R. W. TrijsburgHet symposium was georganiseerd door de vakgroep Psychiatrie van de Vrije Universiteit Amsterdam en de ‘angstpolikliniek’ van het Psychiatrisch Centrum Amsterdam (Valeriuskliniek). De organisatoren mochten zich verheugen in een opkomst van zo'n 250 deelnemers, onder anderen psychiaters, psychologen, assistent–geneeskundigen psychiatrie en gedragstherapeuten (in opleiding). In dit verslag zullen wij ons beperken tot die lezingen die vermoedelijk voor de lezer van dit tijdschrift het meest interessant zijn.
In zijn opening stelde de dagvoorzitter, prof. dr R. van Dyck, hoogleraar ambulante en sociale psychiatrie aan de VU, dat recent epidemiologisch onderzoek uitwijst dat angststoornissen van alle psychiatrische aandoeningen de hoogste prevalentie hebben. De tot nu toe meest onderzochte angststoornis is de paniekstoornis. Ook is gebleken dat paniekaanvallen in de laboratoriumsituatie op verschillende manieren uitgelokt kunnen worden. Dit leidde tot verschillende verklaringsmodellen: sommige gebaseerd op biologische, andere meer op psychologische overwegingen.
Het symposium was verdeeld in een ochtend– en een middagprogramma, elk met vier sprekers, waarin afwisselend het thema van ‘de stand van de kennis over psycho– en fysiopathologie van paniek’ en dat van ‘de therapie van angststoornissen’ aan bod kwamen. De belangrijke vraag voor de praktijk is daarbij of de combinatie van psycho–farmaca en gedrags– of cognitieve therapie tot gunstiger resultaten leidt dan een van deze therapieën op zichzelf.
Als eerste spreker gaf drs J. W. Beek, psycholoog en coördinator van de eerder genoemde angstpolikliniek, een samenvattende beschouwing over verschillende gedragstherapeutische technieken die bij de behandeling van paniekstoornis en agorafobie worden toegepast. Uit eigen onderzoek wist Beek te melden dat de combinatie van paniekremmende medicatie en gedragstherapie het meeste succes opleverde.
Een soortgelijk overzicht van cognitieve therapieën bij dwangstoornissen werd gepresenteerd door drs P. van Oppen, psychologe bij de vakgroep Psychiatrie van de VU. Hierbij werkte ze enkele kenmerkende strategieën van Salkovskis uit. (Over zijn behandelingsstrategie verscheen in dit tijdschrift eerder een bijdrage van Berretty, 1991). De lezing van Van Oppen bevatte weinig nieuws, maar met haar praktijkvoorbeelden wist zij wel de nodige lachers op haar hand te krijgen.
Na de koffiepauze – waarin de deelnemers zich ook door de aanwezige farmaceutische firma's konden laten verwennen – lichtte prof. dr W. van Tilburg, hoogleraar klinische psychiatrie aan de VU, de psychodynamische aspecten van de angststoornissen toe. Na een meer algemene introductie van de psychoanalytische theorie van angststoornissen ging de spreker uitvoerig in op het zeer recente angstmodel van Busch, Cooper, Klerman, Penzer, Shapiro en Shear (1991). In dit heuristische model gaan Busch en anderen uit van problemen in de separatie–individuatiefase van de ontwikkeling, waarbij ‘angstige afhankelijkheid’ via ‘angst’ en ‘woede’ leidt tot ‘paniek’, hetgeen de angstige afhankelijkheid versterkt en een vicieuze cirkel teweegbrengt. Deze in de vroege jeugd optredende vicieuze cirkel kan door bepaalde gebeurtenissen op latere leeftijd gereactiveerd worden. Van Tilburg stelde echter ook dat psychoanalytische therapievormen zich onvoldoende hebben bewezen bij de behandeling van paniekstoornissen, fobieën en diffuse angststoornissen. Een psychoanalytische behandeling zou geïndiceerd kunnen zijn bij 1 een sterke verwevenheid van symptomen met persoonlijkheidsproblematiek en 2 het falen van andere therapievormen. Dit standpunt werd echter niet goed onderbouwd. In de wandelgangen bestond dan ook de nodige scepsis over de mogelijkheden van analytische psychotherapie.
Als laatste spreker in het ochtendprogramma beschreef prof. dr P. M. G. Emmelkamp, hoogleraar klinische psychologie aan de Rijksuniversiteit Groningen, in het voor hem gebruikelijke hoge tempo een aantal onderzoeken naar de effectiviteit van gedragstherapeutische technieken bij de behandeling van dwangstoornissen, angst en depressie. Uit deze onderzoeken blijkt dat bij alle drie stoornissen sprake is van een stabilisering van het therapeutische effect, van een nagenoeg gelijk beloop gedurende behandeling, en van het optreden van terugval erna. Emmelkamp benadrukte de noodzaak van onderzoek naar de relevantie van de functionele analyse die in de praktijk van de gedragstherapie, bijvoorbeeld bij de dwangstoornis, wordt toegepast. Actueel is de vraag of iemand met een angststoornis een ‘standaardbehandeling’ of een ‘behandeling op maat’ dient te krijgen.
| 1. |
‘exposure in vivo’ zonder meer, of in combinatie,
|
| 2. |
met fluvoxamine,
|
| 3. |
met placebo,
|
| 4. |
met hyperventilatieprovocatie gevolgd door ademhalingsoefeningen.
|
De spreker hanteerde drie samengestelde maten met betrekking tot respectievelijk agorafobische, depressieve en somatische klachten. Hiervoor baseerde hij zich op soortgelijk onderzoek van Michelson en Mavissakalion (zie Michelson & Marchione, 1991). De duur van de behandeling bedroeg voor alle vier groepen 12 weken. In week 0, 6 en 12 vond een meting plaats. Uit het onderzoek bleek dat op alle drie samengestelde maten de behandeling met fluvoxamine in combinatie met exposure in vivo superieur was. Van Balkom merkte ten slotte op dat een follow–up studie in voorbereiding is waarin het zal gaan om de vraag hoe lang de medicatie dient te worden voortgezet om terugval te voorkomen.
Prof. dr R. van Dyck besloot het symposium met een lezing over de ‘opkomst en ondergang van het hyperventilatiesyndroom’ (HVS). Hij stelde aan de hand van recente onderzoeken dat het HVS–model weliswaar elegant, geloofwaardig en bruikbaar is, maar niet valide. Ook zou de hyperventilatieprovocatie–test niet bruikbaar zijn als diagnosticum. Ten slotte zou zijn aangetoond dat de behandeling van HVS met behulp van ademhalingstraining inderdaad effectief is, maar dat geldt ook voor de paniekstoornis. De behandeling heeft dus een aspecifieke werking. Spreker stelde in zijn aanbevelingen voor de praktijk dan ook voor uitsluitend nog gebruik te maken van de term ‘paniekstoornis’. Voorts dient er zijns inziens meer nadruk te worden gelegd op de arousal en de cognities (daarover) dan op de ademhaling. Dit vereist een aanpassing van het model van de angststoornis waarbij hyperventilatie tot nu toe een prominente rol vervulde. Ten slotte zou de hyperventilatieprovocatie–test nog zinvol kunnen zijn als element van de exposure, en de plastic zak zou kunnen bijdragen aan de ‘illusion of control’.
Bij een terugblik op het symposium is wel duidelijk dat de dwangstoornis ondergeschikt is gebleven aan de paniekstoornis en de agorafobie. Als wij ons tot de paniekstoornissen beperken, lijken er enkele nieuwe ontwikkelingen te zijn wat de ontstaanstheorieën betreft. Enerzijds is er de mogelijke overschatting van de rol van de hyperventilatie (Van Dyck), anderzijds zagen wij de introductie van een nieuw verklaringsmodel op psychoanalytische basis (Van Tilburg). Bij de bespreking van de behandeling van paniekstoornissen kwamen zowel cognitieve, analytische, gedragstherapeutische als biologische benaderingen naar voren. Van alle vormen lijkt wel enige werkzaamheid uit te gaan, maar waarschijnlijk geldt dit toch het sterkst voor de cognitieve therapie en de gedragstherapie, terwijl een combinatie van deze laatste vormen met psychofarmaca vermoedelijk superieur is. Als het om de indicatiestelling gaat is de visie van Emmelkamp interessant: een standaardbehanddeling is mogelijk niet minder effectief dan een ‘behandeling op maat’.
Of de ‘recente inzichten’ de praktijk radicaal zullen veranderen is de vraag. Het langzaam doordringen van inzichten is ook in de praktijk van psychiaters, psychologen en psychotherapeuten, zelfs indien dezen niet analytisch werken, niet ongewoon.
