Wanneer de psychoanalytisch psychotherapeut zich strikt houdt aan de regels van anonimiteit, neutraliteit en abstinentie zal zijn houding zich waarschijnlijk kenmerken door een vriendelijke, zwijgende afwachtendheid, onderbroken door interventies die gericht zijn op het geven van duidingen en het tot stand brengen van een werkrelatie. Hierop valt technisch niet veel aan te merken, behalve dat deze houding door een aantal patiënten, voor wie inzichtgevende therapie geïndiceerd is, niet goed verdragen wordt. Hierdoor kunnen pijnlijke impasses ontstaan, waarbij de therapeut zich kan afvragen of hij wel actief genoeg is en de patiënt voldoende helpt in therapie te zijn.

Hier diende zich de vraag aan in hoeverre grotere activiteit strijdig is met de technische regels, en met het uiteindelijke doel van verandering en inzicht. Zou het verbreken van de stilte niet te steunend zijn, en haar bevredigen in overdrachtsverlangens, waardoor haar onbewuste fantasieën en de daarbij horende schuldgevoelens onzichtbaar zouden blijven?

Een belangrijk deel van het antwoord op deze vraag vonden wij in het werk van Anton Kris (1976, 1977, 1979, 1982, 1983a, 1983b, 1984, 1985a, 1987, 1988, 1990a, 1990b, 1992a, 1992b, 1992c). Als zoon van twee psychoanalytici, van wie één wereldberoemd (Ernst Kris), kwam hij relatief jong in aanraking met de metapsychologische leerstellingen, die in de jaren zestig in psychoanalytische kringen in de Verenigde Staten vaak werden gehanteerd als geloofsovertuigingen. Na verloop van tijd kwam Kris hiertegen in verzet. Hij trok vooral de onwrikbare juistheid van deze modellen, met de daarbij horende – afstandelijke – therapeutische houding in twijfel (Kris, 1990b, 1992a). Met als vertrekpunt een centrale rol voor het vrij associëren formuleerde hij een operationele zienswijze op het therapeutisch proces, en op psychopathologie die relatief vrij is van dogmatische metapsychologie. Uitgaande van deze benadering ontwierp hij een aanvulling op het begrip intrapsychisch conflict, en beschreef hij onbewuste, straffende zelfkritische tendensen bij patiënten. Beide zaken hebben implicaties voor de therapeutische techniek. Kris concludeerde dat een steunende, actieve – maar functioneel neutrale – houding van de therapeut vaak voorwaarde is voor inzicht en verandering, en gaf aan hoe dit in de praktijk tot stand gebracht kan worden.

Het begrip steun staat de laatste jaren steeds meer in de psychoanalytische belangstelling (Gill, 1951, Schlesinger, 1969, Rangell, 1981, Wallerstein, 1986, Werman, 1989, De Jonghe, Rijnierse & Janssen, 1987, 1988). In toenemende mate groeit de opvatting dat steunende interventies, mits methodisch gehanteerd, thuishoren in de psychoanalytische gereedschapskist. Wallerstein (1986) concludeerde op grond van uitgebreid empirisch onderzoek onder auspiciën van de Menninger Foundation dat structurele veranderingen in het psychisch functioneren niet slechts door inzicht tot stand worden gebracht; veranderingen waarvan aangenomen mag worden dat deze door ondersteunende procedures teweeggebracht werden, bleken duurzamer en omvattender dan de onderzoekers in eerste instantie hadden verwacht. Wallerstein (1986) beschrijft een zestal operationele mechanismen die bij steun een belangrijke rol spelen.

Twee hiervan willen wij hier noemen. Ten eerste de zogenoemde overdrachtsgenezing, waarbij de patiënt verandert in ruil voor waardering en aandacht van de therapeut; de overdracht wordt hierbij niet geanalyseerd, maar aangewend als motor voor veranderingen, die de patiënt als het ware ondergaat ‘voor de therapeut’. Wallerstein wijst erop dat dit mechanisme een grote rol speelt bij alle vormen van therapie, inclusief psychoanalyse. Een ander operationeel mechanisme van steun is het bieden van een correctieve emotionele ervaring, waarbij de therapeut op een neutrale wijze omgaat met het overdrachtsgedrag van de patiënt, en dit vriendelijk en met begrip tegemoet treedt, echter zonder met de patiënt een collusie te vormen waardoor het neurotische gedrag van de patiënt juist bestendigd zou worden.

Kris' visie op steun past binnen het domein van deze definitie. Uitgaande van de visie van Wallerstein zou men deze kunnen typeren als het bieden van een bijzondere vorm van correctieve emotionele ervaring. Kris beschrijft immers een maladaptieve vorm van mentaal functioneren (onbewuste straffende zelfkritiek), die in de overdracht leidt tot de verwachting van de patiënt dat de therapeut hem kritisch gezind is, vooral wanneer deze zwijgt. Een actieve houding van de therapeut is steunend en neutraliseert deze overdrachtsverwachting. De hierbij optredende correctieve emotionele ervaring kan ertoe leiden dat de patiënt komt tot expressie van tevoren teruggehouden of onbewust materiaal. Wanneer we deze opstelling trachten te plaatsen in de door Bibring (1954) beschreven categorieën van technische interventies die een rol spelen bij psychoanalytische behandelvormen (afreageren, suggestie, manipulatie, clarificatie en interpretatie), dan menen wij dat er in eerste instantie sprake is van manipulatie van de overdracht, die later geclarificeerd en geduid kan worden.

Het bovengenoemde onderzoek van de Menninger Foundation ging uit van een door Gill (1951) gepreciseerd verschil tussen inzichtgevende en steunende therapievormen. Bij een steunende therapie wordt de afweer verstevigd, bij een inzichtgevende therapie geanalyseerd, aldus Gill. Het onderzoek wees echter uit, dat dit onderscheid minder scherp ligt dan Gill het formuleerde. Wallerstein staat dan ook een continuum voor, waarvan ‘zuiver’ steunende en ‘zuiver’ expressieve (inzichtgevende) therapieën de uiteinden vormen. Een dergelijk continuum werd ook door De Jonghe en anderen beschreven. Kris voegt hieraan toe, dat steun niet synoniem is met het verstevigen van de afweer, en dus met suppressie; steun kan ook leiden tot expressie van conflictueus en eventueel onbewust materiaal. Dit bracht hem tot de opvatting dat de dichotomie van inzichtgevende (of expressieve) versus steunende therapie beter vervangen kan worden door een dichotomie van expressieve versus suppressieve therapievormen. Het bieden van steun kan in beide vormen een belangrijke rol spelen.

Omdat het werk van Kris langzaam maar zeker gehoor begint te vinden in psychoanalytische kringen (zie Welsh, 1990, Treurniet, 1992) maar daarbuiten nauwelijks bekend lijkt willen wij een inleidend overzicht geven van de voor onze vraagstelling relevante artikelen. (Kris, 1982, 1985b, 1990a, 1990b, 1992 a+b). Omdat wij zowel vertalend als samenvattend te werk gaan bestaat het gevaar dat onduidelijk wordt waar wij de visie van Anton Kris verwoorden, en waar wij onze eigen bijdrage naar voren brengen. Wij hopen dit te ondervangen door het geven van referenties en door duidelijk aan te geven waar wij zelf aan het woord zijn.

In zijn boek over dit onderwerp heeft Kris (1982) laten zien dat de term ‘vrij associëren’ meer dan een betekenis kent. In de eerste plaats een spontane psychische activiteit, die bij ieder mens in verschillende situaties kan optreden: het ‘invallen’ of ‘opkomen’ van een stroom of reeks gedachten, beelden, herinneringen die op een of andere manier met elkaar te maken lijken te hebben. In een tweede betekenis behelst ‘vrij associëren’ het gebruik van dit spontane verschijnsel als therapeutische methode, zoals dat in psychoanalytische therapievormen en psychoanalytische therapievormen gebeurt (Kris, 1982, p. 3). Kris ziet het liggen op de bank als een hulpmiddel bij het vrij associëren, dat volgens hem ook in een ‘vis à vis’–situatie plaatsvindt (1985b).

Kris ziet de methode van vrij associëren als een gezamenlijke onderneming van patiënt en analyticus (of therapeut). De patiënt tracht – zonder reserve – zijn of haar invallen te verwoorden. De analyticus, geholpen door zijn eigen associaties, tracht de patiënt hierin bij te staan. Kris legt er sterk de nadruk op, dat de analyticus de patiënt te allen tijde ‘volgt’ in diens associaties, en niet op grond van enige autoriteit de associaties van de patiënt tracht te beïnvloeden.

In een derde betekenis wordt het vrij associëren gezien als proces (Kris, 1982, p.71): de wijze waarop het associëren zich ontwikkelt en welke vormen het vrij (of belemmerd) associëren aanneemt binnen de behandelsetting.

Kris (1992b) ziet de wijze waarop hij vrije associaties analyseert als afgeleid van Freuds analyse van dromen (Freud, 1900, 1901). Hij postuleert meerdere determinanten in interactie, die uiteindelijk de vorm en inhoud van de associaties bepalen. Kris lezend zou men kunnen zeggen dat een inval, net als een droom, een manifeste en een latente betekenis heeft. De vorm en inhoud van een inval worden gevormd door de interactie van verschillende ‘latente’ determinanten die naar expressie streven, en determinanten die als obstakel werken en expressie in de weg staan. Wanneer obstakels onbewust zijn noemt Kris deze weerstand; zijn deze obstakels bewust, dan spreekt hij van terughoudendheid (1982). Weerstand en terughoudendheid komen vaak in combinatie met elkaar voor, maar worden evenzeer los van elkaar waargenomen, aldus Kris.

In de analyse van vrije associaties lijkt Kris de weg die de associaties hebben afgelegd, terug te willen vinden. Van de manifeste vorm en inhoud via de weerstand naar de latente determinanten van de associaties. Met de tijd ontstaat een beeld van de psychische structuur van de patiënt. Kris (1992) definieert deze structuur in termen van duurzame, vaak complexe determinanten die op voor de patiënt typerende wijze met elkaar in interactie zijn. Deze determinanten bepalen het (psychisch) functioneren van de patiënt in zijn of haar dagelijks leven, waarvan de vrije associaties in de therapeutische situatie een afspiegeling vormen, aldus Kris.

Op dit punt aangeland lijkt het ons raadzaam stil te staan bij de vraag in hoeverre Kris' visie op het vrij associëren gebruikt mag worden bij het beantwoorden van onze vraagstelling. Immers, deze vraagstelling betreft de psychotherapeutische ‘vis à vis’–situatie, terwijl Kris het vrij associëren bestudeerde bij (liggende) patiënten in psychoanalyse. Men kan zich afvragen of vrij associëren wel kan voorkomen buiten een psychoanalytische setting. Treden vrije associaties niet slechts op bij de gratie van de specifieke omstandigheden van de psychoanalyse?

Thys (1986) belicht in zijn artikel betreffende de zichtbaarheid in de psychoanalytische psychotherapie de invloed die de ‘vis à vis’–positie heeft op het vrij associëren. Met de door hem geciteerde auteurs is hij van mening dat de patiënt in de ‘vis à vis’– positie meer realiteit aangeboden krijgt, waardoor de patiënt minder kan fantaseren, en de associaties minder vrij kunnen zijn. Hij wijst op het graduele verschil in vrijheid zoals geboden in de psychoanalytische of de psychotherapeutische situatie, en is van mening dat de grondregel van het vrij associëren in de psychoanalytische situatie wel degelijk gesteld mag worden.

In zijn recente proefschrift geeft Wille (1992) een overzicht van de opvattingen van theoretici, en van de uitkomsten van experimenteel onderzoek naar de relatie tussen het ‘liggen’ en vrij associëren. Om met het onderzoek te beginnen: dit is slechts op kleine schaal verricht, en met tegenstrijdige uitkomsten. Conclusies op grond van dit onderzoek mogen derhalve niet gegeneraliseerd worden, stelt Wille. Op dit moment zijn wij daarom aangewezen op (subjectieve) opvattingen over het begrip ‘vrij associëren’, en het blijkt ook dat in de literatuur ruime en engere definities gebruikt worden. Het is van belang te beseffen dat Kris het begrip ‘vrije associatie’ – in tegenstelling tot bijvoorbeeld Kubie (1975) – ruim definieert.

Op grond van zijn definitie van de vrije associatie als spontane mentale activiteit rekent Kris alle invallen – al dan niet geverbaliseerd – en alle handelingen binnen de setting tot de vrije associaties. In zijn visie kan de ene vrije inval ‘vrijer’ zijn dan de andere, afhankelijk van de mate waarin obstakels de expressie van de inval hebben belemmerd.

Uitgaande van deze visie is het in onze ogen gerechtvaardigd te stellen dat vrij associëren ook in een ‘vis à vis’–situatie voorkomt. Men moet zich echter bedenken dat de ene inval vrijer kan zijn dan de andere. Dat de setting de invallen van patiënten ‘contamineert’, is nu eenmaal een gegeven. Freud (1925) was zich hiervan bewust en stelde zelfs dat de patiënt onder invloed van de psychoanalytische situatie slechts invallen kreeg die op deze situatie betrekking hebben. Daar de liggende positie meer ruimte biedt tot fantasie over deze situatie dan de zittende – waarin de therapeut zichtbaar is – zou men kunnen veronderstellen dat de vrije associaties in een psychoanalyse ‘vrijer’ zijn dan die in een psychotherapie. Dit subtiele onderscheid tussen vrije en minder vrije associaties is naar onze mening van minder groot belang bij duidelijke tekenen van beperking van de vrijheid van associëren. Bijvoorbeeld, bij de patiënt die het maar steeds over hetzelfde heeft, of bij de patiënt uit ons voorbeeld, die niet in staat was te vertellen wat er in haar omging.

Kris ziet als uiteindelijk doel van therapie en analyse het bevorderen van continuïteit in het psychisch functioneren (1992a, b). Hiermee lijkt hij te doelen op het verwerven van betekenisvolle samenhang tussen de verschillende aspecten van het psychisch functioneren zoals denken, voelen, herinneren, fantaseren, reguleren, en het vormen van relaties, en hun determinanten.

Continuïteit refereert in deze optiek aan harmonie en evenwicht tussen de determinanten van het psychisch functioneren, terwijl discontinuïteit betrekking lijkt te hebben op conflicten daartussen. Continuïteit in het psychisch functioneren weerspiegelt zich in de therapeutische situatie door een relatief grote vrijheid van vrij associëren, waarbij alle determinanten in principe tot expressie kunnen komen en de weerstand (en terughoudendheid) gering is.

Zo bezien wordt psychopathologie zichtbaar door beperking van de vrijheid van vrij associëren: patronen van vrij associëren waarin discontinuïteit ontstaat onder relatief grote invloed van weerstand en terughoudendheid, bijvoorbeeld als gevolg van een onbewust conflict (Kris, 1992b).

Het begrip discontinuïteit werd door Kris niet verder uitgewerkt. Het is ons gebleken dat het aanbrengen van onderscheid tussen verschillende vormen van discontinuïteit behulpzaam is bij het begrijpen van Kris' werk betreffende intrapsychisch conflict en onbewuste straffende zelfkritiek. Wij stellen voor, stoornissen in het vrij associëren te classificeren zoals men dit doet bij stoornissen in het denken tijdens psychiatrisch onderzoek. Hierbij beoordeelt men zowel de inhoudelijke als de formele aspecten van het denken. Analoog hieraan willen wij spreken van formele en inhoudelijke (dis)continuïteit in het vrij associëren. Bij inhoudelijke discontinuïteit is de betekenis van de inhoudelijke samenhang tussen de verschillende associaties onduidelijk. Bij formele discontinuïteitis er sprake van onevenwichtigheid en gebrek aan samenhang in de wijze waarop het vrij associëren plaatsvindt. Dit heeft betrekking op modaliteiten als tempo, intonatie, ‘verdeling’ over de verschillende determinanten en volledigheid. Ook de ‘vloeiendheid’ van het vrij associëren behoort tot deze modaliteiten, waarbij het van belang is op te merken dat ‘vloeiendheid’ op zichzelf weinig zegt over formele continuïteit in het vrij associëren: achter een stroom vrije associaties kan veel schuil gaan. ‘Vloeiendheid’ kan een uiting zijn van weerstand (Meerloo, 1952). Duidelijk is wel, dat naar onze mening het ‘stokken’ van het associëren meestal duidt op discontinuïteit en een vorm van conflict tussen determinanten.

Kris stelt dat het doel van het herstellen van continuïteit in het psychisch functioneren bereikt kan worden door middel van de methode van het vrije associëren, die erop gericht is de vrijheid van het vrije associëren te vergroten. Wanneer de patiënt in grote mate kan beschikken over zijn vrije associaties, worden hem ook de betekenis en samenhang hiervan duidelijker. De continuïteit in het vrije associëren leidt dan door middel van herstel van de continuïteit in het psychisch functioneren tot gedragsverandering, hervatting van onderbroken ontwikkeling en veranderingen in karakter (Kris, 1992b). Kris veronderstelt dus dat de psychische structuur kan veranderen door vergroting van de vrijheid van associatie.

Het duiden van de associaties speelt een centrale rol bij het bereiken van deze therapeutische doelstelling. Ten aanzien van het begrip ‘duiden’ gaat Kris uit van een definitie in functionele termen. Duiden is daarbij de actie die nodig is om associaties te transformeren in betekenisvolle representanten van het onbewuste. Het aanbieden van een (historische) constructie is één zo'n actie, maar verschillende andere interventies hebben hetzelfde resultaat, namelijk het transformeren van losstaande observaties in samenhangende gegevens. Kris wijst erop dat duidingen niet altijd ineens, en in een definitieve versie tot stand komen; er is sprake van een geven en nemen van patiënt en therapeut in het construeren van betekenis. Interpreteren is daarom een gezamenlijke activiteit, aldus Kris (1992c).

Discontinuïteit in het vrij associëren kent verschillende vormen. In het bijzonder het bestuderen van patronen van vrij associëren die gekenmerkt worden door formele discontinuïteit heeft Kris geleid tot het formuleren van twee interessante begrippen. In de eerste plaats postuleerde hij een onderscheid in twee vormen van intrapsychisch conflict, te weten het convergente conflict (of ‘conflict of defense ’) en het divergente conflict (of ‘conflict of ambivalence’) (Kris, 1977, 1982, 1984, 1985a). Deze twee vormen van conflict verschillen op een aantal cruciale punten, en vergen beide een andere benadering in de behandeling, aldus Kris. Het convergente conflict heeft als prototype het klassieke conflict tussen drift en afweer. Behandeling hiervan berust voor een groot gedeelte op het door duiding bewust maken van wat onbewust was. Bij het divergente conflict is er sprake van twee als elkaar uitsluitend ervaren strevingen, die elkaar afwisselen in de associaties. Dit plaatst de patiënt in een krachtenveld waaruit hij slechts kan ontsnappen door een innerlijke keuze te maken na een proces dat veel lijkt op een rouwproces. Hierbij zijn de duidende activiteiten van de therapeut minder van belang dan de steunende activiteiten, die erop gericht zijn dit pijnlijke proces te faciliteren. Het zou een aparte bijdrage vergen om Kris' werk betreffende intrapsychisch conflict nader te beschouwen; in het huidige bestek zien wij ervan af dit te verwezenlijken. Het begrip van de onbewuste straffende zelfkritiek (Kris, 1982, 1990) is het tweede concept dat Kris ontleende aan zijn studie van discontinuïteit in het vrij associëren. In dit artikel willen wij op dit laatste begrip ingaan.

Het ondergaan van een psychoanalyse of analytische psychotherapie brengt de frustratie met zich dat verlangens wél bewust, maar niet bevredigd worden. Echter, patiënten zouden zich niet aan een dergelijke frustrerende behandelvorm committeren, wanneer deze niet óók bevredigende aspecten kent. Kris (1990a) stelt dat de methode van het vrij associëren een belangrijke bron van bevrediging vormt. Zomaar kunnen vertellen wat er invalt kan een bevrijd en bevredigd gevoel geven. Kris ontdekte dat patiënten van psychoanalytische behandeling kunnen afzien vanwege een onvoldoende frustratie–tolerantie, maar dat er ook patiënten zijn die de impliciete bevrediging van een analytische behandeling niet kunnen tolereren. Het viel hem op dat de laatsten neigen zich te kort te doen op allerlei levensgebieden, wat aanleiding geeft tot aanzienlijk psychisch lijden.

Wanneer deze patiënten zich tóch begeven in een analytische behandeling, blijkt dat het proces van vrij associëren gekenmerkt wordt door een vorm van formele discontinuïteit: het plotseling ‘stokken’ van de associaties. Wanneer dit optreedt blijkt vaak dat de associaties of het associëren als ‘te’ bevredigend worden ervaren. ‘Iets’ in de patiënt weerhield hem ervan door te gaan met een activiteit die op zichzelf prettig kan zijn. Dat ‘iets’ wordt door Kris onbewuste straffende zelfkritiek genoemd (1990a).

Kris stelt dat onbewuste straffende zelfkritiek een veel voorkomend verschijnsel is. Volgens het structurele gezichtspunt zou onbewuste straffende zelfkritiek vallen onder de pathologie van het Super–Ego (Kris, 1990a), en verantwoordelijk zijn voor wat men de ‘weerstand van het Super–Ego’ noemt (Kris, 1987).

Kris maakt onderscheid tussen constructieve en straffende zelfkritiek, die beide bewuste en onbewuste componenten bevatten. Constructieve zelfkritiek is naar zijn mening een adaptieve functie, die het handelen stuurt, aanzet tot actie of juist de handeling tegenhoudt. Met het begrip onbewuste straffende zelfkritiek tracht Kris een maladaptieve mentale functie aan te duiden die aanleiding geeft tot een pijnlijk affect en tot deprivatie van bevredigende ervaringen. Deze deprivatie kan groter of kleiner zijn: van niet meer dan een plotselinge onderbreking in de associaties tot het niet kunnen aanvaarden van directe materiële of relationele bevrediging in het dagelijks leven.

Bewuste straffende zelfkritiek wordt gemakkelijk zichtbaar. Kris noemt bijvoorbeeld de verwijten die depressieve mensen zich maken. Wanneer de straffende zelfkritiek onbewust is, komt men deze pas op het spoor door de gevolgen ervan, aldus Kris. Hiermee doelt hij op de zelfdeprivaties in het associëren, maar ook op daadwerkelijke schade aan de persoon door het zoeken van een surrogaat voor bevrediging.

Kris acht het van groot praktisch belang te beseffen dat onbewuste straffende zelfkritiek gemakkelijk op de therapeut geprojecteerd wordt. Wanneer de therapeut zich niet actief en bevestigend opstelt, is de kans groot dat hij als bestraffend en kritisch wordt ervaren, stelt Kris. Hierdoor ontstaat terughoudendheid bij het uiten van belangrijk met schaamte en schuld beladen materiaal, uit angst dat dit door de therapeut nooit geaccepteerd zal worden, en dat de patiënt als gevolg hiervan vernederd of verlaten wordt. Deze terughoudendheid uit zich door formele discontinuïteit in het proces van vrij associëren, waarbij Kris vooral het ‘stokken’ van de associaties noemt.

Een naar onze mening vaak voorkomende variant hierop is een brave, dociele houding van de patiënt, waarmee vernedering bezworen moet worden. Door middel van pseudo–vrije associaties verwoordt de patiënt wat al te gemakkelijk zijn waardering voor de therapeut en de therapie, zojuist verworven inzichten en in de therapie passende gevoelens. Hiermee kunnen onder andere de ‘echte’ overdrachtsgevoelens, alsmede werkelijke (bevredigende) invallen afgeweerd worden. Terughoudendheid en schaamte worden aldus overdekt door spraakzaamheid, en schaamteloosheid.

Wij zien hier dat de heer Y ertoe neigt zichzelf te kort te doen: hij wil behagen, kan of mag zich pas lekker voelen wanneer de ander zich ook lekker voelt. Dit uit zich in de therapie in een patroon van vlijtig associëren. Hij schaamt zich voor zijn bevredigende agressieve associaties, en leeft deze op een zelfbeschadigende manier uit. De duiding van de agressie lijkt te leiden tot verhoging van de weerstand en terughoudendheid. Er is een grote behoefte aan de geruststelling dat de therapeut hem niet ‘niks’ vindt. Deze komt voort uit de projectie van de onbewuste straffende zelfkritiek.

Zelfkritiek en zelfverwijt werden door Freud (1896) in eerste aanzet verbonden met de begrippen schuld en schaamte. Nadat Freud (1907) het concept van onbewuste schuld introduceerde, werd de relatie tussen zelfkritiek en onbewuste schuld exclusief, en geassocieerd met het Oedipuscomplex. Schaamte verdween naar de achtergrond, en werd pas weer naar voren gehaald met het werk van Kohut (1966), die het in verband gebracht met de narcistische krenking en met pre–oedipale problematiek. Pas in de laatste decennia verwierf schaamte meer aandacht van theoretici en onderzoekers, waarbij de erkenning van het belang hiervan voor het ontstaan van psychopathologie gestaag groeide (Tagney, Wagner & Gramzow, 1992).

Aldus werd zelfkritiek lange tijd gezien als uiting van onbewuste schuldgevoelens en van de daarbij passende strafbehoefte. Deze worden veroorzaakt door verboden oedipale verlangens ten opzichte van de ouders. Kris lijkt de nadruk op onbewuste schuld en oedipale problematiek te willen opheffen ten faveure van schaamte, als gevolg van pre–oedipale problematiek. Deze verschuiving van nadruk in de theorie, en Kris' operationele definitie van psychoanalyse in termen van het perspectief van het vrije associëren, leidde tot een kritische evaluatie van de gehanteerde techniek bij bestraffende tendensen en zelfkritiek.

Over het onderscheid tussen schuld en schaamte is al veel geschreven, maar één belangrijk punt van verschil lijkt ons hier relevant: schuld doet bekennen, waar schaamte doet verzwijgen. Om met Tarachow (1963) te spreken: ‘Guilt feelings bring material into the interview, shame keeps it out.’ Mensen die zich schuldig voelen willen zich over het algemeen ontlasten van datgene, wat ze zichzelf kwalijk nemen. Maar mensen die zich schamen, gaan misschien liever door de grond dan te vertellen met welke zaken ze innerlijk worstelen. En dit verschil in weerstand en terughoudendheid is essentieel in het omgaan met onbewuste straffende zelfkritiek in de therapeutische situatie.

In een aantal geschriften deed Freud aanbevelingen voor de techniek bij het verrichten van psychoanalyse. Hij hanteert hierin soms krachtige, bondige taal en beeldspraak. Het zijn juist deze elementen die goed herinnerd worden: ‘De kuur moet in abstinentie worden uitgevoerd’ (Freud, 1915), ‘De arts moet ondoorzichtig zijn voor de analysand en als een spiegelend vlak niets anders tonen dan wat hem wordt getoond’ en ‘Ik kan de collega’s niet dringend genoeg aanbevelen tijdens de psychoanalytische behandeling de chirurg tot voorbeeld te nemen.....' (Freud, 1912). Deze citaten lijken eenduidig, maar zijn het niet wanneer ze in hun tekstuele en historische context worden gezien. Een belangrijk deel van de historische context is Freuds aandacht voor het Oedipuscomplex. Kris betoogt dat Freuds visie op de techniek rekkelijker was dan die van veel van zijn volgelingen, en dat de laatsten onvoldoende besef hadden van het belang van onbewuste straffende zelfkritiek. Kris stelt dat analytici zich – onbedoeld – in stilte geschaard hebben achter de onbewuste straffende zelfkritiek van hun patiënten. Deze tekortkoming in neutraliteit wijt hij aan de overmatige toepassing van het concept van de onbewuste schuld. Daar onbewuste straffende zelfkritiek vooral werd begrepen vanuit een oedipaal kader, trachtten analytici zich zoveel mogelijk op te stellen als projectiescherm. Geredeneerd werd dat op deze wijze een overdracht tot stand komt waarin de verlangens ten opzichte van de therapeut, samen met de schuldgevoelens hierover zichtbaar, geduid en doorwerkt kunnen worden.

Echter, wanneer onbewuste schuld een minder voorname rol speelt dan schaamte, kan een dergelijke houding contraproduktief werken. Ervan uitgaande dat onbewuste straffende zelfkritiek gemakkelijk geprojecteerd wordt op de analyticus, stelt Kris dat de weerstand en terughoudendheid groter zijn naarmate de analyticus zich meer als projectiescherm opstelt. De patiënt bekritiseert zichzelf in stilte, en interpreteert het zwijgen van de therapeut als bevestiging daarvan: ‘Wie zwijgt, stemt toe.’ Door Freuds aanbevelingen voor de techniek te letterlijk te nemen, en onbewuste straffende zelfkritiek te herleiden tot onbewuste schuld bevestigde men in stilte pathogene straffende houdingen van patiënten onder het mom van technische neutraliteit en abstinentie, zo stelt Kris (1992a). Dit leidde in zijn ogen tot het onvoldoende analyseren en doorwerken van de weerstand en terughoudendheid als gevolg van onbewuste straffende zelfkritiek, en uiteindelijk tot onderbehandeling van deze patiënten.

Kris doet afstand van de descriptieve neutraliteit, voortkomend uit de naoorlogse theorie van de techniek. In plaats van zich angstvallig te houden aan de regels van abstinentie, anonimiteit en neutraliteit waarvan bij wijze van uitzondering alleen in een enkel geval afgeweken mag worden (Eissler, 1953), stelt Kris zich tot doel door de patiënt als neutraal ervaren te worden. Kris streeft dus naar een functionele neutraliteit, waarbij de patiënt het gevoel heeft alles te kunnen vertellen aan de therapeut. De patiënt bepaalt waarover hij praat, en de therapeut volgt hem hierin.

De verbale activiteit van de therapeut moet volgens Kris gericht zijn op vergroting van de vrijheid van associëren. Dit kan bereikt worden door een duiding, of juist door te zwijgen. Echter, wanneer de patiënt stilvalt, en de stilte als straf lijkt te ervaren, raadt Kris de therapeut aan hier actief de aandacht op te vestigen, en de patiënt te steunen in het uiten van zijn associaties. Beschouwd vanuit het perspectief van de abstinentie betekent dit een verschuiving in de richting van bevrediging. De therapeut houdt zich dan ook minder aan de regel van de anonimiteit, in zoverre dat hij de herhaling van de relatie met een kritische ouder belemmert door zich nadrukkelijk niet–kritisch op te stellen. Hierdoor wordt het tot stand komen van de zuivere overdracht enigszins gecompromitteerd. Maar door de winst van de functionele neutraliteit verliest de therapie niet aan kracht, aldus Kris (1990b).

Hulp bij onbewuste straffende zelfkritiek is in Kris' ogen gebaseerd op een houding die steunend, maar juist dáárom neutraal en analytisch is. Vergroting van de vrijheid van associëren bij onbewuste straffende zelfkritiek betekent onder meer het verkleinen van de kans dat de projectie van de zelfkritiek slaagt. Dit wordt bereikt door een actieve, steunende en bevestigende houding van de therapeut. Hierdoor kan duidelijk worden dat van de twee mensen in de zitting de patiënt de meest kritische is. Er zijn grote overeenkomsten tussen deze actieve houding en de empathische houding die Kohut voorstaat in het kader van zijn Zelfpsychologie. Kris stelt echter dat het niet nodig is de Zelfpsychologie te omarmen om deze houding te rechtvaardigen: de empathische, bevestigende houding die Kohut voorstaat werkt, aldus Kris, omdat deze functioneel neutraal is.

Het is naar onze mening niet mogelijk de projectie van onbewuste straffende zelfkritiek geheel tegen te gaan. Wanneer de projectie plaatsvindt, dient deze aan de patiënt geduid te worden. De patiënt moet zich bewust worden dat hij zélf kritisch is ten aanzien van zijn invallen, en van andere bevredigende activiteiten. De onbewuste straffende zelf kritiek moet bewust worden. Het probleem hierbij is dat de patiënt een duiding van die strekking als bestraffend kan ervaren. Kris' suggestie in deze is, alert te zijn op de zelfdeprivaties die de patiënt pleegt, van het haperen tijdens het associëren tot en met het ageren buiten de setting, en deze te benoemen als momenten waarop de patiënt zichzelf te kort doet ten aanzien van het bevredigen van gewone menselijke verlangens. Vaak zal de patiënt hierop reageren met de vaste overtuiging dat de therapeut deze gewone verlangens eigenlijk veroordeelt. Dit is het moment waarop de projectie van de zelfkritiek geduid kan worden. Wanneer de patiënt dit onder ogen kan zien, kan verder gekeken worden naar het waarom ervan. Hierbij kunnen ook meer genetische duidingen worden gegeven.

Terug naar het eerste voorbeeld. Hoe om te gaan met mevrouw X, die een meer actieve houding van de therapeut verlangde, omdat het anders te stil voor haar werd? Wat was er zo moeilijk aan stilte?

De duiding van de onbewuste straffende zelfkritiek vergrootte bij mevrouw X de vrijheid van associëren. Dit bleek onder andere uit het feit dat zij haar invallen gemakkelijker verbaliseerde. Bij de heer Y gebeurde in eerste instantie het omgekeerde.

Terwijl bekend is dat duiden gebruikt kan worden om toe te dekken (bijvoorbeeld de ‘upward interpretation’, Werman, 1984), en dat een duiding als steunend ervaren kan worden, stelt Kris dat steunen een inzichtgevende interventie kan zijn. Kris stelt dat het begrip ‘steun’ van toepassing kan zijn op verschillende aspecten van het psy–chisch functioneren (1992b). Wanneer de patiënt geholpen wordt in het streven angstaanjagende gedachten zó te onderdrukken, dat zij minder gemakkelijk in het bewustzijn komen, steunt men de afweer. Maar wanneer de patiënt geholpen wordt schaamtevol materiaal te vertellen, steunt men de expressie. Beide vormen van steun komen tot stand door een actieve houding van de therapeut, gecombineerd met een duiding van het door de patiënt gepresenteerde materiaal. Bij het steunen van de afweer wordt dit materiaal zó benoemd, dat de associaties met angstaanjagende impulsen verzwakt worden. Het duiden in het kader van steun aan de expressie van onbewust materiaal betreft vaak de weerstand en terughoudendheid. Een voorbeeld hiervan is het duiden van onbewuste straffende zelfkritiek als een neiging van de patiënt zichzelf te kort te doen ten aanzien van de bevrediging als gevolg van het vrij associëren. Hierin schuilt de geruststelling dat de therapeut niet kritisch is, en wordt de patiënt duidelijk dat iets hem weerhoudt om meer te vertellen.

Bevestigende en duidende interventies kennen in deze optiek verschillende toepassingen, afhankelijk van het doel van de therapie. Steunen en duiden staan in Kris' visie niet polair tegenover elkaar. In dit licht stelt Kris (1992b) dat de dichotomie tussen steunende en inzichtgevende therapieën beter vervangen kan worden door een dichotomie tussen suppressieve (toedekkende) en expressieve (ontdekkende) therapievormen.

De grote verdienste van Anton Kris is in onze ogen dat hij de ontwikkeling van de psychoanalytische therapeutische methoden en zienswijzen kritisch heeft onderzocht, en heeft getracht deze te ontdoen van onnodige of niet langer houdbare technische en theoretische standpunten. Hij doet dit vanuit een in de dagelijkse praktijk geworteld gezichtspunt: dat van het vrij associëren. Kris stelt de vraag naar de functionaliteit van de houding en interventies van de therapeut. Uitgangspunt hierbij is de wijze waarop interventies (of het uitblijven daarvan) door de patiënt ervaren kunnen worden. Een belangrijk resultaat van deze benadering is dat hij zogenoemde ‘aspecifieke’ factoren als steun, begrip, en empathie voor een deel ‘specifiek’ heeft gemaakt. Op grond van analytische overwegingen maakt hij inzichtelijk waarom en hoe deze factoren werkzaam kunnen zijn, en aanleiding kunnen geven tot verandering. Van daaruit maakt hij duidelijk dat ‘steun’ een volwaardig analytisch instrument is. Dit impliceert echter tevens, dat voor het aanwenden van steun analytische deskundigheid vereist is.

Keren wij terug naar de vraagstelling, dan menen wij dat Anton Kris overtuigend heeft betoogd dat een steunende, actieve houding niet strijdig behoeft te zijn met de doelstelling van inzichtgevende, en veranderingsgerichte analytische psychotherapie. Een actieve houding compromitteert enigszins het streven naar abstinentie en ano–nimiteit in de therapie. Wanneer dit de prijs is die voor functionele neutraliteit moet worden betaald, lijkt een (zelfs duurzaam) afwijken van de regels gerechtvaardigd.

De optimale mate van activiteit in de therapie wordt bepaald door de doelstellingen van de therapie (suppressie of expressie) en door kenmerken van de patiënt. Bij expressieve therapievormen zal de therapeut trachten minimaal actief te zijn, om daarmee de patiënt alle ruimte te geven voor diens eigen invallen. Maar wanneer de patiënt geremd wordt in de expressie – hetgeen blijkt uit formele discontinuïteit in het vrij associëren – juist door de ruimte die hij krijgt, is het raadzaam de mate van activiteit te verhogen.

Wanneer men Freuds aanwijzingen voor de techniek uit hun historische en tekstuele context licht, en ze tot absolute regel verheft, bestaat de kans dat de essentie van deze aanwijzingen verloren gaat. De regels van anonimiteit, abstinentie en neutraliteit staan niet op zichzelf, maar zijn er primair om de patiënt te helpen slagen in het behalen van de therapeutische doelstellingen.