Ruim vijf jaar geleden, bij gelegenheid van het veertigjarig bestaan van het Psychoanalytisch Instituut, stelde Robert S. Wallerstein, een van de weinige empirische onderzoekers van de psychoanalyse: ‘In a few years…our confidence in our work will have to rely not on the memories of our bygone heroes which is never a happy basis for a science, but on solid observational data, meticulously gathered…and objectively evaluated’ (Beenen, 1992, p. 24). Deze voorspelling, die tegelijkertijd een oproep en een waarschuwing inhoudt, heeft niet alleen betrekking op de psychoanalyse, maar geldt ook voor de psychotherapie in het algemeen. De ‘few years’ van Wallerstein zijn inmiddels wel verstreken en hoewel er zeker vooruitgang is geboekt in de door hem aangegeven richting, van een ‘happy basis’ kan allerminst gesproken worden.

De klinische werkelijkheid is complex en de eisen van het wetenschappelijke onderzoek zijn rigoureus, en steeds rigoureuzer geworden. Praktijk en onderzoek – beide empirisch, maar toch zeer verschillend van karakter – staan in de psychotherapie met elkaar op gespannen voet en dat is al heel lang zo (Schagen & Beenen, 1979; Schnabel, 1981; Schagen, 1983, 1985). Wat op papier helder en in de praktijk bruikbaar is, blijkt in onderzoek steeds weer moeilijk operationaliseerbaar. De concepten van de psychotherapie zijn elusief, ze glippen door de mazen van het onderzoeksnet: ‘De wetenschap heeft nog niet één reeks van operationele definities opgeleverd die zelfs maar één enkel belangrijk psychotherapeutisch concept adequaat weergeeft’ stelde Fiske (1977, p. 39) al ruim vijftien jaar geleden, en er is sindsdien weinig veranderd.

De empirische ongrijpbaarheid geldt overigens niet in gelijke mate voor alle aspecten van de psychotherapie. Een eerste onderscheid dat hier gemaakt moet worden is het onderscheid tussen het effect en het proces van psychotherapie. Het effect kan op drie niveaus worden nagegaan, waarbij de variabelen van toenemend subjectieve en psychologische aard zijn: het niveau van 1. de directe kostenbesparing, 2. afname van het subjectieve lijden waarvoor de patiënt hulp zocht, en 3. de intrapsychische winst. We sluiten daarmee aan bij het door H. Strupp op de eerste ‘IPA–conference on Psychoanalytic Research’ in 1991 besproken onderscheid tussen maatschappelijke ‘performance’ van de patiënt, het persoonlijke welbevinden en de door de (psychoanalytische) hulpverlener nagestreefde structurele verandering (zie Trijsburg & Chrisstoffels, 1991). Voor wetenschappelijk onderzoek geldt: hoe meer de nadruk komt te liggen op de subjectieve en psychologische effecten van psychotherapie, des te moeilijker wordt de opdracht deze fenomenen te vertalen in onderzoeksvariabelen die deze ook werkelijk representeren.

De kostenbesparing hangt af van de klachtenreductie en van de toegenomen arbeidscapaciteit van de patiënt, en kan worden berekend op basis van medische consumptie en arbeidsverzuim. Ook van de preventie van chroniciteit van de aanmeldingsklacht kan een kostenbesparing worden verwacht, al is de financiële winst op dit terrein moeilijker te berekenen. De effecten op het tweede niveau, het subjectieve lijden, liggen in een verbetering van de kwaliteit van leven, die gerealiseerd wordt door een verandering en uitbreiding van het ‘coping repertoire’. Dit blijkt uit een toename van het probleemoplossend vermogen en uit de daadwerkelijke gedragsverandering die de patiënt door de therapie heeft kunnen genereren. Deze zaken zijn niet eenvoudig vast te stellen, maar toch altijd nog gemakkelijker te onderzoeken dan het effect op het niveau van de intrapsychische winst. Hierbij gaat het om winst in ego–sterkte: het verwerven van meer psychische draagkracht en weerbaarheid door een versterking en uitbreiding van ego–functies zoals toename in frustratietolerantie, flexibiliteit en autonomie.

De wetenschappelijke opdracht tot exacte operationalisatie van onderzoeksvariabelen wordt echter nog aanzienlijk moeilijker indien het onderzoek zich richt op het proces van de psychotherapie. Hieronder vallen het ‘ontdekken’ van de patiënt, aspecten van de relatie tussen therapeut en patiënt die dit ontdekken faciliteren, verschillende vormen van deze relatie (werkrelatie en overdrachtsrelatie), en aspecten van de interactie tussen patiënt en de therapeut als overdrachtsfiguur en als reëel persoon. Hoe meer de nadruk komt te liggen op de proces–aspecten van psychotherapie, des te groter is de noodzaak om in de onderzoeksopzet relationele aspecten – ook de meest subtiele – te verdisconteren, des te elusiever ook zijn de concepten en des te moeilijker is de opdracht tot operationalisatie. Hier ligt zeker een belangrijke verklaring voor het feit dat onderzoek naar het proces van de psychotherapie schaars, fragmentarisch en vooral casuïstisch is. Maar niet alleen het onderzoek naar het proces van psychotherapie, óók dat naar het effect laat te wensen over: over het effect is wel meer bekend, maar de onderzoeksresultaten beantwoorden nauwelijks aan de groeiende maatschappelijke behoefte aan een duidelijk en overtuigend zicht op de winst van de psychotherapie.

Voor iedere vorm van psychotherapie geldt dat er effect – winst dus – behaald moet worden op de eerste twee niveaus (klachtenreductie en arbeidscapaciteit enerzijds en uitbreiding van ‘coping repertoire’ en gedragsverandering anderzijds), en wel met behoud van effect na afloop van de behandeling. Van een langlopende en intensieve psychotherapie, in het bijzonder van een psychoanalyse, mag ook winst worden verwacht op het derde niveau: de verhoging van de draagkracht en weerbaarheid via intrapsychische verandering. Door de procesaspecten van een psychotherapie krijgt deze winst een extra dimensie: er wordt een groei op gang gebracht die verder reikt dan de therapeutische contacten en die zich stabiliseert in de periode na afloop van de eigenlijke behandeling, via internalisering van de in de therapie verworven inzichten en nieuwe relationele vermogens. Dit aspect van het effect – de groei – wordt gemedieerd door het therapeutische proces en is mede daarom bijzonder moeilijk te onderzoeken. Het vergt operationalisaties van onderzoeksvariabelen, die het therapeutische proces per definitie gebrekkig weergeven, en de ontwikkeling van instrumenten die kunnen discrimineren tussen de winst van het therapeutische proces enerzijds en veranderende levensomstandigheden anderzijds. Dergelijk onderzoek heeft ook een moeilijke en kostbare logistiek omdat het na evaluatie bij de beëindiging van de therapie herhaalde follow–up evaluaties vergt met lange tussenpozen.

Naast alle inhoudelijke problemen speelt in het wetenschappelijk onderzoek ook de onevenredige aandacht voor het begin in tegenstelling tot het einde van een psychotherapie de psychotherapie–professie parten. Dit valt steeds weer op, ook wanneer het niet om onderzoek gaat: het begin staat centraal en wordt ook van groot belang voor het verdere verloop van de therapie gezien. Daarentegen is de aandacht voor het afsluiten van een psychotherapie én voor de opbrengst bij de beëindiging bijzonder gering. Zo leverde een steekproef van 10% van alle dossiers van het IMP–Amsterdam over de periode 1968–1977 een overvloed aan gegevens op over de anamnese, diagnose en indicatiestelling, heel weinig informatie over zelfs maar de voortgang van een therapie en vrijwel geen informatie over de beëindiging of het resultaat (Van Lieshout & De Ridder, 1991). Ook behandelaars zelf constateren een eclatante tegenstelling tussen het grote klinische belang dat aan de afrondingsfase wordt gehecht en de geringe intensiteit waarmee het onderwerp in de literatuur wordt behandeld (Fisch, 1983).

De geringe aandacht voor het einde heeft mogelijk van doen met de ogenschijnlijk verschillende belangen van therapeut en patiënt: het begin is het moment van de psychotherapeut, het einde het moment van de patiënt. Een goed begin is vitaal voor de hulpverlener, sterker nog, het startpunt van een therapie wordt vaak gelegd bij de eerste aanmelding, vanaf dat moment zou het therapeutische proces zich reeds ontvouwen (Gasthuis, 1985) en dus niet pas ná diagnose en indicatiestelling. Voor de Nederlandse situatie geldt zeker dat de zorgvuldige rapportage van de beginfase ook te maken heeft met de noodzaak tot de verwerving van toestemming voor de uitvoering van psychotherapie door een financier (de financiering uit Bijstandswet en WAO in de jaren zestig en zeventig). Toen deze traditie eenmaal gevestigd was, is een uitgebreide intake–procedure vooral in de jaren zeventig gaan gelden als het visitekaartje en het bewijs van de kwaliteit van de instituutspsychotherapie. De eerlijkheid gebiedt te zeggen dat dit bewijs nooit empirisch overtuigend is geleverd (Schagen, 1985).

Zo regulier inmiddels een systematische en gedetailleerde intake is geworden, zo schaars en weinig regulier is de systematische evaluatie en follow–up van afgebroken en afgesloten behandelingen. Toch is een goed einde van vitaal belang voor de patiënt, die voortaan immers weer op eigen kracht, buiten het zicht van de hulpverlener en buiten het bereik van de hulpverlening, verder moet. Nu kan de therapeut zelf het einde ook minder gemakkelijk beheersen dan het begin. Veel therapieën worden plotseling en eenzijdig afgebroken door de patiënt en na een reguliere afronding bestaat mogelijk bij therapeut én patiënt een neiging om vóóruit en niet meer achterom te kijken.

We weten niet wat het gebrek aan systematische evaluatie voor gevolgen heeft voor de vertrekkende patiënt, maar voor iedere nieuw in behandeling genomen patiënt geldt wel dat hij door het gebrek aan evaluatie minder dan nodig en mogelijk is, weet wat hij van de behandeling mag verwachten. Het gebrek aan systematische evaluatie beperkt daarnaast de mogelijkheden van de therapeut om de eigen ideeën over de winst extern en op termijn te toetsen aan de verdere wederwaardigheden in het leven van de ex–patiënt. Het beperkt ten slotte ook de mogelijkheden van de hulpverlenende instelling om het effect van haar dienstverlening op bovenindividueel niveau te evalueren, om voeling te houden met de kwaliteit van dit produkt en om alert in te spelen op (veranderende) behoeften van de samenleving.

Het is moeilijk een kosten–batenanalyse van de psychotherapie op te stellen en dat geldt zowel voor een individuele psychotherapeutische behandeling als voor de psychotherapie als zodanig. Een individuele balans kan pas na het einde – meestal behoorlijk wat tijd later – opgemaakt worden, maar dan moeten wel alle gegevens bekend zijn. Dat is vrijwel nooit het geval en voor de psychotherapie als geheel levert deze omstandigheid ook in het algemeen een probleem op, omdat psychotherapeuten kampen met een schaarste aan middelen. Er is meer vraag naar hun hulp dan er (verzekerings)geld beschikbaar is. Zonder eenduidige evidentie van de effectiviteit en ook de kostenbesparende mogelijkheden van psychotherapie ontbreekt de basis van harde argumenten voor een uitbreiding van middelen. Het verzwakt ook de argumenten voor het behoud van de middelen en het ondermijnt de kans op een rationele verdeling van de beschikbare middelen over instellingen en therapeutische subdisciplines.

Dit is een situatie die niet kan worden goedgepraat met de op zichzelf terechte constatering dat systematisch empirisch onderzoek naar psychotherapie zo'n hachelijke onderneming is. Dat is waar, maar waar is ook dat in de klinische praktijk zelf relatief weinig aandacht voor de eindfase bestaat en dat er op individueel behandelingsniveau te weinig evaluatieve gegevens verzameld worden. Soms ontstaat de indruk dat psychotherapeuten menen dat er geen onderzoek naar hun professie gedaan hoeft te worden en geen evaluatie – zeker niet buiten het kader van de discipline – kan plaatsvinden, omdat alleen zíj het proces en effect van psychotherapie kunnen begrijpen. Wie er zo'n esoterische en exclusieve opvatting op nahoudt, moet niet verbaasd zijn dat de bereidheid de kosten van een psychotherapeutische behandeling uit de sociale verzekeringen te betalen onder druk kan komen te staan. Effectiviteit wordt niet meer per definitie verondersteld op basis van deskundigheid, maar moet bewezen worden op basis van uitkomsten.

Onze stelling is niet ‘er is geen effectiviteit’, de stelling is dat deze te weinig naar binnen én naar buiten toe zichtbaar wordt. Misschien is ook een zekere mentaliteitsverandering nodig om de effectiviteit beter zichtbaar te maken. Psychotherapeuten lijken – gegeven hun professie – geneigd om naar binnen te kijken. Daarbij lijkt de belangstelling vooral uit te gaan naar de intrinsiek psychologische en relationele aspecten van het werk en lijkt men maar weinig geboeid door de meer externe rendementsaspecten. Voor de zichtbaarheid naar buiten lijkt het echter noodzakelijk om de oriëntatie op deze aspecten van het psychotherapie–effect te versterken.

In de volgende paragraaf gaan wij in op wat uit onderzoek en literatuur bekend is over de stand van zaken bij het einde van een psychodynamische psychotherapie of psychoanalyse. We kijken eerst naar de effectkant en vervolgens naar de proceskant. Ten slotte gaan wij in op aspecten van de psychotherapie die tot op heden ondergewaardeerd of onvoldoende uitgewerkt zijn en die naar onze mening meer onderzoeksinspanning verdienen, omdat ze een betere kosten–batenanalyse van psychotherapie mogelijk maken.

Wat is bekend over de winst die behaald wordt door patiënten die tot een reguliere beëindiging van hun ambulante psychotherapie komen? Schagen (1985) concludeert in zijn studie over de ‘Praktijk van de Psychotherapie’, dat 45% van de patiënten na afloop van alle soorten psychotherapie in hun functioneren flink verbeterd zijn; 45% is enigszins verbeterd en 10% niet verbeterd of zelfs verslechterd. Zestig procent van de patiënten is tevreden over de therapie en vooral over de therapeut, 25% is matig tevreden en 15% ontevreden. Deze effecten blijken langere tijd na afsluiting nog te bestaan. Ook Lemmens e.a. (1988) besluiten hun literatuuroverzicht met een optimistische, maar weinig specifieke conclusie. In ieder geval lijkt er na beëindiging winst geboekt te zijn ten opzichte van de situatie vroeger. Hutschemaekers (1990) komt met een grote steekproef (N=5450) uit een periode van 85(!) jaar tot dertig procent succesvolle therapieën. Veertig procent van de patiënten heeft enige baat van een psychotherapie gehad en dertig procent heeft er niets aan gehad, alles volgens de persoonlijke inschatting van de hulpverleners. Hutschemaekers constateert dat het aandeel van de begonnen, maar niet afgemaakte therapieën in de loop van deze eeuw is toegenomen tot ongeveer twintig procent.

In enkele belangrijke Amerikaanse studies gaat het speciaal om het effect van de psychoanalyse of psychoanalytisch geörienteerde therapieën. Reeds in 1972 werd hierover door de Menninger Clinic een groot onderzoek gepubliceerd (Kernberg, 1972). Het is bijzonder moeilijk de resultaten daarvan te beoordelen, alles wijst erop dat de onderzoekers daar zelf ook niet in slaagden en zich dus maar beperkt hebben tot de presentatie van eindeloze hoeveelheden gegevens en getallen. Anders is dat met de massieve monografie 42 Lives in treatment van Wallerstein (1986), een boek dat ook is voortgekomen uit het Menninger–project. Zeer gedetailleerd worden de problematiek, de behandeling en de uitkomst per patiënt en per groep patiënten of type psychotherapie onderzocht en vergeleken. Van de 22 psychoanalyses beoordeelt Wallerstein er acht (36%) als geslaagd, vijf (23%) als redelijk geslaagd, drie (14%) als zonder resultaat en zes (27%) als mislukt.

Bij nadere beschouwing blijkt echter maar in tien gevallen sprake te zijn geweest van een klassieke analyse en daarvan waren er twee geslaagd en vier redelijk geslaagd. Gezien de investering in tijd en geld die met een langdurige psychodynamische therapie gepaard gaat, zijn dit geen al te grandioze uitkomsten. Een belangrijke kanttekening is wel dat de patiënten in Wallersteins onderzoek gemiddeld ernstiger stoornissen vertoonden dan de doorsnee Nederlandse psychotherapiepatiënt, en dit geldt zeker voor de analysepatiënten. Zo was er relatief vaak sprake van ernstige alcohol– en drugsproblemen, was het aantal psychiatrische opnames in de anamnese opvallend hoog en functioneerden veel patiënten in sociaal opzicht erg slecht. Naar onze mening zou vrijwel géén van de patiënten in Wallersteins onderzoek in Nederland ooit een psychoanalytische behandeling aangeboden hebben gekregen.

Dit zijn hoge succescijfers. Voorzichtigheid is echter geboden bij de interpretatie van de gegevens, vooral wat betreft hun generaliseerbaarheid. Anders dan in het onderzoek van Wallerstein gaat het in deze onderzoeken om patiënten die bij de intake een uitzonderlijk scherpe selectieprocedure ondergingen. Dat geldt ook voor het enige Nederlandse onderzoek, dat enigszins met het Columbia–onderzoek vergelijkbaar is. Van de honderd aanmeldingen op het Psychoanalytisch Instituut Amsterdam resulteren slechts zes in een analyse. In een onderzoek onder zestien (uit een totaal van 150) ex–analysanden en hun behandelaars kwam Beenen (1992) tot ongeveer de helft geslaagde analyses en ruim een derde gedeeltelijk geslaagde. Twee van de zestien analyses moesten als mislukt worden beschouwd. Dit was het oordeel van de ex–analysanden, het oordeel van de analytici zelf was wat minder positief.

Een relativering van het hoge succespercentage van beide onderzoeken komt voort uit het feit dat de cijfers in beide onderzoeken slaan op een klein percentage (respectievelijk 7% en 11%) van het totale aantal patiënten dat na een sterk selectief werkende intake– en indicatiestellingsprocedure werkelijk met de behandeling begonnen is. In het Amsterdamse onderzoek is ook het absolute aantal in het onderzoek opgenomen gevallen erg klein. De representativiteit van de onderzochte groep is dus dubieus en daarmee ook de generaliseerbaarheid van de uitkomsten van deze onderzoeken.

Het Columbia–project illustreert de differentiatie naar effect en proces van de psychoanalyse/psychotherapie en laat zien dat een tot ontwikkeling gekomen proces het effect en de winst van de behandeling verhoogt. In dit onderzoek was sprake van een analytisch proces als de patiënt bij de beëindiging de volgende beoordeling van de behandelaar kreeg op drie schalen van een vragenlijst: a. hij bracht psychologisch materiaal in, zoals dromen, fantasieën, affecten en zelfreflecties, in het besef hier lering uit te kunnen trekken en er verlichting door te kunnen vinden; b. hij onderkende de eigen ontwikkelingskansen en leerde deze te benutten in dienst van een realistische adaptieve groei én van een verlichting van zijn persoonlijk lijden; c. vaak was het inzicht dat in de overdracht werd verworven sturend voor een nieuwe vormgeving van zijn dagelijks leven en persoonlijke relaties.

Ook de resultaten van het onderzoek van Beenen laten zien dat een tot ontwikkeling gekomen proces het effect van de analytische behandeling verhoogt. Belangrijke procesaspecten zijn het ‘ontdekken’ en de directe interactie met de analyticus. De analytici en ex–analysanden zijn het wel met elkaar eens over de werkzaamheid van de ontdekkende factoren (O), maar de ex–analysanden schatten de werkzaamheid van de interactie–factoren (I) gemiddeld veel hoger in. ‘Weliswaar vermelden ook de analytici de interactie–factoren, maar terwijl bij hen de verhouding O– staat tot I–factoren ongeveer 1:1 is, is die bij de analysanden bijna 1:2’ (Beenen, 1992, p. 27). Op het gebied van de interactie werd onderscheid gemaakt tussen de analyticus als overdrachtsfiguur en als reëel persoon. Opmerkelijk is dat de analysanden aan dit laatste aspect duidelijk meer betekenis toekennen. Ook Schagen (1985) stelde dit al vast voor de psychotherapie in het algemeen.

Deze bevindingen sluiten ook aan bij ontwikkelingen in de psychoanalytische theorievorming: er wordt in toenemende mate betekenis gehecht aan de interactionele component van de behandelsituatie en ook aan de analyticus en analysand als reële personen. Mogelijk reflecteert dit laatste een toename in realiteitsbetrokkenheid van de theorievorming die ook op andere terreinen in opkomst lijkt te zijn. Gedacht kan hier worden aan de opkomst van de ‘toepasselijke psychotherapie’ (Schrameijer, 1990), waarin een gerichte afstemming op de behoeften, mogelijkheden en beperkingen van patiëntgroepen centraal staat.

Van Tilburg (1992) heeft erop gewezen dat een meer op de realiteit en de interactie gerichte benadering in vooral de psychoanalyse ook consequenties dient te hebben voor het beleid van de betrokken instituten: ‘Zowel de analysand als … [de analyticus] komen meer in beeld als reële personen, dus als naar elkaar en naar de maatschappij open systemen. Dat maakt de analytische situatie tot een principieel open situatie. … [H]et instituut, wil het zijn taak adequaat vervullen, moet gaan functioneren als open systeem’ (Van Tilburg, 1992, p. 12). De consequenties hiervan liggen, aldus Van Tilburg, in de verantwoordingsplicht van een instituut – niet alleen tegenover de analysand, maar ook tegenover de maatschappij – én in de verplichting tot verder wetenschappelijk onderzoek. Het voorstel van Van Tilburg om deze laatste taak op te nemen in de statutaire taakomschrijving van het Psychoanalytisch Instituut laat zien hoe serieus deze verplichting door hem wordt opgevat.

Ideaal zou zijn dat een psychoanalyse beëindigd wordt als voldoende effect bereikt is en als het proces geen verdere ontwikkeling meer door hoeft te maken. Zoals wij eerder hebben gezien, kan de voorwaarde van een afgerond proces bij kortdurende psychotherapieën niet worden gesteld, en bij een langlopende psychotherapie hoeft dit effect niet per definitie op te treden, al is het wel als een kwaliteitscriterium te beschouwen.

De afsluiting van een analyse – de langstlopende en meest intensieve vorm van psychotherapie – is een interventie in zowel het effect als het proces van de behandeling. De reactie van de patiënt op beide aspecten is dan ook een toets op de juistheid van de beslissing de behandeling te willen beëindigen. Het is daarbij niet eens zo belangrijk of deze beslissing door de behandelaar en de patiënt gezamenlijk is genomen of door één van beide partijen. Het ‘termineren’ omvat in ieder geval ook planmatige activiteit van de analyticus, bij voorbeeld in de expliciete termijnstelling voor het eindpunt (Van Thiel, 1987). Van de analyticus mag verwacht worden dat hij in staat is de afsluitingsinterventies deskundig te hanteren.

Pedder (1988) wees op het curieuze en abjecte van het begrip ‘termination’, waarmee de beëindiging van een psychotherapie vaak wordt aangeduid. ‘Termination’ en ‘terminal’ impliceert iets finaals, zoals blijkt uit de zinswendingen ‘terminale ziekte’, ‘terminering van een zwangerschap’ en ‘terminals’ van het bus–, trein– of luchtverkeer. Van een dergelijk eindstation is natuurlijk geen sprake bij de beëindiging van, vooral, een langlopende psychotherapie. Deze is immers juist gericht op ontwikkeling en groei die zich voortzet, ook na afloop van een reguliere beëindiging. De invoering van de negatief klinkende term ‘termination’ in het Angelsaksische en later zelfs het Duitse psychoanalytische taaleigen (zie Fisch, 1983) lijkt het hardnekkige gevolg van de ongelukkige vertaling van Freuds klassieke tekst ‘Die endliche und die unendliche Analyse’ (1937) in ‘Analysis terminable and interminable’. Het begrip ‘termineren’ wordt in het Nederlands toch al weinig gebruikt en er is meer voor dan tegen het ten aanzien van psychotherapie helemaal te laten vallen. Terug naar de bron dus: ‘endlich’ betekent ‘eindig’ en ‘unendlich’ ‘oneindig’. Hoewel Freud dat zelf niet zo bedoeld lijkt te hebben, laten deze begrippen ook ruimte voor de voortgang van het analytische proces na afsluiting van de psychoanalytische behandeling. Gezien de literatuur zal de bespreking zich toespitsen op de beëindiging van een psychoanalyse, maar veel geldt ook voor psychotherapie in het algemeen, zeker als deze van langere duur is.

Freud (1937) wijst op het bestaan van twee visies op het beëindigen van een psychoanalyse, een optimistische (‘tröstlich’ zegt Freud) die verbonden is met de naam van Ferenczi (1928) en een meer pessimistische, die door Freud zelf vertegenwoordigd wordt. In de literatuur lijkt sindsdien de pessimistische visie te overheersen: een goed einde is moeilijk te bereiken en het proces van beëindiging is voor de patiënt pijnlijk, om niet te zeggen traumatisch. Een voorbeeld vormt het handboek van Pierloot en Thiel (1986), waarin het probleem van het beëindigen van een psychoanalytische psychotherapie in vijf verschillende hoofdstukken aan de orde gesteld wordt. In geen van de hoofdstukken is ten aanzien van dit punt de toon opgewekt. Er is sprake van depressieve reacties bij de patiënt, van agressie en woede als reactie op de angst voor verlating, van een rouwproces met alle daarbijhorende verwerkingsrituelen en afweermechanismen, van ageren, acting–out, regressief gedrag en recidive van symptomen, en van (vitalisering van) het besef van de doelloosheid van het leven en de onafwendbaarheid van de dood.

Positieve aspecten komen nauwelijks of niet aan de orde, evenmin het verschil in betekenis van het naderende afscheid op het niveau van de overdracht enerzijds (Bergmann, 1988) en dat van de therapeutische alliantie anderzijds (Loewald, 1988). Ook in de enige psychoanalytische monografie met een empirisch karakter over het beëindigen van een psychoanalyse (Firestein, 1978) ligt in de bespreking van de acht bestudeerde gevallen het accent sterk op de moeilijke en negatieve aspecten van de beëindigingsfase. Maar het beeld dat uit de beschrijving van ieder van de acht gevallen oprijst is toch wat minder treurig: er is minstens sprake van ambivalentie en soms zelfs van duidelijk positieve gevoelens. Firestein wijst er wel op dat de ‘working alliance’ met de patiënt in de laatste fase meestal beter wordt, hij signaleert ook duidelijk tekenen van dankbaarheid en merkt op dat het naderende afscheid ook de analyticus niet onberoerd laat. Hoewel Firestein niet echt afwijkt van de pessimistische visie, valt op dat hij juist in de empirische delen van zijn studie toch wat minder eenzijdig georiënteerd is.

In de optimistische visie gaat men uit van een natuurlijk einde, van een proces dat, aldus Groen (1980, p. 51) ‘mits goed begeleid, min of meer vanzelf tot een eindpunt voert’. Hij vergelijkt een goed afgesloten analyse met een geslaagd separatie–individuatieproces ‘…Waar het uiteindelijk om gaat is dat de analysand ons verlaat en niet na het einde van de analyse het gevoel heeft door ons verlaten te zijn’ (p. 161). Als het ‘goed’ is, zal het gevoel (van patiënt én therapeut) zeker in de laatste zittingen vooral betrekking hebben op het opgeven van de therapeutische alliantie – de samenwerking – en dan eerder gekenmerkt worden door weemoed en waardering, maar ook door vreugde over de nieuwe kansen en mogelijkheden die beschikbaar zijn gekomen.

In de empirische literatuur komt het ‘vanzelfsprekende’ afscheid vaker voor dan in de normatieve literatuur. Het is zelfs opvallend hoe laconiek in de praktijk het afscheid soms is (zie bijvoorbeeld de vignetten van Schagen, 1985). Ook Groen wijst daarop en vraagt zich af of het zo vaak genoemde rouwproces wel zo obligaat is. Als er al van rouw sprake is, zo kan men daaraan toevoegen, dan is dat toch vooral ‘anticiperende rouw’ die op het moment van de daadwerkelijke beëindiging tot een afronding zou moeten zijn gekomen en een crisis minder waarschijnlijk maakt (Sweeting & Gilhooly, 1990). De scherpste reacties kunnen juist aan het begin van de eindfase verwacht worden en de weinige empirische literatuur wijst ook in deze richting (recent Stroeken, 1990).

Uit rouwonderzoek blijkt dat naarmate rouwproblemen ernstiger zijn, er ook meer sprake is van problematiek die al manifest is voor het begin van de rouwfase (Cleiren, 1991). Hierbij moet men wel bedenken, dat dergelijk onderzoek gericht is op het verlies van een naaste door de dood. Dat is toch van een andere orde dan het beëindigen van een psychotherapeutische relatie. Blijkt dat in een individueel geval toch zo dramatisch te zijn, dan is de tijd voor beëindiging waarschijnlijk nog niet rijp, maar dringt zich ook de vraag op of deze patiënt überhaupt wel geschikt was om met een intensieve psychotherapie te beginnen.

Sociologisch heeft de in de literatuur toch opvallende dramatisering van de eindfase zeker ook een functie in het kader van de psychotherapeutische beroepsvorming. De problemen rond het beëindigen benadrukken het bijzondere en delicate karakter van de relatie tussen therapeut en patiënt en lijken de maatschappelijke positie van de psychotherapeut, de noodzakelijkheid van zijn aanwezigheid, te bevestigen. De enscenering van het afscheid als een dramatisch verlies voor de patiënt levert de psychotherapeut zo een aanzienlijke winst op in zelfgevoel. De vraag is echter of maatschappelijk gesproken deze winstbijschrijving nog lang als gerechtvaardigd beschouwd zal worden. Te weinig onderzoek ondersteunt deze interpretatie van de beëindiging van een psychotherapie. Het gaat er overigens niet om het belang van de psychotherapeut voor de patiënt te relativeren, maar wel tot een meer realistische bepaling van de onderlinge relatie te komen. Wij verwachten wel dat de claims op het unieke, onoverdraagbare, onbeoordeelbare en ononderzoekbare karakter van de relatie tussen psychotherapeut en cliënt bij serieus onderzoek maar beperkt houdbaar zullen blijken te zijn.

Als wij uitgaan van de produkteisen van de uitvoerders, de psychotherapeuten zelf, dan staan de kwaliteitsaspecten van de uitvoering van de behandeling voorop: de technieken, randvoorwaarden, methodische differentiaties en beroepscodes. Kwaliteit op deze punten werd door therapeuten altijd nagestreefd en ook gerealiseerd via theorievorming en casuïstiek, scholing en bijscholing, collegiale feedback in intervisie en supervisie en, incidenteel, via onderzoek. Maar naast deze inhoudelijke oriëntatie is ook de externe beoordeling van de psychotherapie steeds meer in het geding. Dalewijk (1990) geeft een helder overzicht van deze ontwikkeling, een ontwikkeling overigens die mede gekenmerkt wordt door de opkomst van externe voorschriften en controlemechanismen. De Rijksoverheid, inspectie, ziektekostenverzekeraars, koepelorganisaties (zoals de NVAGG) en consumenten– en patiëntenorganisaties zijn ieder voor zich en gezamenlijk bezig met de kwaliteit van psychotherapie (criteria, normen, eisen, prijs–prestatie relatie, certificering en controle).

Deze ontwikkeling dwingt de beroepsbeoefenaren zich te heroriënteren: een sterkere oriëntatie is nodig op psychotherapie als maatschappelijk produkt, waaraan externe eisen mogen worden gesteld, zoals het empirische bewijs van een positieve balans van de baten ten opzichte van de kosten. Tot dusverre lijkt het aspect van de economische kosten en baten ver af te staan van de denkwereld van psychotherapeuten, en er zíjn ook goede klinische redenen waarom psychotherapeuten zich niet primair door dergelijke overwegingen willen en moeten laten leiden. Toch is een absolute distantiëring van het economische aspect niet bevorderlijk voor een soepele interactie met de samenleving, die in toenemende mate verantwoording vraagt. Deze verantwoording bestaat enerzijds uit een door wetenschappelijk onderzoek voldoende aangetoonde effectiviteit en kwaliteit, en anderzijds uit een betere aansluiting van de doelen van de psychotherapie op maatschappelijke behoeften.

Met dit laatste wordt bedoeld dat een oriëntatie op het bovenindividuele effect een nadrukkelijker plaats verdient binnen de doelen van de psychotherapie. En dan gaat het vooral om het eerste effectniveau: enerzijds de maatschappelijke kostenbesparing die het gevolg kan zijn van klachtenreductie, anderzijds de daardoor ontstane toename van de functionele arbeidscapaciteit en de preventie van chroniciteit van de klachten.

Dit perspectief kan ook worden opgenomen in het wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent dat aan de effectcriteria op de gebieden van kwaliteit van leven en intrapsychische winst criteria toegevoegd moeten worden die het economische rendement en de kostenbesparing rechtstreeks te zien geven, zoals een berekening van de medische consumptie en het arbeidsverzuim voor, eventueel ook tijdens én na de therapie. Het is tot dusverre ongebruikelijk om dergelijke variabelen bij onderzoek te betrekken, mede omdat deze de medewerking vereisen van ziektekostenverzekeraars en bedrijfsverenigingen. Waarom zou er echter geen manier gevonden kunnen worden om, met adequate codering van privacy–gevoelige informatie én toestemming van de patiënt, tot een onderzoeksmatig gebruik van gegevens te komen?

Van de Lande (1988) maakt melding van een onderzoek van een zeer grote ziektekostenverzekeraar in de Verenigde Staten (‘Blue Cross’), waarin werd nagegaan of er verschil bestond in totale ziektekosten gemaakt door verzekerden die psychotherapeutische hulp kregen, versus verzekerden voor wie deze hulp ontbrak: ‘Het resultaat was opzienbarend: de totale medische kosten van de eerste groep bleken na behandeling met meer dan 50% gedaald te zijn’ (p. 7). Ook Diekstra (1987) vermeldt in zijn literatuuronderzoek van Amerikaanse studies vrij spectaculaire resultaten, die te bereiken zouden zijn met zelfs maar een relatief lichte inzet van psychologische deskundigheid. Volgens Krupnick en Pincus (1992) echter, die onlangs een pleidooi hielden voor meer onderzoek naar ‘cost–effectiveness of psychotherapy’, kan voorlopig slechts gesproken worden van ‘promising exploratory data’: het onderzoek op dit gebied is te schaars en methodologisch te zwak voor harde conclusies. Bovendien wordt dit type onderzoek tot op heden belemmerd door de problemen bij de vertaling van psychotherapeutische data in economische termen. De meeste onderzoekers, zo stellen Krupnick en Pincus (1992, p. 1303), deinzen terug voor variabelen die zo moeilijk te meten zijn. Er moet een brug worden geslagen tussen onderzoek met economisch rendement als uitgangspunt en onderzoek naar de kwaliteit van psychotherapie. Een eerste stap in deze richting kan gezet worden door de verschillende effectcriteria voor psychotherapie nauwkeurig uit te werken.

In tweede instantie is te denken aan metingen van de aanmeldingsklacht(en), het psychosociaal functioneren en de kwaliteit van leven vóór, tijdens en na de psychotherapie. Deze variabelen zijn minder objectief, liggen meer op psychologisch gebied en zijn daardoor ook moeilijker te definiëren. Ze bieden echter wel de mogelijkheid tot een verdere specificatie van het economisch rendement én ze geven inzicht in het persoonlijke, subjectieve effect. In Nederland is onlangs voor het eerst een onderzoek gedaan naar behandelingsdoelen en –resultaten onder therapeuten en patiënten van de RIAGG (Van der Sande, Van Hoof & Hutschemaekers, 1992). Al gaat het hierbij niet alleen om psychotherapie, opvallend was het resultaat dat therapeuten een ‘idealere’ behandelingsuitkomst nastreven dan de patiënten. Dat leidt onvermijdelijk tot frustraties aan beide zijden. Hierin kan men een pleidooi lezen om in de psychotherapie niet alleen dicht bij de realiteit van de patiënt te blijven, maar ook realistisch te werken. ‘Simple solutions first’: stel beperkte doelen en lever daarvoor een beperkte inspanning. Als de patiënt meer kan of wil, blijkt dat vanzelf wel.

Pas op de derde plaats komen de intrapsychische effectcriteria en de relevante procescriteria. Deze kenmerken lopen sterk uiteen in de mate van complexiteit en daarmee in de mate van meetbaarheid, denk bijvoorbeeld aan een concept als ‘ik–sterkte’ of aan de ‘ontdekkende factoren’ in het onderzoek van Beenen (1992). Dit zijn wel de variabelen die het meest in de belangstelling lijken te staan van de psychotherapeuten zelf en dat past ook in het streven naar ‘idealere’ behandelingsuitkomsten. Onze indruk is dat dit streven tot nu toe minder tot uitdrukking komt in een toetsing van de behandelingsresultaten van de therapeut dan in een toetsing van de patiënt op zijn geschiktheid voor de behandeling.

Samenvattend: vooral het onderzoek naar de intrapsychische winst en naar het proces van psychotherapie lijkt methodologisch en theoretisch een moeilijke zaak. Het onderzoek naar de kostenbesparing en kosteneffectiviteit van psychotherapie is praktisch en methodologisch nog moeilijk, maar kan in principe toch met goed hanteerbare en meetbare criteria worden uitgevoerd, en dát is wat ons te doen staat in dienst van de externe beoordeling van de psychotherapie. Dit pleit voor een brede onderzoeksinspanning naar het rendement van psychotherapie, in de eerste plaats op het gebied van de maatschappelijke kostenbesparing en in de tweede plaats op het gebied van de kwaliteit van het leven van de patiënt. Deze inspanning moet worden gescheiden van de eveneens noodzakelijke, maar totaal anders gerichte diepte–investering in onderzoek naar de intrapsychische winst en het proces van psychotherapie. Dit tweede type onderzoek is meer van belang voor de inhoudelijke profilering van het psychotherapeutische vak. Als professie hebben de psychotherapeuten echter minstens evenveel belang bij het eerste type onderzoek.