De laatste jaren neemt de belangstelling voor gedragsproblemen bij verstandelijk gehandicapten toe. Mede onder invloed van de publieke opinie en de politiek is men zich meer gaan bezinnen op de begeleiding en behandeling van verstandelijk gehandicapten in het algemeen en van verstandelijk gehandicapten met ernstig problematisch gedrag in het bijzonder. De toepassing van psychotherapie is daarbij een nog betrekkelijk onontgonnen terrein, waar relatief weinig literatuur over bestaat. In zijn boek Psychotherapie bij geestelijk gehandicapten gaat de auteur op zoek naar mogelijkheden om psychotherapie toe te passen bij verstandelijk gehandicapten.
In hoofdstuk 1 formuleert Peters een aantal condities waaraan psychotherapie bij geestelijk gehandicapten volgens hem zou moeten voldoen. In navolging van De Haas legt hij daarbij de nadruk op de integratie van voelen, denken en handelen als doelstelling van psychotherapie. Door psychotherapie te zien als een poging om afzonderlijke deelgebieden op elkaar af te stemmen (te integreren), is het volgens de auteur terecht om ook bij geestelijk gehandicapten van psychotherapeutisch handelen te spreken.
In hoofdstuk 2 gaat Peters in op de diagnostiek. Het moge bekend zijn dat psychodiagnostiek bij verstandelijk gehandicapten niet eenvoudig is, onder meer vanwege de relatief geringe mogelijkheden tot introspectie en verwoording. Niettegenstaande deze beperkingen doet Peters een aantal suggesties. Inventarisatie van problemen gebeurt primair door middel van observatie en descriptie. Bij mensen die beneden hoog imbeciel niveau functioneren zijn dat vaak de belangrijkste, zo niet de enige psychodiagnostische mogelijkheden. Voor de hogere niveaus zijn de mogelijkheden iets ruimer, bijvoorbeeld projectief onderzoek en explorerende gespreksdiagnostiek. Daarnaast maakt de auteur gebruik van op de leertheorie gebaseerde gedragsanalyses om gedragsproblemen te beschrijven. Daar Peters de noodzaak van goede en gedegen diagnostiek onderstreept, verbaast het me des te meer dat hij het gebrek aan betrouwbaarheid en het bestaan van problemen met de overdraagbaarheid niet bespreekt. Enige relativering van diagnostische mogelijkheden zou wel op zijn plaats zijn geweest.
Bij de bespreking van de indicatiestelling maakt Peters onderscheid tussen client–centered therapeutische en gedragstherapeutische technieken. Client–centered therapie zou vooral waardevol zijn bij het doorwerken van emoties, terwijl gedragstherapie zijn toepassing vindt bij het structureren van het denken en het handelen. Onder het doorwerken van emoties verstaat Peters vooral het kunnen uiten van hevige emoties (bijvoorbeeld huilen, schreeuwen, talloze keren hetzelfde kunnen zeggen en dergelijke). Een tekort vind ik dat hij contra–indicaties voor zo'n benadering, zoals het gevaar van desintegratie, niet duidelijk noemt.
Overigens stelt Peters dat het bij probleemgedrag van geestelijk gehandicapten altijd om een sociaal en relationeel probleem gaat, hetgeen betekent dat groepsleiders en/of ouders eveneens hulp dienen te ontvangen. Begeleiding van groepsleiding en/of ouders neemt bij Peters dan ook een grote plaats in. Evenzo betrekt hij de groepsleiding als mediator in de behandeling.
In hoofdstuk 3 komt de praktijk van het psychotherapeutisch handelen aan bod. Peters benadrukt de noodzaak van gerichte begeleiding of training van de groepsleiding in het omgaan met cliënten met gedragsmoeilijkheden. Vervolgens geeft hij aan op welke wijze de groepsleiding als mediator in de behandeling betrokken kan worden. Een gemis vind ik dat Peters bij de begeleiding van de groepsleiding slechts gebruik maakt van analyses van observatie– en gespreksverslagen en niet van bijvoorbeeld videoband–analyses, als middel om belangrijke communicatieaspecten in beeld te brengen.
In het laatste gedeelte van dit hoofdstuk beschrijft Peters een door hemzelf uitgevoerde behandeling. Over wat de kern van het boek had kunnen zijn, namelijk hoe psychotherapie bij verstandelijk gehandicapten in de praktijk toegepast kan worden (als onderdeel van een breder behandelprogramma) wordt helaas maar weinig gezegd. In de beschreven therapie richt Peters zich vooral op het doorwerken van emoties. Hij is daarbij niet op inzicht gericht, maar tracht bij de cliënt enige integratie te bewerkstelligen door deze de ruimte te bieden en uit te nodigen om uitdrukking te geven aan hevige emoties (erover praten, talloze keren hetzelfde herhalen, huilen, schreeuwen, enzovoort). Op andere behandelmogelijkheden, bijvoorbeeld in het werken met licht gehandicapten, gaat hij niet in.
In hoofdstuk 4 bepleit Peters de combinatie van de client–centered en de gedragstherapeutische methodiek, aangezien deze elkaar zouden kunnen aanvullen. Storend vind ik dat de auteur meermalen hetzelfde in andere bewoordingen herhaalt. (Mogelijk is de herhaling een gevolg van het feit dat dit hoofdstuk gebaseerd is op een eerder verschenen tekst van een lezing.)
Hoofdstuk 5 gaat over Prouty's (1990a) pre–therapeutische methode: een client–centered benadering die tot doel heeft een contact tot stand te brengen dat als basis voor verdere therapeutische behandeling dient. De ideeën van Prouty zouden bij ernstig contactgestoorde verstandelijk gehandicapten van laag niveau goed toepasbaar zijn. Een groot gedeelte van dit hoofdstuk bestaat uit een samenvatting van Prouty's werk (zo worden er elf pagina's gewijd aan Prouty's (1990b) behandeling van een – normaal begaafde? – hallucinerende cliënte). Er is weinig plaats ingeruimd voor casuïstiek van verstandelijk gehandicapten. Hoewel Peters aangeeft dat de genoemde methode in een aantal gevallen ook mogelijkheden biedt voor het experiëntieel doorwerken van problemen, is het mijns inziens discutabel om Prouty's methode onder de psychotherapie te rangschikken, aangezien de methode in feite alleen voorwaardenscheppend is.
Hoofdstuk 6 behandelt ‘Gentle Teaching’, een vanuit leertheoretische principes opgezette methodiek, waarbij differentiële versterking van gedrag centraal staat. Hierbij gaat het vooral om het zodanig wijzigen van omgevingsfactoren (waaronder de attitude van de verzorgers) dat problematische gedragingen niet hoeven op te treden. Evenals in het vorige hoofdstuk wijdt Peters het grootste deel van de tekst aan een bespreking van het werk van anderen, in dit geval de theorieën van McGee (1987) en Menolascino (1985). Bij lezing vroeg ik mij af welke overweging ten grondslag ligt aan de uitgebreide bespreking van ‘Gentle Teaching’. Wellicht is deze bedoeld om een voorbeeld te geven van een gedragstherapeutische methodiek? Peters heeft (mijns inziens terechte) kritiek op deze methode. Hij stelt onder andere dat de methode aanmerkelijk autoritairder is dan zij pretendeert te zijn, dat er te weinig aandacht is voor de therapeutische relatie en dat er geen duidelijke indicatiestelling aan voorafgaat. Een behandeling (in het eigen instituut uitgevoerd) die ter illustratie is beschreven, had niet het gewenste resultaat en dat doet eerder afbreuk aan de methode dan dat deze wordt verhelderd.
‘Psychotherapie bij geestelijk gehandicapten is een omstreden begrip. Het is dan ook nodig de vraag te stellen of psychotherapie bij geestelijk gehandicapten wel mogelijk is’, zo luiden de openingszinnen van het boek. Het dwingt bewondering en respect af dat Peters, ondanks de vele beperkingen die er zijn, op zoek gaat naar mogelijkheden om psychotherapie bij verstandelijk gehandicapten uit te voeren.
Ofschoon Peters ook zelf schrijft dat het begeleiden van groepsleiding in het beter leren omgaan met zwakzinnigen geen psychotherapie is, vind ik het waardevol dat Peters het belang ervan benadrukt en veel aandacht besteedt aan de relatie groepsleider–cliënt. Maar het is de vraag of dit onderwerp in een boek over psychotherapie wel zo'n grote plaats verdient. Positief vind ik, dat Peters ingaat op het psychotherapeutisch handelen als mediatietherapie, een veel toegepaste methode binnen de zwakzinnigenzorg.
Psychotherapie ‘in engere zin’ – Peters noemt dat individuele gesprekstherapie – komt echter in het boek weinig uit de verf, mogelijk als gevolg van de vele beperkingen waar men mee te maken heeft.
Peters werkt twee methoden uit die bruikbaar zouden zijn voor psychotherapie bij zwakzinnigen: client–centered therapie en gedragstherapie. Het is echter onduidelijk gebleven wanneer, voor wie, door wie, op welke wijze, welke methode toegepast kan worden. Anders gezegd: het is niet duidelijk op basis van welke criteria men kiest voor individuele (gespreks)therapie, begeleiding door groepsleiding of mediatietherapie.
De titel van het boek suggereert mijns inziens een ruimere doelgroep dan uit de inhoud blijkt. Het boek richt zich overwegend op mensen die op imbeciel niveau functioneren. De diagnostiek en behandeling van licht verstandelijk gehandicapten blijft sterk onderbelicht.
Wetenschappelijk bezien heeft het boek weinig waarde. Het dient vooral gezien te worden als een compilatie van ideeën en ervaringen van de auteur.
Praktische waarde heeft het boek daarentegen wel, aangezien het een aantal waardevolle toepassingsmogelijkheden aan de hand doet.
Een enkele opmerking over de uitvoering: helaas wordt het boek ontsierd door een overmaat aan zetfouten. Verder noemt de auteur op pag. 140 een videoband van een behandelingssessie volgens Prouty's methode (Van Werde, 1990); deze blijkt in de literatuuropgave niet terug te vinden.
Ten slotte, uit het hele boek spreekt – tussen de regels door – een grote betrokkenheid bij en inzet voor de verstandelijk gehandicapte.