Anorexia nervosa is een verschijnsel waarbij de betrokkene steeds magerder wil worden en ook bij extreme vermagering niet te bewegen is om meer te gaan eten. Ondanks extreme vermagering blijft iemand met anorexia nervosa zich te dik voelen. Op den duur ontstaan allerlei ongewenste lichamelijke, psychische en sociale effecten ten gevolge van de extreme uithongering, zoals het wegblijven van de menstruatie, daling van de lichaamstemperatuur, het zich steeds meer isoleren uit angst te moeten eten, gevoelens van depressiviteit en dergelijke (Vgl. DSM– III–R, 1987).

Anorexia nervosa kenmerkt zich door heel weinig eten, eventueel gepaard gaand met het gebruik van allerlei slankheidsmiddelen, laxeermiddelen en diuretica, of het uitbraken van allerlei voedsel dat men als te veel ervaart. Soms slaan mensen met anorexia nervosa door naar (vr)eetbuien, waarbij men grote hoeveelheden eten naar binnen schrokt, vaak zonder te kauwen en te proeven. Na afloop van een eetbui, die vaak als controleverlies ervaren wordt, probeert men het gegetene zo snel mogelijk uit het lichaam te doen verdwijnen door middel van zelfopgewekt braken of het gebruik van grote hoeveelheden laxeermidelen. Dit verschijnsel wordt boulimia of boulimia nervosa genoemd, en komt ook onafhankelijk van anorexia nervosa voor (Russell, 1986; DSM–III–R, 1987). Opvallend is dat anorexia en boulimia nervosa voor verreweg het merendeel geconstateerd worden bij meisjes en vrouwen, namelijk bij 90% tot 95% van de gevallen. Hoewel er reeds vanaf de 16de eeuw beschrijvingen zijn van mannen met anorexia nervosa, blijven zij een kleine minderheid vormen.

De aanblik van tot op het bot vermagerde vrouwen in een maatschappij waarin eten in overvloed aanwezig is, roept uiteraard veel vragen op naar het hoe en waarom. In de loop van de tijd zijn er zeer veel verklaringen ontwikkeld voor het ontstaan van anorexia nervosa en evenzovele vormen van behandeling. De meest bekende benaderingen zijn de somatische, behavioristische, psycho–analytische, ego–psychologische en gezinssysteembenadering. Vanuit het perspectief van vrouwenstudies is op elk van deze benaderingen kritiek geleverd, omdat ze onvoldoende konden verklaren waarom anorexia nervosa voornamelijk voorkomt bij meisjes en vrouwen in westerse samenlevingen (Lawrence, 1977; Orbach, 1986; Noordenbos e.a., 1983; Dolan & Gitzinger, 1991). Ook gingen ze in de hulpverlening onvoldoende in op de seksespecifieke achtergronden van vrouwen met anorexia nervosa. Een cultuurhistorische benadering waarbij aandacht wordt geschonken aan seksespecifieke factoren leek meer perspectief te bieden. Recent ziet men deze aandacht voor cultuurhistorische en sekse–specifieke factoren ook doorwerken in de eerder genoemde benaderingen ter verklaring van anorexia nervosa (Garner, Garfinkel, Schwartz & Thompson, 1980; Selvini–Palazzoli, 1982; Noordenbos, 1988).

In dit artikel zal eerst ingegaan worden op enkele cultuurhistorische en seksespecifieke factoren in de ontwikkeling van eetstoornissen en vervolgens op de praktische consequenties hiervan voor vrouwenhulpverlening bij de behandeling van eetstoornissen. Het artikel eindigt met enkele kritische kanttekeningen bij deze seksespecifieke benadering van eetstoornissen.

Een cultuurhistorische en seksespecifieke benadering van anorexia nervosa is ontstaan als reactie op verklaringen die min of meer geheel voorbijgingen aan het gegeven dat anorexia nervosa voornamelijk voorkomt bij meisjes en vrouwen in westerse samenlevingen. Dit was onder andere het geval bij somatische en gedragstherapeutische benaderingen waarbij werd getracht anorexia nervosa te verklaren vanuit een beschadigde hypofyse of hypothalamus, of vanuit een sekse–neutraal stimulus–respons model, waarbij vermageren werd gezien als een reactie op een negatieve opmerking over te dik zijn. Tevens werd kritiek geleverd op benaderingen van psycho–analytici die anorexia nervosa verklaarden uit de wens om geen vrouw te willen worden, zonder na te gaan of dit ook feitelijk het geval was en wat hiervan de mogelijke achtergronden zouden kunnen zijn. Ook benaderingen die de oorzaak van anorexia nervosa vooral zochten bij het vermeende overbezorgde of dominante gedrag van moeders van kinderen met anorexia nervosa (de zogenaamde ‘mothers–blaming’), zonder in te gaan op de positie van moeders in het gezin die vaak grotendeels alleen voor de opvoeding van de kinderen zorgden ten gevolge van een sterke taakverdeling tussen de ouders, werden bekritiseerd (Noordenbos, 1983 en 1988).

In dit artikel wordt vanuit een cultuurhistorische en seksespecifieke benadering getracht te verklaren waarom anorexia nervosa vooral bij meisjes en vrouwen voorkomt in westerse samenlevingen. Daarbij wordt enerzijds ingegaan op de socialisatie en de positie van vrouwen in de westerse maatschappij en de verschuivingen die hierin plaatsvinden en anderzijds op seksespecifieke factoren in de waardering, ontwikkeling en beleving van het vrouwelijk lichaam. Beide verklaringsfactoren zijn uiteraard sterk aan elkaar gerelateerd.

De westerse maatschappij kenmerkt zich door toenemende individualisering en informalisering (Elias, 1973; De Swaan, 1982). Hierdoor wordt een grote nadruk gelegd op het ontwikkelen van een eigen identiteit op basis van eigen prestaties en het kunnen uiten van eigen meningen, wensen en verlangens. Het traditionele vrouwbeeld van aardig en lief zijn voor anderen, zich wegcijferen en opofferen voor het welzijn van man en kinderen, wordt vervangen door een nieuw vrouwbeeld van de onafhankelijke zelfstandige vrouw, die een baan en een eigen inkomen heeft, assertief is en haar eigen behoeften en belangen kan uiten en verdedigen. Momenteel leven we in een periode waarin het vrouwelijk ideaalbeeld opschuift in de richting van het mannelijk ideaalbeeld, terwijl het omgekeerde niet of nauwelijks plaatsvindt (Hochschild, 1989). Hoewel de stringente taakverdeling tussen mannen en vrouwen onder invloed van de vrouwenbeweging ter discussie staat, zijn velen nog opgevoed in een gezin waarin sprake was van een taakverdeling tussen mannen en vrouwen, waarbij vaders de kost verdienden en moeders grotendeels alleen voor de opvoeding van hun kinderen zorgden. Doordat moeders en dochters zich sterk met elkaar identificeren, is het voor meisjes moeilijker om zich van hun moeder los te maken dan voor jongens. Jongens leren veelal op jonge leeftijd om zich te identificeren met hun vader, waardoor ze psychisch gezien een separatieproces doormaken ten opzichte van hun moeder (Chodorow, 1980). Bij meisjes komt deze psychische separatie veel later en in veel mindere mate tot stand, waardoor ze zich meer verbonden blijven voelen met hun moeders. Dit leverde vroeger minder problemen op dan in de huidige periode, waarin meisjes hogere opleidingen kunnen volgen en het voor hen mogelijk is geworden om een heel andere toekomst te kiezen dan hun moeder. Was de opvoeding van veel moeders nog voor een groot deel gericht op een toekomstig huwelijk, het voeren van een huishouding en het opvoeden van kinderen, bij hun dochters komt veel meer nadruk te liggen op het afmaken van een opleiding, het verkrijgen van een baan en het verwerven van economische zelfstandigheid. Door de veranderingen in het ideale vrouwbeeld komen veel meisjes voor het probleem te staan dat ze niet meer het voorbeeld van hun moeders willen volgen, terwijl ze zich via hun socialisatieproces vaak wel sterk met haar hebben leren identificeren. Dit kan bij dochters enerzijds schuldgevoelens met zich meebrengen en anderzijds het gevoel niet door hun moeders gesteund te worden in hun nieuwe toekomstidealen, omdat deze voor hen niet als voorbeeld kunnen functioneren (Noordenbos e.a., 1983; Orbach, 1986).

Niet alleen wat betreft de toekomstmogelijkheden van meisjes hebben zich sterke normverschuivingen voorgedaan, maar ook op het gebied van seksualiteit. Was het praten over seksualiteit vóór de jaren zestig nog grotendeels taboe, seksualiteit voor het huwelijk niet geoorloofd en werd van vrouwen verwacht dat ze zich ten aanzien van seksualiteit afwachtend opstelden, hierna werd seksualiteit uit de taboesfeer gehaald en werd het nemen van initiatieven op dit terrein door vrouwen via allerlei tijdschriften zelfs aangemoedigd. Toch lopen vrouwen ook nu nog het risico als slet of hoer betiteld te worden.

Sterke normverschuivingen omtrent het vrouwbeeld en tegenstrijdige eisen aan vrouwen kunnen tot innerlijke conflicten leiden betreffende de zelfbeleving en de lichaamsbeleving, conflicten die sommige vrouwen trachten op te lossen door middel van lijnen en vermageren (Lawrence, 1977; Orbach, 1986; Noordenbos, 1988).

De hierboven beschreven cultuurhistorische en seksespecifieke ontwikkelingen zijn echter nog vrij algemeen van aard en verklaren nog niet waarom sommige vrouwen wel en andere geen anorexia nervosa ontwikkelen. Daartoe is nadere informatie gewenst over de specifieke psychosociale ontwikkeling van mensen met anorexia nervosa.

Verondersteld wordt dat ingrijpende normverschuivingen niet bij iedereen conflicten veroorzaken, maar vooral bij meisjes die in een gezin opgroeien waarin ze enerzijds geconfronteerd worden met meer traditionele normen, terwijl ze anderzijds via opleiding, studie of werk met nieuwe normen in aanraking komen (Lafeber, 1971; Selvini–Palazzoli, 1982; Noordenbos, 1988). Deze veronderstelling werd onderzocht in een onderzoek, waarin de psycho–sociale ontwikkeling en het lijngedrag van een groep van 104 vrouwen en 4 mannen met anorexia nervosa werd vergeleken met een groep van 79 vrouwen die wel sterk aan de lijn had gedaan maar geen anorexia nervosa had ontwikkeld (Noordenbos, 1988). Uit dit onderzoek bleek dat de anorexiagroep er meer moeite mee had om te voldoen aan het nieuwe ideaalbeeld voor vrouwen. Ze waren meer ontevreden over zichzelf en ervoeren een sterkere discrepantie tussen hoe ze feitelijk waren en hoe ze graag zouden willen zijn. Vooral degenen die anorexia nervosa ontwikkelden leden sterk aan het ontbreken van een gevoel van onafhankelijkheid, autonomie en eigen identiteit. In het volgende citaat wordt dit treffend verwoord: ‘Door dat aanpassen raakte ik steeds meer mezelf kwijt. Op een gegeven moment was ik gewoon niemand meer’. Doordat vrouwen met anorexia nervosa volgens eigen zeggen weinig zelfvertrouwen hadden, waren ze sterk afhankelijk van de goedkeuring van anderen en bang om niet aardig gevonden te worden (Vgl. Bruch, 1980; Van de Loo, 1981). Om goedkeuring te verkrijgen probeerden ze voortdurend anderen een plezier te doen, zich bij hun mening aan te passen en prestaties te leveren, die bevestiging van anderen opleveren. De volgende uitspraak is kenmerkend voor mensen met anorexia nervosa: ‘Ik had voortdurend bevestiging nodig van andere mensen. Daar was ik constant mee bezig. Om van mensen die me nabij stonden, te horen dat ik het goed deed’. Ze hadden moeite met het uiten van hun gevoelens, zeker als dit conflicten kon opleveren. Ze groeiden vaak op in een milieu waarin het uiten van eigen gevoelens en behoeften niet werd gestimuleerd en conflicten niet of nauwelijks werden uitgepraat en vaak werden vermeden: ‘Mijn ouders hebben ook nooit openlijk ruzie. Ik denk dat wij dat niet geleerd hebben. Als ik het ergens niet mee eens was, dan trok ik mij terug, maar ik ging niet openlijk protesteren’. (Vgl. Minuchin e.a., 1978; Selvini–Palazzoli, 1982). Seksespecifieke verwachtingen ten aanzien van meisjes om lief en aardig te zijn versterkten deze tendens. Denkend vanuit de visie van ‘het zelf in relatie’ (Baker Miller, 1988) zou men kunnen stellen dat mensen met anorexia nervosa zeer sterk op anderen gericht waren en weinig ‘zelf’ inbrachten, ook al omdat ze vaak minder goed wisten wat ze zelf wilden en voelden en hun gevoel van zelfwaarde sterk afhankelijk was van de mening van anderen over hen. Vaak spraken ze over zichzelf als mensen die naar de buitenkant zo goed mogelijk wilden overkomen, door altijd vrolijk te zijn, het zonnetje in huis te zijn en in te gaan op de wensen en verwachtingen van anderen. Wat ze zelf voelden en wensten werd vaak innerlijk verborgen en nauwelijks tot ontwikkeling gebracht: ‘Ik speelde naar buiten toe toneel, van onechte vrolijkheid. Ik kon niet aan de buitenwereld laten zien hoe ik echt was’. Vanuit de theorie van Miller (1981) kan gesteld worden dat hun ‘false self’ veel sterker ontwikkeld was dan hun ‘real self’.

Vrouwen met anorexia nervosa vertoonden dus veelal dezelfde seksespecifieke kenmerken als andere meisjes en vrouwen, vooral in hun ontbrekende vermogen om negatieve gevoelens te uiten, openlijk voor hun standpunten uit te komen en conflicten of kritiek te uiten. Maar dit wil niet zeggen dat de anorexiagroep hier tevreden mee was, integendeel. De anorexiagroep was juist erg ontevreden over zichzelf en ervoer een sterke discrepantie tussen hoe ze was en hoe ze graag wilde zijn, namelijk spontaner en meer zelfverzekerd. In plaats van het verwerven van meer adequate sociale vaardigheden, ‘koos’ de anorexiagroep echter voor een strategie van lijnen en vermageren, een strategie die uiteraard niet vreemd is in een cultuur die vrouwen hier voortdurend op aanspreekt.

In het westerse waardensysteem heeft het menselijk lichaam eeuwenlang niet of nauwelijks in hoog aanzien gestaan. Het westerse denken is sterk beïnvloed door dichotomieën, waarbij het immateriële tegenover het materiële, de cultuur tegenover de natuur, de geest tegenover het lichaam en het denken tegenover het gevoel worden geplaatst. Deze dichotomieën worden niet alleen gezien als wederzijds uitsluitend, maar impliceren ook vrijwel steeds een hiërarchie, waarbij geest en cultuur worden gewaardeerd boven lichaam en natuur. Deze hiërarchie in dichotomieën is bij uitstek gehanteerd in de man–vrouw–verhouding, waarbij het mannelijke werd geassocieerd met het hoger gewaardeerde deel, namelijk het geestelijke, culturele en rationele en het vrouwelijke met het lager gewaardeerde deel, namelijk het lichamelijke, natuurlijke en emotionele (Richters, 1981, p. 26).

Met name De Beauvoir heeft in haar boek ‘De Tweede Sekse’ (1972) veel aandacht geschonken aan deze ongelijke maatschappelijke waardering van mannen en vrouwen en de doorwerking daarvan in hun lichaamsbeleving. Daarbij wijst ze op de verschillen in rolgedrag bij seksualiteit, waarbij mannen subject blijven, maar vrouwen vaak geobjectiveerd worden in de ogen van mannen. Veel meer dan mannen voelen vrouwen zich handelingsobject bij seksualiteit, in plaats van handelingssubject. Ook Selvini–Palazzoli (1982) wijst op deze objectivering van vrouwen en hun lichamen. Wat volgens haar traumatisch is voor het meisje in de puberteit, is dat ze haar vrouwelijke seksualiteit op een passieve en receptieve manier ervaart: ze wordt blootgesteld aan nieuwsgierige blikken van anderen, ze wordt gepenetreerd bij seksualiteit en ze wordt gezoogd door een kind.

Lichamen van vrouwen functioneren in onze cultuur veelvuldig als kijkobjecten voor de ander. De buitenkant wordt hierdoor het belangrijkst, terwijl vaak weinig aandacht wordt geschonken aan innerlijke gevoelens. Veel vrouwen leren hun gevoelens zoveel mogelijk te negeren, door niet te laten merken dat hun schoenen knellen, hun kleren te strak gespannen zijn of dat ze seksuele toenaderingen niet altijd op prijs stellen. Deze objectivering van het eigen lichaam in de ogen van anderen, waarbij de nadruk sterk ligt op de buitenkant, is door sommige vrouwen zo sterk geïnternaliseerd, dat ze ook naar hun eigen lichaam leren kijken als visueel object, waar meestal van alles aan mankeert.

Naast het verschil in waardering van het mannelijke en het vrouwelijke lichaam zijn er ook verschillen in zichtbaarheid, zoals het ontwikkelen van borsten, heupen en de maandelijkse menstruele cyclus, waarbij meisjes zich vaak sterk blootgesteld voelen aan blikken van anderen. In vergelijking met vorige generaties ontwikkelen de secundaire geslachtskenmerken zich op jongere leeftijd, ondermeer door betere voedingsmiddelen en levensomstandigheden. Deze lichamelijke veranderingen veroorzaken vaak grote onzekerheid en een gevoel van onwennigheid in het eigen lichaam, zeker als over de ontwikkeling van lichamelijkheid en seksualiteit niet of nauwelijks gesproken wordt of alleen in negatieve zin.

Terwijl het gemiddelde lichaamsgewicht van vrouwen onder de 30 jaar in de laatste 20 jaar hoger is geworden, door betere voeding en minder langdurige kinderziektes, zien we juist in deze periode een sterke nadruk op slankheid ontstaan (Garner e.a. 1980). Er wordt in dit kader wel gesproken van een ware slankheidscultus, waaromheen zich een complete slankheidsindustrie heeft ontwikkeld (Möller, 1980). Tijdschriften, en met name vrouwenbladen, staan regelmatig vol met diëten en tips om slanker en dus aantrekkelijker te worden. De industrie heeft gereageerd met een aanbod van gezonde, vetvrije en calorie–arme voedingsmiddelen en een enorme hoeveelheid slankmakers, variërend van slankheidskoekjes tot vochtafdrijvende thee. Hiernaast wordt sterk de nadruk gelegd op fittnes, waarbij trimmen, joggen en aerobic dance worden aangeprezen om het lichaam in vorm en het gewicht onder controle te houden. De impliciete boodschap van reclame met beeldschone, hyperslanke en superfitte vrouwen, is dat veranderingen in het uiterlijk en het lichaam van vrouwen ook de oplossing bieden voor allerlei andere problemen en zelfs maatschappelijk succes kunnen bewerkstelligen.

De confrontatie met het slankheidsideaal leidt ertoe dat veel meisjes en vrouwen in onze cultuur ontevreden zijn over de omvang van hun lichaam en gaan lijnen. Lijnen om te vermageren blijkt in de westerse cultuur zo veelvuldig voor te komen dat het min of meer ‘normaal’ is geworden.

De wijze waarop allerlei behoeften van het lichaam door mensen met anorexia nervosa genegeerd kunnen worden om een gevoel van eigenwaarde te krijgen is sterk beïnvloed door normen en waarden in onze maatschappij ten aanzien van het vrouwelijk lichaam en op zich niet ‘abnormaal’, maar vaak een begrijpelijke reactie op allerlei culturele boodschappen. Ze hebben vaak een afkeer van hun lichaam en de vrouwelijke functie ervan, zeker als dit in de puberteit gepaard gaat met menstruatie en het ontwikkelen van borsten. In haar autobiografie stelt McLeod dat ze zich een haard van onreinheid voelde. ‘Ik wil mager zijn omdat ik niet van vlees houd… Ik walgde van mijn eigen lichaam. Ik wilde geen vrouw zijn en niet volwassen worden’ (McLeod, 1982, 67). Vlees en met name vrouwenvlees, is volgens haar voor iemand met anorexia nervosa een door de buitenwereld opgelegde beproeving en in extreme gevallen een gezwollen, onreine, smerige, vleselijke beproeving.

Mensen met anorexia nervosa hebben ten aanzien van hun lichaam soms een extreem dualistische denkwijze, waarbij ze een duidelijke scheiding maken tussen hun ‘zelf’ en hun ‘lichaam’, polen van een dichotomie die elkaar in hun denkwijze uitsluiten. Handelend vanuit deze scheiding tussen ‘zelf’ en ‘lichaam’ pogen ze zich een identiteit te verwerven, door hun lichaam zoveel mogelijk te verkleinen en te vermageren, het lichaam weg te werken en de behoefte van het lichaam op extreme wijze te beheersen en aan hun wil te onderwerpen. Successen op dit terrein worden met trots en vreugde begroet, omdat mensen met anorexia nervosa hun lichaamsbeheersing zien als een zeer bijzondere en waardevolle prestatie, die hen verheft boven het lichamelijke en het stoffelijke. McLeod schrijft dat iemand met anorexia nervosa slachtoffer is van een hoogst rampzalige Cartesiaanse dichotomie. Zij gelooft dat haar geest haar lichaam transcendeert en haar onbegrensde macht geeft over haar eigen gedrag en dat van anderen. ‘Mijn “zelf” was niet mijn lichaam’, zo stelt zij. Ze werd volkomen in beslag genomen door haar strijd tussen haar zelf en haar lichaam. McLeod acht deze scheuring tussen ‘lichaam’ en ‘zelf’ een fundamenteel gegeven in het denken van iemand met anorexia nervosa, een denkwijze die ze als volgt beschrijft: ‘Als ze haar lichaam voedt, voedt ze het verkeerde deel van zichzelf. Haar wezenlijke verborgen “zelf” moet worden gevoed en hoe meer voedsel het verkeerde deel (het duidelijk zichtbare lichaam) krijgt, des te groter is het gevaar dat het goede deel verborgen blijft en van honger omkomt. Haar lichaam voeden gaat ten koste van het zelf’ (McLeod, 1982, p. 106).

Ook Bruch (1980) wijst meerdere malen op de beleefde dualiteit tussen geest en lichaam bij mensen met anorexia nervosa waarbij sommigen zich ondanks hun zwakte tengevolge van sterk gewichtsverlies, dwingen tot ongelooflijke prestaties om te tonen dat ze leven bij het ideaal ‘geest boven lichaam’. Velen ervaren zichzelf en hun lichaam als gescheiden eenheden en vinden het de taak van de geest het onhandelbare en verachte lichaam te beheersen. Elk langer uitstellen van zelfs maar het kleinste hapje, wordt zo een bewijs van overwinning van de geest over het lichaam. In het eigen onderzoek spraken veel mensen met anorexia nervosa de wens uit om alleen een hoofd te hebben, of alleen een onaanraakbaar lichaam (Noordenbos, 1988). Soms liggen hier negatieve ervaringen op het gebied van seksualiteit of seksueel misbruik aan ten grondslag, waarbij vermagering wordt nagestreefd als een al of niet bewuste poging om seksueel onaantrekkelijk te worden, of om de negatieve gevoelens minder te beleven en mogelijke zwangerschap tegen te gaan door niet meer te menstrueren (Oppenheimer e.a., 1985; Noordenbos, 1989; Calam & Slade, 1991). Bij mensen met anorexia zal men zich dus niet moeten verkijken op het uiterlijk dat lijkt te voldoen aan het slankheidsideaal, maar speelt de betekenis en beleving van het eigen lichaam een cruciale rol in de wens om steeds magerder te worden.

Bovenstaande cultuurhistorische en seksespecifieke benadering voor het ontstaan van anorexia nervosa heeft uiteraard implicaties voor de behandeling gericht op de verbetering van de zelfbeleving en de lichaamsbeleving van meisjes met anorexia nervosa. Het voert in dit artikel helaas te ver om op alle mogelijke vormen van behandeling van eetstoornissen in te gaan, maar vooral zal ingegaan worden op de wijze waarop binnen vrouwenhulpverlening gedacht wordt over de behandeling van anorexia en boulimia nervosa, met name wat betreft de verbetering van de zelfbeleving en de lichaamsbeleving.

Bij vrouwenhulpverlening wordt getracht het eigen gevoel, de eigen wensen en verwachtingen van vrouwen tot uitgangspunt te nemen. Maar vrouwen met anorexia nervosa hebben hier vaak veel moeite mee, omdat ze door een jarenlange socialisatie voortdurend gericht waren op de gevoelens van anderen en hierdoor het contact met hun eigen gevoelens volledig kwijt zijn geraakt. Zoals eerder beschreven hebben vrouwen met anorexia nervosa vaak de sterke neiging om zich zoveel mogelijk aan te passen aan de wensen en verwachtingen van anderen. Sommige vrouwen zijn zo sterk op de ander gericht dat ze niet of nauwelijks meer weten wat ze zelf voelen, wat hun eigen verwachtingen zijn en waar hun eigen grenzen liggen (Noordenbos, 1988).

Dit betekent voor de hulpverlening dat men er in de behandeling niet vanuit kan gaan dat de betrokkene reeds bij de intake goed weet wat ze wil en haar hulpvraag duidelijk kan formuleren. Gezien de sterke neiging om te voldoen aan de verwachtingen van anderen, is het van groot belang om bij de intake goed te luisteren naar haar wensen en verwachtingen, om te voorkomen dat men opnieuw gedachten en wensen voor haar invult (vgl. Bruch, 1980). Een zorgvuldig proces van aftasten en onderhandelen is hierbij van belang (Nicolai, 1992).

Samen met haar zal men moeten nagaan wat nu haar eigen wensen, opvattingen en meningen zijn en op welke manier ze deze beter kan leren uiten. Deze afspraken kunnen in een contract worden vastgelegd, waarbij eveneens beschreven wordt welke vaardigheden ze wil verkrijgen om beter in staat te zijn om te uiten wat ze zelf wil en wat haar eigen behoeften zijn.

Een volgende stap kan zijn om haar eigen wensen en behoeften ook te leren uiten als deze een mogelijk conflict op kunnen leveren met anderen, omdat ze hiermee vaak de grootste problemen hebben. In de behandeling kan geleerd worden dat ze zich niet geheel hoeft te conformeren aan de verwachtingen van anderen en juist een eigen stellingname mag kiezen. Niet langer acceptatie door anderen, maar zelfacceptatie wordt dan belangrijk (Spanjers, 1989). Een paradox hierbij is echter wel dat zelfacceptatie vaak pas ontwikkeld kan worden wanneer men zich eerst geaccepteerd weet door anderen en hier ook uitdrukkelijk aanwijzingen voor krijgt (Noordenbos, 1991). Een accepterende ‘vertrouwensrelatie’ met een therapeute is dan ook van groot belang. Om dit te realiseren wordt vaak de voorkeur gegeven aan een vrouwelijke therapeute (Stockwell & Dolan, 1991). In een later stadium kan echter het inschakelen van een mannelijke therapeut gewenst zijn, enerzijds om haar vaardigheden ook te oefenen naar mannen toe en anderzijds om te ervaren dat ze ook bij mannen het recht heeft om haar eigen mening en behoeften naar voren te brengen. Vanuit het perspectief van vrouwenhulpverlening zou gesteld kunnen worden dat ‘het zelf’ niet hoeft te verdwijnen in een relatie met anderen, maar er pas van een relatie tussen twee mensen sprake kan zijn als ze allebei een redelijk ‘zelf’ ontwikkeld hebben. Dit ontwikkelen van een sterker zelfgevoel wordt onder andere ‘ik–versterkende’ therapie genoemd. Uiteraard zullen eerdere en actuele processen van identificatie en separatie hierbij een belangrijke rol spelen (Chodorow, 1980). Mensen met anorexia nervosa hebben nogal eens het idee dat toenemende autonomie en onafhankelijkheid betekent dat men alles alleen moet kunnen en geheel onafhankelijk moet kunnen functioneren. Deze gedachtengang ligt sterk in het verlengde van hun ervaring dat ze anderen zelden of nooit hebben durven vragen om op hun wensen en behoeften in te gaan, omdat de behoeften van anderen altijd voorrang kregen. Een belangrijk doel van de behandeling zou daarom kunnen zijn dat ze anderen vragen ook naar hun wensen te luis–teren en hen desgewenst te ondersteunen in het realiseren hiervan. Voor sommige vrouwen met anorexia nervosa, vooral degenen die sterke ervaring hebben met parentificatie, waarbij ze als kind in de ouderrol werden geplaatst en zich verantwoordelijk voelden voor de noden en behoeften van hun ouders, betekent dit behandelingsdoel vaak ‘een omgekeerde wereld’ (Noordenbos, 1991).

Zoals hiervoor beschreven zijn veel vrouwen in onze cultuur opgevoed met het idee dat hun lichaam er vooral is voor de ander, maar niet voor henzelf. Anderen moeten met goedkeuring naar hen kijken, via hun lichaam moeten ze anderen behagen en bevredigen. De eigen gevoelens komen daarbij niet aan bod, of dienen zoveel mogelijk genegeerd en niet getoond te worden. Een seksespecifieke benadering van anorexia nervosa schenkt daarom veel aandacht aan de beleving van en de betekenis van het lichaam voor iemand met anorexia nervosa en probeert te achterhalen wat de functie is van haar eetgedrag.

Bij vrouwenhulpverlening staat niet het uiterlijk, maar de innerlijke beleving van het lichaam centraal. Sommige vrouwen met anorexia nervosa hebben nog maar heel weinig gevoelsmatig contact met hun lichaam. Om dit te herstellen kunnen concrete activiteiten, zoals massage van de eigen huid, ademhalingsoefeningen, ontspanningsoefeningen of een bad nemen, geoefend worden. Ook allerlei geleide fantasie–oefeningen kunnen hierbij een rol spelen (Verkuil, 1989; Spanjers, 1989).

Gezien de ambivalente houding ten opzichte van het eigen lichaam, waarbij er altijd rekening mee gehouden moet worden dat hier ook ervaringen met seksueel misbruik aan ten grondslag kunnen liggen, zal bij lichaamsgerichte oefeningen veel aandacht geschonken moeten worden aan gevoelens en emoties. Het uitgangspunt hierbij is dat vrouwen zelf leren aan te geven waar hun grenzen liggen. Vaak zijn deze grenzen al van jongs af aan overschreden. Vrouwen met anorexia en boulimia nervosa voelen zich niet alleen vervreemd van hun eigen lichaam, maar hebben soms letterlijk het gevoel dat hun lichaam door anderen ‘in bezit is genomen’ en hun als het ware ‘ontvreemd’ is. Een belangrijk doel is daarom het eigen lichaam weer toe te eigenen, zowel cognitief als emotioneel. Alleen vanuit die basis kunnen ze zich weer verantwoordelijk voelen om te ‘zorgen’ voor hun eigen lichaam, door het goed en gezond te voeden, warm te kleden en de fysieke behoeften niet voortdurend te negeren.

In de behandeling wordt vaak met hele simpele oefeningen begonnen, waarbij eerst de meer primaire gevoelens omtrent lichaamssensaties geoefend worden, daarna de meer interne psycho–sociale emoties zoals angst, verdriet, boosheid, vreugde, verliefdheid e.d. Nog later komt het verdedigen van de eigen mening tegenover die van anderen aan de orde. Een belangrijk doel in de behandeling is om de scheiding tussen hun ‘zelf’ en hun ‘lichaam’ te overbruggen, evenals de scheiding tussen ‘verstand’ en ‘gevoel’ (McLeod, 1982). Naast lichaamsgerichte oefeningen kan ook cognitieve therapie hierbij van belang zijn, om bepaalde onjuiste opvattingen omtrent het eigen lichaam en de zelfbeleving te corrigeren. Vrouwen met anorexia nervosa kunnen hierdoor leren dat ze zichzelf en hun lichaam niet voortdurend hoeven weg te cijferen, maar dat ze er mogen zijn, met hun eigen gevoelens, meningen en behoeften.

Vanuit vrouwenhulpverlening werd aanvankelijk de voorkeur gegeven aan het werken in groepsverband, omdat in groepen onderlinge herkenning en steun kan plaatsvinden en er gebruik gemaakt kan worden van elkaars ‘ervaringsdeskundigheid’, waardoor het isolement van vrouwen doorbroken wordt (Van Mens–Verhulst, 1992). Door middel van wederzijdse herkenning wordt de persoonlijk ervaren problematiek meer algemeen gemaakt en kan een stap gezet worden naar de maatschappelijke kant van individueel ervaren problemen. Tevens wordt hiermee voorkomen dat problemen sterk geïndividualiseerd worden en men afhankelijk wordt van één hulpverleenster (Spanjers, 1989). Naast of na afloop van de groepstherapie wordt echter ook individuele therapie geïndiceerd, of gezinssysteemtherapie met ouders, als blijkt dat groepstherapie een te hoge drempel vormt, of onvoldoende blijkt te zijn (zie Van Mens–Verhulst, 1992, p. 170).

Verondersteld wordt dat het geven van hulp door iemand die de problemen van de hulpvraagster aan den lijve heeft ondervonden, een zogenaamde ‘ervaringsdeskundige’ een belangrijke functie kan vervullen, omdat deze vaak leidt tot beter begrip, herkenning en vertrouwen bij de hulpvraagster. Een ervaringsdeskundige die min of meer hersteld is van haar eetstoornis, kan functioneren als positief voorbeeld. Ervaringsdeskundigheid is echter niet voldoende, noch per se noodzakelijk, omdat de hulpverleenster ook inzicht moet hebben in allerlei lichamelijke, psychische en maatschappelijke factoren die een rol kunnen spelen bij de klachten van de hulpvraagster. Een therapeute moet goed kunnen inschatten wanneer (h)erkenning produktief werkt danwel stagnerend, bijvoorbeeld doordat men teveel in de eetproblematiek blijft zitten. In dat geval zal men ook confronterend moeten kunnen zijn.

Voor deelname aan de therapie worden bij vrouwenhulpverlening in de regel geen voorwaarden gesteld wat betreft het basisgewicht, met uitzondering van een levensbedreigend te laag gewicht. In dit laatste zal de behandeling geen effect kunnen sorteren, omdat iemand die ver onder haar normale gewicht zit emotioneel niet toegankelijk is voor therapie en eerst uit de levensbedreigende fase moet zijn.

Om in aanmerking te komen voor vrouwenhulpverlening moet men wel bereid zijn om veranderingen aan te gaan en de verantwoordelijkheid voor verandering van het gewicht, het denken, voelen en handelen zelf te dragen. Bij aanvang wordt een contract getekend waarin men aangeeft zich te zullen houden aan de regels van de bijeenkomsten en de te stellen leerdoelen. Groepstherapie duurt in de regel een jaar en kent een duidelijk structuur waarbij elke keer de volgende elementen aan bod komen: warming–up, rondje goed en nieuw, open half uur, huiswerkopdrachten, lichaamswerk, werktijd met een rondje herkenning en een eindrondje. Per bijeenkomst wordt een bepaald thema centraal gesteld. De huiswerkopdrachten die gemaakt worden in de perioden tussen de groepsbijeenkomsten hebben tot doel om de leerdoelen die men zich gesteld heeft concreet uit te werken en hier de volgende bijeenkomst verslag van te doen. Wanneer dat gewenst is kan iemand gedurende een bepaalde tijd aandacht voor zichzelf vragen in de zogenaamde werktijd.

Bij elk van deze thema's worden veel oefeningen gedaan in de vorm van rollenspel, het uiten van gevoelens en conflicten. Via opdrachten die thuis geoefend moeten worden probeert men de eigen houding en het gedrag te veranderen.

Een groepsgerichte benadering kan met zich mee brengen dat er onvoldoende aandacht geschonken wordt aan allerlei mogelijke verschillen tussen mensen met eetstoornissen. Uiteraard zal men bij elk van de bovenbeschreven thema's aandacht moeten schenken aan de verschillende individuele ervaringen van mensen met eetstoornissen. De kunst van elke behandeling bestaat uiteindelijk in een zo goed mogelijke afstemming van de therapie en de kwaliteiten van de therapeut op de kenmerken, wensen en ervaringen van de groep en de verschillende individuen hierin.

Daarbij kan het van belang zijn aandacht te schenken aan verschillende motieven die ten grondslag kunnen liggen aan het ontwikkelen van eetstoornissen (Van Outsem, 1991; Van Lenning, 1992) als verschillen in de fase waarin iemand verkeert, namelijk in een beginstadium, of in een stadium waarin men reeds heel wat vormen van behandeling achter de rug heeft (Noordenbos, 1991). Zo maakt Van Outsem onderscheid tussen verschillende achterliggende motieven voor anorexia nervosa, namelijk het zelfoverstijgende vasten en reinigen, de obsessieve slankheidsgerichte anorexia, de de–seksualiserende anorexia nervosa en de omgevingsgerichte anorexia nervosa. Een probleem hierbij is dat deze ‘typen’ elkaar niet hoeven uit te sluiten, en dat meerdere motieven aan de eetstoornis ten grondslag kunnen liggen. Van Lenning maakt een indeling in vrouwen met anorexia nervosa met een slanke lijnverhaal, een verzetsverhaal en een ziekteverhaal. Ook deze indeling is niet onproblematisch, omdat het hierbij om verschillende fasen of stadia kan gaan, waarbij iemand die begint met aan de slanke lijn te doen na verloop steeds meer haar lijnen en vermageren als verzet kan hanteren, terwijl langdurig en intensief aan de lijn doen op den duur tot een ziekteverhaal kan leiden. Een rigoreuse indeling in verschillende typen van anorexia of boulimia nervosa is vaak niet goed mogelijk. Maar het is zeer wenselijk om bij mensen met eetstoornissen oog te hebben voor hun individuele verschillen, zowel wat betreft de onderliggende problematiek en motieven voor het eetgedrag, als de verschillende uitingsvormen in het eetgedrag en de lichamelijke, psychische en sociale consequenties die dit met zich mee kan brengen.

Zoals bij elke behandeling is het ook bij vrouwenhulpverlening van groot belang om te evalueren in welke mate de therapie baat heeft en welke vorm van nazorg wenselijk is. Tijdens een laatste groepsbijeenkomst of individuele sessie wordt hieraan meestal uitvoerig aandacht besteed, waarbij zowel de gezamenlijke activiteiten als de individuele ervaringen aan de orde komen. Wil vrouwenhulpverlening goed op waarde geschat kunnen worden, dan is een evaluatief onderzoek naar de effecten ervan zeer gewenst, bij voorkeur in vergelijking met de effecten van andere vormen van hulpverlening. Ook follow–up onderzoek naar de langdurige resultaten van vrouwenhulpverlening is in de toekomst van belang.

Zowel bij de verklaring van eetstoornissen als bij de hulpverlening aan mensen met eetstoornissen vanuit een seksespecifieke benadering, wordt vaak weinig of geen aandacht geschonken aan het gegeven dat ook mannen anorexia of boulimia nervosa kunnen ontwikkelen. De huidige cijfers wijzen erop dat tussen 5% tot 10% van degenen die anorexia of boulimia nervosa ontwikkelen man is. Maar het is zeer de vraag of deze percentages juist zijn. Het feit dat in de DSM–III– en de DSM–III–R–criteria alleen gewezen wordt op het wegblijven van de menstruatie bij meisjes en vrouwen, maar niet op equivalente kenmerken van jongens en mannen, (die er volgens Beumont (1970) wel degelijk zijn, bestaande uit een vermindering van de testiculiare functie en de afscheiding van mannelijke hormonen), kan ertoe leiden dat eetstoornissen bij jongens en mannen over het hoofd gezien worden, of althans niet als zodanig gediagnosticeerd worden. Een duidelijk voorbeeld daarvan kwam ik tegen in mijn eigen onderzoek waarbij een jongen met anorectisch gedrag was opgenomen op een afdeling waar ook een meisje met dezelfde kenmerken was opgenomen, terwijl bij haar de diagnose anorexia nervosa wel gesteld werd en bij hem vermoed werd dat het om een stoornis in de produktie van groeihormonen ging. Het onderzoek en de behandeling die hij kreeg waren van geheel andere aard dan bij het meisje.

Ook kan het gegeven dat anorexia nervosa in de volksmond bekendheid geniet als de ‘meidenziekte’ jongens en mannen belemmeren om over hun eetproblemen te spreken, uit angst om voor vrouwelijk aangezien te worden. In verschillende onderzoeken naar anorexia nervosa worden jongens en mannen soms al bij voorbaat uitgesloten uit de steekproef. Hierdoor wordt ten onrechte geen informatie verkregen over eetstoornissen bij mannen, maar houdt men ook het beeld in stand dat anorexia en boulimia nervosa iets is dat vrijwel uitsluitend bij vrouwen voorkomt. Ook in de behandeling vanuit het perspectief van vrouwenhulpverlening wordt vaak geen aandacht geschonken aan mannen met eetstoornissen en evenmin aan het gegeven dat ook bij hen ervaringen met seksueel misbruik voor kunnen komen (Noordenbos, 1989). Voorkomen dient te worden dat jongens en mannen met eetstoornissen geen enkele hulp of behandeling krijgen, zoals het geval was bij de mannen die aan mijn eigen onderzoek meededen. Gezien de grote overeenkomst tussen vrouwen en mannen met anorexia nervosa kan het gewenst zijn om de ervaringen die men heeft opgedaan bij hulpverlening aan vrouwen ook toe te passen op mannen, daarbij uiteraard rekening houdend met hun eigen seksespecifieke achtergrond en ervaringen (Hartley, 1991).