen worden, en in hoeverre de relatie met de therapeut, die de basis vormt van het therapeutisch contact, te vergelijken is met andere goede intermenselijke relaties.

Kortmann veranderde de titel van zijn voordracht in ‘Psychotherapie voor cliënten uit een andere sociale en/of culturele groep dan die van de therapeut’. Zijn betoog was dat je je nooit een andere culturele achtergrond volledig eigen kunt maken. Zijn werkervaring in Ethiopië leerde hem dat cliënten vanuit een andere culturele achtergrond zowel het ziektegevoel anders verwoorden als ander ziektegedrag vertonen. Daarnaast wordt het vakjargon van de therapeut anders geïnterpreteerd en is het voor de cliënt lastig om zich in te leven in de verwoorde gevoelens van de therapeut. Deze vier mogelijkheden tot spraak– en andere verwarring werden door hem toegelicht met welsprekende voorbeelden van zijn praktijk in Ethiopië. Met als kanttekening dat dergelijke verwarringen niet alleen optreden bij cliënten vanuit een geheel andere cultuur maar ook bij cliënten van eenzelfde culturele achtergrond met bijvoorbeeld een andere sekse, sociale achtergrond en leeftijdsfase dan die van de therapeut.

Men is al te vaak geneigd om alles wat niet direct herkenbaar is af te doen als ziek, zwak en misselijk. Wil een behandeling succes hebben dan moeten er twee zaken goed onderscheiden worden: het leggen van contact en het op professionele wijze structureren en bewerken van de relatie. Daartoe is het noodzakelijk dat de therapeut zich verdiept in de leefwereld van de cliënt/patiënt, moet hij/zij oppassen voor een negatieve ‘self fulfilling prophecy’ en dient de therapeut het pijnlijke gevoel van onbegrip niet om te zetten in de conclusie dat de cliënt niet geschikt is voor psychotherapie. Het overbruggen van dit soort kloven is niet gemakkelijk, over het algemeen is men geneigd de eigen cultuur als meerderwaardig te beschouwen en een andere als minderwaardig, ouderwets of primitief.

Therapeuten zijn zich deze etnocentrische vooroordelen vaak niet bewust, maar je kunt er gevoeglijk vanuit gaan dat de cliënt het wel degelijk voelt als de therapeut op hem of haar neerkijkt. Deze kloof kan door de therapeut overbrugd worden doordat hij of zij zich intensief verdiept in de leefwereld van de cliënt, een therapievorm kiest die aansluit bij de verwachtingen van de cliënt, bij de cliënt de verwachting weet te wekken op herstel, zo volledig mogelijke informatie verstrekt aan de cliënt over het therapeutische proces en werkt aan de motivatie van de cliënt óf via culturele matching. Deze culturele matching is echter slechts zeer beperkt mogelijk (in Nederland bijvoorbeeld zijn nog maar zeer weinig allochtonen met een registratie als psychotherapeut).

Samengevat luidde de conclusie van de spreker: elke psychotherapeut heeft slechts een beperkte actieradius in het aangaan van een behandelrelatie met cliënten. Maar deze actieradius is te vergroten door iets op te geven van de eigen (voor)oordelen om op die manier ruimte te scheppen voor de ander.

Kortmann eindigde met de stelling dat psychotherapie voor sociale groepen niet speciaal is maar wel moeilijk.

Na afloop waren er nogal wat vragen en suggesties uit de zaal, onder meer naar de opleidingsconsequenties van zijn betoog, naar behandelingstips van de spreker en naar zijn eigen ervaringen. Een van de genoemde mogelijkheden was, ervan uit te gaan dat je als therapeut niets weet over de leefwereld van de cliënt/patiënt en hem of haar vraagt de eigen realiteit uit te leggen. Kortmann antwoordde hierop dat een dergelijke benadering uitstekend is maar niet voldoende. Als therapeut moet men actief op zoek gaan naar eigen blinde vlekken en eigen afweer onder ogen durven zien.

Voor de tweemaal vier parallelle middaglezingen kon men kiezen uit:

dr. G.E. Schaap: Individuele psychotherapie bij verslaafden;

dr. O.P. de Haas: Psychotherapie ten behoeve van gevaarlijke mensen;

drs. P.C. Blom: Psychotherapie bij kinderen van foute ouders;

dr. N.H. Groenman: Chronische pijn: theorie, diagnostiek, behandeling en preventie;

mw. drs. W. Veldman: Psychotrauma herleefd;

prof. dr. O. v.d. Hart: Psychotherapie voor ernstig dissociatieve stoornissen;

drs. J.A.A.M. van de Sande: Oud, maar niet afgedaan! Psychoanalytische psychotherapie bij ouderen;

mw. drs. C.M. Spronk: Psychotherapie bij dove kinderen en jeugdigen.

Schaap sprak over individuele psychotherapie bij alcoholisten. Verslaafden, opgenomen in psychotherapeutische gemeenschappen, nemen over het algemeen voornamelijk deel aan groepstherapieën. Deze patiënten/cliënten geven vaak aan, vooral in de terugkeerfase, ook behoefte te hebben aan individuele psychotherapie. Aangezien bij verslavingen vaak sprake is van vroege stoornissen in de ontwikkeling, kan individuele psychotherapie na groepstherapie zeer werkzaam zijn. Als vuistregel voor de duur van individuele psychotherapie bij verslaafden hanteerde Schaap een verhouding van een op vier: voor iedere vier jaar excessief drinkgedrag is één jaar therapie nodig.

De discussiant Van Epen benadrukte het kostenaspect van de door Schaap voorgestelde behandeling na een verblijf in een psychotherapeutische gemeenschap en vroeg zich af of een dergelijke behandeling nog wel te betalen zou zijn in het jaar 2000. De hoge kosten van de individuele behandeling werden door Schaap niet als problematisch gezien, de cliënt/patiënt bespaart bij abstinentie zoveel geld uit dat de therapie vaak gemakkelijk bekostigd kan worden. Een andere vraag vanuit de zaal was of een individuele behandeling niet te veel inspeelt op de afhankelijkheidsbehoeften van dit type cliënten/patiënten.

Van de Sande pleitte ervoor, aan de hand van een voorbeeld, om patiënten/cliënten boven de zestig jaar niet per definitie ongeschikt te verklaren voor psychotherapie. Deze groep wordt vaak afgedaan als star en niet (meer) in staat tot introspectie. Niets is echter minder waar. Deze patiënten/cliënten hebben vaak te lijden onder verlies van velerlei soort. Het is vaak de tegenoverdracht van de therapeut die ervoor zorgt dat deze mensen niet geholpen worden. Gevoelens als medelijden, afkeer en angst voor de eigen dood kunnen een grote rol spelen. Daarnaast zorgt de eigen onverwerkte angst van de therapeut voor de dood, vaak geactiveerd door het overlijden van ouders en/of verzorgers, ervoor dat hij cliënten/patiënten boven de zestig jaar ervaart als star en rigide. Bovendien lijkt het beëindigen van de behandeling, meer dan bij jongeren, op doodgaan. De derde individuatie–periode vindt plaats na het zestigste levensjaar en het is goed om cliënten/patiënten die daar behoefte aan hebben, daar via psychotherapie steun bij te verlenen.

De huidige gerontofobie valt volgens Van de Sande onder meer te verklaren uit het werk van Freud, die geen aandacht heeft geschonken aan personen boven de veertig jaar.

Tijdens de discussie kwam naar voren dat prospectief werken ook voor ouderen belangrijk is. Tevens werd naar voren gebracht dat het werken met een groep waarin her– en erkenning, elkaar steunen en leren van elkaars oplossingen aan de orde kunnen komen, door ouderen als positief wordt beleefd. Als contra–indicatie voor het behandelen in een groep werd naar voren gebracht dat veel ouderen afkomstig zijn uit grote gezinnen, met de daaraan gekoppelde vroege emotionele verwaarlozing.

De Haas vertelde ons over psychotherapie bij ‘bewezen gevaarlijke’ mensen: delictplegers opgenomen in de Dr. S. van Mesdag–kliniek te Groningen. Rond de behandeling van delictplegers spelen problemen als: angst en afschuw aan de kant van de therapeut, onberekenbaarheid ten aanzien van afspraken, grenzen en motivatie van de kant van de cliënt. Daarbij is niet alleen de cliënt belanghebbende, maar ook de maatschappij. Doel van de behandeling is dan ook, behalve het verminderen van klachten en het verhogen van het algemeen welbevinden, het verminderen van de delictgevaarlijkheid van de cliënt. Na een nadere uitleg over de problemen bij de behandeling en een uiteenzetting van het ‘biologisch/dynamisch’ ontwikkelingsmodel zoals dat in de Van Mesdag–kliniek als uitgangspunt wordt gebruikt, zette De Haas het vier–factorenmodel uiteen.

Figuur 1. Vier–factorenmodel.

---

Dit model is nieuw voor de voorheen als ‘analytisch bolwerk’ bekend staande Van Mesdag–kliniek.

Bij de behandeling gaat men na welk aandeel iedere factor heeft bij het ontstaan en instandhouden van de problematiek van de cliënt. Het model wordt gebruikt bij de indicatiestelling: welke interventies sluiten hoogstwaarschijnlijk goed aan en welke niet of minder. Bij de behandeling gaat men ervan uit dat effect op de ene factor invloed heeft op de andere factoren. De cliënt wordt vanuit een aantal invalshoeken behandeld of wordt, bij minder ernstige beschadiging, bij één therapeut behandeld, maar dan wel vanuit verschillende invalshoeken. De therapeutische relatie wordt veelal gekenmerkt door een client–centered attitude en de specifieke interventies maken gebruik van het systeemtherapeutisch, gedragstherapeutisch en directieve gedachtengoed. Wat De Haas hier vertelt lijkt een illustratie van de door De Wolf eerder op de dag gepropageerde integratieve benadering van de psychotherapie.

Na afloop verzuchtte de door de NVP aangezochte discussiante dat het zo jammer was dat maar zo weinigen zich aangetrokken voelen tot het werk in de forensische kliniek; zij vroeg zich af wat daar de reden voor zou zijn. Buiten de vermeende onveiligheid merkte een deelnemer op dat voor haar het ‘analytische’ karakter van de Van Mesdag–kliniek een reden was, daar niet te willen werken. De Haas gehoord hebbende kan zij vanaf nu rustig gaan solliciteren.

Mevrouw Spronk, als psychotherapeute werkzaam bij het Academisch Kinder– en Jeugdpsychiatrisch Centrum Curium te Oegstgeest, hield voor een klein doch select gezelschap een lezing over client–centered psychotherapie bij dove kinderen, in het bijzonder prelinguaal dove (= doofgeboren, of voor het tweede levensjaar doofgeworden) kinderen. Zij ging allereerst nader in op de sociaal–emotionele ontwikkeling van dove kinderen en het verhoogde risico op psychische problemen (o.a. communicatieproblemen, informatiegebrek). Eerste vereiste om dove cliënten psychotherapeutisch te kunnen behandelen is dat de therapeut met het dove kind moet kunnen communiceren, dat wil zeggen gebaren moet kunnen gebruiken.

Met nadruk stelde zij dat gebaren en gebarentaal gebruiken niet iets is wat je op een achternamiddag leert. Een visuele manier van communiceren vergt een hele omschakeling van een horende behandelaar. Spronk illustreerde hoe zij dove kinderen op een visuele manier uitlegt hoe grenzen aan te brengen tussen dat wat in de therapie besproken en geuit wordt en dat wat ook voor de buitenwereld is. Zij laat de kinderen een tekening maken die iedereen mag zien, en een geheime tekening, die alleen voor in de therapie is. Deze geheime tekening wordt achter de openbare tekening geniet en in een afgesloten lade opgeborgen. Het kind beslist wanneer deze intieme tekening tevoorschijn wordt gehaald of wordt veranderd. De geïllustreerde voorbeelden tonen hoe de dove kinderen op creatieve wijze gebruik maken van dit visuele middel om bijvoorbeeld hun gewijzigde emoties jegens voor hen belangrijke personen weer te geven. De andere communicatievorm beïnvloedt de therapie op tal van wijzen, bijvoorbeeld: de blik afwenden en er is géén contact meer (een terloopse opmerking hoort het kind immers niet). Ook kunnen er misverstanden zijn omtrent woordgebruik zoals een meisje dat steevast ‘ouderwets’ gebruikte en feitelijk bedoelde ‘gepest worden’. Spel als ingang voor een kindertherapie lijkt vanzelfsprekend, bij dove kinderen moet men er echter rekening mee houden dat zij een achter–stand kunnen vertonen in hun spelontwikkeling, vooral waar het symbolisch spel betreft. Verklaringen hiervoor worden gezocht in de communicatieproblemen, het onvoldoende ervaringen hebben in en met de omgeving en het al op zeer jonge leeftijd (2¹/₂ jaar) geconfronteerd worden met een schoolse omgeving. Creativiteit van de therapeut is een vereiste om het speelgoed zo te gebruiken en uit te zoeken dat ook een doof kind ervan kan profiteren. Een poppenkast bijvoorbeeld is voor dove kinderen (en voor het therapieproces) niet aantrekkelijk, met poppen op de hand spelen blokkeert de communicatie).

Een zo uitdagend veld als dat van psychotherapie met dove kinderen (en dove volwassenen) lijkt helaas weinig therapeuten aan te spreken. Wellicht dat de onzichtbaarheid van de doofheid hierbij een rol speelt, zou Bohn Stafleu van Loghum onbemind maken? Ook doven maken deel uit van onze multiculturele samenleving, waar zij dovencultuur aan hebben toegevoegd.

Als coördinator psychotherapie en klinische psychologie bij de RINO Noord–Holland lijkt het mij (CM–dB) een goed idee wanneer de NVP een werkgroep zou vormen met therapeuten uit de diverse ‘scholen’ om het integrationistische concept dat op deze dag zo nadrukkelijk aan de orde kwam nader uit te werken en te vertalen naar voor de opleiding tot psychotherapeut bruikbare en te onderwijzen integratiemogelijkheden. Op het ogenblik moet er voor de registratie tot psychotherapeut door cursisten een keuze worden gemaakt voor een ‘school’ waarbij inleidingen in de andere ‘scholen’ aan de orde komen. Mijns inziens blijven deze ‘scholen’ echter te veel naast elkaar staan, zo ze elkaar al niet bestrijden. Wat mij de laatste jaren in gesprekken met cursisten steeds duidelijker werd is dat cursisten het meeste leren van docenten die niet al te streng in een bepaalde ‘leer’ zijn. Als docenten in staat zijn cursisten hun ideeën te laten verwoorden en niet meteen afwijzend te reageren, kan er een discussie ontstaan waarin beide partijen hun eigen standpunt nader kunnen bekijken en zo nodig aanpassen.

Aan de RINO–NH startten de afgelopen jaren opleidingen die niet alleen een bepaalde hoofdstroom aanboden maar daarnaast vaak ook een differentiatie, bijvoor–beeld seksuologie, gerontopsychotherapie, groepstherapie, systeemtherapie, kinder– en jeugdpsychotherapie, klinische psychologie met het accent op somatisch lijden. In voorbereiding is een psychotherapie–opleiding gericht op de behandeling van alloch–tonen. Een van de vragen die opkomt wat deze laatste opleiding betreft is, in hoeverre je doelgroep–gericht moet werken. Het is niet mogelijk om in alle ins en outs van in Nederland wonende, maar uit andere culturen afkomstige groeperingen, te onderwijzen. Bovendien creëer je daarmee een groep therapeuten die uitsluitend ingezet zal worden voor de behandeling van allochtonen en geen autochtone cliënt/patiënt te zien krijgt.

Ook bestaat het gevaar dat reeds in de instelling werkende therapeuten – omdat er een specialist in huis is – geen allochtonen meer hoeven/willen behandelen. De lezing van Kortmann bevestigde het idee dat je niet alleen een opleiding met als differentiatie de behandeling van allochtonen moet starten, maar daarnaast bij alle opleidingen de cursisten moet leren oog te krijgen voor en nieuwsgierig te zijn naar andere groeperingen dan die waartoe zij zelf behoren. Aan de RINO–NH worden hiertoe op dit moment onder leiding van de Canadese Monica Armour workshops georganiseerd die erop zijn gericht inzicht te krijgen in eigen, ook in de literatuur genoemde vooroordelen, niet alleen waar het de tweedeling allochtoon–autochtoon betreft maar ook man–vrouw, oud–jong, horend–doof, hoge–lage sociale groep enz. Mevrouw Armour heeft een ruime ervaring, zowel in Canada als in Nederland, in het begeleiden van organisaties en instellingen in hun overschakeling van een monoculturele naar een multiculturele organisatie. Deze overschakeling is noodzakelijk, niet alleen om anderen een gelijkwaardig bestaan te bieden, maar ook omdat multiculturele organisaties op de lange termijn minder kwetsbaar zijn.

De dag werd besloten met de overhandiging door dr. G.J.M. Hutschemaekers van het rapport Beroep: psychotherapeut, de resultaten van het NcGv–onderzoek, aan het beroepsveld der psychotherapeuten in de persoon van de voorzitter van de NVP. De heer Hutschemaekers bedankte alle psychotherapeuten voor hun medewerking, en sprak de hoop uit dat de NVP hem over vijf jaar zal uitnodigen om uit te komen leggen waarom zijn conclusies onjuist waren.