Het thema van de jaarlijkse conferentie was deze keer ‘Gedragstherapie en gedragsmodificatie: praktische toepassingen’. Ook dit jaar begon en eindigde de conferentie plenair. Na het openingswoord van de voorzitter van de VGt, C. Hoogduin, stonden twee lezingen op het programma. De middag en de volgende dag waren gevuld met diverse parallelsessies (lezingen en workshops), waarna de plenaire slotlezing volgde.

In de eerste lezing sprak M. van den Hout over de relatie tussen experimenteel onderzoek naar cognitie en conditionering en de klinische praktijk. Na vastgesteld te hebben dat bij klassieke conditionering cognitieve processen een belangrijke rol spelen, wees de spreker op de rol van aandachtsprocessen bij informatieverwerking. De experimenteel aangetoonde selectieve aandacht van angstpatiënten voor subliminaal aangeboden dreigende stimuli vormt wellicht een verklaring voor het gegeven dat het richten van de aandacht op lichamelijke sensaties bij ‘paniekpatiënten’ de extinctie van angst vertraagt. De relatie tussen dergelijke experimentele gegevens en de klinische praktijk kreeg in de voordracht echter weinig aandacht. Stof voor discussie in de wandelgangen leverde Van den Hout door, evenals Emmelkamp vorig jaar, te wijzen op effectonderzoek naar de behandeling van agorafobie, waarbij de protocolbehandeling betere resultaten te zien gaf dan de behandeling op basis van een functionele analyse. Hij bracht echter wel een nuancering aan die in de wandelgangen niet altijd werd vermeld, namelijk dat vooral de toepassing van exposure van belang blijkt te zijn. De behandelingen op basis van een functionele analyse waarin exposure plaatsvond waren namelijk even effectief als de protocolbehandeling, waarin exposure een standaardprocedure is.

In de tweede lezing stelde F. Kraaimaat de vraag welke bijdrage vanuit de gedragstherapie aan de behandeling van reumatoïde artritis (RA) kan worden geleverd. De resultaten van de interventiestudie waarover hij rapporteerde wezen uit dat de satisfactie van de deelnemers over de gedragstherapeutische behandeling weliswaar hoog was, maar de aantoonbare effecten bescheiden waren. Het chronisch progressieve verloop van RA noemde de spreker als belangrijke reden voor de beperkte klachtenreductie, in het bijzonder de vermindering van pijn, bij deze groep. Hoewel het ervaren van stress, al dan niet ‘ziektegebonden’, en omgaan met deze stress, bijvoorbeeld coping met pijn, significant samenhangen met de interferentie en andere uitkomstmaten, is de invloed ervan relatief beperkt, zo bleek uit zijn verdere betoog. Bovendien is sprake van een gecompliceerd beeld. Een bepaalde coping–strategie, bijvoorbeeld het verminderen van lichamelijke inspanning, kan een tegengesteld effect hebben op verschillende uitkomstmaten: gunstig ten aanzien van ervaren pijn, maar ongunstig voor de mobiliteit.

Na deze lezingen werd een gevarieerd programma geboden. Hieronder wordt uit deze onderwerpen een kleine selectie van het totale programma besproken.

We kozen onder andere voor het symposium ‘Reinier de Graaf behandelt’, waarin vijf lezingen werden gepresenteerd rond het werk dat door gedragstherapeuten uit het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft wordt verricht. Zij richten zich vooral op stoornissen als schrijfkramp, sensorische sensaties bij tics, conversie, en dwangstoornissen. Het was jammer dat eigen onderzoeksgegevens over proces en effecten van de behandelingen en de vergelijking met andere behandelmethoden achterwege bleven. Natuurlijk werd wel gebruik gemaakt van casuïstiek. Over het algemeen worden echter succesvolle casussen gekozen en weten we niet hoeveel mislukkingen ertegenover staan en welke factoren bijdragen aan een gelukte dan wel mislukte behandeling.

M. Reinders en V. Boelaars bespraken de behandeling van schrijfkramp, een aandoening die zij nadrukkelijk tot de neurologische stoornissen rekenen. De inleiders lieten een aantal technieken zien waarmee zij schrijfkramp behandelen. Het betreft toepassingen afkomstig uit de directieve en gedragstherapie gericht op het leren omgaan met de aandoening en reductie van klachten. Relaxatieoefeningen, ‘habit reversal’ (het leren maken van bewegingen tegengesteld aan de verkrampende), schrijfoefeningen en het gebruik maken van hulpmiddelen (bijvoorbeeld het gebruik maken van een verdikking van de pen) behoorden tot deze technieken.

C. Verdellen en M. Reinders bespraken de behandeling van tics die in tegenstelling tot wat in de DSM–III–R over deze aandoening wordt beschreven, door de inleiders als willekeurige aandoening wordt gezien. Aan de hand van casuïstiek werden behandeltechnieken geïllustreerd, zoals exposure en res–ponspreventie. De behandeling die werd voorgesteld komt erop neer dat de patiënt gedurende ongeveer tien zittingen van elk twee uur wordt uitgenodigd sensaties die direct met de tic samenhangen, op te roepen, en deze niet te vermijden. Het betreft veelal de sensatie van een vreemd gevoel, diep in de spieren. Hoewel de patiënt door de therapeut wordt aangemoedigd zich op deze sensatie te concentreren mag de tic daarbij niet worden vertoond. Het doel van deze methoden is de aandrang tot de tic en de uitvoering ervan te doen afnemen, gebaseerd op het principe van habituatie. Positieve effecten van de behandeling werden bij individuele patiënten aangetoond (n=1).

Na de motorische stoornissen volgde A. Hansen met de beschrijving van de behandeling van obsessionele gedachten met behulp van exposure. De belangrijkste interventie in deze behandeling bestaat eruit dat de obsessionele gedachte doelbewust wordt opgeroepen en de patiënt wordt aangemoedigd deze zodanig te versterken, dat de angst zo hoog mogelijk oploopt. Hansen behandelde de specifieke problemen die men bij deze behandelingen tegenkomt. Zo blijkt het oproepen van de met angst beladen gedachte niet altijd te leiden tot afname van de angst en wordt soms juist een toename van klachten geconstateerd. Bovendien roept in enkele gevallen exposure nieuwe vermijdingsresponsen op. Het blijkt dat nog gericht onderzoek moet plaatsvinden naar de indicatiecriteria van deze vorm van behandeling voor obsessionele gedachten.

C. Hoogduin besprak behandelvormen van conversies betrekking hebbend op de spraak zoals afonie (fluisterspraak), electief mutisme, dysfonie (kraakstem), afone dysartrie (wel willen spreken maar niet weten hoe je de stembanden in beweging moet zetten). In deze voordracht toonde Hoogduin een video waarop hij een behandeling uitvoerde van een van de genoemde spraakconversies. Deze ogenschijnlijk met veel geduld van de behandelaar gepaard gaande sessies waren louter gericht op verandering van het symptoom. Hoogduin bepleitte ‘niet te ingewikkeld te doen’ en de patiënt eerst maar eens te laten praten alvorens eventueel in te gaan op ontstaan en samenhangen met trauma's in de jeugd.

E. de Haan sloot de rij met een presentatie van haar onderzoek naar het effect van gedragstherapie versus farmacotherapie bij kinderen en jeugdigen met dwangverschijnselen. Een overzicht van voornamelijk Amerikaans onderzoek naar de effecten van medicatie bij dwang, levert de conclusie op dat medicatie helpt, maar lang niet bij iedereen en ook niet volledig. Gecontroleerd onderzoek naar de effecten van gedragstherapie bij kinderen en adolescenten blijkt niet te bestaan. In plaats daarvan wordt wel verslag gedaan van individuele gevallen. In het gecontroleerde onderzoek van De Haan, waarvan zij enkele voorlopige resultaten toonde, betrekking hebbend op een populatie van vier jongens en vier meisjes variërend van dertien tot achttien jaar, werd de trend zichtbaar dat gedragstherapie beter aanslaat dan medicatie.

Het symposium over gedragstherapie en persoonlijkheidsstoornissen werd geopend door A. Arntz en L. Deessen. Zij gaven een kritische beschouwing over de literatuur met betrekking tot de behandelmogelijkheden voor angststoornissen bij patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. Zij gaven aan dat veel onderzoek op dit gebied nogal wat methodologische beperkingen heeft, waardoor de naar aanleiding van die onderzoeken gehoorde conclusie dat een dergelijke behandeling niet goed mogelijk is, moet worden gerelativeerd. Daarna bespraken zij hun eigen onderzoek, waarin de effecten van cognitieve gedragstherapie voor paniekstoornis bij patiënten met en zonder een persoonlijkheidsstoornis met elkaar werden vergeleken. De belangrijkste conclusie uit dat onderzoek is dat bij patiënten met een As–II–stoornis een cognitieve of gedragstherapeutische behandeling van de As–I–stoornis niet gecontraïndiceerd is. Een beperking van dit onderzoek is dat in de onderzoeksgroep alleen vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen voorkwamen. Mogelijk dat juist patiënten uit het ‘B–cluster’ (theatrale, narcistische, anti–sociale en borderline–persoonlijkheidsstoornissen) tot de moeilijk te beïnvloeden categorieën behoren. Bovendien kunnen we ons afvragen of veel vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidstrekken niet in feite direct voortkomen uit de angststoornis, een directe afgeleide van de As–I–problematiek dus. Dit probleem werd door de inleiders onderkend (zie ook: Arntz & Deesen, 1993).

Ook de overige sprekers van het symposium gingen in op de behandeling van AS–I–problematiek bij patiënten met een AS–II– stoornis. Daarbij werd voordurend gebruik gemaakt van de roos van Leary, waarmee getracht werd duidelijk te maken dat afhankelijk van de aard van de persoonlijkheidsstoornis de patiënt aan de therapeut een onderschikkende, bovenschikkende of nevenschikkende positie toekent. Deze overigens inzichtelijke presentatie van zaken had echter het karakter van een aanname, ‘slechts’ gebaseerd op klinische ervaring. Ook bleef zo de gemeenschappelijke noemer van het symposium in de lucht hangen. Was deze erin gelegen te belichten wat mogelijkheden zijn om AS–I–stoornissen te behandelen bij patiënten met een As–II–stoornis of ging het erom, na te gaan of er een noodzaak bestaat de persoonlijkheidsstoornis zélf te behandelen teneinde überhaupt verlichting van AS–I–problematiek te kunnen bereiken? Zo benadrukten sommige sprekers, het eerstgenoemde uitgangspunt; onder hen Korrelboom, die de moeilijkheden besprak van een agorafobiebehandeling bij patiënten met een afhankelijke–persoonlijkheidsstoornis. Door hem werd de persoonlijkheidsstoornis opgevat als een kenmerk van de patiënt, waarmee vanaf het begin van de therapie rekening moet worden gehouden. Anderen, onder wie Jonker (hij besprak de behandeling van depressie bij een patiënt met een narcistische persoonlijkheidsstoornis) brachten naar voren dat de behandeling van de As–I–problematiek niet zinvol is zonder ook de persoonlijkheidsstoornis te behandelen. In dit opzicht was de waarde van het symposium vooral een heuristische.

In het symposium over GVO (gezondheidsvoorlichting en –opvoeding) werden door R. Jonkers theoretische begrippen en modellen uit de voorlichtingskunde besproken. Naast de sociaal–psychologische noties over attitudeverandering legde de spreker de nadruk op het begrip ‘eigen effectiviteit’ van Bandura, waarmee gemakkelijk een brug naar de gedragstherapie werd geslagen. Bevorderen van ‘self–management’ is een gemeenschappelijk kenmerk van de verschillende psycho–educatieve groepsprogramma's voor patiënten met chronische klachten of aandoeningen, waarvan in dit symposium enkele voorbeelden werden gegeven.

De cursus voor mensen met hyperventilatieklachten die door J. Jaspers werd gepresenteerd (waarover in dit tijdschrift is gerapporteerd; Jaspers & Peersmann–Rijlaarsdam, 1992) is een voorbeeld van systematische voorlichting en oefening van vaardigheden waarvan in gedragstherapeutische behandelstudies de effectiviteit is aangetoond. In zekere zin is de cursusvorm te beschouwen als een logisch vervolg op de protocolbehandeling die de laatste jaren in de gedragstherapie voor specifieke klachten is ontwikkeld.

A. van den Broek sprak over een cursus voor CARA–patiënten en hun partners waarin eveneens voorlichting en gedragstherapeutische technieken zijn opgenomen. Of de doelstellingen, zoals verbetering van de kwaliteit van leven, verhoging van de therapietrouw en afname van de medische consumptie, met het programma worden bereikt was nog niet duidelijk, omdat het effectonderzoek hiernaar nog niet was afgesloten.

In de laatste voordracht van dit symposium zette Th. Deenen uiteen hoe in het Nederlands Astmacentrum Davos GVO en gedragstherapie de laatste jaren onderdeel zijn gaan vormen van de integrale CARA–behandeling. Ook hier is ‘self–management’ het sleutelwoord. Bevordering ervan zou positieve effecten moeten hebben op het verloop van CARA. Resultaten over de nieuwe opzet konden ook hier nog niet gegeven worden, omdat het programma pas van start is gegaan.

Het symposium over intramurale gedragstherapie had als thema ‘confectie en/of maatwerk’ en sloot hiermee goed aan bij de discussie die zo nu en dan oplaaide over het nut van op het individu toegesneden behandeling, waarin een functionele analyse niet mag ontbreken, versus een standaard– of protocolbehandeling. W. Haaijman hield voor de intramurale gedragstherapie een warm pleidooi voor de functionele analyse. Naar zijn mening vormen gestandaardiseerde behandelingen in de ambulante eerste en tweede lijn een goed antwoord op de toenemende vraag naar gedragstherapie. Klinische gedragstherapie, volgens de spreker vaak noodzakelijk nadat een eerdere ambulante behandeling is mislukt, zou niet zonder een grondige functionele analyse kunnen. Het betoog werd onderbouwd met een casus, die niet erg gelukkig gekozen bleek. Terecht werd tijdens de discussie vanuit de zaal opgemerkt dat hierbij nauwelijks sprake was geweest van een gestandaardiseerde ambulante gedragstherapeutische behandeling. De discussie maakte in ieder geval duidelijk dat er nog veel spraakverwarring heerst over wat nu precies een gestandaardiseerde of protocolbehandeling is en op welke punten deze zich onderscheidt van een behandeling op basis van een functionele analyse en holistische theorie.

De voordracht van W. Radius over de invoering van een integrale gedragstherapeutische werkwijze in de forensisch psychiatrische inrichting ‘Veldzicht’ maakte weer eens duidelijk hoe moeilijk multidisciplinair werken in dit verband is. Het was interessant te horen hoe niettemin binnen deze context geïndividualiseerde behandeling op basis van een functionele analyse kan worden nagestreefd.

De slotlezing van J.H. Wippoo handelde over het begrip ‘informed consent’, een over het algemeen veronachtzaamd onderwerp bij psychotherapie. Letterlijk vertaald betekent informed consent: geïnformeerde toestemming. Het gaat ervan uit dat een patiënt recht heeft op informatie en dat voor iedere behandeling een toestemmingsvereiste geldt. De informatieplicht door de psychotherapeut en het toestemmingsvereiste, zo zegt Wippoo, hebben ethische, juridische, psychologische maar ook therapeutische consequenties. Volgens het informed consent–principe dient de psychotherapeut onder andere informatie te geven over de aard en het doel van een therapie, over de te verwachten effecten en risico's en over alternatieve behandelmogelijkheden. Hoewel principieel voorstander van invoering van deze informatieplicht werkte Wippoo de vraag uit in hoeverre van informed consent bij psychotherapie sprake kán zijn. Een van de door haar genoemde moeilijkheden is dat voorspellingen over het effect van een psychotherapie niet mogelijk of hachelijk zijn. Ten tweede kan inzicht geven in de methode van behandeling deze methode in sommige gevallen onwerkzaam maken (denk bijvoorbeeld aan een paradoxale maar evenzeer aan een psychoanalytische benadering). Een cliënt kan ook zijn redenen hebben om niet te veel geïnformeerd te willen worden, of niet te willen hóren, zeker bij de keuze voor een ingrijpende procedure. Toch blijkt uit Amerikaans onderzoek, dat psychotherapeuten die het klantvriendelijke informed consent–beginsel hanteren in het voordeel zijn: het biedt bescherming voor de therapeut, respect voor de autonomie van cliënten en voorkoming van klachten of rechtszaken en het levert een positieve bijdrage aan de working alliance.

Over het algemeen verdient de organisatie van deze groots opgezette conferentie veel lof. Het was een druk bezochte conferentie die organisatorisch op rolletjes liep. Misschien was de inhoud hier en daar wat te gezapig. Het wetenschappelijke aandeel was naar onze indruk wat beperkt, waarschijnlijk omdat het dit keer ging om de praktische toepassingen. Zoals ook op eerdere najaarsconferenties van de VGt blijven de controversen binnen de geledingen te veel im–pliciet. Het zou misschien een idee zijn om deze wat openlijker hoorbaar te maken, bijvoorbeeld in de vorm van een forumbijeenkomst van voor– en tegenstanders, die het, uiteraard met argumenten omkleed, één uur niet met elkaar eens blijven.

Literatuur