Scheiding van behandeling en beoordeling is een groot goed. Die verworvenheid dient behouden te blijven. Het betekent overigens niet, dat de grens tussen behandeling en beoordeling absoluut gesloten is. Bij een grens horen een grensgebied en grensovergangen. De doorgankelijkheid van de grens wordt bepaald door de breedte van het grensgebied, het aantal grensovergangen en de aard van de grensbepalingen. Deze zijn indicatoren van de manier waarop de bewoners van beide zijden met elkaar omgaan. In het te beschrijven geval staat aan de ene kant van de grens de maatschappij met haar vertegenwoordigers van controle–artsen en verzekeringsgeneeskundigen, aan de andere kant de patiënt en zijn behandelaars. Dat deze twee belangengroepen gescheiden zijn betekent niet, dat er geen momenten zijn van gemeenschappelijk belang. Integendeel, soms raken de belangen van beide groepen elkaar zeer nadrukkelijk. Maar dan komt het er wel op aan hoe deze groepen met elkaar omgaan en welke regels ze hanteren. Het zijn juist deze omgangsregels die de aard en de kwaliteit van de grensovergangen bepalen.

Hierna wordt verslag gedaan van de psychotherapie van een langdurig arbeidsongeschikte cliënte. Dit verslag heeft een tweeledig doel. Gezien vanuit het psychotherapeutisch proces wordt duidelijk gemaakt, dat scheiding van behandeling en – verzekeringsgeneeskundige – beoordeling wezenlijk was voor de behandeling van het centrale probleem van de cliënte. Daarbij komt enerzijds de terughoudendheid van de psychotherapeut bij vragen van beoordelende instanties aan de orde, terwijl anderzijds wordt besproken hoe en op grond van welke argumenten hij reageerde op vragen van de verzekeringsgeneeskundige en van de psychiater die de cliënte op verzoek van haar bedrijfsvereniging enkele keren beoordeelde. In de tweede plaats wordt beschreven op welk moment in de psychotherapie en op welke wijze door de verzekeringsgeneeskundige voor de cliënte een plan voor herintreding in de arbeidssituatie kon worden opgesteld. Dit gebeurde op grond van de door de psychotherapeut aan de verzekeringsgeneeskundige verstrekte informatie over het behandelingsverloop. Daarbij komt ook naar voren dat de verzekeringsgeneeskundige begeleiding het psychotherapeutisch proces en het behandelingsresultaat gunstig beïnvloedde. Besloten wordt met enkele opmerkingen over de aard van de samenwerking tussen de behandelaar als representant van de cliënt en de verzekeringsgeneeskundige als vertegenwoordiger van de maatschappij.

De cliënte is dertig jaar als ze door de huisarts voor nader onderzoek wordt verwezen naar een neuroloog. Alhoewel ze zegt al twaalf jaar lang af en toe aanvallen van duizeligheid te hebben (later zal blijken dat die al tijdens haar opleiding zijn begonnen) zijn die aanvallen pas een half jaar geleden een vrij acuut probleem geworden, waardoor ze zich genoodzaakt zag om haar werk – ze is groepsleidster in een bijzonder jeugdinternaat – te staken. Men is van oordeel dat zij lijdt aan het ‘hyperventilatie–syndroom’. Ze krijgt ontspanningsoefeningen voorgeschreven. Omdat ze – door de huisarts – al naar het maatschappelijk werk was verwezen, wordt geadviseerd dat contact voort te zetten. Anderhalf jaar later hervat ze haar werk. Vijftien maanden hierna staakt ze het werk opnieuw omdat ze bij het werken ernstig belemmerd wordt door duizeligheidsaanvallen. De verzekeringsgeneeskundige van het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds (ABP) spreekt haar pas een jaar later. Hij concludeert dat ze op dat moment arbeidsongeschikt is voor haar functie van groepsleidster, en dat (nog) niet gezegd kan worden dat die arbeidsongeschiktheid van blijvende aard is. Hij adviseert de huisarts de cliënte te verwijzen voor psychiatrische hulp. De huisarts weigert dat echter, omdat hij meent dat ze haar werk niet meer kan doen. Volgens hem moet ze afgekeurd worden. Om uit de impasse te komen vraagt de verzekeringsgeneeskundige het oordeel van een onafhankelijke psychiater.

Aan de keurend psychiater vertelt ze dat de duizeligheidsklachten al spoedig na het hervatten van haar werk waren teruggekomen. Ze was opnieuw ziek thuis gebleven nadat ze tijdens een bijeenkomst met ouders van de pupillen ernstig onwel was geworden, waarbij ze de ruimte had moeten verlaten tijdens een aanval van angst en benauwdheid. Ze zegt haar vak niet aan te kunnen, een mening die de maatschappelijk werkster, met wie ze geruime tijd gesprekken heeft gehad, met haar deelt. De psychiater vindt het opmerkelijk dat ze zo lijkt te kleven aan de gedachte dat het om een kwantitatieve belasting gaat. Er blijken echter ook kwalitatieve factoren een rol te spelen.

De cliënte, dan vierendertig jaar, heeft twee schoolgaande kinderen. Al heel vroeg in haar huwelijk is bewust voor rolwisseling gekozen. Zij is kostwinster, haar man zorgt voor het gezin. Zeven jaar geleden is haar jongste kind geboren. Bij doorvragen zegt ze dat het daarna eigenlijk mis is gegaan. Zes weken na de bevalling moest ze weer aan het werk. In haar beleven gebeurde toen iets wat ze niet had voorzien. Ze kreeg een dringende behoefte om het kind zelf te verzorgen en groot te brengen. Daar kwam nog bij dat haar pupillen gewend waren geraakt aan de vervangende groepsleidster en weerstand hadden tegen haar terugkeer. In die tijd onstonden grote angsten bij de cliënte. Zo ontwikkelde ze een panische angst voor vergaderingen. Ze zag haar groep als een vijandige bende. Ze kon zich maar moeilijk neerleggen bij het feit dat ze de verzorging van haar jongste kind kwijt was. Terugblikkend zegt ze dat die rolwisseling aanvankelijk voortreffelijk liep, maar dat ze intussen veel zorgen had gekregen om haar gezin, hoe goed haar man het ook deed. Ze weet helemaal niet hoe het verder moet. Ze heeft bepaald geen verlangen om terug te keren naar het jeugdinternaat.

Van de biografische anamnese dient het volgende vermeld te worden. De cliënte is de oudste van vijf kinderen van een fabrieksarbeider. Haar jeugd noemt ze afschuwelijk. Haar vader bedoelde het goed, maar was niet daadkrachtig genoeg in het gezin. Haar moeder stelde zich al heel vroeg op als een afhankelijke vrouw. Ze kon de zorgen en verplichtingen ten aanzien van het gezin emotioneel niet aan. De cliënte heeft dat als oudste dochter eigenlijk bij voortduring gevoeld. Terugblikkend kan ze vertellen hoe ze al heel vroeg in haar leven het gevoel had dat zij met haar moeder tot een rolwisseling was gekomen. Ze zegt dat haar moeder zich afhankelijk opstelde, wat kwijnend was, in ieder geval ‘hysterisch’ en buitengewoon infantiel. Het was alsof de cliënte de verantwoordelijkheid kreeg voor haar eigen ontwikkeling en daarbij ook nog haar moeder moest steunen, troosten en begeleiden. Later kreeg ze nog de zorg voor een paar kinderen, die na haar werden geboren.

Dit patroon heeft haar leven verder bepaald. Ze heeft zich op buitengewoon capabele wijze door die moeilijke periode heen gewerkt. Ze beschrijft haar kindertijd bepaald niet als gelukkig. Ze was een nuchter kind, niet aanhalig, dwars en koppig, later zelfstandig en een doorzetter. Achteraf beschouwd is ze iemand die behoefte heeft aan aandacht, die aangehaald wil worden, die dromerig is en romantischer dan men dacht. Ze voelde zich op school beter dan thuis. Ze was pienter, deed de middelbare meisjesschool en vervolgens de opleiding tot verpleegkundige, zowel A als B.

De beoordelend psychiater schrijft het volgende. ‘Alhoewel cliënte haar klachten schuift op de kwantitatieve werkbelasting blijkt dat ze ook in kwalitatieve zin veel meer moeite heeft met de rolwisseling dan ze altijd gedacht heeft. Ze kan beschouwd worden als een parentificatieslachtoffer’. Hij stelt voor haar nog een jaar in de Ziektewet te laten. Dat jaar dient echter wel besteed te worden aan een psychotherapie, opdat ze een beetje beter begrip voor en inzicht in de genoemde parentificatieproblemen kan krijgen. Hij concludeert dat ze op dat moment niet geschikt is voor haar werk, maar verwacht dat dat na een jaar behandeling opgelost zal worden. Hij legt haar iets uit van het parentificatieprobleem. Dat spreekt haar zó aan, dat ze zijn advies om met een psychotherapie te beginnen opvolgt.

Naast al datgene wat de cliënte aan de keurend psychiater heeft verteld komt in het intake–gesprek nog het volgende aan de orde.

Ze gebruikt al ruim anderhalf jaar Seresta in een dosering van viermaal 10 mg. Ze kan beslist niet zonder, want als ze het eens vergeten is wordt haar alles zwart voor de ogen. De cliënte is ook nu nog een zeer belangrijk persoon voor haar moeder. Deze houdt veel contact met haar, vraagt haar voortdurend om haar mening en dwingt regelmatig blijken van bewondering en liefde bij haar af.

Enkele maanden na de keuring begint de cliënte met een psychotherapie met een frequentie van eenmaal per week. Zij weet, dat ze een advies opgevolgd heeft dat ze formeel gesproken naast zich neer had kunnen leggen. Dat betekent echter niet, dat ze met de psychotherapie begint vanuit een innerlijke beleving van noodzaak om iets aan haar problemen te doen. Ze is zich überhaupt weinig bewust van haar problematiek. Veel therapeutische interventies zijn er in het begin dan ook op gericht dit bewustzijn te vergroten. Daartoe maak ik haar duidelijk, dat ik geen binding heb met haar bedrijfsvereniging, en dat ze door mij op geen enkele wijze verplicht zal worden haar werk te hervatten. Ik voeg daaraan toe, dat haar werk en alles wat daarmee samenhangt wel een serieus gespreksonderwerp dient te zijn, niet alleen omdat haar klachten zich in haar werk manifesteren, maar ook omdat ze ongelukkig is om het feit dat ze niet werkt. Verder verduidelijk ik haar problematische relatie met haar moeder. Tot nu toe is ze sterk geneigd zichzelf de schuld te geven van alles wat haar in het verleden is overkomen. Uitspraken als ‘Ik had als kind sterker moeten zijn’ komen geregeld voor. Ze is zeer verbaasd te horen dat ouders jaloers kunnen zijn op hun kinderen. Ze was steeds een brave meegaande dochter geweest. Die meegaandheid slaat tijdens het begin van de behandeling om in teleurstelling, in woede op en verzet tegen haar moeder. Ze krijgt ook wrok. Een belangrijk deel daarvan is wrok om het feit dat je voor een neurotiserende opvoeding dubbel gestraft wordt: je bent niet alleen het nodige te kort gekomen, je moet ook nog een heleboel doen om van de opgelopen schade te herstellen.

Een tweede groep van interventies is erop gericht de cliënte bewust te maken van haar passieve (vrouwelijke) wensen en verlangens. De bespreking hiervan lijkt tot gevolg te hebben dat zij zich veel charmanter gaat kleden. Het leidt er ook toe, dat ze zich actief bezig gaat houden met haar oorspronkelijke beroepskeuze. Aanvankelijk lijkt die vooral bepaald te zijn door haar problematische relatie met haar moeder en haar broertjes en zusjes. Verschillende aspecten van de beroepskeuze worden besproken. Met gretigheid gaat ze aan de slag, onder andere door een part–time opleiding aan een kunstacademie te beginnen. Ze denkt er serieus over om later iets te gaan doen in industriële vormgeving en mode. In het kader hiervan legt ze de verzekeringsgeneeskundige een aantal schriftelijke vragen voor. Maar na een jaar stopt ze abrupt met de opleiding. Ze deelt dat na de zomervakantie mee. Het plotselinge karakter van het stoppen doet mij vermoeden dat irrationele motieven in het spel zijn. Ik vraag me af of ze fantaseert zich als vrouw niet te mogen ontwikkelen uit angst voor opkomende oedipale verlangens. De vraag is of ze zich in plaats daarvan opnieuw moet onderwerpen aan de dwingende eisen van haar moeder (in het huidige geval in de persoon van de verzekeringsgeneeskundige). Dit dilemma zou dan een herhaling zijn van de episode toen ze als leerling–verpleegkundige serieus twijfelde aan de echtheid van haar beroepskeuze. Ze heeft destijds geprobeerd haar zorgen daarover met haar ouders te delen, maar vond geen luisterend oor. Veel meer dan aanstippen van dit thema is niet mogelijk. Ze houdt vol geen andere motieven te hebben dan onvoldoende interesse voor het werk op de kunstacademie.

Een jaar na het begin van de psychotherapie vraagt de keurend psychiater om informatie over het verloop van de behandeling. Ik bespreek de mij gestelde vragen met de cliënte. Vervolgens maak ik een concept–brief die ik opnieuw met haar bespreek. Samen besluiten we het volgende te schrijven: ‘Cliënte is zich in toenemende mate bewust geworden van het feit, dat haar beroepskeuze sterk bepaald is door de problematische relatie met haar moeder. Ze is in een fase gekomen van twijfel aan haar eigen beroep, waarin ze nog geen eigen keuze kan maken. Ik verwacht dat ze dat over ongeveer een jaar wel zal kunnen’.

De tweede beoordeling van de werkcapaciteiten van de cliënte valt in twee delen uiteen, en vindt plaats over een periode van anderhalf jaar. Eerst is er een volgende expertise van de keurend psychiater, diens conclusie en advies en het voorlopige besluit van de verzekeringsgeneeskundige. In tweede instantie zijn er enkele gesprekken van de verzekeringsgeneeskundige met de cliënte, diens taxatie van haar toestand en zijn adviezen.

In grote onzekerheid begint de cliënte haar werk, drie jaar na aanvang van de psychotherapie. Al heel gauw blijkt dat duizeligheden en angstreacties veel minder vaak voorkomen dan ze gedacht en gevreesd had. Ze zijn ook veel minder voorspelbaar dan ze gedacht had, want vaak gebeurt er niets in situaties waar ze tegen opziet en soms wordt ze duizelig terwijl ze het niet verwacht had. Buitengewoon belangrijk is ook de ervaring dat haar klachten en verschijnselen vaak niet eens te maken hebben met het groepswerk, want soms heeft ze er juist in het weekend of in de vakantie last van. Dat lucht haar op. Het stimuleert haar ook om samen met mij verder te zoeken naar betekenissen en achtergronden van haar klachten. Ze begint bovendien te ontdekken, dat ze echt geboeid is door haar werk. Dat is overigens een uitvloeisel van een proces dat zich al langer voltrekt, namelijk dat ze allerlei gevoelens echt begint te beleven. Ze laat ook in haar werk gevoel toe, ze gaat genieten van de pupillen, van hun creatieve activiteiten, van feestelijkheden en andere bij het internaatsleven behorende gebeurtenissen, waar ze voorheen een afkeer van had of waar ze zich emotioneel voor afsloot. Doen in plaats van voelen was haar motto geweest; dat begint nu te veranderen. Weldra vindt ze het onbevredigend om op arbeidstherapeutische basis te werken, omdat ze dat te vrijblijvend vindt. Ik juich de gedachte om het werk op haar eigen werkplek te hervatten toe. Ze vervroegt de afspraak met de verzekeringsgeneeskundige. Dat leidt ertoe, dat ze het groepswerk in haar eigen instituut al na vier maanden hervat, eerst voor drie dagdelen per week, later voor vijf. Ze gaat ook meedoen met de teamvergaderingen.

Uit hetgeen ze in de therapie vertelt, krijg ik de indruk dat er in haar instituut enig verzet is tegen haar terugkeer, omdat die ten koste zal gaan van de baan van haar vervanger. Later, bij het lezen van de verzekeringsgeneeskundige stukken, wordt die indruk bevestigd. In een verslag van het overleg van de directeur met de verzekeringsgeneeskundige en de cliënte las ik de opmerking van de directeur, dat de terugkomst van de cliënte ‘uiteraard even verwerkt moet worden in het team’. Er werd echter aan toegevoegd dat er bereidheid was tot medewerking. Vooral de leiding blijkt heel loyaal te zijn. Maar in haar team bestaat weerstand tegen haar terugkeer. In de gesprekken in deze periode probeer ik haar te helpen te onderscheiden waar haar eigen problemen en onzekerheden liggen en waar problemen ontstaan door verzet van sommige teamleden. Dat is nodig, omdat ze soms wanhopig en moedeloos is over de houding van die collega's. Ook is ze geneigd de schuld van de wrijvingen helemaal bij zichzelf te leggen.

In deze fase van de therapie tracht ik samen met de cliënte allerlei beangstigende situaties op te sporen, deze nauwkeurig te exploreren, te zoeken naar de in–fantiele wortels van die situaties, en uit te leggen op welke wijze haar huidige gedrag en beleving in die situaties bepaald worden door ervaringen uit de kindertijd. Ik noem twee voorbeelden.

De cliënte moet enkele pupillen wekelijks begeleiden naar hun sport. Dat durft ze nauwelijks aan. Een collega is bereid haar daarin bij te staan. Het is haar volkomen duister waarom ze bang is voor die situatie. Ik nodig haar uit om al haar invallen, gedachten en overwegingen daarbij zo uitvoerig mogelijk te vertellen. Dan blijkt dat ze erg bang is dat haar iets zal overkomen. Als zesjarig kind heeft ze een arm gebroken toen ze van de gymnastiek terug liep naar huis. De angst blijkt echter ook verbonden met angst voor straf vanwege doodswensen tegenover de kleintjes van vroeger op wie ze vaak moest passen van moeder. Eén situatie herinnert ze zich nog heel levendig en ze schaamt er zich ook over. Ze moest van moeder met de twee kleinsten wandelen, de jongste zat nog in een wandelwagentje; ze herinnert zich dat ze door een voorbijgangster vermanend toegesproken werd toen ze de jongste in de sloot dreigde te duwen.

Tweede voorbeeld. Ze ziet erg tegen feesten op, bijvoorbeeld het kerstfeest. Ze heeft er een afkeer van, ze is bang duizelig te zullen worden. Bij exploratie blijkt dat vieringen vroeger thuis in het teken stonden van dwang, omdat moeder iedereen dwong om gezellig te doen.

Bij beide voorbeelden leg ik haar uit dat die angsten niet meer passen bij haar huidige volwassen leven van groepsleidster, maar dat ze wel behoren tot dat deel in haar dat ik een restant van haar kindertijd noem, angsten die haar soms overmeesteren, zodat ze in zo'n situatie even het kleine meisje is van vroeger. Ze reageert met verbazing, aanvankelijk ook met een zeker ongeloof, maar allengs kan ze er niet meer omheen, dat datgene wat zo duister en onbegrijpelijk leek vol betekenissen is. Dat geeft opluchting. Het stimuleert haar ook om samen met mij verder te zoeken.

De terugkeer van de cliënte in haar werk verloopt succesvol. Ze breidt het weekprogramma zodanig uit, dat ze na tien maanden vijf halve dagen groepswerk doet. Intussen neemt ze ook weer serieus en met succes deel aan de teamvergaderingen, ze doet mee aan andere instituutsverplichtingen en al met al werkt ze ongeveer zeventig procent van haar taak. De verzekeringsgeneeskundige meent, dat langzamerhand duidelijk is geworden dat volledige werkhervatting niet haalbaar is. Een jaar na het begin van de werkhervatting wordt besloten dat het definitieve arbeidsongeschiktheidspercentage vijfendertig procent zal zijn. Daarmee wordt de verzekeringsgeneeskundige beoordeling en begeleiding afgesloten.

Vanuit verzekeringsgeneeskundig oogpunt bezien is de herintreding van de cliënte in haar werk geslaagd. Psychotherapeutisch gezien vind ik haar echter, op dit moment, óók in haar werk nog (te) kwetsbaar. Er is nog onvoldoende doorgewerkt en ze gebruikt nog steeds 40 mg Seresta per dag (gedurende al meer dan vijf jaar).

Het jaar volgend op het jaar van haar terugkeer in haar werk verloopt zonder grote problemen. Ze gaat steeds beter functioneren, ze gaat ook steeds meer genieten van haar werk. Twee gebeurtenissen markeren dit succesvolle verloop. Ze geven ook weer hoezeer haar houding tegenover haar werk veranderd is.

Eenmaal per week vindt een grote instituutsbijeenkomst plaats van alle stafleden en pupillen. De cliënte ziet er erg tegen op als staflid die bijeenkomst te moeten leiden. Als het zover is blijkt ze het er niet alleen goed van af te brengen maar er ook van te genieten.

De tweede mijlpaal is het feit dat ze erin slaagt een middag met de ouders van de pupillen te verzorgen. Dit is een voor stafleden moeilijk onderdeel van het takenpakket, omdat de voorzitter aan de ouders verslag uit moet brengen over de kinderen en een inleiding moet houden over de komende instituutsactiviteiten en het beleid. Voor de cliënte was deze verplichting zes jaar eerder aanleiding tot haar decompensatie. Ze durft het nog niet aan de genoemde inleiding te houden. Ze verdeelt de ouders in kleine groepen, heeft de ruimte zó ingericht dat het geheel een informatiemarkt is geworden, waar iedereen informeel bezig is. Zelf praat ze met individuele ouderparen. De directeur heeft haar toegezegd dat hij de leiding van haar overneemt als ze angstig wordt. Hoewel het allemaal zonder echte problemen verloopt is ze toch niet tevreden. Zo lukte het haar niet de traditionele inleiding zelf te houden. Dat lukt haar het jaar daarna wél.

Naarmate haar zelfvertrouwen groeit wordt de gedachte om met de behandeling te stoppen serieuzer. Vijf jaar na aanvang van de psychotherapie zegt ze dat ze de behandeling wel zou willen beëindigen, ware het niet dat ze nog steeds medicijnen gebruikt. Daar wil ze van af. Samen stellen we een plan op om geleidelijk van de medicatie af te komen, om alles wat zich daarbij voordoet zo goed mogelijk te bespreken en om de therapie over een half jaar af te sluiten als ze daarin slaagt. Ze is er heel onzeker over, bang dat haar alles zwart voor de ogen wordt, wanneer ze de tabletten vergeten is. Ik zeg haar dat die angst en de eventuele duizeligheden vermoedelijk meer te maken hebben met situaties waarin kinderlijke conflicten opspelen dan met vermindering van medicatie. Dat blijkt ook het geval te zijn. Ik noem twee voorbeelden van situaties, die ik uitvoerig met haar bespreek.

Als ze een tablet laat staan treedt een reactie op van duizeligheid en wazig zien, slechts één ochtend overigens. Dit blijkt te maken te hebben met een beleving van verzet tegen het moeten toekijken bij een sportwedstrijd van de pupillen. Invallen maken duidelijk hoezeer haar moeder bewondering bij haar afdwong door haar eigen sportprestaties te etaleren wanneer zíj iets wilde vertellen over háár sportieve activiteiten. Ze verbaast zich erover dat haar moeder nog steeds een grote rol speelt in haar gevoelsleven, want in de realiteit van haar huidige leven heeft ze weinig last meer van haar moeder. Vroeger was ze na een confrontatie met haar moeder soms dagenlang van slag.

Als ze kort hierna de medicatie opnieuw gehalveerd heeft, treedt een situatie op waarin ze slecht hoort en alles wazig ziet. Dit blijkt verbonden te zijn met het feit dat een groepsgesprek met de pupillen extra lang duurde. Enerzijds wilde ze zo goed mogelijk luisteren, anderzijds voelde ze zich erg beklemd door het vele en langdurige praten van de pupillen. Ik duid op het specifieke van de situatie, namelijk dat ze weer even het meisje was dat op de kleintjes moest passen. Bij de bespreking geeft ze aan dat ze in haar reacties op situaties geleerd heeft onderscheid te maken in wat reëel is en wat bij vroeger hoort. Dat heeft voor haar twee gevolgen: aan de ene kant zijn sommige situaties niet meer zo beangstigend als voorheen. Aan de andere kant kan ze soms echt kwaad zijn als daar aanleiding toe is.

Ik stip het einde van de therapie aan. Ze is bang om terug te vallen in gevoelens van onmacht en machteloosheid. Ik wijs haar erop, dat ook die gevoelens horen bij het kind in haar. Ik raad haar aan om die gedachte vast te houden, mocht ze in de toekomst nog eens overvallen worden door dat kwellende gevoel. Na vijf–en–een half jaar sluiten we de psychotherapie af. Dan is ze ook vrij van anxiolytica.

Mijn attitude tegenover het feit dat de cliënte niet werkte kan als volgt worden samengevat: werken is geen plicht, het is echter wel een serieus gespreksonderwerp, vooral omdat werken zowel als niet werken conflictueus is voor haar.

Wat de therapeutische strategie betreft waren er twee mogelijkheden. Ik kon kiezen voor een directieve opstelling door zoveel mogelijk te zoeken naar gelegenheden om de problemen met haar werk ter sprake te brengen en deze uit te diepen. Maar ik kon ook afwachten door slechts in te gaan op de werkthema's die de cliënte zelf ter sprake zou brengen. Beide ‘attitudes’ hebben voor– en nadelen. Bij een directieve opstelling van de therapeut kan een snelle ‘aanval’ worden gedaan op het centrale probleem. In dit geval leek tijdwinst belangrijk, omdat ze al lang niet meer werkte. Die opstelling zou echter gemakkelijk op gespannen voet kunnen staan met haar strenge geweten, afgezien van de dreiging van een strijd tussen cliënte en therapeut, die zou kunnen uitmonden in een eenzijdig afbreken van de behandeling door de cliënte.

De meer afwachtende attitude van de therapeut draagt er weliswaar zorg voor dat de cliënte de infantiele wortels van haar werkprobleem zelf kan gaan ontdekken, maar een dergelijk proces kost veel tijd. Dat zou in haar nadeel kunnen werken, omdat daardoor de mogelijkheden tot herintreding in het werk en – daarmee – het therapeutisch proces zelf nadelig beïnvloed zouden kunnen worden. Wat dit laatste betreft kan men immers stellen, dat langdurig niet werken het via de eigen waarneming corrigeren van (negatieve) overdrachtsbelevingen jegens personen op het werk in de weg staat. Gekozen werd voor de afwachtende therapeutische strategie om twee redenen. Ik wilde een door de therapeut geprovoceerd afbreken voorkomen. Bovendien was mij aan het begin van de behandeling absoluut nog niet duidelijk in welke mate de beroepskeuze van de cliënte beïnvloed was door onbewuste factoren. Alhoewel de keurend psychiater in zijn rapportages optimistisch was over de mogelijkheden van de cliënte tot werkhervatting kwam in de therapie pas heel geleidelijk naar voren dat haar keuze om groepsleidster te worden óók een genuïne keuze was. Dat kon pas duidelijk worden nadat in de psychotherapie allerlei infantiele aspecten van haar beroepskeuze waren besproken, en nadat ze de gelegenheid had benut om in een heel andere richting te experimenteren (de opleiding tot mode–ontwerpster). Toen de cliënte na twee jaar psychotherapie ging beseffen dat ze haar eigen beroep echt de moeite waard vond kon ik de verzekeringsgeneeskundige adviseren.

De tijd had ook in het nadeel van de cliënte kunnen werken, ware het niet dat ze onder controle stond van de verzekeringsgeneeskundige. Diens gedachtengang bij de beoordeling en begeleiding van de cliënte was als volgt. Door de behandeling moet bij de cliënte eerst een zodanige verbetering ontstaan dat ze een keuze kan maken ten aanzien van haar beroep. Zolang die keuze niet kan worden gemaakt, wordt geen definitieve uitspraak gedaan over de geschiktheid voor haar werk. Zolang kan er ook geen ontslag volgen. Intussen moet wel in de gaten gehouden worden of een en ander te lang duurt, omdat de vervreemding van het werk groter wordt naarmate de tijd verstrijkt. – Overigens is deze manier van werken alleen mogelijk in het kader van de wet op het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds. Binnen de Wet op de arbeidsongeschiktheid (WAO) kan dat niet. – De verzekeringsgeneeskundige vond dat na vier jaar (twee jaar psychotherapie) de tijd was gekomen om een beslissing te nemen. Aan mij werd gevraagd of de cliënte een keuze kon maken. Feitelijk was mijn advies aan de verzekeringsgeneeskundige niet meer dan een beschrijving van haar toenmalige dilemma. Enerzijds besefte ze, dat ze met alle door de psychotherapie verkregen inzichten pas een echte keuze zou kunnen maken ten aanzien van haar beroep wanneer ze haar werk zou hervatten, anderzijds durfde ze zelf geen concrete stappen te doen in de richting van werkhervatting. Naar aanleiding van mijn advies stelde de verzekeringsgeneeskundige een herintredingsplan op. Dat leidde ertoe dat de cliënte ten slotte definitief kon kiezen voor haar beroep.

Het is duidelijk, dat de verzekeringsgeneeskundige begeleiding pas mogelijk en zinvol was toen de cliënte inzicht had gekregen in de verschillende aspecten van haar beroepskeuze. Maar het is evenzeer duidelijk dat de begeleiding door de verzekeringsgeneeskundige en vooral diens plan tot herintreding in het werk zeer bevruchtend werkte op het verdere verloop en de afronding van de psychotherapie. De verzekeringsgeneeskundige stelde het plan met de cliënte op het goede moment op, namelijk toen haar fobische angsten voor haar werk sterk verminderd waren.

Bij de hulpverlening aan cliënten met werkstoornissen ziet men nogal eens een splitsing ontstaan: de cliënt beleeft zijn relatie met de hulpverlener als goed en positief, terwijl hij zijn negatieve gevoelens en gedachten verplaatst naar de personen en instanties die moeten controleren en uitkeren. Zo'n splitsing kan een heel maligne uitwerking krijgen.

Bij deze cliënte is daarvan geen sprake geweest. Over het geheel genomen werkte ze in de psychotherapie aan haar problemen met een duidelijke ‘honger’ naar inzicht in de relatie tussen haar innerlijke conflicten en haar werk. Ze verzuimde het therapie–uur zelden. Alhoewel ze in en na het contact met de verzekeringsgeneeskundige meestal nogal angstig was heeft ze ook tegenover diens begeleiding een positieve instelling gehad. Ze speelde de therapeut nooit uit tegen de verzekeringsgeneeskundige. Er is ook geen sprake geweest van passief verzet.

Dat zo'n maligne splitsing niet is opgetreden, is mede te danken aan de keurend psychiater, die zowel bij de eerste keuring als bij de latere beoordelingen een zeer verdienstelijke rol heeft gespeeld. Het thema ‘werk’ maakte de cliënte namelijk zeer angstig, omdat ze daar alle ellende aan toeschreef. Daarbij was ze niet in staat enig onderscheid te maken tussen de realiteit van haar werk en haar fantasieën erover. Bij de eerste keuring legde hij de cliënte iets uit over de dynamiek van haar werkstoornis. Dat zette haar aan tot een eerste exploratie van haar innerlijke problematiek. Hij zette ook de verzekeringsgeneeskundige op het goede spoor door hem de dynamiek van haar werkstoornis uit te leggen. En hij adviseerde hem om met een beslissing te wachten totdat de cliënte met hulp van de psychotherapie meer emotioneel inzicht had in haar fobische angsten. Ook in het verloop van de psychotherapie gaf hij zowel de cliënte als de verzekeringsgeneeskundige twee keer een advies van vergelijkbare strekking.

De eerder genoemde overwegingen bij de directieve en afwachtende therapeutische attitudes waren ook van belang bij de keuze om te wachten met het aanpakken van het medicijngebruik van de cliënte. Zelf bracht ze dat zelden ter sprake. Toen ze dat wel deed was de rol van de medicatie grotendeels uitgespeeld. Het kostte haar namelijk weinig moeite het gebruik van het anxiolyticum geleidelijk te beëindigen. Dat was overigens pas mogelijk toen ze ging zien hoe de duizeligheden samenhingen met door werksituaties opgeroepen infantiele conflicten.

Dit artikel is een verslag zowel van de psychotherapie als van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling en begeleiding van een cliënte met langdurig arbeidsverzuim. Er was geen sprake van intensieve samenwerking van psychotherapeut en verzekeringsgeneeskundige. Hun wegen waren vrijwel gescheiden. Ze kruisten elkaar maar twee keer, namelijk toen de verzekeringsgeneeskundige de psychotherapeut om informatie en advies vroeg. Ze ontmoetten elkaar nooit en hadden ook geen telefonisch contact. De beschreven verzekeringsgeneeskundige overwegingen en delen van de keuringsrapportages zijn destillaten van een verslag, dat ik van de cliënte mocht opvragen bij de verzekeringsgeneeskundige.

Is dit samenwerking? Een vruchtbare ‘ontmoeting’ (in de vorm van twee correspondenties) is een betere kwalificatie van deze grensovergang, waar de belangen van de psychotherapie die van de controle raakten. Maar dat was wel een ontmoeting op het juiste moment vanuit een heldere positie van zowel de psychotherapeut en de verzekeringsgeneeskundige als de cliënt. Zonder die goed gereglementeerde grensovergang was het met het langdurige werkverzuim van de cliënte vermoedelijk heel anders gelopen.