Allereerst kan men zich de vraag stellen: ‘Is er wel een bepaald referentiekader dat beter is dan andere?’ Effectonderzoek heeft immers vele malen aangetoond dat er geen verschillen zijn in klinisch significant effect tussen de verschillende benaderingen? En procesonderzoek heeft aangetoond dat dezelfde gemeenschappelijke factoren werkzaam zijn in alle vormen van psychotherapie (zie onder anderen Van Kalmthout & Van der Staak, 1988). Warmte, acceptatie, empathie, echtheid, het bieden van een veilige relatie waarin de cliënt wordt aangemoedigd anders te gaan kijken naar, en om te gaan met dingen die hij tot dusverre steeds op de hem vertrouwde manieren aanpakte: de bekende basiscondities, de essentiële aspecten van wat men ‘steunende psychotherapie’ noemt. Maar ook is gebleken dat dezelfde therapeut, met hetzelfde aanbod aan basiscondities en werkend vanuit hetzelfde referentiekader, bij sommige mensen uitstekende resultaten boekt, terwijl bij andere patiënten de behandeling mislukt. Dat kan natuurlijk aan de patiënt liggen, of aan verkeerde ‘matching’. Maar ook aan het feit dat de therapeut bij de ene patiënt zijn tegenoverdracht wel goed weet te hanteren en bij een andere niet – juist bij mensen met een ps is het hanteren van tegenoverdracht vaak heel wat moeilijker dan bij ‘lichtere’ gevallen. Ten slotte kan het grote verschil in wel en niet geslaagde behandelingen bij dezelfde therapeut liggen aan het feit dat, gegeven de aanwezigheid van de basiscondities, de specifieke kenmerken van een bepaald referentiekader daar bovenop bij de ene patiënt wel, en bij de andere niet goed aanslaan. Als dat zo is, is het dus inderdaad zinvol te zoeken naar het meest geschikte referentiekader.

Een van de eersten die uitvoerig publiceerden over de gemeenschappelijke aspecten van psychotherapie was Jerome Frank (1974). Zijn stelling luidt als volgt. Alle hulpzoekers, of dat nu een Masai is die zijn medicijnman raadpleegt, een zakenman die zijn managers–stress met zijn analyticus bespreekt, of een hippy die een goeroe zoekt die hem kan vertellen hoe hij moet leven, hebben één ding gemeen: zij zijn ontredderd, gedemoraliseerd. Alle effectieve hulpverleners bieden hun cliënten nieuwe hoop, uitzicht, iets om (weer) in te geloven. Zij doen dat door de cliënt te accepteren, een relatie met hem aan te gaan, vertrouwen te wekken. Ze gebruiken daarbij een specifieke setting (die beleefd kan worden als ‘los’ van de gewone buitenwereld), bepaalde rituelen en een bepaalde manier om tegen dingen aan te kijken. Dat laatste is het theoretische referentiekader van de therapeut – en of dat referentiekader nu ‘waar’ is of niet, uitvoerig wetenschappelijk ‘bewezen’ of onderbouwd, of alleen maar geïnspireerd door een charismatische opleider: als de therapeut er zelf in gelooft, en op de patiënt dat geloof weet over te brengen, dan delen zij een ‘mythe’ en het is die gemeenschappelijke mythe die helpt de patiënt weer uitzicht te geven.

Ik zou Frank niet genoemd hebben als ik het niet grondig met hem eens was, maar hij laat mijns inziens toch iets liggen: een therapeut zal er beter in slagen zijn mythe over te brengen wanneer de afstand van de beleefwereld van de patiënt naar die mythe niet te groot is. Hoe meer de uitgangspunten van de therapeut al enigszins herkenbaar zijn voor degene die hulp bij hem zoekt, des te sneller zal deze aanhaken. Franks stelling dat het er eigenlijk nauwelijks toe doet welke mythe je aanbiedt klopt dus niet helemaal. Een zakenman die zich aanmeldt met een neurastheen klachtenbeeld, zal zich niet al te zeer aan zijn therapeut hoeven aan te passen als deze gaat praten over streefniveau, perfectionisme en minderwaardigheidsgevoelens. Een Individual–psychologische benadering zal bij hem beter werken dan een Winti–behandeling, los van de vraag of een Winti–behandeling nu wel of niet rationeler is dan een benadering vanuit Adlers referentiekader.

Wanneer wij bedenken dat mensen met een ps tot de slechtst gemotiveerde cliënten behoren, met de minste neiging om ‘anders’ naar zichzelf te gaan kijken en met de grootste weerstand tegen verandering, dan moeten wij er bij hen nadrukkelijk voor zorgen dat de te overbruggen kloof niet al te groot is. Er is dus inderdaad een goede reden om bovenop de klinisch psychotherapeutische en milieutherapeutische aanpak, te zoeken naar een referentiekader dat wellicht gemakkelijker dan andere door de patiënt kan worden geaccepteerd.

Wanneer men zich verdiept in de literatuur over de behandeling van ps valt op dat er in allerlei verschillende landen en situaties wordt uitgegaan van het psychoanalytische referentiekader, zonder dat die keuze beargumenteerd wordt. Terwijl de literatuur ook aangeeft dat bijvoorbeeld een cognitieve benadering of bepaalde sociale vaardigheidstrainingen in ten minste een aantal gevallen effectief kunnen zijn.

Het is niet verwonderlijk dat van alle referentiekaders het psychoanalytische het meest gebruikt wordt bij de behandeling van ps. Geen ander referentiekader is zo geschikt voor het begrijpen van deze patiënten, met hun primitieve afweermechanismen, hun neiging zich te storten in uiterst intensieve overdrachten, hun acting–out gedrag, hun grote weerstand tegen verandering en hun geringe neiging kritisch naar zichzelf te kijken. De psychoanalytische literatuur maakt dat allemaal begrijpelijk. De zelf–psychologie en de objectrelatietheorieën, de boeken en publikaties van Mahler, Rohde Dachser, Gerald Adler, Kernberg, Kohut… ze zeggen het wel allemaal verschillend, en zijn het vaak helemaal niet met elkaar eens, maar wie de moeite neemt zich in die uiteenlopende theoriesystemen te verdiepen krijgt daardoor toch de geestelijke bagage mee die nodig is, wil men niet in opperste verwarring geraken als een borderline patiënt opeens woedend tekeergaat om iets volslagen onbenulligs. Wil men niet het risico lopen, de pathologische motieven te missen die achter ogenschijnlijk ‘redelijke’ wensen kunnen schuilgaan. En wil men niet blind zijn voor de ‘splitting’ en de projectieve identificatie die de therapeut (en zijn medebehandelaars in het team) tot heftig acting–out gedrag van hun kant kunnen verleiden.

Begrijpen wat de achtergronden zijn van het doen en laten van de patiënt is niet genoeg: mensen met ps roepen zeer intensieve tegenoverdrachtsreacties op bij hun behandelaars. Tegenoverdracht in de ruime zin: de ‘logische’ frustratie, ongeduld, medelijden, angst en agressie die mensen met zulk ingewikkeld gedrag als ernstig gestoorde ps–patiënten nu eenmaal bij iedereen plegen op te roepen; maar ook tegenoverdracht in de specifieke zin: mensen met een ps voelen haarfijn de zwakke plekken aan van degenen met wie zij omgaan. Een therapeut die zich niet heel goed bewust is van zijn eigen zwakke plekken, zal groot gevaar lopen meegezogen te worden in de vaste rampzalige patronen waarin de patiënt altijd verzeild raakt. Zo kan het komen tot seksuele relaties, tot eindeloos doorbehandelen zonder dat het nog zin heeft, tot het beëindigen van een behandeling als men juist wel zou moeten doorgaan…

Een goede theoretische kennis van de moderne psychoanalytische theorieën is dus noodzakelijk wanneer men wil werken met mensen met ernstige ps. Vanwege hun neiging tot derdegraads zie–je–wel–isme en het gemanipuleer dat daarbij hoort, lijkt daarnaast een eigen leertherapie ‘on analytic lines’ zeer gewenst, omdat geen andere leertherapie de aspirant–psychotherapeut zo expliciet met zijn eigen weerstand, overdracht en tegenoverdracht zal kunnen confronteren. Bovendien zal men ten minste enige ervaring moeten hebben opgedaan in het ontdekkend werken met psychotherapiepatiënten waarbij dat wel mogelijk is, om te leren wanneer je kunt (moet) duiden of confronteren en wanneer niet… Het psychoanalytische referentiekader is dus onontbeerlijk voor de interne dialoog van de therapeut en voor de leden van een behandelend team onderling.

Echter: dat wil niet automatisch zeggen dat het ook geschikt is voor de dialoog met de patiënt. Sternbach, Judd, Sabo, McGlashan en Gunderson (1992) tonen aan dat mensen met een borderline ps uitgesproken defecten hebben in hun cognities en het verwerken van waarnemingen. Het probleem ligt in het organiseren en integreren van ideeën. Bij stressvolle interpersoonlijke transacties wordt de cognitie gedesorganiseerder, dus kwetsbaarder voor vervormingen. Echte vervormingen (micropsychotische perioden) zullen niet vaak optreden, maar er is wel een beperkt vermogen zaken cognitief te verwerken. Het psychoanalytische begrippensysteem, met zijn abstracties en zijn leggen van ingewikkelde causale verbanden doet in dit geval een te groot beroep op de cognitieve vermogens van deze patiënten.

Hummelen (1992) geeft aan dat het niet vanzelfsprekend is, mensen met een zeer primitieve persoonlijkheid vanuit een model tegemoet te treden dat werd ontwikkeld voor en gebaseerd op ervaringen met mensen met neurotische problematiek, bij wie structurele conflicten centraal staan. Immers, de borderline patiënt kent geen emotioneel geladen, symbolische werkelijkheid. Voor hem heeft alleen dat betekenis, wat zich afspeelt op concreet gedragsniveau. Op grond hiervan pleit Hummelen voor een cognitief–gedragstherapeutische benadering, waarbij niet wordt geïnterpreteerd, maar telkens in het hier en nu van de therapeutische relatie wordt bijgestuurd op grond van concrete, van tevoren gemaakte afspraken en een actieve, instruerende en sturende houding van de therapeut. Vanuit de psychoanalytische optiek komt dat vooral neer op een steunende therapie.

Aronson (1989) geeft een literatuuroverzicht van psychotherapeutische behandelingen van borderline ps. In de jaren veertig tot zestig was de mening van psychoanalytisch georiënteerde auteurs vrij algemeen: ‘Borderlines kun je maar beter steunend behandelen.’ In de jaren zeventig werd men, vooral op grond van de stortvloed aan theoretische publikaties over de achtergrond en de psychodynamiek van borderline problematiek, veel optimistischer over de mogelijkheid voor psychoanalytische behandeling. In de jaren tachtig zien we een gestage fragmentering van de vele visies en een neiging het optimisme te laten varen. Dat lag gedeeltelijk aan het feit dat de beste resultaten bereikt werden met mensen die nog wel binnen het ‘borderline’ spectrum van Kernberg vielen, maar niet zo ernstig gestoord waren als diegenen die volgens het DSM–systeem een borderline ps hebben. Deze werden vaak drop–outs: Kelly, Soloff, Cornelius, George, Lis en Ulrich (1992) geven een dropout percentage van 47 (vooral de mensen met impulscontrolestoornissen, een hoge mate van woede en vijandigheid, wat kan wijzen op DSM–III–R borderline ps en antisociale ps) en geven aan dat bij meer confrontaties het aantal dropouts toeneemt. Psychoanalytisch georiënteerde psychiaters zijn dan ook geleidelijk weer vooral steunend gaan behandelen. Merkwaardigerwijze blijft men echter ook zo'n steunende behandeling ‘psychoanalytisch’ noemen.

Aansluitend bij deze tendens schreven De Jonghe, Rijnierse en Janssen een drietal artikelen (1987, 1988a, 1988b) waarin ervoor wordt gepleit de psychoanalytische behandelingsmethoden te plaatsen op een continuüm van de utopische psychoanalyse, via respectievelijk de reguliere en de gemodificeerde psychoanalyse, de steunende inzichtgevende psychotherapie en de inzichtgevende steunende psychotherapie naar de louter steunende behandeling.

Een psychoanalytische behandeling, schrijven zij, kenmerkt zich door het feit dat in de behandelsituatie de werkrelatie en de weerstand centraal staan en vooral duidelijk worden in de overdracht; dat de techniek vooral gericht is op het duiden en interpreteren van de overdrachtsweerstand; dat het proces inhoudt het afnemen van de overdrachtsweerstand als gevolg van het analyseren ervan en het toenemen van bewustwording en inzicht; en dat het doel is: herstructurering van de persoonlijkheid. Steunende psychotherapie daarentegen is een behandeling waarin, naast de basiscondities die in elke therapie een rol spelen, de volgende methoden passen: het expliciet uiten van erkenning en belangstelling, het geven van adequate informatie, het aangeven van grenzen, het doen afnemen van gevoelens van schaamte, schuld en krenking (bijvoorbeeld door te universaliseren), het bieden van een model, het versterken van realiteitstoetsing en het geven van rationeel en cognitief inzicht. Naarmate een patiënt minder ik–sterk is, de differentiatie van Über–Ich, Ich en Es slechter en het Über–Ich minder geïntegreerd, des te meer zal een behandeling dichtbij de steunende pool van het psychoanalytische spectrum moeten liggen. Want ook de beschreven steunende psychotherapie wordt beschouwd als behorend tot het psychoanalytische spectrum.

Dat wil dus zeggen: bij forse ps werkt men vrijwel uitsluitend steunend. Maar, anders dan De Jonghe c.s. stellen, meen ik dat in dat geval (vrijwel) alles wat ‘typisch psychoanalytisch’ is, uit de behandeling is verdwenen. Hoeveel water kan er in wijn worden gedaan, voordat het geen wijn meer is? Piper, Azim, Joyce en McCallum (1991) toonden aan dat bij patiënten met in hun voorgeschiedenis een behoorlijk hoge kwaliteit van objectrelaties een teveel aan overdrachtsduidingen de therapeutische relatie schaadt, terwijl velen, onder anderen Piper, Azim, Joyce, McCallum, Nixon en Segal (1991) hebben aangetoond dat de prognose voor het slagen van een behandeling sterk afhangt van de kwaliteit van die relatie. In psychoanalytisch georiënteerde psychotherapie bij mensen met een ernstige ps, die immers juist erg slecht zijn in objectrelaties, zal het optimale aantal overdrachtsduidingen dus vrijwel bij de nul moeten liggen. Of althans zo klein moeten zijn dat de druppeltjes wijn nog nauwelijks te proeven zijn.

Samenvattend: bij ernstige ps–gestoorde mensen kan men in de dialoog met de patiënt maar het beste zo weinig mogelijk psychoanalytisch te werk gaan. Dat hoeft niet te hinderen, kan men zeggen. In die steunende therapie zitten immers alle basiscondities die ‘eigenlijk’ het effect van psychotherapie verklaren? En herhaaldelijk is aangetoond (zie onder anderen Stone, 1987) dat bijvoorbeeld mensen met een borderline ps na een behandeling met louter steunende interventies aanzienlijk verbeterd kunnen zijn. Hierboven werd echter reeds gesteld dat het mogelijk zinvol kan zijn, iets meer dan de basiscondities te bieden. Persons, Curtis en Silberschatz (1991) formuleren dat als volgt: ‘Het succes van een psychotherapie wordt sterk bepaald door de mate waarin de therapeut erin slaagt, het basale psychologische probleem van zijn patiënt zo te formuleren dat het aansluit bij de patiënt. Als hij daarop dan zijn interventies baseert maakt het niet zo veel uit, vanuit welk referentiekader hij opereert’. Dat doet sterk denken aan die ‘gemeenschappelijke mythe’ van Jerome Frank. Het lijkt dan wel redelijk, te veronderstellen dat wij onze ernstig ps–gestoorde patiënten te kort doen wanneer wij hen behandelen vanuit een referentiekader dat beter toepasbaar is, naarmate we het minder toepassen.

Aangezien ernstig ps–gestoorde patiënten het beste geholpen kunnen worden met klinische psychotherapie kan men zich dus ook afvragen of klinisch psychotherapeutische centra waar voornamelijk psychoanalytisch gewerkt wordt, niet alleen bij de dialoog tussen de behandelaars onderling (want dat is, zoals hierboven reeds werd uiteengezet, zinvol en noodzakelijk), maar ook bij het werken met de patiënten, wel zo'n rationele keuze hebben gedaan als hun patiënten merendeels mensen met een ernstige ps zijn. Als wij in plaats daarvan een referentiekader zouden kunnen vinden dat niet te ver van het bed van de patiënt ligt, is het vinden van een ‘gemeenschappelijke mythe’ immers gemakkelijker? Maar welke alternatieven zijn er dan voor het psychoanalytische kader?

Er is veel minder gepubliceerd over de psychotherapie van ps vanuit andere referentiekaders dan vanuit het psychoanalytische. Toch kan men hier en daar wel een indruk krijgen van andere behandelingen.

Om te beginnen: de Rogeriaanse behandeling. Door Rogerianen worden de door Rogers geformuleerde basiscondities (empathie, echtheid en acceptatie) voor het behandelen van mensen met een ernstige ps niet langer als voldoende beschouwd. Concreetheid, confrontatie, directheid, zelfonthulling en aandacht voor de lichamelijke beleving, de asociale respons en de metacommunicatie worden genoemd door Dijkhuizen en Bouwens (1990), die een Rogeriaanse aanpak beschreven op een conferentie over borderline ps. De behandeling wordt ‘procesgerichte gesprekstherapie’ genoemd, een benadering waarin de drie hoofdstromingen binnen de Rogeriaanse therapie, de reflexieve, de experiëntiële en de interactieve geïntegreerd worden. Doel van de behandeling is het (weer) op gang brengen van de interne en externe dialoog van de patiënt. De behandeling wordt beschreven als een waarin de therapeut een actieve instelling heeft, ‘waarin deze korte samenvattingen geeft, structureert, doorvraagt, gedetailleerd laat beschrijven, specificeert en ingaat op gedrag dat incongruent is met hetgeen de patiënt op dat moment inhoudelijk vertelt. Daarbij past een zakelijke, rustige en nuchtere opstelling van de therapeut. Confrontaties en zelfonthulling dienen in het algemeen vermeden te worden.’ Het scheppen van een veilig klimaat en de patiënt snel met de realiteit confronteren als dat nodig is, zouden kenmerkend zijn voor deze aanpak. Hierin lijkt niet zoveel typisch ‘Rogeriaans’ meer terug te vinden te zijn. Ook hier wordt eigenlijk niet meer dan de steunende therapie beschreven, die door De Jonghe, Rijnierse en Janssen op het continuüm van de psychoanalytische behandelingen werd geplaatst, en door de Rogerianen dus op het continuüm van de Rogeriaanse behandelingen. Afstappen van (bijna?) alles waardoor in het verleden de Rogeriaanse benadering zich onderscheidde van andere behandelingsvormen, betekent ook hier: zoveel water in de wijn dat er niet meer van wijn gesproken kan worden.

Over de directieve therapie van ps is heel weinig gepubliceerd. Van der Velden (1992) verdedigt de stelling, dat ‘de zogenaamde ps dat aspect van de patiënt is, dat de therapeut moet zien mee te krijgen in de behandeling van diens as I–problematiek’ (pag. 270). Het behandelen van de ps zelf, stelt hij, lijkt niet goed mogelijk, ‘want wie kan zich een interventie voorstellen die de gehele persoonlijkheid moet raken?’ (pag. 270). Ongetwijfeld zal men met een directieve behandeling erin kunnen slagen, patiënten met een ps te helpen bij bepaalde psychiatrische klachten of symptomen. Maar wanneer Van der Velden de mening van zijn collegae directieve therapeuten verwoordt, ziet het ernaar uit dat binnen de directieve therapie het behandelen van een ps zelf niet tot de mogelijkheden wordt gerekend.

Gedragstherapie richt zich, evenals directieve therapie, vooral op specifieke symptomen en klachten. Dat kan bij mensen met een ps hard nodig zijn, en dan lijkt het voldoende als door middel van de steunende technieken de patiënt voldoende gemotiveerd wordt om aan de gedragstherapie mee te werken. Maar voor de behandeling van de ps zelf lijkt dit referentiekader zich niet goed te lenen.

Een behandeling vanuit de invalshoek van de systeemtherapie lijkt weinig rationeel. Kenmerkend voor mensen met een ernstige ps is immers, dat zij in allerlei verschillende relaties manipulerend optreden, en daardoor vastlopen. Men kan het accent in de therapie maar beter niet leggen op het aandeel dat alle leden van het systeem hebben, als men de neiging van de patiënt, de schuld van zijn problemen bij anderen te leggen, niet stevig wil bekrachtigen. Er is uiteraard wel een plaats voor systeemtherapie, als het systeem van de patiënt zijn eventuele veranderingen tijdens de therapie zou tegenwerken, of wanneer de patiënt na zijn behandeling zo veranderd is, dat zijn oude systeem hulp nodig heeft om zich op de nieuwe situatie in te stellen.

Blijven over: de cognitieve benaderingen, waarvan er de laatste tijd heel wat ontwikkeld zijn. Sommige zijn ontwikkeld vanuit de ontdekkende psychotherapie–richtingen, zoals de Brief Adaptational Psychotherapy (BAP) van Pollack en Flegenheimer (zie Winston, Pollack, McCullough, Flegenheimer & Kestenbaum, 1991); andere vanuit de gedragstherapie, zoals de Rationeel Emotieve Therapie (RET) en de cognitief–gedragstherapeutische behandeling volgens Beck. Er zijn therapeuten die expliciet gebruik maken van, en met hun patiënten werken met de interpersoonlijke cirkel van Wiggins (zie bijvoorbeeld Keijsers, Schaap, Keijsers & Hoogduin, 1990); Beard, Marlowe en Ryle (1990) beschrijven hun ‘Sequential Diagrammatic Formulation’; Linehan (1991) werkt cognitief–gedragstherapeutisch met chronisch suïcidale borderline patiënten en noemt zijn methode ‘Dialectical Behavior Therapy’, om nog maar enkele van de vele vormen te noemen.

Bij de cognitieve benaderingen gaat men ervan uit, dat het denken, het voelen en het handelen van een mens onderling zo verweven zijn, en elkaar dusdanig beïnvloeden, dat men door een van de drie te beïnvloeden de andere twee automatisch ook beïnvloedt. Waar bij de expressieve psychotherapie vooral de beleving als invalshoek genomen wordt, en bij de gedragstherapie en de directieve therapie vooral het handelen, kiest men bij de cognitieve therapievormen vooral voor de invalshoek van het beïnvloeden van denkpatronen. Alle cognitieve benaderingen hebben het voordeel dat zij de patiënt een referentiekader bieden dat voor hem begrijpelijk kan maken waarom dingen toch steeds verkeerd lopen. Dat de patiënt een structuur aangeboden krijgt waarin zijn gedrag geplaatst kan worden. Dit is een aanpak die aan de oppervlakte blijft en waarin de dieperliggende aspecten van zijn pathologie buiten beschouwing blijven, maar dat hindert niet: ten eerste zijn patiënten met een ernstige ps doorgaans weinig gemotiveerd om te gaan zoeken naar iets dat niet op korte termijn helpt, ten tweede blijkt dat menige patiënt na een louter steunende behandeling later toch grondig veranderd kan zijn (zie bijvoorbeeld De Jonghe, Janssen & Rijnierse 1987, 1988). Regressie wordt consequent tegengegaan, men richt zich op het hier–en–nu, de consequenties van wat men nu doet, voelt en denkt staan centraal. Waar de louter steunende behandeling voldoende zorgt voor het scheppen van de basiscondities, maar niet meer biedt dan dat, levert een cognitieve ‘bovenlaag’ daarbij een handvat voor de patiënt; een ‘mythe’ om het woord van Frank nog maar eens te noemen.

In de cognitieve gedragstherapie volgens Beck wordt een patiënt met een ps gezien als iemand die een basis– of ‘core’–probleem heeft, waardoor hij zichzelf verkeerd beoordeelt en problematisch reageert op andere mensen en op de gewone levensproblemen. Daarachter gaan cognitieve structuren schuil, die categorisch en hiërar–chisch georganiseerd zijn. Deze zijn de patiënt duidelijk te maken zonder dat men daar ‘diep’ voor hoeft te graven. Met ‘cognitieve structuren’ wordt bedoeld: de set van (voor)oordelen die iedereen heeft. Over zichzelf, over de wereld, over andere mensen, de specifieke emotionele betekenis die iedereen verleent aan sommige situaties of belevingen, enzovoort. De ‘zie–je–wel’s, met andere woorden. Als we de patiënt kunnen leren, niet langer verkeerde conclusies te trekken uit wat er gebeurt, zal hij zich anders gaan gedragen (vanzelf, of als hij daartoe wordt uitgenodigd en aangemoedigd door de therapeut) en zich dan ook anders gaan voelen. Dit is het uitgangspunt van alle cognitieve benaderingen. In de cognitieve gedragstherapie volgens Beck gaat het erom, de patiënt zijn ‘schema’s' (patiënt–specifieke regels die zijn informatieverwerking en zijn daarop gebaseerd gedrag sturen) te helpen ontdekken. In Cognitive therapy of personality disorders gaan Beck en zijn medewerkers (1990) in op de schema's die kenmerkend zijn voor elke van de ps. Ze geven zeer concrete adviezen over de cognitief–gedragstherapeutische behandeling van elke ps.

RET is een bekendere cognitieve benadering in ons land; het lijkt overbodig hier uitvoerig in te gaan op de theorie die erachter zit. Voor goede recente introducties kunnen The essential Albert Ellis (Dryden, 1990) en Innovations in Rational Emotive Therapy (Dryden & Hill, 1993) worden aangeraden: goede introducties tot deze benadering, als men het narcisme van Ellis voor lief wil nemen. Bij mijn weten is er echter nog niets gepubliceerd over de mogelijkheden die RET biedt voor het behandelen van mensen met een ernstige ps.

Al met al zijn er veel verschillende manieren waarop men de zie–je–wels van deze mensen kan verwoorden. Bij al die benaderingen valt echter op, dat betrekkelijk weinig aandacht wordt besteed aan dat problematische aspect van derdegraads zie–je–wel–isten: het manipuleren van de omgeving. De interne dialoog van de patiënt kan uitstekend in ‘schema’s' of ‘irrationele overtuigingen’ vertaald worden, maar het gedrag van derdegraads zie–je–wel–isten in interacties blijft buiten beschouwing.

Er is echter nog een cognitieve behandelvorm, die in Nederland weliswaar vrij veel wordt toegepast, maar in psychotherapeutenkringen nog steeds niet de plaats heeft verworven die zij mijns inziens verdient. Dat is TA, de Transactionele Analyse. Voor een introductie in de uitgangspunten en meest gehanteerde begrippen kan verwezen worden naar Berne (1961), Harris (1967) of Hellinga (1972).

TA leent zich bij uitstek voor het samen met de patiënt uitzoeken wat er in de hier–en–nu situatie gebeurt tussen de verschillende ‘partijen’, als er weer eens iets misgaat in het contact. Daarbij wordt eenvoudige taal gebruikt, die elke patiënt met een normale intelligentie kan bevatten en kan leren gebruiken; er worden eenvoudige tekeningen gebruikt waarmee een en ander ook visueel helder kan worden gemaakt; en er is ruim plaats voor humor en creativiteit (iets waarvan men overigens ook in RET veel gebruik maakt), hetgeen bij deze patiënten wel nodig is om hen te motiveren om mee te werken. De therapie doet geen groot beroep op het vermogen tot abstract denken van de patiënt, bij het analyseren van de ‘ik–toestanden’ van waaruit hij operereert, bij het samen uitpluizen van wat er nu mis ging in bepaalde reeksen ‘transacties’, bij het leren herkennen van de ‘spelen’ die mensen met elkaar spelen, en (altijd pas later) het leren herkennen van de ‘spelen’ die hij zelf speelt. Als iemand in zijn relaties met andere mensen leert om adequater te handelen; als hij leert zijn vaste reacties op bepaalde situaties te herkennen en kan oefenen met alternatieven, dan zal dat vaak leiden tot geheel nieuwe ervaringen. Zulke ‘corrective emotional experiences’ kunnen leiden tot bestendiging van het aangeleerde alternatieve gedrag.

In veler ogen is een nadeel van TA dat de taal en de interpretaties zo eenvoudig zijn, dat men het moeilijk vindt deze werkwijze serieus te nemen. Dat zou terecht zijn, wanneer de therapeut niet meer deed dan die eenvoudige begrippen en tekeningetjes hanteren. Maar ik heb reeds aangegeven dat dit weliswaar een goed referentiekader kan zijn voor de dialoog met de patiënt (voor de hier aan de orde zijnde categorie patiënten moet het juist erg simpel zijn), maar dat het psychoanalytische referentiekader nodig is voor een werkelijk begrip van de patiënt en diens doen en laten.

Bij TA wordt doorgaans gewerkt in groepsverband en vaak in een klinische setting. Hierboven werd al aangegeven waarom dat bij mensen met een ps belangrijk is. Ook wordt er gewerkt met contracten: een helder omschreven doel van de therapie, dat houvast geeft bij het therapeutische werk. Niet alleen tijdens de sessies, ook tussen de sessies in. TA wordt dan ook reeds in diverse PTG's in ons land toegepast (zie bijvoorbeeld Bolten & Hesselink, 1981; Kouwenhoven, 1977). Er is dan ook al vrij veel ervaring mee opgedaan.

Helaas valt het buiten het bestek van dit artikel, uitgebreid de specifieke voordelen van TA uiteen te zetten. Elders heb ik daarover meer gezegd (Hellinga, 1993). Wel lijkt het zinvol, hieraan toe te voegen dat men zich bij het gebruik van TA in het behandelen van de hier aan de orde zijnde categorie patiënten niet moet wagen op de diepere niveaus waarop óók met TA gewerkt kan worden (bijvoorbeeld scriptanalyse of reparentage).

Daarvoor zijn dezelfde mogelijkheden en begaafdheden van de patiënt nodig als voor een psychoanalytisch georiënteerde behandeling. Als een patiënt dat aankan, lijkt het mij zinvol zich te houden aan dat veel beter gedocumenteerde referentiekader.