Tot voor kort was ik het nog geheel met Van Kalmthout eens dat het Rogeriaanse gezichtspunt aan betekenis lijkt in te boeten. Ook ik toonde mijn bezorgdheid over de toekomst van de client–centered therapie. Volgens mij was het aanzien van Rogerianen gering en hun aangezicht niet altijd even duidelijk (Takens, 1991). Dat leidde ik onder andere af uit een mini–onderzoekje dat ik verrichtte door twee jaargangen van het Tijdschrift voor Psychotherapie en het Maandblad Geestelijke volksgezondheid op het aantal advertenties voor psychotherapeuten na te pluizen. De uitkomst was tamelijk verbijsterend: onder de 34 aangeboden vacatures was er niet één waarin expliciet een client–centered therapeut werd gevraagd. Opvallend was het grote aantal vacatures voor (directieve) gedragstherapeuten (10), terwijl ook analytici (8), systeem– (7) en groepstherapeuten (7) het goed deden. Client–centered therapeuten lijken dus niet goed in de markt te liggen. Hoe zou dat komen? Als mogelijke redenen noemde ik dat het toepassingsgebied van de client–centered therapie in de praktijk te beperkt gevonden zou worden of de methode niet specifiek genoeg: de problematiek waarvoor client–centered therapie geïndiceerd lijkt, kan even goed met andere therapievormen aangepakt worden.

Om te weten te komen hoe dat precies zit hielden we een enquête, waaraan 38 afdelingshoofden psychotherapie respectievelijk intake–coördinatoren van evenzovele RIAGG's hun medewerking verleenden (Moerland, 1993). Hieruit bleek dat client–centered therapie voor ongeveer dezelfde problematieken toepasbaar werd geacht als psychoanalytische vis–à–vis therapie (ook wel als psychodynamische psychotherapie aangeduid). De keuze voor een analytische dan wel een client–centered behandeling zou vooral ingegeven zijn door praktische omstandigheden, bijvoorbeeld de beschikbaarheid van therapeuten. Als dat inderdaad een weerspiegeling is van de dagelijkse praktijk, zou men verwachten dat naar verhouding van het aantal aanwezige psychoanalytisch respectievelijk client–centered werkende therapeuten de indicatie psychoanalytische respectievelijk client–centered therapie wordt gesteld. Dat is echter niet het geval: op een formatie–ratio van 28% analytici tegen 14% client–centered therapeuten (Moerland, 1993) wordt 30% van de tijd besteed aan ‘psychodynamische’ en psychoanalytische behandelingen en slechts 5% aan client–centered therapie (Homans, Keur & Schreij, 1991). Stommel (1992) noemt als mogelijke verklaring hiervoor dat onder de vlag van psychodynamische therapie veel Rogeriaanse therapie schuil gaat en hij vermoedt dat Rogerianen er niet van houden voor hun hoedanigheid uit te komen. Waarom zij daar dan niet van houden laat hij evenwel in het ongewisse.

Wellicht heeft het te maken met de geringe uitstraling die tegenwoordig van de client–centered therapie lijkt uit te gaan, en de gebaseerd lijkt op twee veel voorkomende misvattingen. De eerste is dat client–centered therapie niet méér inhoudt dan het aanbieden van de bekende therapeutische condities empathie, respect en echtheid. De tweede ligt in het verlengde daarvan: men hoort de analyticus en de gedragstherapeut nog wel eens zeggen dat wat de client–centered therapeut doet zij vanzelfsprekend ook doen. Client–centered therapie zou dus niets toevoegen. Op deze misverstanden, die overigens ook in Van Kalmthouts artikel doorklinken, kom ik straks terug. Eerst een wat ander geluid.

Onlangs werd in het kader van de inrichting van de kieskringen van de vernieuwde Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) voor het eerst de balans opgemaakt tussen de deelnemende specialistische psychotherapieverenigingen. Geregistreerde psychotherapeuten die van meer dan een SPV lid zijn moeten een keuze maken voor één kieskring waartoe zij willen behoren. Opmerkelijk is dat de VRT, met 850 leden bij lange na niet de grootste specialistische psychotherapievereniging, als de op één na grootste kieskring uit de bus is gekomen (400 personen). Alleen de kieskring van de Vereniging voor Gedragstherapie (1700 leden) is omvangrijker (435 personen). Specialistische psychotherapieverenigingen met een veel groter ledenbestand, zoals de Nederlandse Vereniging voor Relatie– en Gezinstherapie en de Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie, scoorden aanmerkelijk lager (resp. 290 en 275 personen). Voor de VRT houdt dit een bijna 100% score in, ervan uitgaande dat ongeveer de helft van het aantal leden van de VRT geregistreerd psychotherapeut is. Dat is niet mis! Kennelijk voelen die leden–specialisten van de VRT die tevens van een andere SPV lid zijn, zichzelf toch primair Rogeriaans psychotherapeut. En dat is precies het tegendeel van wat Stommel (1992) (en waarschijnlijk velen met hem) bevroedden. Gelukkig maar, zeg ik dan als oprecht Rogeriaan, waaraan ik meteen zou willen toevoegen dat het er dus niet naar uitziet dat de client–centered therapie op het punt staat van het therapeutische toneel te verdwijnen.

Identiteit heeft enerzijds te maken met het gevoel steeds dezelfde (persoon) te zijn, anderzijds met de notie van anderen te verschillen. Toegespitst op de client–centered therapie kan men zich afvragen wat haar wezenskenmerken zijn, die haar tegelijkertijd onderscheiden van andere therapievormen.

zouden we de werkwijze van client–centered therapeuten kunnen aanduiden als reflectief–evocerend, experiëntieel en interactioneel; laat de therapeutische relatie zich het best omschrijven als een ‘ontmoeting’ tussen twee gelijkwaardige personen; geldt de (zelf)beleving van de cliënt als het primaire therapeutische aangrijpingspunt; is zelf–actualisatie en (weer) in–proces–geraken het therapeutisch doel; wordt er vanuit een existentieel–humanistische mensvisie gewerkt en is het methodische denken fenomenologisch van aard. Aldus geschetst neemt de client–centered therapie een duidelijk af te grenzen positie in temidden van de andere hoofdstromen in psychotherapie–land en is er sprake van een geheel eigen identiteit.

Dat mag een mooie constatering zijn, maar wat schieten we ermee op? Wat schieten we er eigenlijk mee op om ons steeds van anderen, in casu andere therapierichtingen te willen onderscheiden? En vooral: wat schieten onze cliënten ermee op? Ik denk per saldo heel weinig. Sterker nog, de scholenstrijd – voor zover die nog woedt – doet slechts afbreuk aan het imago van de psychotherapie als geheel en zou beter gestaakt kunnen worden. Anno 1994 is het de hoogste tijd om meer te kijken naar wat ons bindt dan naar wat ons scheidt. De ‘strijdkreet’ van Van Kalmthout: ‘inzichtgevende therapeuten aller richtingen verenigt u’ spreekt mij dan ook zeer aan, hoewel ik – in tegenstelling tot Van Kalmthout – dit niet zou willen doen tegen de achtergrond van een vermeende gemeenschappelijke vijand (‘het no–nonsense–denken in de psychotherapie’), in casu de gedragstherapie. Het lijkt mij beter om uit te gaan van twee naast elkaar bestaande vormen van therapie: persoonsgerichte psychotherapie en gedragstherapie. Laat ik dat toelichten.

Van Kalmthout maakt onderscheid tussen een symptoom– of klachtgerichte aanpak enerzijds en een persoonsgerichte aanpak anderzijds (Van Kalmthout, 1991) en vergelijkt dit met Jungs onderscheid tussen ‘kleine’ en ‘grote’ psychotherapie. ‘Persoonsgericht’ wordt in dit verband uitdrukkelijk niet schoolgebonden bedoeld (als ‘person–centered’, Mearns & Thorne, 1988), maar verwijst allereerst naar een bepaalde opvatting van psychotherapie, waarin het persoonsgerichte tegenover het natuurwetenschappelijk–technologische wordt gesteld (Van Kalmthout, 1994, p. 77). Het natuurwetenschappelijk–technologisch element staat centraal in de gedragstherapie, die volgens Van Kalmthout meer weg heeft van een cursus en/of vaardigheidstraining dan dat zij onder de noemer van de psychotherapie gebracht kan worden. Hoewel ik mij nadrukkelijk van deze geringschattende aanduiding van de gedragstherapie distantieer, voel ik veel voor het onderscheid klacht–symptoomgericht enerzijds en persoonsgericht anderzijds. Bij een klacht–symptoomgerichte benadering stel ik me voor dat de behandeling zich beperkt tot het probleem waarvoor de cliënt zich aanmeldt. Omdat het om primair overte problematiek gaat, past hier mijns inziens heel wel de aanduiding gedragstherapie. Van een persoonsgerichte benadering is dan sprake wanneer therapeut en cliënt zich achter de gevel van de klacht of het symptoom willen begeven, op zoek naar dieperliggende oorzaken die met de persoon zelf en diens levensomstandigheden casu quo levensloop samenhangen. Het doel is hierbij een persoonlijkheidsverandering te bewerkstelligen, in de meest brede zin van het woord (dat wil zeggen een verandering in het totale conglomeraat van denken, voelen en handelen) en niet zozeer een afname van de klacht of het symptoom. De omschrijving waarmee Van Kalmthout het eigene van psychotherapie wil aangeven past hier goed: ‘Een intensieve, professionele relatie tussen therapeut en cliënt, die gericht is op een aandachtige exploratie van symptomen, klachten en/of psychische problemen, tegen de achtergrond van de levensloop van de cliënt en gericht op wat traditioneel in de psychotherapie omschreven wordt als persoonlijkheidsverandering, wel te onderscheiden van symptoombehandeling’ (Van Kalmthout, 1994, p. 77).

Vanzelfsprekend zal een dergelijke persoonsgerichte behandeling in het algemeen meer tijd vergen dan de symptomatische benadering van de gedragstherapie (hiertoe reken ik ook directieve vormen van psychotherapie). Welke benadering de voorkeur verdient, zal mede afhangen van de motivatie, de lijdensdruk en het introspectieve vermogen van de cliënt. De keuze zal echter in eerste instantie door de cliënt zelf gemaakt moeten worden (Van Audenhove & Vertommen, 1984). Zo zal de een geneigd zijn de hulpvraag meer in termen van een overte klacht of symptoom te formuleren en de wens hebben daarvan zo snel mogelijk verlost te worden, terwijl de ander meer geïnteresseerd zal zijn in een exploratie van zijn innerlijke processen en daarom een persoonsgerichte psychotherapie prefereert.

Met deze nuancering van het door Van Kalmthout gemaakte onderscheid heb ik duidelijk willen maken dat twee gelijkwaardige therapeutische invalshoeken mijns inziens naast elkaar bestaansrecht hebben. Voor een verdere ontwikkeling van de persoonsgerichte psychotherapie (waartoe ik ook andere psychodynamische therapievormen zoals psychoanalytische vis–à–vis–therapie reken – reden waarom ook wat te zeggen valt voor de aanduiding ‘gesprekstherapie’ [Takens, 1992b]) zie ik voor de client–centered therapie een prominente rol weggelegd. Het zou in dit bestek te ver voeren daar diep op in te gaan. Ik volsta hier met het noemen van enkele elementen die specifiek uit de cliëntgerichte invalshoek stammen: het alom erkende belang van de therapeutische grondhouding, het evoceren van de belevingswereld van de cliënt, de technieken om de zelfexploratie bij de cliënt te bevorderen, het betrekken van het lichamelijke ervaren in het therapieproces (door middel van focussing), de analyse van de interactie tussen therapeut en cliënt. Stuk voor stuk zijn dat zaken die naast psychoanalytische thema's als overdracht, tegenoverdracht en weerstand een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan een meer algemene theorie over persoonsgerichte (gespreks)psychotherapie. Voorlopig is die theorie nog niet geformuleerd, ook al beweert Van Kalmthout (1994, p. 77) dat ‘client–centered therapie een uitstekende metatheorie biedt vanwaaruit je als therapeut kunt werken, omdat daarin de essentiële voorwaarden en processen van alle vormen van psychotherapie voortreffelijk beschreven en gespecificeerd worden’. Ik wou dat het zo was.

Ik kom nu toe aan de kwestie van de specifieke en non–specifieke factoren. Wat in de ene therapierichting als een specifieke factor wordt beschouwd, kan in de andere als non–specifiek gelden, dat wil zeggen niet–deel–uitmakend van de therapietheorie. Zo worden in de gedragstherapie de houdingsfactoren als een non–specifieke factor opgevat, terwijl zij in de client–centered therapie juist hun specifieke betekenis hebben en fundamenteel geacht worden voor het op gang komen van een therapeutisch proces. Daarmee wil overigens niet gezegd zijn dat gedragstherapeuten het belang van een goede therapeutische relatie niet onderkennen (zie bijvoorbeeld Schaap, Bennun, Schindler & Hoogduin, 1993), maar zij hebben over de werkzaamheid ervan eenvoudigweg geen (eigen) theorie ontwikkeld. Dit in tegenstelling tot de client–centered therapeuten, die er niet alleen veel over hebben geschreven, maar ook uitgebreid onderzoek naar hebben verricht. Het past mijns inziens daarom niet om, zoals Van Kalmthout doet, de therapeutische relatie als non–specifieke factor te bestempelen. Het zou gemakkelijk de verkeerde indruk kunnen wekken dat Rogerianen zich slechts met zaken van ondergeschikte betekenis bezig zouden houden.

Een soortgelijk misverstand kan ontstaan als Van Kalmthout schrijft dat de therapeutische condities niet alleen noodzakelijk, maar ook meer dan voldoende zijn om veranderingen te bewerkstelligen. Ik dacht dat we inmiddels beter wisten (Swildens, De Haas, Lietaer & Van Balen, 1991). Onderzoek (zie onder andere de overzichten van Mitchell, Bozarth & Krauft, 1977; Parloff, Waskow & Wolfe, 1978) heeft immers laten zien dat er op de oorspronkelijke stelling van Rogers (1957) heel wat af te dingen valt, ook al blijven sommigen tegensputteren (Patterson, 1984). Rogers kwam in zijn Wisconsin–project trouwens zelf ook tot de ontdekking dat het aanbieden van de faciliterende condities vaak niet genoeg is om tot verandering te komen (Rogers, Gendlin, Kiesler & Truax, 1967). ‘Zware’ patiënten, in dit geval schizofrenen, zijn vooreerst meer gediend bij medicijnen en/of een op contactherstel gerichte behandeling (Prouty, 1976). Veel hangt bovendien af van de verwachting die de cliënt er op na houdt en die per fase van de therapie kan verschillen (Swildens, 1980). Het is dus allemaal wat complexer gebleken dan destijds door Rogers werd verondersteld. Niettemin blijft het scheppen van een ‘groeibevorderend’ therapeutisch klimaat een allereerste voorwaarde. Naast deze ‘primaire’ factoren (Wexler & Rice, 1974) vraagt de psychotherapeutische ontmoeting om bepaalde therapeutische handelingen, zoals confronterende (Carkhuff, 1969), evocerende (Rice, 1974), focusserende (Gendlin, 1973), en op explicitering gerichte (Sachse, 1987) interventies, terwijl voorts de interactie tussen therapeut en cliënt alle aandacht verdient (Kiesler, 1982; Van Kessel & Van der Linden, 1991). We spreken tegenwoordig dan ook niet voor niets van een procesgerichte psychotherapie (De Haas, 1985), die zich ten doel stelt dát aspect van het functioneren van de cliënt dat verstard, gestagneerd of geblokkeerd is geraakt, weer vlottend te krijgen. Hoe dat voor verschillende cliënten verschillend uitpakt laat Swildens (1988) zien. Soms blijkt het dan nodig om zelfs als client–centered therapeut heel structurerend op te treden (De Haas, 1981; Dijkhuizen & Bouwens, 1990).

Als vanzelf kom ik hiermee terecht op het punt van het bereik van de client–centered therapie. Van Kalmthout stelt dat er geen aanwijzingen zijn dat, bij welke cliëntenpopulatie dan ook, client–centered therapie minder succesvol zou zijn dan andere therapievormen. Inderdaad heeft onderzoek nimmer het primaat van de ene therapievorm boven de ander overtuigend kunnen aantonen, ondanks tussentijdse berichtgeving (onder andere van Smith, Glass & Miller, 1980) dat cognitieve gedragstherapie zou prevaleren boven andere (interactionele) therapievormen.

Impliceert dit nu dat het helemaal niet uitmaakt welke therapievorm gekozen wordt en dat client–centered therapie een medicijn is tegen alle kwalen? Ik betwijfel het. Dat verschillen in effect tussen de diverse therapiemodaliteiten tot op heden onderzoeksmatig niet zijn aangetoond vindt mede zijn oorzaak in een tekortschietende onderzoeksmethodologie (onuitvoerbare onderzoekdesigns, therapeuten die niet doen wat zij zeggen te doen, het ontbreken van geschikte meetinstrumenten) en in het feit dat andere variabelen zoals de persoon van de therapeut, de motivatie van de cliënt en de ‘matching’ tussen therapeut en cliënt, veel meer bepalend zijn voor de uitkomst van een therapie. Hierdoor lijkt het misschien of het niet uitmaakt welke vorm van therapie een cliënt aangeboden krijgt, maar we moeten oppassen dat de schijn hier niet bedriegt. Ik vind het daarom onverstandig, op zijn minst voorbarig, om zonder meer de therapeutische methode als indicatievariabele over boord te zetten.

Als een speciaal gebied waar de client–centered therapie zich in de toekomst op zou kunnen richten noemt Van Kalmthout religieuze en spirituele ervaringen. Hij schaart zich daarmee achter Thorne (1989), die de stelling verkondigde dat de toekomst van de client–centered therapie wel eens afhankelijk zou kunnen zijn van haar vermogen om in het domein van het spirituele dezelfde pioniersfunctie te gaan vervullen als eertijds ten aanzien van persoonlijke relaties. Nu word ik bij voorbaat wat huiverig als Thorne zoiets opmerkt, in aanmerking genomen wat deze auteur allemaal ‘beyond the core conditions’ voor mogelijk houdt (Thorne, 1987). Maar dat daargelaten, lijkt het spirituele mij toch eerder een aandachtsgebied voor dominees, pastores, wijsgeren en natuurgenezers. Zeker nu blijkt dat in die sector inmiddels ook een hele hulpverleningscultuur op gang is gekomen.

Natuurlijk kunnen zich ook in de psychotherapeutische ontmoeting spirituele momenten voordoen en kunnen problemen op dit gebied door de cliënt worden ingebracht. Dat is geen enkel bezwaar. Maar om het tot uitgangspunt van een psychotherapeutische behandeling te maken, gaat me te ver. Mijn deskundigheid als (client–centered) psychotherapeut ligt nu eenmaal meer op het vlak van intrapsychische en interpersoonlijke problematiek. En daartoe zou ik me ook willen beperken. Met andere woorden, zingevingsvragen horen in een psychotherapie thuis voor zover ze het procesmatig functioneren van het individu in de weg staan. Swildens (1988) wijst erop dat dit soort vragen vaak in de beleving van de cliënt opkomen ná een goede afwikkeling van de conflictfase in de therapie. Dan is er als het ware ruimte voor ontstaan. Naar gelang evolueert de therapeutische relatie tot een meer horizontale verhouding met navenant meer ‘self–disclosure’ van de kant van de therapeut. Aldus ingebed in de structuur van de therapeutische ontmoeting behoren zingevingsvraagstukken wél tot het domein van de client–centered therapeut, die daar ook best iets mee aan kan (Tiedemann & Krips, 1991).

Op zijn vraag of client–centered therapie nog wel toekomst heeft lijkt Van Kalmthout bevestigend te antwoorden. Voor hem ligt de toekomst dan wel in een radicale(?) ontwikkeling van het persoonsgerichte karakter van de client–centered therapie. Wat dat inhoudt blijft echter vaag. Hij komt niet veel verder dan te zeggen ‘dat het gaat om een inhoudelijke visie op psychotherapie die verder uitgewerkt kan worden, in tegenstelling tot een aan één persoon of aan een beperkt aantal ’maniertjes' gebonden ‘richting’, met alle eenzijdigheden en beperkingen van dien' (Van Kalmthout, 1994, p. 87). Dat lijkt me nogal vrijblijvend en ook tamelijk mystificerend gesteld. Als het er niet om gaat wat de therapeut in concreto doet, en we dat dus ook niet behoeven te onderzoeken, blijft de therapeutische onderneming met een waas van onduidelijkheid omgeven, die haar zo niet nu al, dan toch op den duur zal opbreken. Want welke financier is bereid geld te (blijven) spenderen aan iets wat zich in de schemering van de therapiekamer afspeelt en zich niet in welomschreven procedures laat vatten?

Ik heb dan ook moeite met de uitspraak van Van Kalmthout dat het ‘technische’ aspect van de client–centered therapie geenszins ontwikkeld hoeft te worden. Welhaast integendeel: de (client–centered) therapie lijkt mij juist gebaat bij meer aandacht voor het concrete therapeutisch handelen naast het relationele aspect. Want daar heeft het in de gesprekstherapie van oudsher aan ontbroken. Mijn motto is dat het niet alleen om de goede bedoelingen van de therapeut gaat, maar vooral ook om wat hij doet (Sachse, 1987). Welke vragen stelt hij, op welke uitspraken van de cliënt gaat hij wél en op welke juist niet in? We zouden daaraan meer aandacht moeten besteden en er meer onderzoek naar moeten doen. Dat zou ontmythologiserend werken en ons het nodige inzicht kunnen verschaffen in de interactionele processen die zich tussen therapeut en cliënt afspelen; processen gericht op een herstel van het procesmatig functioneren van de cliënt. Voorlopig zullen we onze handen daaraan meer dan vol hebben. Voor de toekomst, zeker van een persoonsgerichte psychotherapie, lijkt me dit echter van het grootste belang.