Bij de meeste vormen van verslaving is vrij nauwkeurig bekend om hoeveel vrouwen het gaat: 500 000 vrouwen zijn verslaafd aan medicijnen¹, 150 000 tot 200 000 vrouwen drinken te veel², 50 000 vrouwen lijden aan boulimia nervosa, 14 000 vrouwen zijn verslaafd aan gokken³ en 7000 vrouwen gebruiken hard drugs⁴. Met de nodige voorzichtigheid en correctie voor dubbeltellingen mogen we aannemen dat er ruim 700 000 verslaafde vrouwen zijn in Nederland. Verder weten we dat er twee miljoen vrouwen zijn die kampen met ernstig psychische problemen⁵. Als we ervan uitgaan dat verslaving een ernstig psychische probleem is, dan mogen we concluderen dat een derde van de vrouwen met ernstige psychische problematiek verslaafd is. Tien procent hiervan zoekt hulp bij de gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg⁶. Hoe behandelt de geestelijke gezondheidszorg deze 70 000 verslaafde vrouwen?

Een fundamenteel probleem bij het behandelen van verslaving is dat verslaving ingrijpt in zo vele levensgebieden van de verslaafde. Hoe hangen die levensgebieden met elkaar samen en hoe grijp je daar op een zinvolle manier op in? Wat ik daarover te zeggen heb, baseer ik in eerste instantie op mijn onderzoek onder aan drugs verslaafde vrouwen.

Doorgaans wordt verondersteld dat drugsverslaving van een heel andere orde is dan andere vormen van verslaving en dat men dan ook op grond van gegevens over drugsverslaving geen algemene uitspraken over verslaving kan doen. Dat is juist als men let op de mate van openbaarheid van de verslaving, maar onjuist als men let op de functie die de verslaving voor de verslaafde heeft. Vanuit deze laatste invalshoek bezien blijkt het therapeutisch produktief om inzicht in de aard van de drugsverslaving te transponeren naar andere vormen van verslaving.

In het nu volgende zal ik eerst enkele onderzoeksgegevens presenteren over het samengaan van drugsverslaving en psychische problematiek, vervolgens zal ik ingaan op de vraag welke functionele relatie er bestaat tussen verslaving en psychische problematiek, om ten slotte een suggestie te kunnen doen voor een behandelstrategie.

Toen ik in 1987 bij het Vrouwen Krisis Centrum in Amsterdam (VKC) kwam werken, een centrum voor opvang en kortdurende behandeling van hard drugs gebruikende vrouwen, viel het me op dat deze vrouwen – voor 90% heroïneprostituées – gedrag vertoonden dat ik kende uit mijn vorige werk als psycholoog in een psychiatrisch ziekenhuis. In die setting had ik veel te maken met vrouwen die in hun jeugd incest hadden ervaren. Ik ben bij het VKC aan een onderzoek begonnen, waarin ik mij afvroeg of heroïneprostituées soortgelijke psychische klachten hadden als psychiatrisch behandelde vrouwen, en of zij, net als vrouwen in de psychiatrie, in hun verleden seksuele en fysieke trauma's hadden meegemaakt.

Ik heb het onderzoek als volgt opgezet: van juli 1988 tot augustus 1989 heb ik bij 52 vrouwen een uitgebreide anamnese afgenomen evenals enkele vragenlijsten over depressieve klachten en psychiatrische klachten. In de anamnese is gevraagd naar fysieke en seksuele mishandeling in de jeugd. Deze dataverzameling werd in augustus 1989 afgesloten. Een vervolgmeting met betrekking tot al dan niet heropname binnen een jaar in het Vrouwen Krisis Centrum vond in augustus 1990 plaats.

Uit het onderzoek blijkt dat heroïneprostituées opgenomen in het VKC op de psychiatrische klachtenlijst SCL'90 (deze lijst meet psychiatrische klachten, zoals depressiviteit, agorafobie, angst, slaapstoornissen enzovoort) hetzelfde scoren als psychiatrisch behandelde vrouwen. En, net als vrouwen die psychiatrisch behandeld worden, blijkt een derde van de groep incest te hebben ervaren; meer dan veertig procent van de groep is in haar jeugd (beneden of gelijk aan zestien jaar) verkracht en bijna veertig procent is mishandeld. Mishandeling en incest doen zich anderhalf tot twee– maal zo vaak voor als in een normale populatie.

Ander onderzoek laat eveneens zien dat seksueel geweld zich voordoet in de voorgeschiedenis van sommige verslaafde vrouwen en prostituées. Cohen en Densen–Gerber (1982) vonden dat 33% van de 178 verslaafde vrouwen slachtoffer van incest was. Enkele auteurs leggen verband tussen seksuele traumatisering in de jeugd en alcohol en/of drugsverslaving (o.a. Carson, Coucil & Volk, 1988); James en Meyerding (1977) leggen verband tussen seksuele trauma's en prostitutie. Verschillende auteurs menen dat seksueel misbruik ten grondslag kan liggen aan psychische klachten (Rosenfeld,1979; Gelinas, 1983; Brière, 1984; Draijer, 1988; Kleber & Brom, 1988; Van der Hart, 1991; Nicolai, 1990).

Vanuit deze achtergrond bezien is er geen reden om deze groep een behandeling te geven die zich alleen richt op de verslaving en op de vraag of er wel of niet afgekickt moet worden. De groep verslaafde vrouwen verschilt in achtergrondfactoren niet van vrouwen die in een psychiatrische instelling behandeld worden voor hun depressie, of post–traumatische stressstoornis, of schizofreniforme stoornis, of fobie. Ze hebben er hoogstens nog een probleem bij: hun verslaving. Hoewel ik ook dit betwijfel, omdat de verslaving in de reguliere geestelijke gezondheidszorg een verborgen probleem is. Rest de vraag: op welke wijze zijn verslaving en overige problemen gecombineerd te behandelen?

Het is een verdienste van de vrouwenhulpverlening afstand te nemen van rigide, oorzakelijke verklaringen van verslavingsgedrag. Het is niet: verslaving en dus psychische problemen, of: psychische problemen en dus verslaving; nee, verslaving wordt in de optiek van vrouwenhulpverlening opgevat als functioneel gedrag; verslaving heeft de functie als moeilijk ervaren situaties het hoofd te bieden en wordt daarom ook wel coping– of overlevingsgedrag genoemd. Dat het functionele gedrag uiteindelijk disruptief kan werken, doet aan de functionaliteit niets af. Verslaving is een manier om om te gaan met psychische problemen en traumatische ervaringen. Een dergelijke invalshoek biedt perspectief voor de gecombineerde behandeling van verslaving en psychische stoornis.

Vanuit dit gezichtspunt, namelijk dat verslaving een overlevings– of coping–strategie is, bestaan er slechts accentverschillen tussen alcohol–, medicijn–, eet– en drugsverslaving. De verschillen tussen de verslavingen komen voort uit de vigerende overlevingsstrategie.

Bij drugsverslaafden ontdekte ik vier dominante overlevingsstrategieën die ik in een schema heb weergegeven (figuur 1).

Figuur 1. Vier overlevingsstrategieën.

---

De indeling in het schema baseert zich op de veronderstelling dat er twee hoofdstrategieën te karakteriseren zijn, namelijk: 1. vermijding van ongewenste gevoelens en 2. behoefte aan controle over het eigen leven. Deze hoofdstrategieën kennen een in–troverte en een extraverte variant. Tegen elkaar afgezet levert dat de vier dominante overlevingsstrategieën op.

De verdovingsstrategie verwijst naar de verdoving van onverdraaglijke, pijnlijke gevoelens die veroorzaakt kunnen zijn door trauma's in de kindertijd. Vrouwen benoemen het gebruik van drugs vaak als een vorm van zelfmedicatie.

De flash–strategie wordt juist gebruikt om uit een toestand van verdoving, van dissociatie te geraken. De flash, de kick, de roes brengt een vrouw in contact met min of meer gewenste gevoelens, ze is beter in staat ze te uiten en ze kan seksueel contact beter verdragen. Sommige vrouwen zeggen zich door het drugsgebruik meer vrouw te voelen.

De onderwerpingsstrategie staat centraal bij vrouwen die de controle over het eigen leven niet (meer) aankunnen. Ze geven zich over aan een ander, aan de alcohol of aan de drugs. Ze geven vrijwel alle macht over zichzelf uit handen. Soms bevinden ze zich in een double–bind situatie met het gezin van oorsprong, ervaren ze zichzelf als machteloos, omdat ze totaal klem zitten of vastgelopen zijn.

De ‘performance’– of podiumstrategie is een zeer imago–gevoelige strategie: de vrouw leeft het cliché–beeld van de ‘heroïnehoer’ uit en trotseert zo de maatschappelijke code en de maatschappelijke verwerping. Als ze toch uitgekotst wordt, dan zorgt ze er zelf voor dat niemand meer iets met haar te maken wil hebben. Deze strategie leidt tot extreem zelfvernietigend gedrag, vrouwen delen spuiten met verslaafden van wie zij weten dat zij seropositief zijn, ze gebruiken geen condooms als de klant het niet wil, ze verloederen en ze verwaarlozen zichzelf. Ze leven in de illusie van controle, maar de controle is schijn. Wanneer ze helemaal vastgelopen zijn, wanneer een verkrachting bijvoorbeeld het illusoire gevoel van controle verbreekt, dan blijkt de vrouw heel kwetsbaar te zijn, een kwetsbaarheid die ze achter het pantser van de heroïnehoer heeft verborgen.

De verschillende strategieën komen bij alle verslavingen voor. Bij medicijnverslaving is in de beeldvorming de verdovingsstrategie dominant; bij alcoholverslaving zie je vaak een combinatie van roeszoekend gedrag, verdoving en onderwerpingsgedrag; anorectische vrouwen onderwerpen zich aan het stereotiepe vrouwbeeld en oefenen tegelijkertijd extreme controle uit, en brengen zich door de eetverslaving in een roes; bij de drugsverslaving overheerst in de media de ‘performance’–strategie – in de praktijk kom je vaak de verdovingsstrategie in combinatie met de onderwerpingsstrategie tegen.

De functionele samenhang tussen verslaving en overige problematiek kan geanalyseerd worden volgens een variant van de systeemtherapie: Multi Modale Therapie (MMT). Deze is in de jaren zeventig in de Verenigde Staten ontwikkeld door A.A. Lazarus. De MMT probeert een synthese te bewerkstelligen van de cognitieve en de gedragstherapie en analyseert gedrag aan de hand van zeven modaliteiten: behavior (gedrag), affect (gevoel), sensation (zintuiglijke ervaringen), imagery (beelden), cognition (denken), interpersonal relationships (interpersoonlijke relaties) en drugs (gezondheidsfactoren). Kortom: BASIC ID. Met behulp van deze zeven modaliteiten kan worden ingeschat hoe verslaving, psychische klachten en sekse–specifieke gebeurtenissen samenhangen.

Bij de MMT bestaat de diagnostiek uit een analyse van de verschillende relaties tussen BASIC ID. De relaties kunnen in kaart worden gebracht via de Multimodale Anamnese Psychotherapie (Kwee & Roborgh, 1990), een levensloopvragenlijst die tevens gericht is op de beoordeling van klachten die verband houden met elk van de zeven modaliteiten.

Dysfunctioneel overlevingsgedrag is in een aantal stappen te behandelen. Allereerst maakt de behandelaar een modaliteitenprofiel met als leidraad de BASIC ID. Aan de hand van de fictieve casus van mevrouw A., een allochtone 25–jarige vrouw, die in toenemende mate problemen ondervindt door haar cocaïnegebruik, geef ik een aantal mogelijke interventies aan.

Mevrouw A. heeft een LAT–relatie met haar partner, van wie ze kort geleden een vierde kind heeft gekregen. De partner van mevrouw A. woont thuis bij zijn moeder.

Stap 1: inzicht in samenhang en heretiketteren van gedrag

Allereerst is het van belang dat mevrouw A. inzicht krijgt in de functionele samenhang van verslaving, psychische klachten en vroegere trauma's. Cruciaal is in deze fase de heretikettering van verslavingsgedrag als overlevingsgedrag en de verheldering dat verslaving een laat gevolg van een eerder ondergaan trauma kan zijn. De heretikettering heeft mede tot doel de schuld– en schaamtegevoelens van mevrouw A. te verlichten.

De behandelaar stelt mevrouw A. de vraag: welke situatie gaat aan het overlevingsgedrag vooraf? Het komt voor dat een cliënte het antwoord op deze vraag niet weet. De behandelaar kan de cliënte dan vragen de komende tijd een dagboek bij te houden waarin zij observeert wat ze doet, hoe ze zich voelt, op welke momenten ze drinkt of drugs gebruikt en in welke situatie haar drankgebruik, medicijngebruik of drugsgebruik erger wordt. Tegelijkertijd geeft de behandelaar de opdracht dat het middelengebruik in kaart moet worden gebracht en dat het daarom belangrijk is dat de cliënte geen pogingen onderneemt het te stoppen of te verminderen. Zo voorkomt men dat een cliënte te snel van start gaat, te grote stappen neemt en daardoor faalt, hetgeen een reden is om de behandeling te staken. Eventueel legt men de afspraak dat het verslavingsgedrag niet erger, maar ook niet minder mag worden, vast in een behandelcontract.

Stap 2: keuze voor interventie

Mevrouw A. voelt zich rot, boos, chagrijnig en depressief. Via de Rationeel–Emotieve Therapie (RET) van Ellis (Ellis, 1974) leert mevrouw A. haar gedachten uit te dagen. Ze vraagt zich af: is wat ik denk gebaseerd op feiten? Bereik ik zo mijn doel? Breng ik mezelf niet onnodig in conflict met mezelf, de ander of de buitenwereld?

Stap 3: interventie gericht op doorbreken van noodzaak overlevingsgedrag

Mevrouw A. heeft als kenmerkende overlevingsstrategie de verdoving: ze vlucht in cocaïnegebruik. Zodra ze zich rot voelt en de beelden van de vroegere incestsituatie door haar hoofd gaan spoken, gebruikt ze cocaïne. Alleen met cocaïne verdwijnen de beelden en is ze in staat voor haar kind te zorgen en te werken in de prostitutie. Het is overlevingsgedrag, maar wel uitermate dysfunctioneel. De interventie richt zich op het verwerken van het incestverleden. Mevrouw A. werd als zesjarige herhaaldelijk misbruikt door haar oom, wanneer zij bij haar grootmoeder logeerde. Toen ze het haar moeder vertelde, geloofde deze het niet. Het seksuele misbruik ging gewoon door. Mevrouw A. kreeg problemen op school en begon te stelen.

Omdat mevrouw A. vooral last heeft van traumatische beelden uit het verleden, kiest de behandelaar voor de gedragstherapeutische methode van systematische desensitisatie. Mevrouw A. leert zich te ontspannen en terwijl zij zeer ontspannen is stelt zij zich de verschillende beelden van de incestsituatie voor, één voor één. De interventie begint met de minst moeilijke situatie, bijvoorbeeld: ze zit met hem aan tafel, ziet een bepaalde blik in zijn ogen en denkt: straks gebeurt het weer. Als zij zich die situatie rustig en ontspannen kan voorstellen, instrueert de behandelaar haar de volgende situatie zich zo levendig mogelijk voor te stellen. En daarna moet ze zich weer ontspannen. Dit gaat door tot ook de moeilijkste beelden – zij moest hem afzuigen – zijn voorgesteld. Meestal is de verwerking van de beelden uit het verleden niet voldoende om het verslavingsgedrag te doorbreken. Er komt meer naar boven. Situaties in de prostitutie die zo mogelijk nog vernederender waren dan de situaties die zij in haar verleden heeft meegemaakt. Op dezelfde manier worden ook die situaties verwerkt.

Systematische desensitisatie doorbreekt de fobie voor de herinnering en stopt de cyclus van zich plotseling opdringende beelden, flashbacks en nachtmerries die afgewisseld worden door perioden van emotionele verdoving, dissociatie en depersonalisatie. De relaxatietraining die voorafgaat aan systematische desensitisatie helpt vrouwen het contact met het gevoel te herstellen en controle over zichzelf te beleven. Systematische desensitisatie kan aangevuld worden met hypnotherapie, waarin bijvoorbeeld symbolisch met de woede op de dader wordt afgerekend. Ook rituelen, het schrijven van een afscheidsbrief zijn veelvuldig toegepaste methoden.⁸

Stap 4: sociaal en maatschappelijk herstel

Mevrouw A. heeft veel nadelen ondervonden van haar drugsgebruik. Ze liet haar kind, een baby van bijna één jaar oud, alleen achter en werkte in de prostitutie om geld te verdienen. Ze verbleef in een pension en de pensionhouder schakelde uiteindelijk de politie in en de politie de Raad voor de Kinderbescherming. De Raad voor de Kinderbescherming plaatste haar zoon in een pleeggezin. Haar andere kinderen waren al elders ondergebracht. Na een tijdelijk verblijf in het Huis voor Onbehuisden, krijgt mevrouw A. een eigen woning toegewezen. Ze heeft een uitkering en begint met vrijwilligerswerk. Met de gezinsvoogd overlegt zij over een bezoekregeling aan haar kind en het herstel van contact met de andere kinderen. De verantwoordelijkheid die zij bij andere instanties had gelegd – een korte–termijnvoordeel van het drugsgebruik is dat anderen de verantwoordelijkheid voor problemen overnemen – neemt zij langzamerhand weer op zich.

Stap 5: zelfbeschikking

Doel van de behandeling is dat mevrouw A. zelf bepaalt hoe haar leven er in het vervolg uit ziet, dat zij haar eigen keuzen kan maken. Soms houdt dit in dat een cliënte kiest voor haar verslaving en verslaving een geïntegreerd onderdeel vormt van haar leven, zonder dat haar leven gedomineerd wordt door de verslaving. Het komt ook voor dat aan het einde van de behandeling de cliënte kiest voor afkicken, in een detoxificatie–kliniek of bij familie of vrienden.

Zoals uit het bovenstaande blijkt is het vooral van belang dat de interventies aansluiten bij de wens van de cliënte. Omdat de onderdelen van het psychische systeem elkaar beïnvloeden, maakt het in feite niet uit waar men start. Verbetering op één onderdeel zorgt voor verbetering op andere gebieden. Wel is het van belang regelmatig de voortgang te evalueren om indien nodig het interventieplan bij te stellen.

Ik heb ervaren dat het werken met het bovenstaande MMT–model bij vrouwenhulpverleensters op weerstand stuit: het zou geen echte vrouwenhulpverlening zijn en het zou te moeilijk zijn. Bovendien vraagt men zich af of deze aanpak wel effectief is. Hieronder zal ik op deze bezwaren ingaan.