De belangstelling voor het symposium, dat op 11 juni 1993 te Ede door de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalytische Psychotherapie werd georganiseerd over theorie en praktijk van Psychoanalytische Steungevende Psychotherapie, was aanmerkelijk. Zo'n 400 mensen, zeker niet alleen leden van de Vereniging, hadden ingeschreven. In de ochtend werd voornamelijk aandacht besteed aan de ontwikkeling, theorievorming en techniek van de psychoanalytische steungevende psychotherapie (PSP). Tevens viel er een lezing te beluisteren over de toepassing van PSP bij patiënten in de oudere levensfase. In de middaguren lag het accent op PSP bij verscheidene diagnostische categorieën, zoals patiënten die in hun verleden geconfronteerd zijn met seksueel misbruik en verslaafden. Enkele voor de lezer meest interessante lezingen zullen in dit verslag worden weergegeven.

F. de Jonghe, hoogleraar psychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam, tevens verbonden aan het Psychiatrisch Ziekenhuis Amsterdam, opende met een heldere inleiding over de ontwikkeling en theorie van PSP. Aan de hand van vier basiskenmerken van psychotherapie – de therapeutische relatie, de therapeutische techniek, het therapeutisch proces en het therapeutisch doel – zette hij het verschil uiteen tussen de psychoanalyse in engere zin en de PSP. Hij plaatste de opkomst van de PSP tegen een historische achtergrond waarbij hij onderscheid maakte tussen de klassieke periode (1923 – de jaren vijftig) en de postklassieke periode (de jaren vijftig tot en met heden) van de psychoanalytische theorie. In de laatstgenoemde periode is de vroege psychische ontwikkeling, voornamelijk bestudeerd vanuit de object relatie theorie en de Zelf–psychologie, het overheersende gezichtspunt. Deze vormt de basis voor de kennis over psychopathologie die ontstaat in de vroege kinderjaren. Zoals uit het verhaal van De Jonghe kon worden opgemaakt, vormt juist deze pathologie de indicatie voor een PSP. Om zijn stelling kracht bij te zetten ging hij in op de therapeutische relatie. Daarin onderscheidde hij de begrippen ‘overdracht’, ‘werkrelatie’, ‘realistische relatie’ en de voor de vroege ontwikkeling kenmerkende ‘primaire relatie’. Alle vier de relatievormen komen in zowel de psychoanalyse als in de PSP voor, maar worden in de beide therapievormen verschillend gehanteerd. Een voorbeeld: kenmerkend voor patiënten met vroege stoornissen is het vanzelf opbloeien van de overdracht die ook nog eens gemakkelijk uit de hand kan lopen. De overdracht moet in de PSP dus eerder worden tegengegaan dan gestimuleerd. Dit in tegenstelling tot wat doorgaans in de psychoanalyse gebeurt. Daarnaast stelde hij dat overdracht betrekking heeft op het kinderlijke, oedipale niveau van functioneren en niet op het vroeg–kinderlijke, pre–oedipale niveau. Voor dit laatste reserveert hij het begrip ‘primaire relatie’. Als de primaire relatie problematisch ligt, zoals veelal bij vroege stoornissen, is psychoanalyse niet de aangewezen therapievorm en dient de PSP–techniek te worden toegepast, aldus de inleider. De Jonghe typeert de verschillen tussen PSP en psychoanalyse als volgt. Eerstgenoemde therapievorm wordt gekenmerkt door een steungevende attitude en door een steungevende techniek die inzichtgevende interventies niet uitsluit. Laatstgenoemde wordt gekenmerkt door een steungevende attitude en door een inzichtgevende techniek die steungevende interventies niet uitsluit. De Jonghe geeft hiermee zijn continuüm–gedachte weer, die we ook in eerdere publikaties van hem in dit tijdschrift konden aantreffen.

De tweede spreker was J. Veltman, als psychiater werkzaam op de afdeling psychiatrie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam en als docent verbonden aan de Universiteit te Amsterdam. In zijn voordracht ging hij in op de steungevende techniek van behandelen. Hij refereerde daarbij aan een verslag van het Psychotherapy Research Project van de Menninger Foundation uit 1986, waarin werd geconcludeerd dat de resultaten van openleggende therapieën (inclusief analyse) beneden verwachting bleven en dat die van steungevende therapieën boven verwachting waren. Veltman: ‘Interventies van steungevende therapie hebben tot doel verlichting of verbetering van symptomen teweeg te brengen, zonder de verwachting dat de onderliggende karakterstructuur gewijzigd zal worden of dat er een oplossing wordt bereikt voor de basisconflicten’. En verder: ‘Het gaat erom de patiënt te helpen effectiever met de afweer om te gaan en zo de verdringing van het onbewuste conflict te bevorderen, waardoor weer een beter dynamisch evenwicht ontstaat, het angstniveau verminderd wordt en de neiging tot symptoomformatie afneemt’. Het gaat bij de steungevende therapie om een poging op een bewust vlak te blijven en dit op een actueel, zo volwassen mogelijk niveau. In de beginfase van de therapie moet een duidelijk doel omschreven worden, terwijl het er in de middenfase vooral om gaat samen met de patiënt een bond te vormen tegen het neurotisch symptoom, zonder daarbij de overdracht te duiden of te bevorderen. Hierin verschilt deze vorm van psychotherapie van de psychoanalyse in engere zin en vertoont deze, mijns inziens, sterke overeenkomsten met een aantal andere steunende therapievormen.

J. van de Sande, psychiater/psychoanalyticus, werkzaam bij de RIAGG te 's–Hertogenbosch en zelfstandig gevestigd te Utrecht, brak een lans voor de mogelijkheid steungevende en inzichtgevende interventies af te wisselen binnen één therapie. Hij ging uit van de stelling dat steungevende interventies, naast duidingen, dé curatieve factoren zijn in psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie, vooral bij patiënten met pre–oedipale ontwikkelingsstoornissen. Pas als er op basis van de steungevende interventies een ‘gezonde’ primaire relatie is ontstaan, is verdere groei mogelijk en wel door middel van een empathische houding van de analyticus en zijn interpretatie van onbewuste conflicten. Van de Sande illustreerde dit aan de hand van casussen die onder andere betrekking hadden op psychotherapie bij de oudere mens. Na een uiteenzetting over verschillende aspecten van het ouder worden gaf hij aan waar psychoanalytische psychotherapie bij ouderen om aanpassing van techniek vraagt. Zo moet er volgens hem rekening worden gehouden met een versterkt gevoel van schaamte (zo oud en toch gefaald hebben), en veelal een afweerstijl van rationaliseren en externaliseren. Echter, in Van de Sande's ervaring kan, als de behandeling eenmaal op gang is gekomen, eerder dan bij jong–volwassenen een sterk positief gekleurde overdracht ontstaan. Bijstelling van de eigen visie op het achterliggende leven, waardoor nieuwe vormen van objectrelaties mogelijk zijn en de vraag kan worden beantwoord hoe het resterende leven dient te worden ingericht, is vaak doel van de therapie. Ten gevolge van de verminderde invloed van driftimpulsen is de afweer bij de oudere mens over het algemeen minder rigide waardoor een snellere verwerking van verlies kan plaatsvinden. Wel moet er veel aandacht worden besteed aan het termineren van de therapie, omdat dit sterk in verband gebracht kan worden met de werkelijke nabijheid van de eigen dood.

Na de voortreffelijke lunch – ook altijd een goede ontmoetingsmogelijkheid voor collegae van verschillend pluimage – beet N. Nicolai, zelfstandig gevestigd psychiater/psychotherapeut te Rotterdam, het spits af met een verhaal onder de titel ‘PSP bij slachtoffers van seksueel misbruik’. Zij besteedde aandacht aan de modificaties die noodzakelijk zijn in een op psychoanalytische principes gebaseerde steunende therapie met volwassen cliënten die als kind seksueel misbruikt zijn. Die modificaties betreffen vooral de techniek: ‘Zeker in de eerste fase van de therapie moet de opdracht tot vrije associatie vervangen worden door een gestructureerde en actieve exploratie van het functioneren van cliënten, die gepaard gaat met uitleg over de klachten, symptoomreductie en structurering van de therapeutische relatie’, aldus Nicolai. Zij pleitte er verder voor pas in de tweede fase van de therapie, die besteed wordt aan de verwerking van het trauma of de reeks van traumata, de activiteit van de therapeut te verminderen. Daarvóór moet vooral veel aandacht worden besteed aan de werkrelatie. Volgens Nicolai dient in de tweede fase van therapie gewaakt te worden voor het ‘praten zonder te praten’, aangezien dit neerkomt op een gedissocieerde of vermijdende vorm van in therapie zijn, waarbij de echte herinneringen niet komen. Of als ze al komen, gebeurt dat zonder gevoel. In deze fase gaat het om de integratie van inhoud, affect, cognitieve verklaringen en lichamelijke sensaties én om de integratie van afgesplitste beelden van zelf en objecten. Het kenmerkende karakter van PSP is de positie van de therapeut die in alle fasen iets minder afstandelijk en ook minder ‘neutraal’ is dan in de psychoanalytische therapie met neurotische patiënten.

De voordracht van A. Feiertag, als psychiater/psychoanalyticus werkzaam bij de RIAGG te Groningen, handelde over de ondersteunende aspecten van korte dynamische psychotherapie (KDT). Hij concludeert dat Malantherapieën en waarschijnlijk ook andere vormen van KDT altijd gemengde inzichtgevende/steunende therapievormen zijn en dat afhankelijk van de pathologie en persoonsvariabelen van de patiënt de steunende of de inzichtgevende component de overhand zal hebben. Hoewel het inzicht dat wordt verkregen door de factoren limitering, focaliteit en activiteit van KDT ongetwijfeld minder compleet is dan het inzicht dat wordt verkregen door middel van een goede analyse, is dit vaak voor langere tijd voldoende. Vooral wanneer dat wordt gevoegd bij de ondervonden steun en de relatieve introjectie van de therapeut als ‘new object’, aldus de spreker. Juist deze genoemde factoren, KDT eigen, vervullen de extra steunende dimensie. Feiertag ging vervolgens dieper in op de therapiemodellen van Luborsky en van Pinsker, die expliciet de steunende aspecten van kort durende dynamische therapieën hebben uitgewerkt. Zij schenken aandacht aan de steunende bewerking van Egofuncties, zelfwaardering en coping skills als identiteitdragers van steunende dynamische therapie, ook op korte–termijn basis.

Uit de voordrachten van deze dag blijkt onder meer dat de psychoanalytische theorie niet slechts abstinente, op vrije associatie aansturende psychotherapeuten heeft voortgebracht, die bovendien een grote groep van patiënten uitsluiten. Door de grotere verscheidenheid aan patiënten (mede ontstaan door de verbeterde diagnostische mogelijkheden) moest ook de verscheidenheid aan psychoanalytische psychotherapeutische technieken worden vergroot. De steungevende variant is daar een voorbeeld van.