Sedert 1989 bestaat er een samenwerkingsverband tussen de gedragstherapeutische kliniek Overwaal te Lent, het psychotherapeutisch centrum Veluweland te Lunteren en de kliniek voor psychotherapie De Venne deel uitmakend van het APZ de Wellen te Apeldoorn. De deelnemende klinieken hebben verschillende indicatiegebieden en referentiekaders. Overwaal richt zich op angst– en dwangstoornissen en werkt vanuit een gedragstherapeutisch kader; het indicatiegebied van Veluweland betreft de neurotische stoornissen; De Venne behandelt psychotische– en persoonlijkheidsstoornissen. Deze laatste klinieken werken vanuit een psychoanalytisch kader. Uitgangspunt bij de samenwerking was de verwijzers een breed pakket aan psychotherapeutische mogelijkheden integraal aan te kunnen bieden. In de praktijk betekent dit dat aanmelding bij één kliniek inhoudt dat bij doorverwijzing naar een andere kliniek van het samenwerkingsverband geen nieuwe aanmeldingsprocedure nodig is. Ook kan een behandeling in de ene kliniek beginnen en vervolgd worden in een andere; zo kan bijvoorbeeld dwangsymptomatologie eerst behandeld worden in Overwaal, waarna de onderliggende persoonlijkheidsstoornis in De Venne wordt bewerkt. Van meet af aan heeft bij het samenwerkingsverband voorop gestaan dat het om een direct functionele en niet primair organisatorische samenwerking gaat. Dit betekent dat er geen overkoepelend intake–orgaan bestaat. Behalve in het patiëntgebonden overleg tussen behandelaars van de verschillende klinieken, treft men elkaar ook bij gezamenlijke refereermiddagen.

Het contact met de verwijzers wordt onder meer verzorgd door middel van een jaarlijks te houden verwijzersavond, waarop niet alleen de verschillende indicatiegebieden worden geschetst maar ook, en in toenemende mate, inhoudelijke thema's aan bod komen.

Dit jaar was het thema de relatie tussen kliniek en verwijzer . De avond werd voorgezeten door C.G. de Haan, als psycholoog/psychotherapeut verbonden aan De Venne. Die deelde mee dat gezien de geografische spreiding van de verwijzers, onder meer uit Overijssel, de naam van het samenwerkingsverband veranderd zal worden in ‘Samenwerkende klinieken voor psychotherapie Oost–Nederland’. Tegelijkertijd zal een vierde kliniek tot dit verband toetreden. Het betreft de psychotherapeutische gemeenschap ‘de Wieke’, deel uitmakend van het TPZ Helmerzijde te Enschede. ‘De Wieke’ richt zich op de behandeling van neurotische stoornissen.

De eerste spreker was W.P. Haaijman, psychiater en directeur van Overwaal, wiens lezing de titel droeg ‘Klinische psychotherapie als onderdeel van een integraal behandelscenario’. In zijn verhaal stond de aansluiting tussen ambulante en klinische behandeling centraal. Hij schetste eerst de huidige, bepaald niet ideale, situatie. De patiënt wordt meestal pas verwezen als de ambulante behandelaar met de behandeling is vastgelopen. Klinische behandeling fungeert dan als ‘ultimum refugium’. Zo was de gemiddelde duur in 1992 van de problemen waarvoor de patiënten in Overwaal behandeling zochten 9,9 jaar. In deze periode had gemiddeld gedurende 6,7 jaar (ambulante) behandeling plaatsgevonden. Het pas verwijzen wanneer de behandeling is vastgelopen levert nogal eens een vertrouwensbreuk met de ambulante behandelaar op. Dit geeft als extra probleem dat het therapieproces na ontslag wordt vertraagd: eerst moet een andere geschikte nabehandelaar gevonden worden, terwijl in principe de verwijzer, gezien zijn kennis van de individuele problematiek, het meest hiervoor zou zijn aangewezen. Een ander knelpunt dat wordt versterkt door het idee van de klinische behandeling als laatste redmiddel, is dat de afstemming in de tijd ontbreekt. De ambulante behandeling heeft niets meer te bieden aan de patiënt en er wordt mee gestopt. Hierna wordt de patiënt, na intake, geconfronteerd met een wachttijd die vaak zes maanden duurt. Op deze manier ontstaat een behandelvacuum bij een groep patiënten die ernstig gebukt gaan onder hun psychopathologie.

Haaijman presenteerde enkele oplossingsstrategieën voor de bovengenoemde problemen. Overwaal probeert de wachttijd terug te brengen door vaste afspraken te maken met enkele GGZ–instellingen in de regio; patiënten die door deze instellingen worden behandeld, worden bij een positieve opname–indicatie binnen twee maanden in Overwaal opgenomen. Haaijman gaf toe dat dit uiteraard geen echte oplossing is, omdat het ten nadele werkt van de overige patiënten. Tijdens de discussie vroeg een alerte vrijgevestigde psychotherapeute dan ook of zij ook zulke afspraken met Overwaal kon maken. Een ondubbelzinnig antwoord op deze vraag bleef uit; wel spoorde Haaijman deze collega aan, zich met andere vrijgevestigden regionaal te organiseren zodat gestructureerd overleg mogelijk zou worden.

Een meer fundamentele oplossing van de beschreven problemen wordt mogelijk als de ambulante behandelaar de klinische behandeling gaat zien als onderdeel van een integraal behandelaanbod. De therapeut zou een schifting dienen te maken tussen behandelonderdelen die ambulant kunnen worden verricht en die welke klinisch zullen moeten gebeuren. Op deze wijze kan de ambulante (voor– en na)behandeling en klinische setting zowel wat behandeldoelstelling betreft als in de tijd op elkaar worden afgestemd. De verwachting is gewettigd dat een dergelijke werkwijze efficiënter is en uiteindelijk leidt tot een beter behandelresultaat. Haaijman bleef zijn therapeutisch gedachtengoed trouw door zijn lezing te besluiten met de positieve bekrachtiging dat collega's die deze integrale werkwijze na–streven, kunnen rekenen op een loyale medewerking vanuit Overwaal.

In de discussie bleek dat het integrale behandelmodel ook nog kan worden uitgewerkt tot een klinische behandeling ‘à la carte’. Hiermee wordt bedoeld dat er meerdere klinische perioden kunnen worden ingebed in een langlopend primair vanuit het ambulante veld geformuleerd behandelproces.

De volgende lezing was van B. Oskam, psychiater en hoofd van de kliniek van Veluweland. Hij begon zijn verhaal met een korte introductie van het behandelaanbod. Er zijn drie afdelingen: de kliniek, de dagkliniek en een polikliniek waar tevens voor– en nabehandelingen plaatsvinden van patiënten van de andere afdelingen. Uitgangspunt voor de behandeling is psychotherapie volgens reconstructief model gericht op fundamentele bewerking van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur. Hierna ging Oskam verder met een beschrijving van de lotgevallen van Oedipus in verleden en toekomst en kwam de vraag aan de orde of deze patiënt in Veluweland behandeld zou kunnen worden. Volgens Oskam is er bij Oedipus, gezien het feit dat hij zijn oedipale wensen ook daadwerkelijk uitvoerde, sprake van een pre–oedipale persoonlijkheidsstoornis. Het centrale thema van de avond, ‘de relatie tussen kliniek en verwijzer’, bleef in deze lezing beperkt tot de imaginaire verwijzing van Oedipus door dokter Freud te Wenen naar Veluweland die aldaar werd afgewezen vanwege zijn vroege persoonlijkheidsstoornis. Hierna stond de vraag centraal welke problematiek geïndiceerd is voor Veluweland. Binnen de DSM–III–R–classificatie gaat het vooral om patiënten uit de clusters B en C van As II.

Oskam sloot aan het eind van zijn betoog aan bij de titel van zijn lezing ‘Veluweland 2000’ en schetste actuele en toekomstige ontwikkelingen. Er is een afname in de afgelopen jaren van de gemiddelde opnameduur van ruwweg één jaar naar circa zeven maanden. Dit is een gevolg van de veranderende visie op klinische behandeling: deze wordt niet meer als het enige adequate therapeuticum gezien maar heeft meer de functie gekregen van het ontregelen van het neurotisch evenwicht van de patiënt en van het uitlokken van een overdrachtsproces. Wanneer deze behandeldoelen zijn verwezenlijkt kan een vervolgbehandeling op de dag– of polikliniek plaatsvinden.

Het bekorten van de klinische behandelduur leidde in de discussie tot de vraag hoe zich dit verhoudt tot het ontwikkelen en doorwerken van een overdrachtsrelatie zoals dat bij een reconstructief gerichte psychotherapie vereist is. Oskam gaf hier geen eenduidig antwoord op maar leek impliciet zijn behandeldoelstelling van reconstructie van de onderliggende persoonlijkheidsstructuur te relativeren met de opmerking dat het de vraag is of een patiënt in een psychotherapeutische gemeenschap ‘beter’ kan worden. Uit deze discussie hield ik de vraag over welk antwoord Veluweland in 2000 zal hebben gegeven op de spanning die er bestaat tussen het aangehangen theoretische concept van de reconstructieve psychotherapie en het meer gaan formuleren van behandeldoelen op gedragsniveau.

Mevrouw Croese gaf aan dat het tot stand komen van een werkrelatie binnen de kliniek op zichzelf een belangrijke ontwikkeling is maar dat, om het resultaat van de behandeling na ontslag te laten beklijven, het gewenst is de werkrelatie te continueren met de nabehandelaar (meestal is dit gelijkertijd de verwijzer). Met het tot stand brengen van eenzelfde werkrelatie met zowel de ambulante als klinische behandelaars wordt terugval bij deze sterk tot regressie neigende patiëntengroep krachtig tegengegaan. De continuïteit van de werkrelatie wordt tot stand gebracht door de verwijzer vanaf de intake en gedurende alle fasen inhoudelijk te betrekken bij de geformuleerde doelstellingen en afspraken. Zo stelt de patiënt in de eerste fase de verwijzer schriftelijk op de hoogte van de geformuleerde problemen. In de tweede fase wordt de verwijzer uitgenodigd aanwezig te zijn bij de behandelteambespreking. In de derde tot en met zevende fase gaat de patiënt naar de verwijzer toe en doet verslag van de ontwikkelingen in de behandeling en de implicaties hiervan voor het thuismilieu. Tijdens de zevende fase wordt de verwijzer opnieuw uitgenodigd om bij de behandelteambespreking aanwezig te zijn. In dit overleg kan de verwijzer/nabehandelaar worden gewezen op specifieke valkuilen in de bejegening van de patiënt en op andere belangrijke punten voor de verdere begeleiding.

Tijdens de discussie kwam de vraag naar voren of dit programma niet een grote belasting inhoudt voor de verwijzer. De reactie hierop was dat dit in zekere zin op korte termijn wellicht het geval is maar dat op den duur, door het beklijven van de psychische stabiliteit, de belasting afneemt. Mevrouw Croese vertelde dat een subsidie is aangevraagd voor dit project teneinde tegemoet te kunnen komen in de door de verwijzer te maken kosten. Als neveneffect werd genoemd dat verwijzers die in dit programma willen meedraaien de kennis opdoen die in de kliniek bestaat over het behandelen van vroege stoornissen. Deze kennis en ervaring kunnen ook een gunstig effect hebben op de ambulante begeleiding van andere patiënten.

Ik hield aan deze avond het gevoel over dat er naast alle interessante verhalen tussen de regels door nog een boodschap werd gegeven: dat de psychotherapeutische klinieken afstand hebben gedaan van de opvatting dat het primaat van een behandeling binnen de kliniek ligt. Het zwaartepunt is verschoven naar het ambulante veld, waarbij een klinische behandeling onderdeel is van een meer omvattend behandelscenario. Met het opgeven van het eigen primaat door de klinieken wordt het eerst mogelijk behandelinhoudelijk, en niet enkel organisatorisch, vorm te geven aan de samenwerking met het ambulante veld.