‘Iedereen zit hier toch voor zichzelf’, is een vaak gehoorde reactie van patiënten, die bij opname te horen krijgen dat ze geacht worden deel te nemen aan de groepsgesprekken op de afdeling. Een reactie van mensen, die, vooral op crisismomenten, behoefte hebben aan bevestiging van de eigen individualiteit. Een begrijpelijke reactie als we bedenken hoe terughoudend de meesten van ons zich in eerste instantie in een vreemde groep opstellen.

Toch kunnen psychiatrische patiënten, zelfs in de tumultueuze fase van een acute opname, heel wat aan de groep hebben. De schaarse studies die hierover in de literatuur terug te vinden zijn, ondersteunen op zijn minst de stelling dat acute psychiatrische afdelingen met een groepstherapeutisch programma betere behandelresultaten boeken (Rosen, Katzoff, Carrilo & Klein, 1976; Lipton, Fields & Scott, 1968). In tevredenheidsonderzoek wordt de behandeling op deze afdelingen door zowel staf als patiënten hoger gewaardeerd dan die op andere afdelingen (Zaslowe, Ungerleider & Fuller, 1966; Gould & Glick, 1976; Leonard, 1973). Ook zouden de patiënten van deze afdelingen trouwer gebruik maken van de hun geboden nazorg (Rosen e.a., 1976). Wanneer patiënten en behandelaars gevraagd wordt wat naar hun idee ‘werkt’ in deze groepen, noemt men: erkenning van de universaliteit van problemen, het geven van hoop, de geboden gelegenheid tot altruïsme, groepscohesie, zelfbeschikking, ca–tharsis en een toegenomen begrip van zichzelf. Curatieve factoren zoals inzicht in de genese van problemen of het corrigerend herbeleven van de gezinssituatie worden in deze setting minder effectief geacht (Hoge & McLoughlin, 1991).

Naar omvang beschouwd is het onderzoek weinig indrukwekkend. En aan de inhoud ervan heeft de pas opgenomen patiënt al helemaal geen boodschap. Het motiveren van de weerbarstige, angstige of depressieve patiënt tot deelname aan een gespreksgroep op een opnameafdeling is niet eenvoudig. Om deze deelname vervolgens ook zinvol te laten zijn, is enige bezinning over een specifieke aanpak die rekening houdt met de eigenaardigheden van de acute setting aangewezen.

Gezien de ernst van de psychopathologie bij acuut opgenomen patiënten vindt Yalom het voor hen van belang structuur te bieden. De externe structuur van het therapieprogramma dient patiënten te helpen een gevoel van innerlijke coherentie te bereiken. De grenzen van de groepssessies dienen duidelijk afgebakend te zijn: beginnen en eindigen op een vastgesteld tijdstip, in steeds dezelfde ruimte, zonder onderbrekingen van buiten af. Elke bijeenkomst wordt ingeleid door de therapeut, die nieuwe leden introduceert en informatie geeft over de werkwijze en de bedoeling van de therapie. Tijdens de sessie faciliteert hij de interactie tussen de groepsleden en bewaakt hij de veiligheid in de groep door een actieve, efficiënte, ondersteunende en transparante houding. Daarbij zal hij steeds op zoek moeten gaan naar de meest geschikte balans tussen structuur en abstinentie. Boukema (1989) stelt als criterium dat structurerende interventies zo open mogelijk moeten zijn. Na een interventie dient de therapeut snel weer ‘achter de coulissen te verdwijnen’ om de groep verder aan het werk te laten. Ten slotte vindt Yalom (1983) dat de therapeut patiënten steeds opnieuw moet laten stilstaan bij hun afscheid van de groep. Veel patiënten blijken opgenomen te zijn in verband met een reëel of dreigend verlies in hun leven. De relatief snelle wisselingen in de groep en het steeds terugkerende separatie–thema zouden patiënten meer in staat stellen het eigen verlies onder ogen te zien en te verwerken.

Het snelle verloop op opnameafdelingen heeft als nadeel dat groepscohesie moeilijker tot stand komt. Omdat patiënten er slechts kort verblijven is er geen tijd om een groepsproces op gang te laten komen, zoals dat bij langdurige groepspsychotherapie gebruikelijk is. Vrijwel elke sessie stromen er nieuwe patiënten in of gaan anderen met ontslag. Zeker in de Amerikaanse situatie, waar men te maken heeft met opnamen van gemiddeld een tot drie weken, is het werken met wekelijkse groepssessies een onmogelijke opgave. Daarom kiest Yalom voor dagelijkse groepssessies. Ook dringt hij erop aan dat therapeuten een zogenaamd ‘één–sessie tijdskader’ hanteren. Hiermee bedoelt hij dat elke sessie als een op zichzelf staand, eenmalig therapeutisch gebeuren moet worden beschouwd. Dit betekent dat in principe elke deelnemer binnen het tijdsbestek van een sessie minimaal één keer aan bod geweest moet zijn. Technisch lost Yalom dit op door bij het begin van elke sessie een ‘agenda–rondje’ te houden. Daarin wordt elke patiënt gevraagd in hier–en–nu termen een werkpunt voor het komende anderhalf uur te formuleren. Vervolgens komen zoveel mogelijk agenda's aan bod en wordt aan het einde van elke sessie geëvalueerd. Een ambitieuze opzet, die in de praktijk soms moeilijk te realiseren blijkt. In de eerste plaats blijkt het telkens opstellen van individuele werkpunten een tijdrovende bezigheid te zijn. In de tweede plaats neigen veel therapeuten ertoe de sessie te gebruiken alsof het individuele therapie in groepen betreft (Froberg & Slife, 1987). Ten slotte is een dergelijk veeleisend programma, gericht op interpersoonlijk leren niet voor alle patiënten haalbaar.

Als oplossing voor de heterogeniteit in de opnamepopulatie stelt Yalom (1983) voor te differentiëren in twee niveaugroepen: een groep voor patiënten die voldoende in staat zijn hun problemen te verbaliseren en een groep voor meer geregredieerde, verwarde patiënten. Terwijl in de eerstgenoemde niveaugroep met de eerder beschreven agendamethode gewerkt wordt, heeft de tweede niveaugroep veel meer een ondersteunende doelstelling. Via sterk gestructureerde oefeningen wordt gewerkt aan basale contactvoorwaarden zoals oriëntatie in tijd en ruimte, een behoorlijke aandachtsconcentratie en een adequate manier om spanning te reduceren. De noodzaak tot differentiatie wordt gesteund door onderzoek waaruit blijkt dat de groepsbijeenkomsten op een opnameafdeling door een meerderheid van patiënten hoog gewaardeerd worden, zij het om uiteenlopende redenen. Psychotische en depressieve patiënten geven de voorkeur aan de supportieve elementen uit de groepsbijeenkomsten met de leefgroep, patiënten met borderline–problematiek waarderen vooral het interpersoonlijk leren dat in psychotherapiegroepen plaatsvindt (Leszcz, Yalom & Norden, 1985).

In navolging van Yalom (1983) hebben wij gekozen voor een therapieprogramma met een hoge frequentie van verbale groepsbijeenkomsten. Hierbinnen is gedifferentieerd tussen supportieve sessies met de gehele leefgroep (‘sociotherapie’) en meer exploratieve groepspsychotherapiesessies voor patiënten die daaraan toe zijn (‘psychotherapie’). De sociotherapie vindt driemaal per week plaats – op maandag, woensdag en vrijdag – en wordt geleid door verpleegkundigen, de psychotherapie tweemaal per week – op dinsdag en donderdag – en wordt geleid door een psycholoog met groepspsychotherapeutische scholing. Bij sociotherapie wordt Yaloms agendamethode in een gewijzigde vorm toegepast. Op maandag dient elke patiënt zich een concreet, realistisch weekdoel te stellen, dat op vrijdag geëvalueerd wordt. Patiënten worden daarbij uitgenodigd op elkaars voorstellen te reageren. Op woensdag kunnen weekdoelen eventueel bijgesteld worden en richt men zich op de sfeer op de afdeling. Deze sociotherapiesessie vormt een forum waar spanningen tussen patiënten onderling of conflicten tussen patiënten en de staf besproken en concreet opgelost kunnen worden (Yalom, 1983). Omdat in principe alle patiënten aan sociotherapie deelnemen, is een directieve houding van de gespreksleider noodzakelijk.

Hierna kan een rondje volgen, waarin elke patiënt zich kort aan de anderen voorstelt. Vervolgens draagt de therapeut met een uitnodigende vraag het initiatief over aan de groep. Hoewel hij zich consequent onthoudt van het aandragen van gespreksonderwerpen, dient hij des te actiever te zijn in het inschatten en bewerken van het angstniveau en het handhaven van de veiligheid in de groep. Hierbij gebruikt hij waar nodig steunend–structurerende interventies. Het is onze ervaring dat groepscohesie in deze groepen vaak verrassend snel tot stand komt en dat patiënten soms eerder afgeremd dan aangemoedigd dienen te worden. Ook de mate waarin in korte tijd toch een groepscultuur ontstaat, die van de ene groep op de volgende wordt overgedragen, heeft ons verrast.

Het hier beschreven therapieprogramma draait inmiddels meer dan twee jaar. Onzes inziens helpt het groepsgerichte karakter ervan ons de taken van een acute psychiatrische opnameafdeling beter te vervullen. Wat de taak van de crisisinterventie betreft bieden we elke patiënt bij opname meteen een stabiliserend, duidelijk gestructureerd sociaal milieu aan, waarin conflicten zoveel mogelijk besproken en opgelost kunnen worden. In het kader van de diagnostiek, onze tweede taak, zorgen de groepssessies ervoor dat het interpersoonlijk functioneren van patiënten meer in het gezichtsveld komt, zodat een heldere probleemidentificatie mogelijk wordt. Ook kunnen we op deze manier de patiënten kennis laten maken met de mogelijkheden van een groepstherapeutische behandeling, zodat ze beter voorbereid zijn op groepstherapeutische vormen van vervolgbehandeling na hun ontslag uit de kliniek. Het bieden van een kortdurende behandeling met een motiverend karakter is onze derde taak als opnameafdeling. In milieutherapeutische termen kunnen we spreken van een behandelklimaat, waarin het supportieve en het sociaal–therapeutische model met elkaar gecombineerd worden (Janzing & Lanzen, 1985). Er is een antiregressief en ik–versterkend basismilieu (het supportieve model), waar mogelijk aangevuld met interactionele leermomenten (het sociaal–therapeutische model). Het supportieve model blijft hierbij steeds maatgevend (Jongerius & Rylant, 1989).

Voor het programma zijn definitieve vorm kreeg, dienden zich op het niveau van de afdelingsstaf echter een aantal obstakels aan. Deze worden hierna besproken.

Diverse auteurs waarschuwen ervoor dat groepspsychotherapie in een klinische setting minder effectief wordt naarmate de staf minder belang hecht aan groepsbehandeling, of minder gelooft in het effect ervan (Yalom, 1983; Rice & Rutan, 1987; Brabender, 1988). Zeker op de opnameafdeling is de effectiviteit van de groep als therapeutisch middel naar onze mening sterk afhankelijk van de denk– en handelwijze van het gehele team. Vertaald in milieutherapeutische termen betekent dit dat er binnen het team consensus dient te zijn over de gehanteerde behandelingsfilosofie. Bij de vormgeving van het therapeutische milieu op de hier beschreven afdeling bleek dit een niet te onderschatten uitdaging te vormen. Het is duidelijk dat het team hierbij zelf een groepsproces heeft moeten doormaken.

Het grootste probleem was dat aanvankelijk niemand – behalve de leiding die net nieuw aangetreden was – iets zag in een meer groepstherapeutische aanpak. De door de nieuwe psycholoog–behandelteamleider voorzichtig geïntroduceerde groepspsychotherapeutische werkwijze in het wekelijkse ‘thema–uur’ werd argwanend bekeken. Vooral de verpleegkundige co–therapeuten, die onvoldoende opgeleid waren in het werken met groepen, reageerden onzeker op de verandering. De poging om hen vatbaarder te maken voor een groepsmatige aanpak, werkte juist weerstandverhogend. Terwijl patiënten al na enkele sessies hun verzet lieten varen, herhaalde het team steeds weer in koor: ‘Iedereen zit hier toch voor zichzelf!’. In discussies kwam de psycholoog vaak in een defensieve één–tegen–allen positie terecht. Achteraf beschouwd was dit een periode, waarin door diverse personeelswisselingen en in het bijzonder door de komst van een nieuwe behandelteamleider de posities binnen de staf opnieuw bepaald dienden te worden. Groepsdynamisch gezien bevond het team zich in de fase van de ‘parallelle relaties’ en in de daarmee samenhangende autoriteitscrisis (Levine, 1982). In het kader van deze ‘top or bottom’–dynamiek werden de ideeën over groepsgericht werken door een aantal teamleden mogelijk met extra overtuiging bestreden. Uiteindelijk is de oplossing van dit conflict vergemakkelijkt door de komst, enkele maanden later, van een nieuw verpleegkundig afdelingshoofd. Naarmate duidelijk werd dat ook hij een meer groepsgeoriënteerde koers wou gaan varen, begon het team zich open te stellen voor verandering. Wat ons betreft zijn hieruit twee lessen te leren. Om veranderingen door te kunnen voeren is het in de eerste plaats noodzakelijk daadwerkelijk de leiding over het team te verwerven. Ten tweede is het doorvoeren van veranderingen vermoedelijk gemakkelijker in het geval van een meerhoofdige leiding, mits men er althans in slaagt samen eenzelfde koers te bepalen.

Na ongeveer een half jaar van wederzijds aftasten was het team bereid de nieuwe leiding te volgen in een experimenteel, meer groepsgericht programma, volgens het model zoals hiervoor werd beschreven. Hierbij koos men ervoor eerst maar eens te ervaren wat de mogelijkheden van een dergelijk opzet waren. Omdat buiten de afdelingsleiding niemand een groepstherapeutische opleiding genoten had, bleven de verpleegkundigen voorlopig de rol van co–therapeut behouden. Tegelijkertijd werden enkele commissies opgericht om de theoretische kennis over het werken met groepen te verbeteren. Bij de samenstelling van die werkgroepen werd erop toegezien dat juist de twijfelaars uit het team er een plaats in kregen. Zo werd de verpleegkundige met de grootste weerstand tegen het groepsgericht werken uitgenodigd om in een belangrijke commissie over sociotherapie zitting te nemen. Ook aan bewegingstherapeut, creatief therapeute en activiteitenbegeleidster werd gevraagd voorstellen te formuleren over een groepsgericht uur binnen hun behandelingsaanbod. Groepsdynamisch zou men het team in deze periode kunnen beschrijven als in de ‘opnemingsfase’ (Levine, 1982). De commissies functioneerden hierbij als kleine subgroepen, waarin veel discussie plaatsvond. Door besprekingen met de rest van het team kwam er steeds meer een nieuwe, groepsgeoriënteerde behandelingsfilosofie tot stand. Als gevolg van de hierdoor ontstane ‘in or out’–dynamiek kozen enkele medewerkers, die zich daarmee niet konden verenigen, ervoor alsnog het team te verlaten. In hun plaats werden mensen aangetrokken, die bewust kozen voor het werken met groepen.

Het werd duidelijk dat de groepstherapeutische werkwijze nu gedragen werd door het gehele team en dat de afdelingsleiding een stap terug kon zetten. Omdat de ‘bewijslast’ van haar schouders gevallen was, kwam er voor de afdelingsleiding ruimte voor een meer ontspannen, informele opstelling in het team. De verpleegkundigen legden zich als beroepsgroep verder toe op het eigen werkterrein. Ze namen niet langer als co–therapeut deel aan de psychotherapie en wilden zelfstandig de sociotherapiesessies gaan leiden. Een aantal jongere verpleegkundigen volgden een opleiding in het werken met groepen, terwijl de meer ervaren krachten een notitie over sociotherapie schreven (Emmaneel, De Wit & Van de Wiel, 1991). Hierin werd de nieuwe behandelingsfilosofie geconcretiseerd naar de praktijk van de afdeling. Ook de andere therapeuten ontplooiden nu binnen hun eigen vakgebied groepsgerichte activiteiten. In deze volgende fase verbeterde de cohesie binnen het team aanmerkelijk, terwijl tegelijkertijd onderlinge verschillen gemakkelijker geaccepteerd werden. Men zou kunnen stellen dat het team langzamerhand in de ‘wederkerigheidsfase’ was gekomen, een fase waarin groepsdynamisch gezien differentiatie en verdieping centraal staan (Levine, 1982).

Voor de verdere consolidering van dit relatief snelle veranderingsproces was naar onze mening nog eens twee jaar nodig. Door nieuwe ontwikkelingen in het instituut als geheel heeft deze consolidering tot op heden echter niet kunnen plaatsvinden. Dit brengt ons bij de rol van het instituut bij dit soort veranderingsprocessen.

Binnen de eigen sector acute psychiatrie vormde de afdeling wel een buitenbeentje. Door ons te presenteren als een afdeling met een ander behandelklimaat riepen we ongewild rivaliteit in het leven met de andere open opnameafdeling en met de twee gesloten opnameafdelingen.

Collega's vreesden dat we ons zouden ontwikkelen tot een mini–therapeutische gemeenschap met een hoge drempel en een langere opnameduur, zodat de doorstroming van de gesloten naar de open setting zou stagneren. Door steeds opnieuw informatie over onze werkwijze te verschaffen en door middel van een uitwisselingsprogramma onder verpleegkundigen hebben we getracht deze problemen te ondervangen. Toch neigde de discussie zich op sectorniveau nogal eens toe te spitsen op de ideologische tegenstelling tussen een zogenoemd individugericht en een groepsgericht behandelklimaat. In werkelijkheid bleken beide werelden niet zo ver uit elkaar te liggen. Alleen voor patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstructuur verliep de overgang van de gesloten afdelingen naar ons therapeutisch milieu wel eens moeizamer dan wenselijk zou zijn. Een verlenging van de gemiddelde verblijfsduur ten gevolge van de sterkere groepscohesie hebben we niet kunnen vaststellen. Wel zijn er enkele gevallen van paarvorming onder de patiënten geweest.

Terwijl de houding van het instituut in de beginfase vooral welwillend was geweest, stak tijdens de consolidatiefase een verhuizing naar nieuwbouw en een hiermee samenhangende reorganisatie van het instituut als geheel een spaak in het wiel. Na twee jaar werken met het nieuwe programma werd de afdeling verplicht haar capaciteit uit te breiden tot achttien bedden, om nog een jaar later met een andere afdeling te fuseren tot een eenheid van vierentwintig bedden. Hoewel de schaalvergroting op zichzelf benut kon worden voor de uitwerking van een nog gedifferentieerder therapieprogramma, was het voor alle betrokkenen opnieuw een periode van onzekerheid en instabiliteit. Belangrijke sleutelfiguren kregen functies elders in de organisatie, anderen verlieten het instituut. Twee teams met elk hun eigen, verschillende behandelingsfilosofie moesten samensmelten. Dit proces is momenteel nog aan de gang. We hebben de indruk dat een groot gedeelte van de hiervoor beschreven fenomenen zich noodgedwongen zullen herhalen. Tevens wordt eens te meer aangetoond dat verschillende onderdelen van een organisatie zich zelden volledig autonoom kunnen ontwikkelen (Janzing & Kerstens, 1989). Vroeg of laat vragen verschuivingen binnen het grotere geheel om een nieuwe aanpassing op het niveau van de afdelingen. Bij het inrichten en in stand houden van een therapeutisch milieu dient men daar rekening mee te houden.

In het voorgaande hebben we geschetst hoe een groepsgeoriënteerd behandelklimaat op een open opnameafdeling van een psychiatrisch ziekenhuis er uit kan zien en langs welke weg men dit kan realiseren. Op de beschreven afdeling is gekozen voor een anti–regressief en ik–versterkend basismilieu (het supportieve model), waar mogelijk aangevuld met interactionele leermomenten (het sociaal–therapeutische model). De combinatie van twee milieutherapeutische modellen heeft vorm gekregen in een therapeutisch programma met een hoge frequentie van groepsbijeenkomsten, dat bestaat uit sociotherapie voor alle patiënten en psychotherapie voor wie daaraan toe is. De hierbij gehanteerde methodiek werd aangepast aan de populatie van de afdeling. Bij het veranderingsproces moest tevens rekening worden gehouden met de systemische context van het afdelingsteam. Dit maakte zijn eigen groepsproces door: van verbrokkeling en conflicten rond de autoriteit, via een hechtere cohesie, naar toenemende verdieping en differentiatie. Als veranderingsstrategie opteerde de afdelingsleiding voor een pragmatische aanpak, waarbij het op gang brengen van een discussie over de behandelingsfilosofie en het experimenteren met nieuwe methodieken parallel verliepen. Ten slotte werd stilgestaan bij de invloed van het instituut als overkoepelend systeem op het beschreven veranderingsproces. De gevolgen van een recente reorganisatie en schaalvergroting zijn ingrijpend geweest en vormen thans de belangrijkste nieuwe uitdaging voor het team en zijn behandelingsfilosofie.