Dit boek is verschenen in de serie Basiskennis voor de praktijk van de psychotherapie van bovengenoemde uitgever en is bedoeld als inleiding in de gedragstherapie. De auteurs zijn representanten van de cognitieve stroming in de gedragstherapie, die voortkomt uit de cognitieve psychologie en die een fundering van de therapeutische praktijk vanuit de experimentele psychologie nastreeft. Zij geven aan vanuit deze visie het boek te hebben geschreven.
Naast déze cognitieve stroming onderscheiden de auteurs in de gedragstherapie de traditionelen, de pragmatici en de cognitivisten. De traditionelen worden sterk geïnspireerd door de oorspronkelijke behavioristische leerprincipes. Vooral de operante stroming is hierbinnen te plaatsen. De pragmatici bekommeren zich minder om de theoretische onderbouwing van de gedragstherapeutische praktijk. De effectiviteit van interventies krijgt in deze stroming speciaal de aandacht. De cognitivisten richten zich vooral op interne processen, waarbij het uitgangspunt is dat hiervoor dezelfde leerprincipes gelden als voor externe processen, waarmee de behavioristische stroming zich bezighoudt.
De ‘cognitieve’ stroming waartoe de auteurs zich rekenen dient niet verward te worden met deze cognitivisten. De auteurs noemen onder andere het bezwaar dat de cognitivisten tot voor kort te zeer uitgingen van het idee dat cognities uitsluitend bewust verlopende verbale processen zijn. Het verschil is verder vooral gelegen in de (her)oriëntatie van de cognitieve stroming op recent onderzoek van de experimentele (leer)psychologie, waarin een cognitief conditioneringsmodel in de plaats is gekomen van het reflexmatige conditioneringsmodel. In deze stroming zijn Davey, Lang en Eelen de belangrijke woordvoerders. De auteurs, die door met name Eelen zijn geïnspireerd, constateren dat de theoretische inzichten nog nauwelijks zijn vertaald naar de klinische praktijk. Zij zien hun boek als een poging de klinische toepassingen enigszins gestalte te geven.
Het boek bestaat uit drie delen. In het eerste deel wordt een globale beschrijving van het gedragstherapeutisch proces gegeven, waarbij verschillende theoretische begrippen worden geïntroduceerd. Tevens wordt een schets van de geschiedenis van de gedragstherapie gegeven. In deel twee wordt de theorie nader uiteengezet. De meeste aandacht wordt hierbij besteed aan de cognitieve visie op klassieke conditionering. Hierna volgen hoofdstukken over operante conditionering en emotie. In deel drie staat de gedragstherapeutische praktijk centraal. Uitgangspunt hierbij is weer het gedragstherapeutisch proces, waarna aparte hoofdstukken aan functie–analyse, betekenis–analyse en interventies worden gewijd.
Het meest origineel en vernieuwend zijn de auteurs in de beschrijving en uitwerking van de betekenis–analyse. Zij baseren zich op een door Davey beschreven schema, waarin de cognitieve visie op klassieke conditionering is weergegeven. Aan de hand hiervan worden begrippen uiteengezet zoals ‘cognitieve representatie van de UCS/UCR (unconditioned stimulus/unconditioned respons)’, UCS–inflatie (versterking van de emotionele betekenis van de UCS), sequentiële, referentiële en evaluatieve relatie tussen CS (conditioned stimulus) en UCS/UCR–representatie, excitatoire versus inhibitoire conditionering en occasionsetters. Met behulp van deze begrippen wordt in de betekenis–analyse in kaart gebracht hoe de patiënt tot een specifieke betekenisverlening is gekomen. In de betekenis–analyse wordt beschreven volgens welke leerprincipes bepaalde, in eerste instantie neutrale, situaties zijn geassocieerd met andere betekenisvolle gebeurtenissen. Bijvoorbeeld, hoe de straat voor de agorafobicus is geassocieerd met paniek, of hoe het bankgebouw voor iemand met een post–traumatische stress–stoornis, die hierin een overval heeft meegemaakt, is geassocieerd met angst en vermijding.
In deel drie van hun boek maken de auteurs duidelijk dat hiermee niet alleen een leertheoretische verklaring van het probleemgedrag kan worden gegeven, maar dat de betekenis–analyse tevens specifieke richtlijnen geeft voor de behandeling. Een van hun hypothesen is dat bij paniekstoornis met agorafobie in het geval van sequentiële conditionering de voorkeur uitgaat naar ‘exposure’–behandeling, terwijl bij referentiële conditionering herevaluatie van de UCS/UCR–representatie meer voor de hand ligt. Deze hypothese is recentelijk elders nader toegelicht (Korrelboom, Kernkamp, Hoogduin & Arts, 1993).
De meeste gedragstherapeuten zullen meer bekend zijn met de functie–analyse en de holistische theorie dan met de betekenis–analyse. De auteurs ruimen in de diagnostische fase van het gedragstherapeutisch proces weliswaar plaats in voor alle drie, maar leggen duidelijk de nadruk op de betekenis–analyse. Kenmerkend voor de functie–analyse is dat hierin operant gedrag wordt beschreven in functie van zowel uitlokkende, antecedente factoren als van bekrachtigende gebeurtenisssen die op het gedrag volgen. De auteurs formuleren als bezwaar tegen enkele veel gebruikte systemen bij het opstellen van functie–analyses, dat hierin geen onderscheid wordt gemaakt tussen het analyseren van betekenissen en het analyseren van gedrag. Hoewel de auteurs zich ervan bewust zijn dat functie–analyse en betekenis–analyse zijn te beschouwen als twee kanten van een medaille, houden zij het analyseren van gedrag en betekenissen zo veel mogelijk gescheiden. Hieraan ontlenen zij ook de naam voor hun denk– en werkwijze: het ‘twee–componenten–model’. In dit model staat de diagnostiek centraal, interventies worden vanuit de diagnostiek bepaald. In het boek wordt relatief weinig aandacht besteed aan interventies. Ook hiermee wijken de auteurs af van veel andere gedragstherapeuten, in het bijzonder van de pragmatici.
De auteurs presenteren dit boek in het ‘Woord vooraf’ met een mengeling van terughoudendheid en trots. Terughoudend omdat zij hun ‘twee–componenten–model’ nog als verre van compleet beschouwen. Trots omdat zij menen enkele nieuwe, voor de praktijk bruikbare ideeën te hebben beschreven. Het valt te verwachten dat zij met dit boek niet alleen bij zichzelf, maar zeker ook bij andere gedragstherapeuten gemengde gevoelens zullen oproepen. In enkele opzichten staat hun benadering immers haaks op andere ‘trends’ in de gedragstherapie. Dit geldt in de eerste plaats voor de (her)waardering van de diagnostiek. Het nut en de noodzaak van de functie–analyse, vooral bij veel voorkomende angststoornissen zoals paniekstoornis (met agora–fobie), staan de laatste jaren ter discussie. Hierbij wordt veelvuldig verwezen naar het onderzoek van Schulte, Künzel, Pepping en Schulte–Bahrenberg (1992), waarin werd gevonden dat behandeling volgens een protocol effectiever is dan op basis van geïndividualiseerde functie–analyses. Veel gedragstherapeuten zullen zich dan ook afvragen of uitbreiding van de diagnostiek, in de vorm van een betekenis–analyse, voor de klinische praktijk nu wel zo zinvol is. Anderzijds valt er veel voor te zeggen de eerdergenoemde hypothese over het belang van het onderscheid tussen sequentiële en referentiële conditionering voor de behandeling van agorafobie in effectonderzoek te toetsen. Met andere woorden: is een behandeling op basis van geïndividualiseerde diag–nostiek, in de vorm van betekenis– en functie–analyse, effectiever dan een protocol–behandeling op basis van de interventie ‘exposure in vivo’? In dit kader is het opmerkelijk dat de auteurs hun eigen effectonderzoek (Korrelboom, Kernkamp, Hoogduin & Severeijns, 1992) geheel in de pragmatische traditie hebben uitgevoerd (vergelijking van effectiviteit van verschillende combinaties van interventies) in plaats van op basis van de theoretische visie die zij in dit boek formuleren. Hopelijk komt hier in de toekomst verandering in.
Een andere vraag bij dit boek heeft betrekking op de theoretische fundering van het ‘twee–componenten–model’. De keuze voor het cognitieve conditioneringsmodel gaat bij de auteurs samen met het afwijzen van het reflexmatige conditioneringsmodel. Andere onderzoekers en gedragstherapeuten nemen een genuanceerder standpunt in: leren is soms reflexmatig en soms cognitief van aard (Van den Hout, Merckelbach & Jansen, 1991). Aanhangers van deze laatste visie stellen wellicht de empirie centraler. De vraag is volgens welk model onderzoeksgegevens het best kunnen worden begrepen. De empirie is immers vaak weerbarstiger dan de theorie. Een voorbeeld is het experimentele onderzoek naar UCS–inflatie, een van de begrippen uit het cognitief conditioneringsmodel. Merckelbach en De Jong (1992) wijzen op het beperkte onderzoek naar dit concept en op de tegenstrijdige resultaten ervan.
Het bovenstaande neemt niet weg dat het boek in verschillende opzichten als zeer geslaagd kan worden beschouwd. Er is sprake van een heldere schrijf– en betoogstijl. Het boek is didactisch goed opgezet, de herhalingen erin gaan gepaard met een verdere uitwerking en toepassing van de begrippen. Hierdoor is het goed bruikbaar als inleiding in de gedragstherapie, zowel voor degenen die nog Bohn Stafleu van Loghum zijn met de gedragstherapie, als voor hen die met deze stroming binnen de gedragstherapie nog geen ervaring hebben. Het valt te verwachten dat de meest succesvolle Nederlandstalige ‘Inleiding tot de gedragstherapie’ van Orlemans een gedegen en geduchte concurrent heeft gekregen.
Het boek zal ook aanspreken omdat het praktijkgericht is. De klinische ervaring van de auteurs klinkt door in hun presentatie: theoretische begrippen, schema's en fasen worden gerelativeerd en van praktijkvoorbeelden voorzien. Dit maakt het boek niet alleen beter leesbaar, maar doet ook recht aan de complexe therapeutische praktijk. Zo kan aan een bepaalde UCS/UCR–representatie zowel sequentiële als referentiële conditionering ten grondslag liggen, zodat bij de keuze van de interventies het aspect van timing belangrijk wordt.
Samenvattend: iedereen die geïnteresseerd is in de gedragstherapie en in deze bespreking gestuit is op nieuwe, Bohn Stafleu van Loghume begrippen krijgt het advies het boek zo snel mogelijk te lezen.
