Op 1 oktober 1993 werd door de wetenschappelijke staf van De Fase, een afdeling voor observatie en kortdurende psychiatrische behandeling in het Psychiatrisch Centrum Sint–Norbertushuis te Duffel (België), een studiemiddag georganiseerd rond het thema ‘Milieutherapie: weerstand en verandering’. Dit was de derde studiedag die door De Fase werd georganiseerd, in drie achtereenvolgende jaren, en de initiatiefnemers hebben dan ook de intentie dit jaarlijkse evenement te laten uitgroeien tot een traditie. Dit jaar was er in elk geval opnieuw veel belangstelling, zoals valt af te leiden uit de opkomst van niet minder dan 220 deelnemers. Vijf sprekers belichtten het aangekondigde thema vanuit diverse invalshoeken in lezingen van telkens dertig minuten.
Na een korte inleiding door Marc Cruyt, werkzaam in De Fase als psychiater–psychotherapeut, opende Eric Vanhoof (Kontich en Centrum Geestelijke Gezondheidszorg Dendermonde) de rij van sprekers met het thema ‘weerstand en verandering binnen een verwijzersstandpunt’. Het verwijzingsproces is iets interactioneels waarbij drie partijen betrokken zijn: verwijzer, cliënt en ontvanger (degene naar wie verwezen wordt). Voor elk van deze drie posities werden door de spreker factoren beschreven die een rol spelen in de besluitvorming bij verwijzing. Deze factoren werden gedistilleerd uit de literatuur rond thema's als: werkzame factoren in therapie, weerstand, besluitvorming, indicatiestelling en intake–procedure. Vooral het intake–model beschreven door Van Audenhove (Van Audenhove & Vertommen, 1984) was een duidelijke inspiratiebron. Elke factor werd beschreven als een continuum met een positieve en een negatieve pool. Bij een ideale verwijzing – een verwijzing waarbij de kansen op verandering optimaal zijn – situeren cliënt, verwijzer en ontvanger zich op alle factoren in de middenzone. Naarmate een participant zich op meer factoren in een extreme positie situeert kan men spreken van weerstand van de participant tegen de verwijzing. Zo is bijvoorbeeld de mate van betrokkenheid bij de cliënt een van de factoren in het voorgestelde schema. Zowel een uitgesproken positieve positie (bijvoorbeeld: alleen ik kan deze cliënt begrijpen en ik mag hem nooit aan anderen overlaten) als een uitgesproken negatieve positie (bijvoorbeeld: deze cliënt heeft een sterke band met mij en hij zal alles aannemen wat ik hem aanbeveel) zouden uitingen van weerstand zijn. Een genuanceerde middenpositie (bijvoorbeeld: de band met deze cliënt is voldoende sterk om een doorverwijzing te bespreken) maximaliseert de kansen op een geslaagde verwijzing. Het voorgestelde schema heeft, zoals de spreker zelf ook aangaf, geen wetenschappelijke pretenties, maar biedt een bruikbaar werkinstrument om het verwijzingsproces transparanter – en aldus ook beter – te laten verlopen. Het voorgestelde schema biedt aanwijzingen die een verwijzingssituatie kunnen helpen verhelderen. Niet wereldschokkend, maar wel duidelijk inspirerend en verfrissend, zo zou ik deze uiteenzetting evalueren.
De tweede spreker, Rudy Vermote (Adjunct–Kliniekhoofd Universitair Centrum Sint Jozef, Kortenberg) belichtte het thema vanuit een psychoanalytische invalshoek. Zijn stelling is dat weerstandsanalyse een belangrijke, maar niet de enige weg naar verandering is in psychoanalytische therapie. Het overwinnen van een weerstand door het opheffen van verdringing is wat het neurotische deel van de persoonlijkheid betreft te beschouwen als de belangrijkste factor voor verandering. Bij psychotische en borderline patiënten gaat het om andere factoren: het onder ogen zien van de eigen psychische werkelijkheid en het beter verdragen van de psychische pijn die hiermee gepaard gaat, geven in die gevallen aanleiding tot verandering. Het meebeleven – niet het cognitief begrijpen – van de therapeut vormt de toegangsweg tot de innerlijke werkelijkheid van de cliënt. Vanuit dit meebeleven ontspruiten gedachten en beelden die de therapeut in contact brengen met de innerlijke wereld van de cliënt. Via projectieve identificatie communiceert de cliënt delen van zijn psychische realiteit. De visie van de therapeut als het neutrale scherm wordt verlaten en de therapeutische relatie wordt, naast de overdrachtsrelatie, als een belangrijk middel tot verandering gezien. De wijze van omgaan met de psychische inhouden (bijvoorbeeld: iets bespreekbaar maken in plaats van ervoor weglopen) wordt beklemtoond, eerder dan het duiden van de inhoud.
Met deze stellingname sloot Vermote sterk aan bij de cliëntgerichte visie (de visie van uw verslaggever) op het veranderingsproces in psychotherapie. De gerichtheid op de beleving, het meebeleven van de therapeut als invalsweg naar de innerlijke wereld van de cliënt, het gebruik van wat Vermote benoemt als ‘intuïtie’ (in cliëntgerichte therapie: het empathisch in–voelen), de prioriteit van het proces boven de inhoud, de klemtoon op het niet–logisch verband dat kenmerkend is voor het beleven – Gendlin (1990) spreekt van een ‘niet–logische orde van veranderingsstappen’ –, de correctieve invloed van de therapeutische relatie op de vroeg–kinderlijke, pre–verbale ervaringen: het zijn allemaal accenten die erg herkenbaar zijn voor cliëntgerichte therapeuten. En daarmee lijkt – niet voor het eerst – weer eens een brug te zijn geslagen tussen het werk van de analytische therapeut en dat van de cliëntgerichte therapeut.
Vermote illustreerde ten slotte de toepassing van deze visie in een residentiële behandelunit voor persoonlijkheidsstoornissen. De behandeling verloopt in twee fasen. In een eerste fase wordt de patiënt in een groep ingeschakeld waar gefocust wordt op het in contact komen met de interne realiteit en het leren daarover te praten, het te delen. Dit is voor vele patiënten een nieuwe ervaring, omdat zij vaak hun eigen innerlijke wereld niet of moeilijk aanvoelen en de neiging hebben opkomende belevingen te kortsluiten via drank, automutilatie of fugue. In een tweede fase wordt de patiënt opgenomen in een intensieve psychoanalytische groepstherapie waarin overdracht een belangrijke rol speelt. Dit impliceert een sterke regressie en dat brengt mee dat er voortdurend op gelet wordt dat de regressie zich niet buiten de therapieën voortzet.
Deze behandelstructuur kan, aldus Vermote, in één tot anderhalf jaar tijd tot persoonlijkheidsveranderingen leiden die met individuele ambulante therapieën niet mogelijk zijn of psychoanalytische behandelingen van rond de tien jaar vergen.
Een boeiende en heldere uiteenzetting, voelbaar geïnspireerd door en tevens inspirerend voor de praktijk.
De derde spreker, Michel Thijs (Centrum Geestelijke Gezondheidzorg CIDAR, Antwerpen), vergastte zijn publiek op een literair kunstwerkje, waarin metaforen en woordspelingen het luisteren tot een genotvolle bezigheid maakten. Zijn stelling is dat weerstand in teams altijd te maken heeft met het afweren van gedachten, gevoelens en fantasieën over de patiënt. De teamweerstand wordt opgebouwd via twee sporen. Eerst is er de tegenoverdrachtsweerstand van de therapeut die betekent dat de therapeut gevoelens die door de patiënt in hem worden opgeroepen afweert. Daarnaast is er de ‘tegenoverdrachtsgroepweerstand’. Thijs bespreekt mogelijke teamweerstanden in het licht van Bions onderscheid tussen ‘werkgroep’ en ‘basisovertuigingsgroepen’. Teamweerstand betekent dan dat er in het team een ‘basisovertuiging’ leeft die het functioneren als ‘werkgroep’ in de weg staat. Gevolg is dat er in het team een houding van ‘het weten’ en tegelijk ‘het niet willen weten’ ontstaat. Deze houding getuigt van een afweren van gedachten, fantasieën en gevoelens over de patiënt, in die zin dat het procesmatige van het begrijpen van het psychische miskend wordt. Een bekende inhoud die mooi gebracht werd, met enkel mooie accenten en integrerende klemtonen.
Na een welkome koffiepauze was het de beurt aan Dirk Vanmarcke (Communicatiecentrum, Leuven en De Fase, Duffel). Hij vertaalde de begrippen weerstand en verandering vanuit het systeem–denken in termen van stabiliteit en instabiliteit en illustreerde dit rijkelijk met voorbeelden uit de psychotherapeutische praktijk. Een stabiel systeem neigt pas tot verandering wanneer het bedreigd wordt in zijn overleven. De hulpverlener wordt aangesproken wanneer de dynamische homeostase bedreigd wordt. De hulpverlener kan met zijn interveniëren het zieke systeem bevestigen of verandering op gang brengen. Kenmerkend aan systemen in verandering is: chaos, onvoorspelbaarheid, verwarring, controleverlies. Dit betekent ook dat er geen wetten bestaan voor systemen in verandering. Elke verandering is een crisis, die op zichzelf weer gericht is op het creëren van nieuwe constructen en van nieuwe stabiliteit. Hierbij treft mij de analogie tussen wat hier over het functioneren van systemen in verandering wordt gesteld en wat in de cliëntgerichte therapie als een belangrijk aspect van proces–functioneren van een individu wordt beschouwd, namelijk het loslaten of als het ware vernietigen van de structuur van de beleving opdat vanuit het naadloos voelen van duizenden impliciet functionerende aspecten, zich nieuwe explicitaties en nieuwe structuren kunnen vormen. De capaciteit om chaos en verwarring te verdragen is dan ook een essentieel aspect van de luisterhouding (of ruimer: de wijze van aanwezig zijn) van de therapeut. Ook Vanmarcke beklemtoonde dat de therapeut die het therapeutisch proces wil controleren homeostatisch werkt en verandering blokkeert. De therapeutische relatie is van zichzelf een homeostatische relatie. Opdat verandering zich kan voltrekken is het dan ook nodig dat cliënt en therapeut uit hun gestructureerde rollen stappen. Het is aan de therapeut om risico te nemen, om on–evenwicht en conflict binnen te brengen. Onmacht ervaren is vaak een krachtig middel tot verandering; macht en verantwoordelijkheid werken homeostatisch.
De laatste spreker van deze goedgevulde namiddag, Kees Hereijgers (Directeur Beheerszaken, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong, Halsteren) belichtte het thema vanuit het standpunt van de organisatie. Gezien de toenemende golf van reorganisaties en besparingen wel een relevant, maar tevens een delicaat thema.
Hereijgers onderscheidde twee vormen van organisatie: het samenwerkingsmodel, waarbij de organisatie als een omhulsel fungeert voor een groep mensen die bewust samenwerken om het gestelde doel te bereiken, en het overlevingsmodel, waarbij binnen een bestaand omhulsel een aantal zaken wordt samengebracht met als eerste doel het in stand houden van het bestaande omhulsel. Een organisatie evolueert vaak ongemerkt naar een overlevingsmodel; het omgekeerde gebeurt nooit ongemerkt, maar via een bewust gekozen veranderingsproces dat op weerstand stuit. Belangrijk voor een goed functionerend organisatiemodel (samenwerkingsmodel) is een duidelijk expliciteren van de door de organisatie gestelde doelen. Soms zijn de door een organisatie geformuleerde doelstellingen onverenigbaar met die van haar omringende organisaties. Bij gebrek aan onderlinge afstemming van doelstellingen kunnen organisaties niet samenwerken en blijken zij personen of instanties buiten de eigen invloedssfeer verantwoordelijk te stellen voor het goed functioneren van de organisatie. Zo kan een afdeling van een ziekenhuis van mening zijn dat verandering alleen mogelijk is als de overheid met meer geld over de brug komt. Hereijgers stelde daartegenover dat de kracht van een organisatie schuilt in het zich stellen van doelen die gerealiseerd kunnen worden binnen de gestelde mogelijkheden. De spreker besloot zijn uiteenzetting met een pleidooi voor flexibiliteit en bereidheid om zich aan de omstandigheden aan te passen.
De studiemiddag werd afgerond met een slotdiscussie, waarbij prof. Paul Igodt (KU Leuven) de taak van moderator op zich nam.
Een uitgebreid menu vanuit verschillende kooktradities, zo zou ik deze namiddag omschrijven. Het ene gerecht was al wat nieuwer en origineler, terwijl andere koks dan weer voor een klassiek gerecht gekozen bleken te hebben. Als geheel voldeed het mij wel. Het belang van dergelijke initiatieven hoeft niet enkel te worden afgemeten aan het vernieuwende van hetgeen ten gehore wordt gebracht. Een her–bezinning op en een openheid voor bevruchting door andere niet–eigen referentiekaders kan mijns inziens een waardevolle doelstelling zijn. Wat ik wel enigszins miste – en wat in de discussie opgemerkt werd – is de toepassing van deze visies in de milieutherapie. Met uitzondering van Vermote zagen alle sprekers dit deel van de titel van de studiemiddag over het hoofd. Ook in de slotdiscussie lukte het niet echt om deze vertaling te maken, ondanks de goede aanzetten hiertoe door de moderator Igodt. Het bleef beperkt tot het aanreiken van verschillende visies op weerstand en verandering en de ver–taling werd aan de flexibiliteit en creativiteit van de aanwezigen overgelaten.