Het thema van de jaarlijkse conferentie was deze keer ‘Succes en mislukking in de gedragstherapie’. Dit thema nodigt uit tot een kritische blik op het effect van eigen therapeutisch handelen. De voorzitter van de VGt, C.A.L. Hoogduin, zette in zijn openingswoord de toon. Bij de beoordeling van succes en mislukking van behandeling wordt mislukking in de vorm van weigering, dropout en terugval nogal eens onderbelicht. Toch kan deze zeer aanzienlijk zijn. Hoogduin vond in de literatuur dat de percentages sterk varieerden: voor weigering liepen deze op tot 25% en voor dropout zelfs tot 85%. Als sprekend voorbeeld voor mislukking in de vorm van sterke terugval noemde hij de behandeling van obsessief–compulsieve stoornissen met serotonine–heropnameremmers. Wordt mislukking doorgaans onderschat, succes wordt nogal eens overschat. Hoogduin gaf enkele voorbeelden van wat zich aanvankelijk liet aanzien als een succesvolle aanpak van problemen als impotentie en verslaving. Empirisch onderzoek naar de claims van dergelijke benaderingen, waarbij spectaculaire resultaten zouden zijn geboekt, heeft meestal een ontnuchterend effect. Als voorbeeld gaf hij de door hemzelf ontwikkelde gedragstherapeutische aanpak van torticollis: deze behandeling bleek niet effectiever dan een medicamenteuze of placebo–behandeling.

In de volgende lezing werd door A. Lange voor een aantal psychiatrische stoornissen aangegeven wat de invloed van gezinsinterventies is. Voor achtereenvolgens schizofrenie, bipolaire stoornissen, depressie, angststoornissen, hard–drugs– en alcoholverslaving en eetstoornissen werd vermeld vanuit welke gezinstherapeutische stromingen claims in de vorm van verklaringen of behandeling van de stoornis zijn geformuleerd en in hoeverre deze claims empirisch zijn onderzocht. Bij de uitvoerige opsomming bekroop de toehoorder gaandeweg het gevoel dat, naarmate de claims meer–omvattend zijn, het empirisch onderzoek spaarzamer is. Voor zover effectonderzoek heeft plaatsgevonden geven de resultaten voor de gezinstherapie reden tot beschei–denheid. Lange concludeerde dan ook dat het bewijs voor de meerwaarde van gezinstherapie mager is. Hierbij dient wel te worden aangetekend dat empirisch onderzoek op het gebied van gezinsinterventies nog veel te weinig heeft plaatsgevonden en dat er zeker onderwerpen zijn, onder andere de relatie tussen huwelijksproblemen en depressie, die nader onderzoek verdienen.

In de lezing van J.D. Bosch stonden succes en mislukking in de kindergedragstherapie centraal. Hij pleitte bij mislukkingen voor nader onderzoek naar de belemmerende factoren en bij successen voor nader onderzoek naar de bevorderende factoren. Criteria voor mislukking en succes zijn moeilijk te formuleren en te toetsen in de klinische praktijk. Zeker bij kinderen kunnen belemmerende en bevorderende factoren de evaluatie van de therapeutische effecten compliceren. Hierbij valt te denken aan rijpingsfactoren, invloed van de ouders, het gezin of significante anderen. Vooral ‘ouderfactoren’ worden vaak door kindergedragstherapeuten genoemd als belemmerende factoren. In een nauwgezette analyse van eigen behandelingsresultaten bij 21 kinderen met encopresis, waarvan in zestien gevallen de behandeling succesvol was, bleek dat bij zeven kinderen het succes een aantoonbaar effect van de behandeling was. Bij de overige negen successen bleken andere bevorderende factoren op zijn minst een bijdrage te hebben geleverd aan het succes. De moraal van deze drie inleidingen, die samen het plenaire gedeelte van de eerste dag van de conferentie vormden, was duidelijk: al te pretentieuze doelstellingen voor de behandeling lijken niet erg realistisch, een zekere bescheidenheid is meer op zijn plaats.

De rest van het programma van deze conferentie bestaande uit symposia en workshops was georganiseerd in verschillende parallelsessies. Hieronder wordt een beperkte keuze hieruit beschreven.

Tijdens het symposium ‘traumatische ervaringen’ wisselden voordrachten over de klinische praktijk en experimenteel onderzoek elkaar af.

A. Arntz opende met een uiteenzetting van het gedragstherapeutisch model dat ten grondslag ligt aan exposure in vitro, blootstelling aan de traumatische herinneringen en emoties. Hoewel deze aanpak effectief is gebleken, verklaart het model niet wat verwerken precies is en hoe de herbelevingen bij post–traumatische stress–stoornis kunnen optreden. Hiervoor verwees Arntz naar de theorie van Horowitz over cognitieve schemata en de aandachts– en informatieverwerkingsprocessen die ten tijde van het trauma ontregeld zouden zijn. De veronderstelling is dat door exposure cognitieve processen in gang worden gezet die het slachtoffer in staat stellen het gefragmenteerde verhaal over het trauma te ‘herschrijven’. De therapeutische procedure werd aan de hand van een casus toegelicht.

In de lezing van I. Wessel werd experimenteel onderzoek naar aandachts– en geheugenprocessen bij trauma besproken. De schijnbaar tegengestelde reacties, herbeleving en amnesie, zouden respectievelijk te verklaren zijn uit hyperattentie voor centrale aspecten van het trauma en hypoattentie voor perifere aspecten ervan. De volgende spreker, P.Muris, reduceerde de gecompliceerde vraag naar de verschillende manieren waarop mensen met bedreigende situaties om proberen te gaan tot de dimensie toenadering–vermijding. De selectie uit de literatuur en de simplistische conclusies die eruit werden getrokken deden helaas weinig recht aan de uitgebreide literatuur over dit onderwerp. Bovendien slaagde hij er evenmin als de vorige spreekster in, de verbinding met de klinische praktijk te leggen.

De twee volgende lezingen hadden betrekking op een nieuwe techniek voor de behandeling van met aan trauma samenhangende angst, aangeduid als EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing). Een belangrijk onderdeel van deze techniek bestaat uit het uitlokken van een aantal snelle en ritmische oogbewegingen terwijl de cliënt een beeld van de traumatische gebeurtenis oproept. A. de Jongh besprak en toonde aan de hand van videobeelden de therapeutische procedure. Shapiro die deze techniek in 1989 ontwikkelde mag zich verheugen in een snel groeiend aantal enthousiaste volgelingen. E. Hogervorst en H. Merckelbach wezen er in de volgende voordracht op dat er weliswaar spectaculaire resultaten met deze techniek bij post–traumatisch stress–stoornissen, fobieën en eetstoornissen zijn beschreven, maar dat het hier gaat om gevalsbeschrijvingen en ongecontroleerde studies. De twee gecontroleerde studies die tot nu toe zijn gedaan gaven geen verschil te zien tussen exposure en EMDR. De claim dat EMDR effect heeft op het visuele geheugen (de traumatische herinneringsbeelden zouden worden aangetast) is door de sprekers in een experimentele opzet getoetst. De resultaten van deze ‘laboratorium–analogie’ ondersteunden deze claim echter niet. In de voorspelbare discussie na afloop kwamen overtuigde aanhangers en sceptici niet nader tot elkaar. Gecontroleerd effectonderzoek, dat ook in Nederland op het programma staat, zal moeten uitwijzen wat de waarde en reikwijdte zijn van deze nieuwe techniek.

Het symposium van de Haagse school is langzamerhand een traditie op de najaarsconferentie: de groep was voor het vijfde achtereenvolgende jaar present. Het symposium werd muzikaal geopend met het nummer van Dire Straits ‘Why worry’, refererend aan de aandacht die de Haagse school heeft voor de cognities van haar cliënten. Karakteristiek voor de aanpak is het gebruik van ‘zoekschema’s' om de behandelingsmethode per cliënt te kunnen optimaliseren. Dit jaar lag de nadruk op de cognitieve representaties die in de betekenisanalyse, hun belangrijkste diagnostische in–strument, worden onderscheiden. K. Korrelboom gaf in zijn inleiding een toelichting op de theoretische begrippen die in dit verband van belang zijn. In de volgende lezingen werden voorbeelden uit de klinische praktijk met behulp van videofragmenten gepresenteerd.

I. Weijnen sprak over interventies gericht op de stimuluskant van probleemgedrag. Zij spitste haar verhaal toe op gevaars– en veiligheidssignalen (CS–en) bij de behandeling van paniekstoornissen met agorafobie bij ouderen. Het wegvallen van veiligheidssignalen (bijvoorbeeld door het overlijden van de partner met wie iemand wél de straat op durfde) kan een belangrijke rol spelen in het ontstaan of toenemen van de klachten. Het opbouwen van veiligheidssignalen gaat in de behandeling dan vooraf aan exposure aan de gevaarssignalen. Als voorbeeld werd een deel van de procedure getoond waarbij een oudere vrouw, die eens op straat was overvallen, vertelde hoe zij, als veiligheidssignalen, op straat nu beelden opriep die haar een sterk gevoel gaven.

C. van de Rhee richtte zich vooral op de UCS/UCR–representaties (cognities over een betekenisvolle gebeurtenis, waarin stimulus– en responsaspecten niet strikt te scheiden zijn) bij erectiestoornissen. In tegenstelling tot de gangbare aanname dat angst remmend werkt op de seksuele opwinding, blijkt uit recent onderzoek dat angst ook faciliterend kan werken. Seksuologische technieken die uitsluitend zijn gericht op het reduceren van angst hebben dan als effect dat ook de seksuele arousal afneemt. Van der Rhee trainde mannen met erectiestoornissen zowel op de responskant als op de stimuluskant van de cognities. Zo leerden zij aan de responskant discrimineren tussen hun fysiologische sensaties. Aan de stimuluskant werd gewerkt met imaginatietraining, die begint met neutrale voorstellingen en toewerkt naar erotische en seksuele stimuli.

P. de Jong legde het accent op het veranderen van de cognitieve evaluatie van een UCS–representatie bij een referentiële relatie tussen CS en UCS. Hierbij roept de CS de herinnering op aan de UCS. De op zichzelf gevaarloze CS is een gevaarssignaal geworden voor de getraumatiseerde cliënt. Er werden diverse ‘stopmechanismen’ besproken, bedoeld om de relatie tussen de CS en de UCS te veranderen, bijvoorbeeld het blokkeren van beelden door het oproepen van een tegenbeeld, het toevoegen van een positieve afloop of het introduceren van een ‘goed’ gevoel.

V. Vladàr Rivéro noemde zijn lezing: ‘Terug naar het oorspronkelijke trauma?’. Het praten over het oorspronkelijke trauma (de UCS) is weliswaar een belangrijk element van een traumabehandeling, maar blijkt niet altijd voldoende te zijn. Herevaluatie van de UCS is in termen van de Haagse school een belangrijke behandelingsstrategie. Diverse behandelingstechnieken werden in dit kader besproken: luisteren, debriefing, crisisinterventie, CS–exposure met counterconditioning, UCS–exposure met counterconditioning en/of een CR–programma. Ook medicatie als ondersteuning of co–therapie werd genoemd.

B. Kernkamp besloot het symposium met een samenvatting van de diverse behandelingsmogelijkheden waartoe de zoekschema's aanleiding geven. Ook zijn betoog werd met videobeelden van de verschillende interventies ondersteund.

In het symposium ‘De moeilijke kanten van gezins– en relatietherapie’ bestonden drie van de vier lezingen in hoofdzaak uit casu–istiek. K. van der Velden, A. Heffels en C. Mulder–Smithuijsen lieten mislukkingen en successen de revue passeren. Boeiende casuïstiek weliswaar, maar het werd toch niet helemaal duidelijk waardoor het in het ene geval niet en in het andere geval beter lukte. Was dit nu toe te schrijven aan een boosaardige partner, de loyaliteitsconflicten waarin het opgenomen gezinslid in de klinische setting verstrikt raakte of de weigering van de pathologisch jaloerse partner om haar ontrouw–waan met behulp van medicatie te corrigeren?

De belangstelling voor de workshop ‘cognitieve gedragstherapie bij borderline–persoonlijkheidsstoornis’ was zo overweldigend dat na de pauze werd uitgeweken naar een grotere zaal. Arntz en Bögels presenteerden het theoretische model en de fasen van de experimentele behandeling, zoals zij die in Maastricht in de praktijk brengen. Met behulp van rollenspelen werd de aanpak geïllustreerd. Volgens de theorie zijn borderlines als kind ernstig getraumatiseerd door opvoeders en/of verwanten. Afhankelijk van de specifieke vorm van traumatisering (verlating, straf bij het uiten van emoties of mening, agressie, misbruik of onbetrouwbaarheid tussen verzorgers onderling) verwerft het kind een aantal fundamentele assumpties, zoals: ‘Ik ben slecht, er is geen grond voor mijn gevoelens of mening, andere wijzen me af als zij mij werkelijk leren kennen, anderen zijn kwaadaardig’. De fasen van de veelal langdurige behandeling zijn: 1. het opbouwen van een werkrelatie, 2. het hanteerbaar maken van de symptomen, 3. het bewerken van denkfouten volgens de methode van Beck, 4. traumaverwerking en veranderen van cognitieve schema's, en 5. afsluiting.

Het korte symposium over depressie en interpersoonlijke therapie (drie lezingen) was informatief en coherent. Het vormde – waarschijnlijk onbedoeld – een nadere uitwerking van een van de onderwerpen die door A. Lange in zijn plenaire lezing als belangrijk was aangemerkt. L. Emanuels–Zuurveen begon met de constatering dat individuele cognitieve gedragstherapie bij unipolaire stoornissen het in het vergelijkend effectonderzoek goed doet, maar dat de terugval toch aanzienlijk is. Of het betrekken van de partner in de behandeling het effect ervan kan verhogen stond in deze voordracht centraal. Na bespreking van het schaarse onderzoek op dit gebied presenteerde de spreekster haar eigen onderzoek. Hierin werden twee vormen van interpersoonlijke therapie onderscheiden: echtparen waarbij de depressie samenging met relatieproblemen kregen partnerrelatietherapie in de vorm van communicatietraining, echtparen waarbij de depressie niet samenging met relatieproblemen kregen een zogenaamde partnerondersteunde therapie. Deze twee vormen werden vergeleken met individuele cognitieve gedragstherapie. Het onderzoek is nog niet afgesloten, reden waarom de spreekster zich verder beperkte tot enkele illustratieve praktijkgevallen. W. Boelens presenteerde vervolgens uit hetzelfde onderzoek enkele voorlopige resultaten, waarbij het onderscheid tussen depressie in engere zin en dysthymie werd gemaakt. Tot slot besprak E. ten Broeke de theoretische gezichtspunten. Hoewel de vaak complexe modellen zich niet erg lenen voor een korte presentatie, slaagde hij er redelijk in te laten zien hoe de cognitieve modellen onlangs zijn uitgebreid tot een geïntegreerd cognitief–interpersoonlijk model.

De sectie Intramurale gedragstherapie van de VGt verzorgde het symposium ‘Klungelen in de kliniek: werken aan de grenzen van leertheorie en gedragstherapie’. B. de Ruiter beet de spits af met een geïmproviseerd en daardoor niet erg overtuigend verhaal over de geschiedenis van de gedragstherapie in de psychiatrische kliniek. Gedragstherapie wordt nauwelijks toegepast bij opgenomen chronisch psychiatrische patiënten. De verdrievoudiging tussen 1964 en 1989 van het aantal stafmedewerkers dat met opgenomen psychiatrische patiënten werkt heeft niet geleid tot een versterking van de gedragstherapie in deze setting.

Een kliniek waar de gedragstherapie wél een centrale plaats inneemt is Overwaal. R. van Schevikhoven rapporteerde over een n=1–studie, de behandeling van een aan gokken verslaafde jongeman. Deze werd langdurig zowel ambulant als klinisch behandeld, maar bleef zich onttrekken aan delen van de behandeling, waardoor weinig verbetering optrad. Integendeel, hij waagde een enorme gok, liet de duizenden guldens aan ziektekosten die Overwaal toe–kwamen door zijn ziektekostenverzekering aan zichzelf overmaken en vertrok ermee naar Australië. De vraag is wat bij deze patiënt het te behandelen probleem was: de persoonlijkheidsstoornis of de gokverslaving.

M. Mulder sprak over de ervaringen met sociale–vaardigheidstraining volgens de Goldsteinmethode in Woldyne, een trainingsinstituut voor moeilijk lerende jongeren van 18 tot 27 jaar. De transfer van het geleerde bleek hierbij de bottleneck. Om te bevorderen dat het geleerde ook in de praktijk werd gebracht probeerde men de omgevingsvariabelen in Woldyne te optimaliseren. Het gehele personeel werd hierbij betrokken via ‘transferworkshops’, waarin met rollenspel geleerd werd modelgedrag te vertonen, onnadrukkelijk aan prompting te doen, te souffleren, te bekrachtigen, oefensituaties uit te lokken, enzovoort. Duidelijk werd dat het grote inspanning en betrokkenheid vraagt om personeel in een klinische situatie zodanig te instrueren en te motiveren dat een gunstig gedragstherapeutisch klimaat wordt geschapen.

De conferentie werd afgesloten met een forumdiscussie rond het thema ‘Functie–analyse: pro en contra’. Hoewel de functie–analyse wel wordt beschouwd als ‘het hart van de gedragstherapie’, wordt in de praktijk lang niet altijd een functie–analyse opgesteld. Deze ontwikkeling kan gedeeltelijk worden verklaard uit het beschikbaar komen van protocolaire behandelingen, die in effectonderzoek hun waarde hebben bewezen. In het septembernummer van het tijdschrift Gedragstherapie hadden verschillende leden van het forum, bestaande uit B.J. Bakker–de Pree, P.M.G. Emmelkamp en P. Eelen, al hun gedachten over het nut en de noodzaak van de functie–analyse beschreven. De standpunten waren dan ook wel bekend. Hoewel de forumdiscussie een goede vorm bood om de conferentie af te sluiten en zeker voor herhaling vatbaar is, kwamen er geen nieuwe gezichtspunten naar voren. De leden van het forum bleven het vriendelijk met elkaar eens of oneens en ook vanuit de zaal bleef het vuurwerk uit.