Op vrijdag 20 november 1992 werd in ‘De Beesde’ te Bunnik het jaarlijkse wetenschappelijke congres van de Vereniging voor Rogeriaanse Therapie gehouden. Het thema van de conferentie was dit jaar: ‘Afstand en nabijheid in Psychotherapie; over de ontwikkeling van gehechtheid en intimiteit’.
In de congresaankondiging schreef de congrescommissie dat de sprekers het thema vanuit verschillende invalshoeken zouden benaderen. In de ochtendlezingen komen vooral aspecten van de ontwikkeling van gehechtheid en intimiteit in de verschillende levensfasen aan de orde en dit in het kader van de psychotherapeutische praktijk. Het betreft dan de lezingen van dr. M.W.E. Lambermon, drs. A.C. Driessen en dr. M.J. van Trommel.
In de middaglezingen zou het accent meer liggen op het hanteren van de therapeutische relatie bij cliënten met specifieke problemen, waarbij het omgaan met afstand en nabijheid een centraal gegeven in de therapie is. In de laatste lezing van de middag staat het omgaan met deze problematiek in de supervisie–situatie centraal. De lezingen werden verzorgd door drs. H.H.C. Schacht, drs. E. Gans, dr. M.H.M. de Wolf en drs. H.J. Tiedemann.
Met de lezing ‘Over koetjes en kalfjes, diverse perspectieven op gehechtheid bij kinderen’ opende mevrouw Lambermon de lezingencyclus. Centraal staat de gehechtheidsrelatie die een kind aangaat met zijn opvoeder. De spreekster begon met het uitspreken van haar verbazing over het feit, dat er in de literatuur over gehechtheid geen bijdrage te vinden is uit de hoek van de Rogerianen, dit ondanks het feit dat de therapeut–condities, zoals Rogers die formuleerde, veel overeenkomsten vertonen met wat in de literatuur over hechting bekend staat als de ‘sensitieve ouder’. Sensitiviteit, door haar gedefinieerd als het vermogen om in te spelen op de behoeften en de signalen van het kind, vereist een aantal vaardigheden. Deze zijn, de vaardigheid om signalen op te vangen, ze juist te interpreteren, bereid te zijn erop te reageren en er effectief mee om te gaan.
De theorie over de gehechtheidsrelatie is oorspronkelijk geformuleerd door Bowlby in de jaren vijftig, later verder uitgewerkt en aangevuld door onder andere Ainsworth (1991) en Main (1985). De gehechtheidsrelatie kan vanuit diverse perspectieven benaderd worden. In haar lezing besteedde de spreekster met name aandacht aan de fases in de gehechtheidsontwikkeling en aan de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie. Voor wat betreft de fases kan het volgende onderscheid gemaakt worden. De eerste fase van de gehechtheidsontwikkeling, die duurt tot ongeveer 8 à 12 weken, wordt de fase van de ‘pre–gehechtheid’ genoemd, waarin het gehechtheidsgedrag van de baby nog hoofdzakelijk instinctief bepaald is. Deze wordt gevolgd door de tweede fase van de ‘gehechtheid in de maak’, rond de tweede à derde levensmaand; in deze periode worden, door sensitief in te spelen op de behoeftes en stemmingen van de baby, emoties gedifferentieerder, meer georganiseerd en krijgen ze een meer interactief karakter. In de derde fase, die van de ‘duidelijke gehechtheid’, en die een periode bestrijkt van het einde van het eerste levensjaar tot het derde /vierde jaar, doen zich mede door de toenemende cognitieve vermogens en motorische vaardigheden, een aantal ontwikkelingen voor. Het kind ontwikkelt een mentaal beeld van de opvoeder. Met ongeveer 18 maanden raakt het zich ervan bewust een zelfstandig, autonoom persoon te zijn. Het ontwikkelt in deze periode eveneens een mentaal beeld van zichzelf, dat in hoge mate gekleurd is door de ervaringen die het heeft opgedaan in de relatie met zijn opvoeder. De vierde en laatste fase is de fase van het ‘partnership’, die rond het derde à vierde levensjaar begint en die verder doorloopt in puberteit en adolescentie. In deze fase neemt de egocentriciteit van het kind af en leert het steeds meer om perspectieven van anderen te zien en er rekening mee te houden.
Vervolgens ging de spreekster in op de kwaliteit van de gehechtheid c.q. de mate van veiligheid die de gehechtheidsrelatie biedt. Deze is afhankelijk van de sensitiviteit van de opvoeder voor de gehechtheidssignalen van het kind, in met name stressvolle situaties. Zo kan een onderscheid gemaakt worden tussen vermijdend–gehechte kinderen, ambivalent–gehechte kinderen en veilig–gehechte kinderen. Veel onderzoek naar de gehechtheidsontwikkeling is verricht bij normale populaties, onder baby's, peuters en kleuters. Lieberman (1990) heeft observaties gedaan bij kinderen uit klinische populaties. In haar lezing gaf de spreekster voorbeelden van gehechtheidsgedrag bij roekeloze en vroegrijpe kinderen. De laatste jaren is de toepassing van de gehechtheidstheorie in onderzoek bij volwassenen, zowel in de normale als de klinische populatie, meer op gang gekomen. Hierover is onder anderen gepubliceerd door Liotti (1991). Het was jammer dat de spreekster haar beginopmerking over de raakvlakken tussen Rogers' opvattingen over de therapeutische relatie en aspecten van de gehechtheidsrelatie niet verder uitwerkte. De betekenis van de ontwikkeling van de gehechtheid voor de therapeutische relatie bleef daarmee onderbelicht.
In de lezing van Driessen ‘Separatie en individuatie bij adolescenten en de communicatie met de therapeut’ werd het congresthema behandeld zoals het zich manifesteert in de adolescentie. Met behulp van veel casusvoorbeelden, die de voordracht dicht bij de praktijk hielden, beschreef de spreker de verschillende fases in het ontwikkelingsproces van de adolescent en de uitwerking hiervan op de therapeutische relatie. De adolescentie wordt, onder andere, gekarakteriseerd als de tweede separatie/individuatie–fase, onder verwijzing naar de eerste individuatie–fase uit de kinderjaren. Hoe de fase–specifieke eigenschappen zich uitkristalliseren in de therapeutische relatie, beschreef hij vanuit het interactionele, client–centered gezichtspunt. In de verschillende subfases zijn de interactionele boodschappen die de adolescent uitzendt verschillend. In de differentiatiefase is de boodschap vooral: ‘Bemoei je niet met me, er is niets met me aan de hand’. In de practicing fase is hun boodschap: ‘Doe iets voor me of zeg maar wat ik moet doen’. De kern van de boodschap uit de rapprochement fase is: ‘Ik los mijn problemen zelf wel op, maar jij moet er wel zijn.’ In de fase van de objectconstantie vraagt de adolescent aan de therapeut: ‘Laat me u kennen als persoon, zodat ik aan u mezelf kan herkennen en ga ontdekken wie ik ben.’ Met name het per subfase inspelen op de leeftijdseigen interactiestijl van de adolescent, en daarbij het reguleren van afstand en nabijheid, is belangrijk om de adolescent zo goed mogelijk te helpen om problematische interactiestijlen te veranderen.
Van Trommel, als systeemtherapeut, besprak in zijn lezing: ‘De ontwikkelingstocht van een relatie; hoe warm het kan zijn en hoe ver’, de noodzaak van het vinden van een goede balans tussen gehechtheid en intimiteit in relationele en gezinstermen. Na een inleiding over het functioneren van systemen, beschreef hij de relatie als een continuüm, met aan het ene uiteinde de fusie en aan het andere uiteinde de desintegratie. Angst fungeert daarbij als een signaal dat dient om een optimum tussen beide polen te vinden. Om dit te verhelderen gebruikte de spreker de metafoor van de brug: een brug is niet stabiel als de peilers te dicht bij elkaar staan of te ver van elkaar verwijderd zijn. Het doel van een therapie is een functionele vorm van individuatie te vinden die een dialoog mogelijk maakt, waarbij zowel het kunnen vasthouden als het kunnen loslaten van de eigen grenzen centraal staat. Gezonde relaties worden gekenmerkt door flexibiliteit van progressie en regressie, pathologische relaties door rigiditeit.
De middag werd geopend door Schacht met zijn lezing, getiteld ‘Geschonden lichaamsgrenzen: de angst voor intimiteit’. Mijns inziens was het kernthema van deze lezing, hoewel dit door de spreker niet duidelijk werd geëxpliciteerd, dat er een aantal im–pliciete en stereotype opvattingen bestaat over seksualiteit en intimiteit, over daders en slachtoffers van seksuele delicten, over mannen en vrouwen en dat deze stereotypen hun effect hebben op 1. de betekenis die we aan grensoverschrijdend gedrag geven, 2. de visie op de behandeling van cliënten met seksuele kindermishandeling in hun anamnese, 3. de richting waarin het seksuologisch onderzoek verloopt. De spreker begon met het bespreken van een onderwijssituatie in applicatiecursussen seksuologie, waarbij in rollenspelen behandelteams werden geformeerd die in een werkoverleg het gedrag van een collega bespraken, die in de loop van een behandeling een seksuele relatie was aangegaan met een cliënt. Typerend was dat men bij de bespreking in de teams verschillend reageerde al naar gelang de betreffende collega een man of een vrouw was. De mannelijke collega die een relatie met een vrouwelijke cliënt was aangegaan, werd gebruikelijk veroordeeld en er werden disciplinaire maatregelen geëist. De vrouwelijke collega, die in zee was gegaan met een mannelijke cliënt, werd gezien als het slachtoffer van deze relatie. Vervolgens stapte de spreker over naar een discussie die zich voordeed binnen een centrum voor klinische psychotherapie, over het al dan niet starten van een homogene groep van vrouwelijke cliënten die seksueel mishandeld waren. Bij deze discussie speelden drie ideologieën een rol. De spreker noemde ze de psychotherapeutische gemeenschapsideologie, de ideologie van de vrouwenhulpverlening en de ideologie van de psychodynamisch georiënteerde psychotherapie. Wat die ideologieën precies inhielden en op grond van welke ideologie werd besloten wel of geen sekse–homogene groep te formeren, werd niet duidelijk. Wel presenteerde de spreker onderzoekscijfers over satisfactie en behandelresultaat van deelnemers aan sekse–homogene groepen, die zich konden meten met de cijfers van deelnemers uit de gemengde groepen, waarmee hij het bestaansrecht van sekse–homogene groepen leek te willen aangeven. Vervolgens werd een casus besproken van een patiënte met een incestgeschiedenis. Hoewel op zich interessant, was de verbinding met het voorgaande niet helder. De spreker deed daarna op een niet heldere en inzichtelijke manier verslag van seksuologisch onderzoek, waarin stereotiepe opvattingen over mannelijke en vrouwelijke seksualiteit een rol zouden spelen. Schacht behandelde een belangrijk thema, maar hij deed dat op een weinig inzichtelijke manier.
De Wolf behandelde in zijn – theoretisch zeer goed onderbouwde – lezing ‘Van Oedipus naar Narcissus’, afstand en nabijheid vanuit het narcisme. Hij stelde dat Freud een zeer specifieke interpretatie geeft van de Oedipus–mythe en met name daaruit het oedipale conflict uitvergroot. In zijn betoog liet De Wolf zien hoe in de mythe pre–oedipale en met name narcistische elementen van doorslaggevende betekenis zijn. In de geschiedenis van de psychoanalyse hebben verschillende auteurs – de spreker noemde Ferenczi, Rank, Reik en Van der Sterren – andere thema's uit de mythe benadrukt. Het is vooral Groen–Prakken (1992) geweest, die het gekwetste zelfgevoel van Oedipus en de daaraan verbonden schaamte benadrukte. In de mythe gaat het derhalve vooral om het proces van losmaking en zichzelf afgrenzen, over de ontwikkeling van het zelfgevoel en de autonomie; thema's die in de werken van Mahler, Kohut en Kernberg aan de orde komen. De Wolf besprak de opvattingen van deze auteurs, om zich tenslotte te concentreren op de verschillen in het zelfgevoel van de borderline en de narcistische persoonlijkheid. Beide stoornissen zijn terug te voeren op een gestoorde moeder–kind interactie. In de ontwikkelingsgeschiedenis van de latere borderline, heeft het kind bemerkt dat groei, onafhankelijkheid en autonomie leiden tot daadwerkelijke verlating door het moederobject en dat in een fase van de ontwikkeling, waarbij het verlaten worden betekent dat het object waarmee het eigen ‘zijn’ verbonden is, ophoudt te bestaan. Anderzijds bemerkt het kind dat afhankelijkheid de garantie van moeders aanwezigheid inhoudt. Bij een narcistische ontwikkeling wordt de tendens tot separeren en individueren wel beloond, voorzover in het autonome gedrag de eigen wensen van het moederobject zijn opgenomen. Met andere woorden, bij de narcistische persoonlijkheid zijn de grenzen tussen Zelf en Object duidelijker dan bij de borderline. Men kan spreken van een onderscheid tussen een defectueuze objectconstantie en een relatieve objectconstantie. Omdat er in grotere mate sprake is van een cohesief Zelf kan de narcistische persoonlijkheid eerder met openleggende technieken benaderd worden.
De lezing van Gans was getiteld: ‘Bij mekaar deugen ze niet, van mekaar meugen ze niet. Afstand en nabijheid in de psychoanalytische psychotherapie van patiënten met een borderline persoonlijkheidsorganisatie.’ In zijn lezing ging het om cliënten met vroege stoornissen die primitieve strategieën hanteren om met afstand en nabijheid om te gaan. Sadomasochistische gedragspatronen worden gemobiliseerd om fusiewensen en fusieangsten af te weren. Het doorgemaakt hebben van ziekelijke, symbiotische relaties gaat de mogelijkheid tegen van een meer volwassen verbondenheid met anderen. Afstand en nabijheid noemde de spreker de interactionele variant van de intrapsychische zelf–objectrelatie. Bij borderline patiënten is met name sprake van een gebrekkige scheiding en afgrenzing van verinnerlijkte beelden van zichzelf en de ander. Gans ging met behulp van veel casuïstiek in op de moeilijkheden die de therapeut kan ontmoeten in de behandeling van deze patiënten. Met name de mogelijkheid van het snel regrediëren, als een poging om te voorzien in afwezige psychische structuren of om psychisch functioneren te substitueren, vereist alle aandacht. Het omgaan met tegenoverdracht is daarbij cruciaal. Hoewel er grote verschillen van inzicht bestaan over de behandeltechniek van deze patiënten, was Gans van mening dat aan het begin van de behandeling steun en clarificatie nodig zijn om voldoende veiligheid te scheppen en grenzen te stellen, omdat veiligheid nodig is om separatieangsten te beheersen. In latere fases van de behandeling, als de situatie voldoende veilig is, hoeft de therapeut steeds minder als zelf–object te fungeren en zijn confrontaties met de realiteit mogelijk. Algemeen kan gesteld worden dat de therapeut een balans moet zien te vinden tussen ‘nabij zijn’ om een veilig klimaat te scheppen, en ‘afstand houden’ om nog te kunnen denken. Deze balans moet steeds in beweging zijn en is, als de therapie goed verloopt, nooit stabiel en continue.
In de afsluitende lezing van Tiedemann ging het over ‘Leren omgaan met afstand en nabijheid in de psychotherapie; een centraal thema in de supervisie’. De spreker gaf aan hoe de beginnende supervisant, belast met een aantal opdrachten en impliciete dan wel expliciete verbodsbepalingen, in supervisie komt. Deze opdrachten en bepalingen heeft hij opgedaan uit de literatuur en zijn hem voorgehouden in zijn opleiding. Omdat een beginnend therapeut graag een goede therapeut wil zijn, krijgen procesvariabelen voor hem vaak een dwingend karakter. Hij moèt spontaan zijn, empathisch zijn, accepterend zijn; hij màg geen interpretaties geven, geen eigen mening geven en dergelijke meer. Daarnaast is de supervisant vaak belast met ernstig gestoorde cliënten. De beginnende therapeut zit, bij de start van de eerste supervisiegesprekken, niet in een ideale situatie. De spreker beschreef vervolgens het supervisieproces in drie stadia: het geven van vertrouwen, het helpen van de supervisant om los te komen van alle gebodsbepalingen en als derde en belangrijkste supervisiewerk, het hanteren van de therapeutische relatie met voldoende afstand en voldoende nabijheid. In aansluiting aan dit laatste punt besprak hij dat de ontwikkeling van de ‘professionele nabijheid’ gestagneerd kan raken. Hij onderscheidde daarbij vier vormen: 1. de gebrekkig blijvende empathie, 2. de eenzijdige empathie, 3. het eenzijdig positief bemoedigen van de cliënt en 4. het overmatig gebruik van ‘disclosure’ in de therapie.
Slotopmerkingen
Dit zeer druk bezochte en goed georganiseerde congres, was gewijd aan een centraal thema uit de cliëntgerichte psychotherapie, door Rogers al geëxpliciteerd in zijn formulering van de basiscondities empathie, onvoorwaardelijke acceptatie en congruentie. Het was daarom opvallend en ook jammer, dat het congresthema met name vanuit het systemische en psychoanalytische referentiekader werd benaderd. Een grotere bijdrage vanuit het cliëntgerichte perspectief zou een goede aanvulling zijn geweest. Het thema is zo relevant omdat het adequaat kunnen omgaan met afstand en nabijheid een noodzakelijke voorwaarde is voor het tot stand brengen en het bewerken van een therapeutische relatie, waarin een cliënt de ervaring kan hebben dat hechting betrouwbaar kan zijn en dat individualiteit geen verlating en eenzaamheid betekent.
De lezingen, zeven in totaal en ieder een half uur durend, waren veelal van goede kwaliteit, sommige van een hoog niveau. Zoals het moeilijk is een goede balans te vinden tussen afstand en nabijheid, zo was het kennelijk ook lastig om een goede balans te vinden op deze congresdag. Ik vond het programma nogal ‘vol’, met name heb ik de mogelijkheid gemist om na iedere lezing vragen te stellen en van gedachten te wisselen. De voordrachten die vanuit verschillende invalshoeken gebracht werden, volgden elkaar snel op en vereisten nogal wat schakelvaardigheden van de toehoorders. Niet helder werd bijvoorbeeld de relatie tussen de gehechtheidstheorie, zoals mevrouw Lambermon die verwoordde, en het in een aantal lezingen gehanteerde ontwikkelingsmodel van Mahler. De gehechtheidstheorie bleef daardoor teveel een geïsoleerde positie innemen.
In sommige lezingen moest in te korte tijd te veel informatie geperst worden. Zo nam het verwoorden van de belangrijkste inzichten uit de gehechtheidstheorie, hoe interessant op zich ook, zoveel tijd in beslag dat er nauwelijks ruimte overbleef om na te gaan, hoe een gestagneerde gehechtheidsontwikkeling zich in het therapeutisch contact manifesteert.
In de voordrachten van De Wolf, Gans en Driessen lag de nadruk op moeilijkheden in het omgaan met afstand en nabijheid zoals ‘veroorzaakt’ door de specifieke problemen van de cliënt. Tiedemann koos het perspectief van de therapeut, maar op een wat te grote afstand van de concrete cliënt–therapeut relatie, namelijk vanuit de supervisiesituatie. Het zou interessant geweest zijn na te gaan hoe problemen in het reguleren van afstand en nabijheid ook veroorzaakt kunnen worden door (narcistische?) problemen bij de therapeut. Misschien een thema voor een volgend congres?