Er zijn van die overgangsgebieden tussen soma en psyche, waar het Cartesiaans gedachtengoed, dat wij naast een lichaam ook een geest hebben, en dat deze twee strikt gescheiden zijn, tot het uiterste getergd wordt. Dergelijke overgangsgebieden kunnen zich koesteren in een groeiende aandacht van onderzoekers, die zich op het gebied van de psychosomatiek of de psychoneuro–immunologie begeven, maar roepen nogal eens wat ambivalentie op waar geest en lichaam voorheen zo netjes verdeeld waren over verschillende terreinen. Zo houden psychotherapeuten zich bezig met de geest, zelfs als zij soms lippendienst bewijzen aan het adagium dat ons werk ‘geheel de mens’ betreft. Wat moet dan een recensie in dit blad over een proefschrift, dat zich zo duidelijk níet aan de strikte scheiding houdt, maar juist het overgangsgebied tot onderwerp heeft en dan nog wel de overgang? De overgang, bron van vele controversen over wel of niet hormoonsubstitutie, een ziekte waarvoor je pillen moet slikken of juist een gewone levensfase, omgeven met geheimzinnige taboes en talloze bakerpraatjes, lijkt ver af te staan van het denken over werk–alliantie, overdracht, objectrelaties of van responspreventie en exposure in vivo, onderwerpen waar dit tijdschrift zich gebruikelijk op richt. Toch is een bespreking van het proefschrift van Oldenhave de moeite waard omdat psychotherapeuten ook te maken hebben met cliënten in de overgang. Zelfs een aanzienlijk deel van de vrouwelijke cliënten bij een RIAGG verkeren in deze levensfase. De conclusies uit het proefschrift kunnen ook enig inzicht brengen in de verwarringen rond de klachten, die juist in die fase gepresenteerd worden en waarvan niet altijd duidelijk is bij welk onderdeel van de gezondheidszorg zij thuishoren, en ook niet hoe zij te benoemen en behandelen zijn.
De auteur van het proefschrift dat in 1991 verscheen, Anna Oldenhave, houdt zich al sinds jaar en dag met het climacterium en de overgang bezig. Zij heeft hierover diverse boeken en artikelen gepubliceerd. Ook de verschillende hoofdstukken uit het proefschrift zijn eerder als afzonderlijke publikaties verschenen. Haar proefschrift beschrijft een replicatie van het survey dat Jaszman in 1967 en Brand in 1977 bij een populatie van Edese vrouwen uitvoerden. Oldenhave onderzocht 6622 vrouwen tussen de 39 en 60 jaar met behulp van een uitgebreide vragenlijst over de cyclus, eventuele klachten, sociale status, kindertal, werk en voorgaande operaties. Het doel van het onderzoek was tweeërlei: 1. het verband vaststellen tussen climacterium en klachten en 2. de relatie tussen welzijn en klachten na het verlies van de baarmoeder. Voor een deel betrof het dus een retrospectief onderzoek, namelijk over verschijnselen die vrouwen hadden gehad. Voor een ander deel betroffen de vragen ook de huidige situatie. De response–rate was 71%, een redelijk vertrouwd cijfer bij epidemiologisch onderzoek en een alleszins vertrouwenwekkend gegeven.
Oldenhaves uitgangspunt is dat het climacterium in de eerste plaats gezien dient te worden als biologisch fenomeen en dat de relatie tussen vasomotorische en andere klachten van meer belang is dan die tussen climacteriële status en klachten. Haar belangrijkste hypothese – en uiteindelijk ook haar conclusie – is, dat in tegenstelling tot wat men de laatste jaren over de overgang denkt, het climacterium wel degelijk invloed heeft op het welzijn van vrouwen. In dit onderzoek werd een onderscheid gemaakt tussen ‘typische’ overgangsklachten, – waarbij een duidelijke relatie gelegd kan worden met een verminderde oestrogeenproduktie, zoals opvliegers en vaginale droogheid, en ‘atypische’ klachten, waarbij het genoemde verband niet op voorhand duidelijk is. De onderzoekster verdeelde de populatie in twee groepen: vrouwen die nog wel een baarmoeder hadden en vrouwen bij wie deze verwijderd was. Bij deze laatste groep was haar hypothese dat een hysterectomie, zelfs als er geen ovaria zijn weggenomen, toch aanleiding tot overgangsklachten kan geven.
Uit het onderzoek van de eerste groep blijkt dat niet de overgang zelf (het gestopt zijn van de menstruatie) het startsein van klachten vormt. Integendeel, de typisch vasomotorische climacteriële klachten, zoals opvliegers en zweten, blijken al veel eerder te beginnen en ook veel later op te houden. Sommige vrouwen kunnen zelfs tot tien jaar na de overgang overvallen worden door hevige opvliegers. Ook vrouwen die nog wel regelmatig menstrueren, kunnen last hebben van de typische overgangsklachten.
Er werd ook een relatie gevonden tussen opvliegers en andere klachten. Deze vormden een brede scala van emotionele en fysieke verschijnselen, zoals moeheid, gejaagdheid, prikkelbaarheid, huilbuien, pijn in gewrichten, hoofdpijn, slapeloosheid en neerslachtigheid. Kortom, de scala van verschijnselen die in de psychiatrische dia–gnostiek even goed onder de noemers van een dysthyme stoornis, een aanpassingsstoornis of een angststoornis zouden kunnen vallen.
De meeste ‘atypische’ klachten werden gevonden bij vrouwen die nog wel menstrueerden, maar onregelmatig. De opvliegers vinden zij weliswaar vervelend, maar erger vinden de meesten van hen, dat zij zich moe, gejaagd, prikkelbaar en neerslachtig voelen. De vraag is of het de ernst van deze klachten is die vrouwen dwars zit, of het feit, dat deze klachten niet in verband gebracht kunnen worden met het climacterium.
Waar vrouwen zich overigens het meest door belemmerd voelden zijn de ernstige bloedingen, die soms zo onverwacht kunnen optreden, dat iemand zich letterlijk niet meer buiten de deur durft te begeven. Afgezien van de last is er natuurlijk ook het probleem van schaamte, en de angst voor controleverlies, die bij veel vrouwen een cruciale rol speelt. Het is de vraag of therapeuten in de geestelijke gezondheidszorg voldoende op de hoogte zijn van deze verschijnselen en van hun invloed op welbevinden en zelfvertrouwen, zodat zij hun cliënten daarnaar kunnen vragen en een cognitief kader kunnen bieden om deze klachten een plaats in te geven.
De tweede hypothese in het proefschrift betreft de relatie tussen hysterectomie en ‘atypische klachten’. De onderzoekster vond in eerder onderzoek een verband tussen ‘typische’, dat wil zeggen vasomotorische overgangsklachten en een gevoel van onwelbevinden. Het is dus niet verwonderlijk, dat eenzelfde verband nu ook gevonden werd bij de groep vrouwen bij wie de baarmoeder was weggehaald (met behoud van de ovaria). Dat is een nieuwe bevinding. Er zijn onderzoeken (zoals het proefschrift van Wijma, 1984) waarin de relatie tussen een baarmoederverwijdering en klachten niet werd aangetoond. Integendeel zelfs, volgens Wijma voelden veel vrouwen zich na de operatie stukken beter. En wie zich niet beter voelde, had meestal al voor de operatie meer ‘atypische’ klachten. Er was dus volgens hem geen sprake van een post–hysterectomie–syndroom, hoogstens van een pre–hysterectomie–patroon van klachten.
Oldenhave vindt een ander verband: vrouwen hebben na een hysterectomie meer klachten, vertonen zowel meer atypische als typische overgangsverschijnselen en komen als groep ook enkele jaren eerder in de overgang. Aan het verband tussen operatie en klachten wordt het meest bijgedragen door de aanwezigheid van ‘typische’ klachten. Wie dus na de operatie meer last van opvliegers heeft loopt een grotere kans op het ontwikkelen van andere klachten zowel van fysieke als van emotionele aard. Volgens endocrinologen kan dat eigenlijk niet, maar Oldenhaves bevinding roept interessante vragen op over het nut en de noodzaak van hysterectomie. Op dit gebied is sprake van een wereldwijde controverse: sommige auteurs beweren dat deze ingreep veelal ten onrechte geschiedt. In de Verenigde Staten heeft 55% van de vrouwen boven de 45 jaar geen baarmoeder meer. In het meer voorzichtige en behoudende Nederland ligt dat percentage veel lager: in Ede ging het om 18,6% van het totale aantal vrouwen. Uit ander onderzoek blijkt dat slechts bij 8% van de vrouwen die een hysterectomie ondergaan de indicatie wordt gesteld op grond van een kwaadaardige aandoening.
Oldenhave concludeert dat, als er wel een relatie is tussen verhevigde overgangsklachten en hysterectomie – hetgeen uit haar onderzoek blijkt – een terughoudend en voorzichtig operatiebeleid op zijn plaats is.
Het laatste deel van het onderzoek betreft de seksualiteitsbeleving. Het plezier in seksualiteit met een partner loopt in de overgang duidelijk terug van 70% tot 34%. Va–ginale droogheid en pijn bij gemeenschap blijken daarbij de belangrijkste oorzaken.
Het – Engelstalige – proefschrift is, zoals de meeste proefschriften die gebaseerd zijn op een veelheid aan epidemiologische gegevens, geen gemakkelijke kost. De lezer dient zich door reeksen methodologische verantwoordingen, cijfers, statistische bewerkingen en tabellen heen te werken. Als aardige service heeft de auteur een klein pamflet toegevoegd, waarin haar voornaamste bevindingen zijn samengevat in helder Nederlands.
Belangrijk in dit proefschrift is het pleidooi van Oldenhave om de klachten van vrouwen ‘van een zekere leeftijd’ niet al bij voorbaat in het hokje ‘somatisch’ of ‘psychisch’ te stoppen, maar om ze te beschouwen in relatie met de manifeste hormonale omwenteling, die zich vooral in de vasovegetatieve verschijnselen uit. Verder is het van belang zich te realiseren dat de climacteriële fase, beginnend met typische vasovegetatieve klachten bij een regelmatige menstruatie tot en met het langer dan een jaar afwezig zijn van de menstruatie, niet alleen een langdurige periode beslaat (soms wel tien jaar), maar ook een onduidelijk begin en einde heeft.
Men kan zich overigens wel afvragen hoe een dergelijk grootschalig onderzoek, dat in Ede een zekere traditie kent, wordt beleefd door de vrouwen. Zou er geen sprake kunnen zijn van antwoordtendenties? De vragenlijsten munten uit in aandacht voor de negatieve verschijnselen, terwijl slechts twee vragen expliciet gericht zijn op positieve belevingen. Ook is uit onderzoek rond menstruatie en premenstruele klachten onomstotelijk vast komen te staan, dat juist rond deze zaken culturele en psychologische verwachtingen een grote rol spelen (Brooks, Ruble & Clark, 1977; Brooks–Gunn, 1986). Dit betekent dat men eerder uiting zal geven aan zaken, die door de onderzoeker worden gevraagd (of mogelijk ook verwacht) of die behoren tot een algemeen cultureel verwachtingspatroon. Men is minder geneigd die zaken naar voren te brengen, waarvan men denkt dat deze individueel of idiosyncratisch zijn. Wordt de menopauze als negatief gezien, dan zullen alle verschijnselen die daarnaar verwijzen in het algemeen als negatief beleefd worden.
In het proefschrift wordt aan deze methodologische problematiek geen woord gewijd. Voorts worden de gegevens gepresenteerd los van elke historische, psychologische en maatschappelijke context. Hoe sympathiek de intentie van de auteur ook is, namelijk om recht te doen aan serieus te nemen klachten van grote groepen vrouwen, die haars inziens ten onrechte met een kluitje in het riet worden gestuurd, het weglaten van deze methodologische voetangels en klemmen vermindert de waarde van dit proefschrift. Het proefschrift heeft zo een aantal tekortkomingen in de breedte van de vraagstelling en blijft daardoor steken in descriptie en epidemiologie. Een kans op interessante nieuwe ideeën op het biopsychosociale terrein wordt hierdoor gemist.
Wat wel van waarde is zijn de praktische implicaties. Het proefschrift bevat een aantal belangrijke boodschappen voor psychotherapeuten: neem niet op voorhand aan dat een vrouw van achter in de veertig, met verschijnselen van depressie, daadwerkelijk aan een depressie lijdt, zolang je niet hebt nagevraagd of er ook sprake is van vasomotorische verschijnselen. Realiseer je dat de overgang een biologische gebeurtenis is, die met meer fysiek ongemak gepaard gaat dan iedereen denkt. En ten slotte: besef dat angst en sociale geremdheid ook opgeroepen en in stand worden gehouden door het ‘geheim’ van de onverwachte en hevige bloedingen.
