Hoewel het fenomeen ‘mannen met eetstoornissen’ al lang bekend is – in 1689 publiceerde Richard Morton voor het eerst een gevalsbeschrijving van een zestienjarige jongen – is er weinig gepubliceerd over deze patiëntengroep. Het relatief weinig voorkomen van deze stoornis bij mannen (ongeveer 95% is vrouw) verklaart dit gebrek aan aandacht. Voor de hulpverlener die te maken krijgt met een mannelijke patiënt is dit echter lastig. Voor hem of haar blijven vragen over de vergelijkbaarheid tussen deze ene mannelijke patiënt en zijn vele vrouwelijke collega's, wat oorsprong, symptomatologie en aanpak van de eetstoornis betreft, onbeantwoord. Het verzamelwerk Males with eating disorders is in dit opzicht een welkome aanvulling op de reeds grote hoeveelheid ‘vrouwelijke’ publikaties over eetstoornissen.

Het boek is opgebouwd uit afzonderlijke bijdragen van bekende auteurs op het gebied van eetstoornissen. Zo zijn er bijdragen van Andersen, Crisp en Burns, Garfinkel en Garner. Door deze opbouw uit afzonderlijke artikelen is het geen boek geworden dat vlot doorleest. De lezer moet zich bij iedere nieuwe bijdrage opnieuw verdiepen in de aard van de beschreven studie, de onderzoeksgroep en de methodiek. Dit maakt het boek echter niet minder de moeite waard.

Het eerste deel van het boek bevat naast een historisch overzicht en een autobiografische bijdrage van een klinisch psycholoog die hersteld is van boulimia nervosa, drie studies over socio–culturele en psychologische factoren die van invloed kunnen zijn op het ontstaan van een eetstoornis bij mannen.

De eerste studie (Mickalide) laat zien dat de media een belangrijke invloed hebben op de beeldvorming rond gewichtsnormen en diëten voor mannen en vrouwen. Uit de resultaten van een studie naar tijdschriften en Amerikaanse televisieprogramma's wordt duidelijk dat op vrouwen publiekelijk meer druk wordt uitgeoefend om slank te zijn dan op mannen. Bij mannen blijkt echter dat het hebben van een atletische bouw en een goede fysieke conditie hoog in het vaandel staat. Evenals voor vrouwen geldt ook voor mannen dat bepaalde beroepen een groter risico meebrengen om een eetstoornis te ontwikkelen. Bij mannen zijn dit vooral de jockeys, worstelaars, zwemmers, fotomodellen, dansers en stewards.

In de tweede studie naar seksualiteit bij mannen met eetstoornissen (Herzog, Bradburn & Newman) geven de auteurs aan de hand van literatuuronderzoek een helder overzicht van de bevindingen op dit terrein. Verschillende tendensen worden zichtbaar. Vooral mannen met anorexia nervosa rapporteren dat zij al voor de aanvang van de ziekte weinig seksuele interesses en ervaring hadden. Daarnaast rapporteren zij een grote angst voor seksualiteit en een aversie tegen seksuele relaties. Reguliere seksuele activiteit voor de aanvang van de ziekte en bij follow–up wordt geassocieerd met een goede prognose.

Homoseksuele mannen blijken een verhoogd risico te hebben op het krijgen van een eetstoornis. Mogelijk wordt door hen een zelfde culturele druk ervaren om slank te zijn als door vrouwen.

In de derde studie (Kearny–Cooke & Steichen–Asch) worden het lichaamsbeeld en de persoonlijkheidskenmerken van 112 mannelijke studenten vergeleken met die van 16 mannen met een eetstoornis. Ook hier blijkt dat een ‘gespierd, sterk en breedgeschouderd’ lichaam het ideaalbeeld is van de gemiddelde onderzochte man. Bij de mannen met eetstoornissen werd ‘dun en mager’ duidelijk als ideaalbeeld gezien. Maar toch kwamen ook bij deze mannen ‘brede borst en stevige bouw’ nog op de tweede plaats.

De rol van de persoonlijkheidsstructuur bij het ontstaan van een eetstoornis is nog niet duidelijk. Sommige theoretici suggereren dat persoonlijkheidskenmerken bij mannen een belangrijkere rol spelen in de ontwikkeling van een eetstoornis dan bij vrouwen. Er zijn echter nog weinig empirische studies die deze hypothese bevestigen. In de studie van Kearny–Cooke & Steichen–Asch bleken mannen met een eetstoornis niet hoog te scoren op tests voor persoonlijkheidsstoornissen. Persoonlijkheidstrekken als afhankelijkheid, vermijdings– en passief–agressief gedrag kwamen echter wel veel voor.

Het tweede deel van het boek richt zich op klinisch en psychometrisch onderzoek naar verschillen tussen mannen en vrouwen met eetstoornissen. Drie studies worden gepresenteerd (Crisp & Burns; Woodside, Garner, Rockert & Garfinkel; Edwin & Andersen), met respectievelijk 36, 34 en 56 mannelijke patiënten. Gezien de geringe prevalentie van eetstoornissen onder mannen zijn dit aanzienlijke aantallen. Zowel Crisp en Burns als Woodside e.a. hadden ongeveer achttien jaar nodig om deze aantallen te bereiken en het onderzoek van Edwin en Andersen beslaat tien jaar. Alle onderzoeken betreffen patiënten, mannen en vrouwen, uit de klinieken waar de auteurs zelf werkzaam zijn. Het onderzoek van Crisp en Burns bestaat uit retrospectief dossieronderzoek en is naar mijn mening methodologisch het zwakst. De onderzoeken van Woodside e.a. en van Edwin en Andersen zijn gebaseerd op geprotocoleerde intake–procedures en zijn methodologisch beter gefundeerd. Opvallend is dat alle drie studies geen wezenlijke verschillen vinden tussen de twee seksen. Er zijn geen verschillen in leeftijd bij aanvang van de ziekte, sociale klasse en intelligentieniveau. Beide groepen kenmerken zich door dezelfde preoccupatie met lichaamsgewicht en uiterlijk, en grote angst om dik te worden. De ziekten hebben bij mannen en vrouwen hetzelfde verloop. Ook zijn er weinig psychometrische verschillen tussen de seksen.

Naast de hoofdconclusie dat mannen en vrouwen met eetstoornissen overeenstemmen wat betreft premorbide kenmerken, symptomen en prognose, werden er in iedere studie wel kleinere verschillen besproken. Crisp en Burns vonden dat vrouwen vaker neigen tot misbruik van laxantia terwijl mannen vaker hyperactief zijn. En in tegenstelling tot bij vrouwen werd braken bij mannen niet geassocieerd met een slechtere prognose bij follow–up.

Woodside, Garner, Rockert en Garfinkel vonden lagere scores op Dieting (EAT) en Drive for Thinness (EDI) bij mannen. Zij schrijven dit verschil toe aan van cultuur afhankelijke verschillen tussen mannen en vrouwen voor dieet houden. Bij de boulimische mannen concentreerde de preoccupatie met lichaamsgewicht en uiterlijk zich meer op ‘masculiniteit’ dan op de wens mager te zijn. De groep van mannelijke (restricting) anorexia nervosa–patiënten verschilde echter niet van de vrouwen in hun wens alleen heel dun te zijn. Verder vonden de auteurs dat de mannen vaker homoseksueel georiënteerd waren dan hun vrouwelijke vergelijkingsgroep (21% tegen 4%).

Edwin en Andersen ten slotte vonden dat mannen vaker een verleden van obesitas hadden voor aanvang van de ziekte, terwijl vrouwen in hun beleving wel een overgewicht rapporteerden, maar dat in werkelijkheid niet hadden.

Het derde deel, ‘treatment and outcome’, begint met een uitvoerig artikel van Andersen over de diagnose en behandeling van mannen met eetstoornissen. Hoewel hij zich richt op de mannelijke patiënten, geeft hij in het artikel een helder overzicht van zijn visie op de behandeling van eetstoornissen in het algemeen. Hij is van mening dat gewichtsherstel bij aanvang van de therapie allereerst aandacht behoeft, maar niet overbenadrukt dient te worden. De voornaamste kenmerken van een effectieve behandeling zijn volgens hem: aandacht voor de onderliggende centrale dynamiek en een opeenvolging van therapiemodellen aansluitend aan de behoefte van de patiënt. De beste volgorde van psychotherapeutische behandelmodellen is volgens Andersen eerst een ondersteunende en educatieve psychotherapie, gevolgd door een cognitief–gedragsmatige aanpak, die vervolgens leidt tot een psychodynamische psychotherapie en uiteindelijk afgesloten wordt door een existentiële therapie. Andersen is zeer optimistisch over de kansen op herstel en benadrukt dat het werken met mannen met een eetstoornis een klinische uitdaging is die in de psychiatrie te weinig aandacht krijgt.

Burns en Crisp presenteren in dit deel een follow–up–studie van 27 mannen met anorexia nervosa. Wederom wordt geconcludeerd dat het verloop van de ziekte en de factoren die van invloed zijn op de prognose, opvallend overeenstemmen met resultaten uit studies onder vrouwen. De auteurs vinden geen aanwijzingen voor de veel geopperde suggestie dat er bij mannelijke anorexia nervosa–patiënten veel meer sprake zou zijn van problemen met gender–identiteit en ernstiger psychopathologie. Zij zoeken het verschil in incidentie tussen de seksen veel meer in het feit dat bijna alle meisjes in de adolescentie dieet houden (en jongens bijna niet) dan in specifieke psychoseksuele verschillen tussen beide groepen. De mannen uit de follow–up–studie rapporteerden veel schaamte over het feit dat zij aan een zogenaamde ‘meidenziekte’ leden. De auteurs verwachten echter dat door de toenemende nadruk op fitness onder jongens, in de toekomst het aantal eetstoornissen in die groep zal toenemen.

De meest boeiende bijdrage in dit deel is, naar mijn mening, het verslag van een professioneel begeleide support–groep voor mannen met eetstoornissen (Levine, Petrie, Gotthardt & Sevig). De auteurs beschrijven heel open op welke problemen ze zijn gestuit en welke fouten ze hebben gemaakt bij dit ‘experiment’. Naast de gebruikelijke schaamte die kenmerkend is voor patiënten met eetstoornissen, speelde de al eerder genoemde gêne over het hebben van een ‘meidenziekte’ de mannen parten. Er waren minder aanmeldingen dan de auteurs gehoopt hadden en aanvankelijk was er veel uitval. Nadat de frequentie van de bijeenkomsten werd verhoogd (van tweewekelijks naar wekelijks), werd de groepscohesie en groepsband hechter en de uitval minder. Uit de beschrijving van het groepsproces blijkt dat behalve de eetstoornis bij enkele mannen ook sprake was van een persoonlijkheidsstoornis, hetgeen voor de begeleiders een extra zware belasting was. De auteurs concluderen ten slotte dan ook dat een professioneel begeleide support–groep voor mannen met een eetstoornis zeker een positief effect heeft op de mannen die het een kans geven; dat er echter ook veel frustrerende kanten aan vastzitten voor de begeleiders, die daarom weer veel ‘support’ dienen te krijgen van hun supervisor.

In het afsluitende deel probeert Andersen tot een integratie te komen van de voorafgaande studies. Dit doet hij door een verklaringsmechanisme te formuleren dat van toepassing zou zijn op eetstoornissen. Zijn hypothese is dat er sprake is van operante gedragsconditionering, zoals door Skinner omschreven. De stoornis begint met normaal vrijwillig gedrag, het lijn–gedrag. Verschillende antecedente condities – en die kunnen voor ieder verschillend zijn – maken het voor de persoon aantrekkelijk of noodzakelijk om dit gedrag in stand te houden. Het lijn–gedrag gaat geleidelijk over in gedrag dat buiten de persoonlijke controle ligt en ongunstige psychologische, sociale en fysieke consequenties krijgt. Andersen beschrijft, voor anorexia nervosa en boulimia nervosa afzonderlijk, de fases van dit proces. Hoewel het model op een heel plausibele wijze beschrijft hoe een eetstoornis zich kan ontwikkelen, geeft het geen antwoord op de vraag waarom bij de een lijn–gedrag ontspoort en bij de ander niet; met andere woorden, welke antecedenten verantwoordelijk zijn voor deze ontsporing. Andersen suggereert dat per persoon meerdere en verschillende factoren van invloed kunnen zijn, en hierin wijkt hij dus niet af van andere multicausale verklaringsmodellen. Uiteindelijk stelt hij dat individuele behandeling het best kan slagen als de verschillende factoren die aan de eetstoornis vooraf zijn gegaan, worden geïdentificeerd. Het doorbreken van het abnormale eetgedrag zal echter aan het begin van de behandeling moeten plaatsvinden en kan niet worden uitgesteld tot er enig inzicht is bereikt.

Opvallend is dat hoewel Andersen hier kiest voor de operante gedragsconditionering als verklaringsmodel voor eetstoornissen, hij in het voorafgaande deel niet gekozen heeft voor een zuiver gedragstherapeutisch behandelmodel. Daar pleitte hij immers voor een behandeling waarin de cognitief–gedragsmatige aanpak slechts een onderdeel vormt van een meer geïntegreerd behandelmodel.

Males with eating disorders is een verrassend compleet boek. Het is het eerste boek dat specifiek handelt over mannelijke patiënten, maar vanwege de vele vergelijkingsstudies krijgt de lezer en passant ook veel informatie over vrouwen met eetstoornissen. Opvallend vond ik dat meer dan een auteur de suggestie opperde dat door de toenemende aandacht voor uiterlijk en fitness onder mannen het aantal eetstoornissen in deze groep in de toekomst wel eens zou kunnen toenemen. Hoewel deze verwachtingen worden uitgesproken door Amerikaans georiënteerde onderzoekers, acht ik ook een toename onder de Nederlandse mannen niet ondenkbaar, gezien het fanatisme waarmee ook velen van hen tegenwoordig met hun uiterlijk bezig zijn.

Het boek is als overzichtswerk voor de in eetstoornis gespecialiseerde hulpverlener, of de psychotherapeut die een man met een eetstoornis in therapie krijgt, ten zeerste aan te bevelen.

Literatuur