Op 26 november 1992 heeft de afdeling klinische gedragstherapie van het PC Joris in Delft, in samenwerking met de RINO–ZWN, zijn derde lustrum gevierd met een conferentie, getiteld ‘Klinische gedragstherapie in Nederland en Vlaanderen. Effectiviteitsonderzoek als kwaliteitsbevordering’. Bij de aankondiging wordt de brandklok geluid: ‘In verband met de stelselherziening … bevindt het psychotherapeutisch veld zich in roerige tijden. De overheid geeft geen beschikkingen meer af ten behoeve van facultatieve functies, zoals de klinische gedragstherapie. Blijkbaar kan jarenlange investering in beleidswerk pardoes teniet worden gedaan.’ De organisatoren zijn van mening dat systematisch effectiviteitsonderzoek het beste wapen is in de strijd om het voortbestaan.

Het programma zag er in grote lijnen als volgt uit. De openingslezing is van H. Wagenborg, inspecteur bij de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid (GHIGV), die in het verleden onderzoek heeft verricht naar het effect van behandeling in een achttal psychotherapeutische gemeenschappen (PTG's). Daarna volgt een tiental voordrachten, waarvan zes afkomstig zijn uit de Nederlandse klinische gedragstherapie en vier uit de Vlaamse. Aan het slot krijgen de GHIGV en alle deelnemers een exemplaar van een boek met dezelfde titel als de conferentie, geredigeerd door M. Kwee en M. Kwee–Taams, waarin onder andere de voordrachten van deze dag zijn gebundeld¹. Volgens de presentielijst is tachtig procent van de deelnemers werkzaam in de klinische psychiatrie. Daarnaast is er mondjesmaat belangstelling vanuit RIAGG's, algemene ziekenhuizen, particuliere praktijken, het ministerie van WVC en de universitaire wereld. Hieronder volgt een korte samenvatting van het gebodene.

Wagenborg opent voor een kleine honderd aanwezigen met de beschrijving van een kwaliteitstoetsend systeem voor klinische psychotherapie, gebaseerd op de erkenningsprocedure die PTG's onderling hebben ontwikkeld. Hieraan is uitgebreid aandacht besteed tijdens de conferentie ‘Het toetsen van de kwaliteit in de klinische psychotherapie’ (Schacht, 1993), die twee weken eerder heeft plaatsgevonden. G. Pieters, hoofd van de afdeling gedragstherapie in het Universitair Psychiatrisch Centrum St. Jozef te Kortenberg (België) schetst het spanningsveld tussen ‘scientist’ en ‘practitioner’ bij het bedrijven van klinische gedragstherapie bij eetstoornissen. Met vallen en opstaan is de behandeling hiervan geleidelijk liberaler van aard geworden. W. Hageman, psycholoog bij de Vakgroep Psychiatrie van de Vrije Universiteit te Amsterdam, zet de opzet uiteen van het effectonderzoek onder bijna 300 patiënten die het afgelopen decennium in behandeling zijn geweest op de afdeling gedragstherapie van Joris. Uitkomsten zijn ten tijde van het congres nog niet beschikbaar.

Ter afsluiting van het ochtendprogramma wordt geruime tijd de gelegenheid geboden in discussie te treden met het forum van sprekers. De volgende onderwerpen komen aan bod: de combinatie van cyclische antidepressiva met blootstellingstechnieken bij de behandeling van angststoornissen, het verschil tussen ambulante en klinische gedragstherapie, het spanningsveld tussen wetenschappelijk onderzoek en therapeutische praktijk, en de verhouding tussen de gedragstherapeutische kliniek en de psychotherapeutische gemeenschap. Voor de inpassing van wetenschappelijk onderzoek in de klinische praktijk stelt Wagenborg voor om uitkomsten van deelonderzoeken in de vorm van een quiz te presenteren aan degenen die hebben meegewerkt. Veel aandacht gaat in de discussie uit naar PTG's. Vanuit de zaal wordt gewezen op verschillen met klinische gedragstherapie, zoals het vaak ontbreken bij patiënten van een vaste relatie, en het nastreven van regressie in het groepsmilieu van een PTG. Vervolgens wordt beklemtoond dat een duidelijke overlap bestaat: enerzijds worden in een PTG gedragstherapeutische deeltechnieken gebruikt, anderzijds wordt in klinische gedragstherapie de groep in meer of mindere mate als oefenterrein gebruikt. Het complementaire karakter van beide werkwijzen pleit voor vormen van samenwerking, zoals in de regio Gelderland bestaat tussen Overwaal te Lent en de PTG's Veluweland te Lunteren en De Venne te Apeldoorn. Voor geïnteresseerden volgt nog een praktisch onderdeel: een lachsessie, geleid door Sutorius. In Joris staat dit op het programma onder het gedragstherapeutische motto ‘eerst doen, dan voelen’.

De voormiddag is gevuld met een drietal parallelprogramma's. Telkens gaat een spreker uit St. Jozef de Nederlandse vertegenwoordiging vooraf. Combinatie A bestaat uit J. Megens, die spreekt over indicatiestelling, en, vanuit Overwaal, W. Haaijman, met een voordracht over flooding, en Ph. Diepstraten, die ingaat op programma–evaluatie. Tijdens onderdeel B beschrijft B. Tilmans de geschiedenis van twintig jaar klinische gedragstherapie in St. Jozef, waarna A. Rombouts, hoofd van de afdeling gedragstherapie van het psychiatrisch centrum Rosenburg te 's Gravenhage, een beschrijving geeft van klinische gedragstherapie bij een vrouw, lijdend aan een ernstige dissociatieve stoornis. Programma C handelt over de aanpak van eetstoornissen. J. Vanderlinden spreekt over kortdurende directieve groepstherapie, en H. van Agteren over het in 1988 ingevoerde behandelprogramma in het psychiatrisch centrum Robert–Fleury te Wassenaar.

Mijn keuze valt op combinatie A. Megens staat gereserveerd tegenover opname. Zijns inziens verdient ambulante behandeling in principe de voorkeur, vooral om de grotere mogelijkheden van de patiënt tot zelfcontrole. Hij licht dit toe aan de hand van casuïstiek over dwang. Opname brengt het gevaar van vermijding van conflicten en wisselvalligheden in het dagelijks leven met zich mee. Bij gedemoraliseerde en futloze patiënten bestaat echter het gevaar dat een beroep op zelfredzaamheid tot verdergaande ontmoediging leidt. Dan kan intensieve blootstelling aan onlustopwekkende situaties, een kenmerkend onderdeel van de klinische aanpak, weer hoop geven. Ook in Overwaal ziet men opname als tussenschakel in een ambulant gedragstherapeutisch proces, speciaal geschikt om dergelijke overstelpingstechnieken toe te passen. Haaijman geeft een drietal succesvol verlopen voorbeelden. Immers, ‘in een kookboek kom je ook geen foto’s van zwart geblakerde gerechten tegen'. Een lichamelijk gezonde vrouw, lijdend aan hevige hoofdpijn, paniekaanvallen en verhoogde bloeddruk, bij wie een enorme hoeveelheid onverwerkte rouw bestaat om het verlies van een viertal naaste bloedverwanten, als gevolg van attaques, wordt overspoeld met beelden van eigen geïnvalideerdheid ten gevolge van een hersenbloeding. Na ontslag blijkt ook de bloeddruk duidelijk gedaald. Van riskante procedures zoals in dit geval (en bij bijvoorbeeld irrationele panische angst voor AIDS) wordt melding gedaan bij de Provinciale Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. Diepstraten brengt ter afsluiting verslag uit van achttien jaar ervaring met programma–evaluatie via vragenlijsten. Dankzij automatisering is inmiddels de benodigde tijd teruggebracht tot drie werkdagen per week, voor de helft administratief van aard. Van een vergelijkbare opzet is sprake in Joris. In Overwaal is daarnaast tijdelijk geëxperimenteerd met meer arbeidsintensieve vormen van onderzoek, zoals doel–evaluaties en uitgebreide interviews van patiënten.

Het programma wordt gemeenschappelijk afgesloten met een slotlezing en de uitreiking van de congresbundel. De laatste voordracht handelt over dwang. P. de Beurs, psychiater in Joris, motiveert, aan de hand van uitvoerig literatuuronderzoek, hoe hij wil aantonen dat klinische gedragstherapie bij een groep van 25 dwangpatiënten leidt tot veranderingen in het serotonerge systeem, in het bijzonder in de activiteit bij de zogenaamde 5–HT_1c–receptor.

De toekomst zal uitwijzen welk lot klinische gedragstherapie beschoren is na de stelselherziening. Samenwerking met PTG's, bepleit op deze dag, komt de overlevingskansen zeker ten goede. Een geschikt thema voor de volgende lustrumviering in Joris?

Literatuur