In het voorwoord op Klinische gedragstherapie in Nederland en Vlaanderen stellen Kwee en Kwee–Taams: ‘Een boek, dat – vanwege een relatief complete vertegenwoordiging van de actieve deelnemers – het karakter zou kunnen dragen van een volledig, doch niet uitputtend naslagwerk voor mensen die kennis willen maken met de klinische gedragstherapie.’ Klinische gedragstherapie wordt gedefinieerd als ‘een vorm van psychotherapie gebaseerd op gedragswetenschappelijke kennis – in het bijzonder de leerpsychologie – systematisch toegepast in een intramurale opnamesetting bij groepen en individuen.’ Kwee is hoofd van de afdeling gedragstherapie van het psychiatrisch centrum Joris te Delft. De daar toegepaste zogenoemde multimodale methode, een eclectische vorm van gedragstherapie, heeft hij eerder beschreven (Kwee & Roborgh, 1987). In dit nieuwe boek komen ook andere varianten van klinische gedragstherapie aan bod. Het gaat hierbij speciaal om de behandeling van angst– en eetstoornissen. Token economy, een vorm van gedragsmodificatie door middel van het systematisch gebruik van beloning en straf, onder andere bruikbaar bij schizofrenie en zwakbegaafdheid, blijft buiten beschouwing.
Het boek is, na een ten geleide en een voorwoord, verdeeld in een vijftal secties. Achtereenvolgens zijn deze getiteld: klinische gedragstherapie en kwaliteit (A), klinische gedragstherapie in Vlaanderen (B), klinische gedragstherapie in Nederland (C), klinische multimodale therapie als integrale benadering in het P.C. Joris, Delft: theorie en praktijk (D) en klinische multimodale therapie in het P.C. Joris: kwaliteit via onderzoek (E). De laatste sectie bestaat uit een redactionele inleiding, met de toezegging dat te zijner tijd het volledige WVC–rapport als supplement zal worden nagezonden. Een afsluitend hoofdstuk ontbreekt. Het boek bestaat grotendeels uit de bewerking van lezingen van de gelijknamige conferentie, op 26 november 1992 in Delft gehouden. In sectie D, 150 pagina's, is hoofdzakelijk materiaal opgenomen dat tijdens de conferentie niet is gepresenteerd.
Sectie A opent met een historisch overzicht van de klinische gedragstherapie sinds de jaren vijftig in de Verenigde Staten, Groot–Brittannië en de Benelux. Van een vijftal gedragstherapeutische eenheden uit de Benelux zijn in dit boek bijdragen opgenomen. Vier bestaan al vanaf het midden van de jaren zeventig. Het betreft afdelingen in het psychiatrisch centrum Rosenburg in 's–Gravenhage (38 plaatsen, waarvan 14 voor dagbehandeling), het universitair psychiatrisch centrum St. Jozef in Kortenberg te België (36 plaatsen, waarvan 4 bestemd voor dagbehandeling), het psychiatrisch centrum Joris in Delft (18 dagbehandelingsplaatsen) en de zelfstandige kliniek Overwaal in Lent (31 plaatsen). De vijfde gedragstherapeutische eenheid, een onderdeel van de Robert–Fleury Stichting in Wassenaar met een omvang van 30 plaatsen, is later opgericht, eind jaren tachtig. In Overwaal en Joris heeft vanaf de start wetenschappelijk onderzoek plaatsgevonden. Hieruit blijkt dat het voornaamste indicatiegebied voor opname de angststoornis is (ongeveer 65% van de populatie, waarvan de helft dwangproblematiek betreft), en dat ongeveer tweemaal zo veel vrouwen als mannen worden opgenomen. De eetstoornis wordt vooral behandeld in St. Jozef (50%) en Robert–Fleury (100%). De opnameduur verschilt nauwelijks per eenheid, en bedraagt gemiddeld vijf maanden.
H. Wagenborg, inspecteur bij de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid, sluit deze sectie af met de beschrijving van een volgens de inspectie voor verschillende vormen van klinische psychotherapie bruikbaar kwaliteitstoetsend systeem.
Sectie B is gevuld met bijdragen van G. Pieters, W. Vandereycken, J. Megens, B. Tilmans en J. Vanderlinden, allen werkzaam (geweest) in St. Jozef. De ene helft van de afdeling is bestemd voor eetproblematiek; de andere helft herbergt een nogal gemengde patiëntenpopulatie. Ernstig acting–out– gedrag, suïcidaliteit en verslaving gelden daar niet als contra–indicatie. Uitvoerig wordt de ontwikkeling in de behandeling van anorexia nervosa vanaf 1973 geschetst. Aanvankelijk bestaat de eerste fase van de behandeling uit een systematische externe bekrachtiging van gewichtstoename onder een streng medisch regime, gepaard gaande met een volledige scheiding van de familie. Het vervolg bestaat uit deelname aan de psychotherapeutische gemeenschap (PTG) van St. Jozef. Deze opzet gaat met de nodige wrijvingen gepaard. Vanaf 1980 wordt meer waarde toegekend aan gewichtscontrole door de patiënt zelf. Bovendien gaat de behandeling groepsgewijs plaatsvinden. Een drietal leefgroepen van oplopend niveau wordt gevormd; overplaatsing volgt wanneer een derde van de beoogde gewichtstoename is bereikt. Wat de familie betreft wordt het beleid liberaler. Omdat in minder dan 50% van de gevallen overplaatsing naar de PTG wordt gerealiseerd, wordt hier gaandeweg van afgezien. Ter vervanging wordt in toenemende mate directieve, taakgerichte groepstherapie ingevoerd. In de huidige opzet evalueert elke patiënt maandelijks de eigen doelstellingen, zowel individueel als in de leefgroep. Een follow–up onderzoek is gaande.
In deze sectie wordt ingegaan op de ontwikkeling in de klinische gedragstherapie bij dwang, waarbij een vergelijkbare tendens zichtbaar is om de patiënt meer eigen verantwoordelijkheid toe te kennen.Verder wordt ingegaan op de vraag wat de meest gewenste verhouding is tussen gedragstherapeut en verpleegkundige binnen de klinische setting: wordt de laatste geen onrecht aangedaan met de rol van co–therapeut?
De indruk wordt gewekt dat in St. Jozef in de loop van de tijd een strikt individueel–gedragstherapeutische visie is losgelaten, en dat tegenwoordig aan groepsprocessen meer waarde wordt toegekend. Het is leertheoretisch een interessante vraag of dit tot betere resultaten leidt. Mede omdat vergelijkend cijfermateriaal op dit moment ontbreekt is het nog te vroeg voor een oordeel.
In sectie C komt de klinische gedragstherapie in Nederland, met uitzondering van Joris, aan bod. A. Rombouts, verbonden aan Rosenburg, beschrijft de behandeling van een ernstig door seksueel geweld getraumatiseerde vrouw, met chronisch suïcidaal gedrag tijdens perioden van dissociatie. Zijn werkwijze is gebaseerd op het zogenaamde driefactorenmodel van Orlemans, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen affect, cognitie en gedrag. De aanpak is individueel georiënteerd. W. Haaijman en H. Haaijman–van Breukelen, werkzaam in Overwaal, waar de behandeling ook individueel van aard is, beschrijven een drietal gevallen waarbij gebruik is gemaakt van technieken als flooding, imaginaire confrontatie en psychodrama, om iemand intensief bloot te stellen aan een bron van grote onlust. Dergelijke, met heftige emoties gepaard gaande, procedures worden in Overwaal meer toegepast dan in Rosenburg. Ph. Diepstraten brengt verslag uit van programma–evaluatie bij ongeveer 600 patiënten die vanaf 1985 in Overwaal opgenomen zijn geweest. Bij follow–up na een half jaar blijkt bij 40% het hoofdprobleem grotendeels of geheel verholpen te zijn, terwijl bij 30% een gedeeltelijke vooruitgang is bereikt.
Deze sectie bevat ten slotte nog een bijdrage van H. van Agteren, werkzaam in Robert–Fleury. Vanaf 1980 heeft men daar ervaring met de behandeling van anorexia nervosa. Tussen 1985 en 1987 is stapsgewijze een gehele afdeling ingericht voor de behandeling van eetstoornissen (niet alleen voor anorexia nervosa, maar ook voor boulimia nervosa en bepaalde vormen van obesitas). De opzet is vergelijkbaar met St. Jozef. Ongeveer 80% van de patiënten maakt de behandeling af.
Samenvattend: het valt op dat in Nederland, in tegenstelling tot in België, de angst– en de eetstoornis in aparte klinieken behandeld worden. In Rosenburg en Overwaal speelt het groepsproces blijkbaar een minder belangrijke rol in de behandeling dan in St. Jozef.
In sectie D wordt, grotendeels door Kwee en Kwee–Taams, een lans gebroken voor de multimodale therapie in Joris. Het eerste hoofdstuk, een theoretische verhandeling, is, in minder uitgebreide vorm, eerder gepubliceerd (Kwee & Roborgh, 1987). Bij multimodale therapie wordt het gangbare aantal van drie factoren uitgebreid tot een zevental. Affect wordt onderverdeeld in waarneming en gevoel, cognitie in verbeelding en redenatie, bij gedrag wordt interpersoonlijk gedrag apart in kaart gebracht, en ten slotte is er nog een rubriek gezondheidsvariabelen. Na de uiteenzetting van het programma in Joris volgen twee uitgebreide gevalsbeschrijvingen. De eerste gaat over een vrouw die lijdt aan een recidiverende depressie in engere zin, de tweede over een man met dwanggedachten, maar zonder dwanghandelingen. Deze sectie wordt afgesloten met de beschrijving van een onderzoeksopzet naar de invloed van een voltooide klinische gedragstherapie in Joris op het serotonerge systeem bij dwangpatiënten.
In de multimodale benaderingswijze zijn de analyses, in vergelijking met de meer orthodoxe gedragstherapie elders, ingewikkelder, en wordt gebruik gemaakt van een groter aantal interventietechnieken. Dit laatste komt in een klinische setting hoogstwaarschijnlijk goed van pas. Anderzijds zijn er zeker, in dit verband niet genoemde, bezwaren denkbaar van de kant van voorstanders van een meer strikte en sobere toepassing van de leertheorie.
Vastgesteld kan worden dat in grote lijnen het doel is bereikt, dat de redactie zich in het voorwoord heeft gesteld. Voor het eerst wordt een overzicht gegeven van wat klinische gedragstherapie in Nederland en Vlaanderen bij vooral angst– en eetstoornissen te bieden heeft. Het is een praktisch geheel geworden, statistisch ondersteund, en verlevendigd met veel, uiteenlopende casuïstiek. Een drietal kanttekeningen is echter op zijn plaats. Het geheel is niet zo volledig als het voorwoord doet voorkomen. Waarom wordt bijvoorbeeld, in overeenstemming met de definitie van de redactie, in het geheel geen aandacht besteed aan ‘token economy’? Er is sprake van enige onevenwichtigheid. Naar verhouding krijgt de multimodale gedragstherapie te veel en te weinig kritische aandacht. En ten slotte, het boek eindigt abrupt; de lezer mist een onderlinge vergelijking en samenvatting.
Al met al: het boek is een aanwinst voor een ieder die belangstelling heeft voor deze sector van de psychotherapie.