In de jaren zestig kwam vanuit de vrouwengezondheidsbeweging veel kritiek op het feit dat in de gezondheidszorg geen aandacht werd besteed aan de mate waarin lichamelijke en psychische klachten van vrouwen medebepaald werden door sociale en psychologische machtsverschillen tussen de seksen. De vrouwenhulpverlening die zich vervolgens ontwikkelde, stelde zich tot doel alternatieve vormen van voorlichting en hulp te bieden en de gezondheidszorg, en met name de ideologie die hieraan ten grondslag lag, kritisch te volgen. Aan het eind van de jaren zeventig had de vrouwenhulpverlening zich ontwikkeld tot een autonoom en alternatief circuit. Mede door het actieve integratiebeleid van de overheid hebben zienswijzen en ideeën van de vrouwenhulpverlening zich inmiddels een plaats veroverd binnen de gevestigde hulpverleningsinstanties. Vooral in de ambulante geestelijke gezondheidszorg zijn op veel plaatsen teams die geïnspireerd zijn door het ideeëngoed van de vrouwenhulpverlening, aan het werk gegaan. Als gevolg van deze ontwikkelingen worden vrouwenhulpverleensters meer en meer geconfronteerd met cliënten met meervoudige problemen en ernstige symptomen zoals suïcidaliteit, eetstoornissen en automutilatie. Hoe kan hulp geboden worden aan deze vrouwen met behoud van de uitgangspunten van vrouwenhulpverlening? Nelleke Nicolai tracht een antwoord te geven op deze vraag.
Ik heb haar boek geboeid gelezen. Nicolai heeft een levendige schrijfstijl, weet moeilijke theoretische begrippen helder uit de doeken te doen en illustreert de behandeltheorie en –methodiek in de tweede helft van het boek met veel voorbeelden uit de praktijk. Het boek bestaat uit vier delen waarin achtereenvolgens ‘psychologische theorieën over vrouwen’, ‘het zelfgevoel van vrouwen en de relatie met klachten en problemen’, ‘feministische therapie’ en ‘thema’s en terreinen in therapie met vrouwen' aan de orde komen.
De schrijfster opent deel een met een aantal valkuilen in het denken over gelijkheid en verschil tussen mannen en vrouwen. Een van die valkuilen is het dichotome denken: denken in tegenstellingen die elkaar uitsluiten. Met andere woorden ‘het vrouwelijke’ wordt niet gezien als iets in zichzelf maar als uitsluitende tegenstelling van ‘het mannelijke’. Nicolai daarentegen pleit voor het differentiedenken: ‘Belangrijker dan het vastpinnen van “het vrouwelijke” gaat het om het erachter komen hoe in het leven van verschillende vrouwen, in diverse maatschappelijke en culturele contexten, vormgegeven wordt aan het feit dat zij vrouw genoemd worden’. Anders dan in de meeste theorieën over socialisatie en onderdrukking is de vrouw in dit denken geen passieve ontvanger van maatschappelijke boodschappen. Integendeel: ‘vrouwen maken actief gebruik van elke mogelijkheid die haar geboden wordt binnen een gegeven context om als actief handelend subject te bestaan’. Deze wijze van denken ligt ten grondslag aan de theorie over het verklaren van klachten en problemen van vrouwen die de schrijfster in het tweede deel ontwikkelt. In de overige hoofdstukken van het eerste deel worden oude en nieuwere psychoanalytische theorieën over de psychologie van vrouwen, zoals die van Freud, Deutsch, Mahler en Bernstein beschreven en wordt ingegaan op de socialisatietheorieën. De schrijfster benadrukt dat socialisatie tot man en tot vrouw een levenslang proces is en niet een afgerond geheel dat op een gegeven moment bereikt wordt. Bij elke overgang naar een volgende levensfase kan er een verstoring optreden in het evenwicht tussen biologische veranderingen, psychologische gender–identiteit, sociale rolvoorschriften en individuele eigenschappen.
In het tweede deel van het boek behandelt Nicolai eerst de ontwikkeling van het zelfgevoel van vrouwen, uitgaande van de theorie van Kohut over het ‘zelf’. ‘Zelfgevoel’ verwijst naar een geheel van beelden die in een individu van binnenuit en via spiegeling in relatie met anderen ontstaan en naar het gevoel dat men daarover heeft. Tijdens hun ontwikkeling krijgen vrouwen vooral waardering voor hun relationele en idealiserende kanten gespiegeld en niet voor hun boosheid of eigenzinnigheid. Jongens daarentegen zien eerder hun ‘groot zijn’ gewaardeerd. Nicolai poneert de stelling dat ‘veel problemen en klachten van vrouwen te maken hebben met de verinnerlijking van een maatschappelijk geminacht zelf, en dat die klachten of problemen mede te beschouwen zijn als strategieën of pogingen dit maatschappelijk (en door het gezin gemedieerde) tekort aan spiegeling te overwinnen en te komen tot een samenhangend zelfgevoel’. De schrijfster bespreekt vervolgens drie soorten strategieën die vrouwen hanteren om beschadigingen in het zelfgevoel te herstellen: zich verbinden met iemand die als machtig en fantastisch beleefd wordt (bijv. ‘pappa’s kleine meisje', of ‘de vrouw achter de man’), in het geheim fantaseren dat men fantastisch is (bijv. ‘ik heb niemand nodig’, of ‘zonder mij gaat alles mis’) en zoeken naar iemand die net is als zichzelf, die men kan herkennen als alter–ego.
In het hoofdstuk over het relationele zelf van vrouwen wordt de ontwikkeling van het zelfgevoel uiteengezet tegen de achtergrond van psychoanalytische theorieën over separatie en individuatie. De schrijfster benadrukt nog eens hoe belangrijk het is om het separatieproces van vrouwen los te zien van het individuatieproces. Vrouwen kunnen zich vaak ongestoord individueren, maar het zich losmaken van de moeder wordt sterk gekleurd door de wederkerigheid van de relatie tussen moeders en dochters. De zelf–in–relatieschool, die ook in Nederland bekendheid kreeg door het boek van Jean Baker Miller en anderen (1988), herwaardeert de relationele betrokkenheid van vrouwen. Van feministische zijde is op deze school nogal wat kritiek gekomen die ook door Nicolai wordt verwoord: is het relationele ‘zelf’ van vrouwen niet een nieuwe verheerlijking van het effect van socialisatie en onderdrukking?
De schrijfster geeft vervolgens een verklaringsmodel voor klachten en problemen van vrouwen. Drie complexen van factoren dragen bij tot die klachten: gebeurtenissen in het leven die op seksespecifieke wijze verwerkt en geïntegreerd worden, conflicten tussen verschillende opvattingen over het zelf op intrapsychisch niveau en de sekse–specifieke wijze waarop vrouwen omgaan met beschadigingen van hun zelfgevoel. Elk individu ontwikkelt overlevingsstrategieën om in moeilijke omstandigheden het hoofd boven water te houden, maar de manier waarop dit gebeurt is seksespecifiek en wordt mede bepaald door de maatschappelijke context. In dit boek komt veelvuldig aan de orde wat de waarde is van dergelijke strategieën en wanneer ze inadequaat worden en belemmerend gaan werken. De opmerkingen van Nicolai hierover en de praktijkvoorbeelden die gegeven worden, vind ik zeer lezenswaard.
De schrijfster waarschuwt dat we, door alle aandacht voor psychologische mechanismen van vrouwen, evenwel het risico lopen de alledaagse werkelijkheid en daarmee de maatschappelijke context van vrouwen uit het oog te verliezen. Zo bespreekt zij hoe elke vrouw geconfronteerd wordt met machtsverschillen tussen mannen en vrouwen, met huishoudelijk werk en de vaak ambivalente beleving daarvan, en met de plicht tot zorgzaamheid die niet alleen rust op vrouwen die kinderen hebben. Zowel voor zorgarbeid als voor huishoudelijk werk geldt dat het laag betaald wordt en weinig status heeft.
Nicolai wijdt een apart hoofdstuk aan ‘vrouwen en depressie’. Depressies komen twee keer zoveel voor bij vrouwen als bij mannen. Uit onderzoek blijkt dat dit feit niet toegeschreven kan worden aan de sekse op zich, maar eerder aan de aard van de sociale situatie van vrouwen en alles wat daarmee samenhangt. Ook de uit de literatuur bekende life–events die aan een depressie voorafgaan, hebben voor vrouwen vaak een andere betekenis. Een gegeven dat in de gangbare theorieën over depressies vaak te weinig onderkend wordt. Ook hier vinden we het denken in termen van strategieën om een negatief zelfbeeld te compenseren, terug en Nicolai formuleert twee hypothesen: een depressie ontstaat als de gebruikelijke overlevingsstrategieën niet meer werken, en: depressie is een gevolg van conflicten in de dagelijkse werkelijkheid van vrouwen.
Als laatste thema binnen dit tweede deel besteedt de schrijfster aandacht aan de invloed van geweld en misbruik op het zelfgevoel van vrouwen, aan de overlevingsstrategieën die als gevolg hiervan ontwikkeld worden en aan de behandeling van vrouwen met seksueel misbruik in hun voorgeschiedenis.
In deel III worden uitgangspunten, doelstellingen en werkwijzen van feministische therapie beschreven. Qua methodiek wordt in feministische therapie gebruik gemaakt van technieken uit verschillende therapeutische scholen; qua therapeutische attitude staat maximaal respect voor de mondigheid en autonomie van de cliënte en een zo groot mogelijke doorzichtigheid van de aanpak van de therapeut voorop. Daarbij worden klachten en problemen van een cliënte altijd geplaatst in een maatschappelijke context. In dit deel zijn frequent korte gevalsbeschrijvingen ingelast om een en ander toe te lichten. Belangrijk vond ik de beschrijving van de fasen in het proces van feministische therapie en van de problemen die zich in elke fase kunnen voordoen. Terecht wordt veel aandacht besteed aan de ‘grenzen’ van de therapie, zowel op het niveau van de intra–psychische relaties als van de reële relaties, en aan de grenzen van de therapeutische relatie.
Diagnostiek is in de vrouwenhulpverlening lange tijd verdacht geweest en geassocieerd met een verkeerd gebruik van macht. Nicolai beschrijft hoe de traditionele psychiatrische diagnostiek ondanks de nadelen die eraan kleven, ook op een emancipatoire manier gebruikt kan worden. Een feministische diagnostiek is gericht op een aantal gebieden die vaak bij een intake weinig aandacht krijgen, zoals socialisatie, overlevingsstrategieën, de bronnen van kracht en gezond functioneren en de ‘geleefde werkelijkheid’ van vrouwen.
Ten slotte komen in dit derde deel enkele dilemma's en valkuilen waarvoor een feministisch therapeut zich gesteld kan zien aan de orde. Bijvoorbeeld het dilemma tussen de autonomie van een cliënte en ‘haar bestwil’, het dilemma van het testen van de grenzen door de cliënte, zelfdestructief gedrag en reddersgedrag van de therapeut. Nicolai reikt een aantal handvatten aan om uit deze dilemma's te komen. Ik vind dit een hoofdstuk om bij moeizaam verlopende therapieën nog eens te raadplegen.
Het laatste hoofdstuk van dit deel gaat over de organisatie van feministische therapie en over de voorwaarden waaraan binnen een instelling voldaan moet worden wil deze vorm van therapie kans van slagen hebben. In de ambulante en semimurale psychiatrische voorzieningen lijken deze voorwaarden meer aanwezig dan in de intramurale. Nicolai gaat slechts kort op de intramurale psychiatrie in. Uit recent onderzoek blijkt ook dat de integratie van vrouwenhulpverlening in de cultuur van algemene psychiatrische ziekenhuizen nog niet vergevorderd is (Egtberts, Van der Marel, Rijkschroeff en Soetenhorst de Savornin Lohman, 1992).
In het vierde en laatste deel van het boek ‘Thema’s en terreinen in therapie met vrouwen' worden achtereenvolgens behandeld: eten en eetstoornissen, lichaamsbeleving, schaamte en schuld, seksualiteit, moeders en dochters, vaders en dochters, woede en agressie en seksueel en fysiek geweld. Ook in dit deel staan veel voorbeelden uit de therapeutische praktijk, gedachten en tips die onmisbaar zijn voor elke therapeut die met vrouwen werkt.
Ik vind het boek zeer aan te bevelen, zo niet een must, voor alle hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg die zich bezighouden met de behandeling van vrouwen. In de eerste plaats omdat het een uitstekend overzicht geeft van de huidige theorieën over de relatie tussen gender en geestelijke gezondheidszorg. Op de tweede plaats getuigt het boek van de grote therapeutische ervaring van de schrijfster met klachten en problemen van vrouwen die zich aandienen in de psychiatrie. Tenslotte vind ik het een weergave van de grote inzet en betrokkenheid waarmee vele vrouwelijke hulpverleners de afgelopen jaren hebben nagedacht, gediscussieerd en gewerkt. Dat maakt het voor mij tot een doorleefd en inspirerend boek.