Fanny E. M. H. LandmanEen gedragstherapeut die met kinderen en adolescenten werkt, houdt rekening met hun ontwikkelingsniveau. In dat opzicht speelt de ontwikkelingspsychologie bij kinder– en jeugdgedragstherapie een rol. In het verleden is al wel gepleit voor een gedragstherapeutische visie op wat ontwikkeling is. Zo'n visie is tot dusver echter nauwelijks van de grond gekomen. Toch zou zo'n (empirisch onderbouwde) visie het bereik en effect van de therapie kunnen vergroten. In dit artikel wordt een kader voor zo'n visie gepresenteerd en een eerste invulling van dat kader gegeven als aanzet tot een integratie van ontwikkelingspsychologische concepten in de gedragstherapie. Zo'n integratie kan voor de therapeutische praxis belangrijke positieve aspecten opleveren.
In de gedragstherapie voor kinderen en jeugdigen was tot voor kort weinig of geen aandacht voor het ontwikkelingspsychologische aspect. De gedragstherapeut, werkend met kinderen of jongeren, hield rekening met het ontwikkelingsniveau en moest daarom kennis hebben van de ontwikkeling van kinderen en jongeren. Maar daar bleef het dan vaak bij. De leerprincipes waren de leerprincipes, of ze nu werden toegepast bij tweejarige kinderen, vijftienjarige adolescenten, volwassenen of bejaarden (Cladder, Van Borselen & Nijhoff–Huysse (1986); Kazdin (1987); Landsheer, Prins & Nijhoff–Huysse (1991); Morris & Kratochwill (1983); Prins (1992).
Nu is dit ook wel juist: de leerprincipes blijven dezelfde. Het feit dat voor verschillende categorieën cliënten of patiënten diezelfde leerprincipes kunnen worden toegepast als basis voor een (gedrags)therapie zegt zowel iets over de werkzaamheid van die principes als de kracht van het leermodel.
Toch is door diverse auteurs gesteld dat het ontbreken van een ontwikkelingspsychologische visie bij gedragstherapeuten die met kinderen en adolescenten werken, beperkingen inhoudt. Een van deze auteurs is de nestor van de Amerikaanse kinder– en jeugdgedragstherapie, Sydney W. Byou, die hier vanaf de jaren zestig diverse keren op wees (Byou & Baer, 1978).
De beperkingen die het ontbreken van een ontwikkelingspsychologische visie voor gedragstherapie met kinderen en jongeren inhield betroffen het therapeutisch proces, het moeilijk kunnen integreren van spelen en spelmateriaal in de therapie, de therapeut–cliëntrelatie, het kunnen waarderen van het ontwikkelingspsychologische niveau van de patiënt of cliënt in de functieanalyse, en tot slot – en belangrijk – het ontbreken van een visie op wat ontwikkeling van kinderen en jongeren eigenlijk is (Kazdin, 1989; Prins, 1992). Wat dat laatste betreft kunnen de volgende vragen worden gesteld: is ontwikkeling een leerproces, een steeds verder gaand en verder gedifferentieerd leren; is ontwikkeling rijping of groei, die zich zonder leerprocessen ook wel voltrekt; is er sprake van interactie tussen rijping en leren, hoe ziet die interactie er uit, en wat betekent dat voor de gedragstherapie?
Geleidelijk ontstaat wel een ontwikkelingspsychologische visie bij gedragstherapeuten die met kinderen en jongeren werken. Het gedragstherapeutisch proces met kinderen en jongeren als cliënt of patiënt wordt in het desbetreffende hoofdstuk in het Handboek Gedragstherapie (Landsheer e.a., 1991) uitgebreid besproken, al komt het onzes inziens in veel opleidingen niet of in veel te geringe mate aan bod.
De ontwikkelingspsychologische visie die aan het ontstaan is, blijft evenwel beperkt, en strikt gericht op een zodanige omschrijving van het ontwikkelingsniveau dat de leerprincipes in de therapie optimaal kunnen worden toegepast. Anders gezegd: de gegevens uit de ontwikkelingspsychologie zoals de functieontwikkeling, de cognitieve ontwikkeling, de morele ontwikkeling, de rol van de risicofactoren en risicoverlagende factoren worden gebruikt om de toepassing van de leerprincipes en de op die principes gebaseerde technieken te ondersteunen. (Zie ook Hoogduin & De Haan, 1984.) Dit is overigens, het zij met nadruk gezegd, een heel wenselijke en noodzakelijke wijze van gebruiken van ontwikkelingspsychologische gegevens bij gedragstherapie met kinderen en jongeren.
Een voorbeeld ter verheldering. Een vijfjarige patiënte vraagt de therapeut: ‘Wat vind jij de mooiste pop?’ De therapeut wijst een pop aan. Maar het meisje antwoordt: ‘Dat kan niet, die vind ik al de mooiste.’ Dit antwoord ligt cognitief–ontwikkelingspsychologisch voor de hand, en men hoeft hierbij niet in eerste instantie te denken aan vermijdingsgedrag (vermijden van een keus maken, ontwijken van het antwoord geven aan een volwassene).
Hoe belangrijk ook, een dergelijke integratie van ontwikkelingspsychologie met leertheorieën en gedragstherapie blijft beperkt. De ontwikkelingspsychologie levert hierbij gegevens voor optimale toepassing van leerprincipes, maar wat ontwikkeling als verschijnsel is, gezien vanuit leertheoretisch en gedragstherapeutisch perspectief, blijft geheel open. Toch, het formuleren van een gedragstherapeutische visie op ontwikkeling, zou de effectiviteit van de therapie flink kunnen doen toenemen, doordat men niet alleen gewenst gedrag zou aanleren, ongewenst gedrag zou vervangen door gewenster of het zou afleren, maar doordat men de ontwikkeling, leertheoretisch gezien, als geheel zou stimuleren, wat op zichzelf tot gewenst gedrag zou leiden.
In het volgende wordt dit nader uitgewerkt. Dat wil zeggen, zo'n leertheoretische visie op ontwikkeling zal hier worden geschetst, alsmede de betekenis hiervan voor de gedragstherapie. Daarop aansluitend zal casusmateriaal van een therapie, die werd uitgevoerd door de tweede auteur, laten zien hoe dit in de therapeutische praktijk kan werken.
Een leertheoretische en gedragstherapeutische visie op ontwikkeling bestaat onzes inziens uit twee componenten. Ten eerste ontwikkeling voor zover dat leren is, en ten tweede ontwikkeling voor zover dat het ontplooien en ontvouwen van aangeboren (cognitieve, sociale, emotionele, gedragsmatige) structuren is, als antwoord op specifieke stimuli.
Wat die eerste component betreft, dus ontwikkeling voor zover dat een leerproces is, kan men zeggen: ontwikkeling is een cumulatief leerproces. Dit leerproces begint bij de geboorte, waarschijnlijk al eerder. In dit cumulatieve leerproces wordt het huidige gedrag niet alleen bezien vanuit de optiek van de factoren die het in stand houden, en die mogelijk tot het ontstaan ervan hebben geleid, maar gaat het primair om het beschouwen van het huidige gedrag als voorlopig eindstadium van een gedragsontwikkeling die met de geboorte (of al daarvóór) begon. Leren is dus niet zozeer aanleren of afleren, leren is additief leren of bijleren – bijleren van nieuw gedrag of van het onderdrukken dan wel vervangen van bestaand gedrag. Het idee van ontwikkeling als een cumulatief leerproces werd in 1971 geopperd door Staats (Prins, 1992, p. 7).
Dit betekent voor de therapeutische praktijk dat men zich rekenschap geeft van de gehele ontwikkeling, al hoeft dat lang niet altijd te betekenen (en zal dat ook meestal niet betekenen) dat die hele ontwikkeling in de therapie aan de orde zal komen. Een patiënte die haar gevoelens van verdriet moest onderdrukken omdat haar moeder daar niet tegen kon, kan als adolescent wel geholpen worden met bijvoorbeeld rationele technieken (afwijzing van verdriet is irrationeel) of vaardigheidstraining (gericht op het vermijden van verdriet bij zichzelf door ervoor te zorgen dat anderen haar dat niet kunnen ‘aandoen’). Op de langere termijn – en in principe – zal zij echter toch het meest geholpen zijn met technieken die het mogelijk maken eigen verdriet te ervaren, dat te integreren in het eigen leven, het leren uiten van verdriet, en het leren reageren op de reacties die dat oproept. Het niet kunnen uiten van verdriet, dat wil zeggen het geleerd hebben dat te onderdrukken, het zich niet realiseren dat men verdrietig is als men dat is, en uiteraard ook het niet kunnen omgaan met de reacties van anderen op het tonen van eigen verdriet, heeft de ontwikkeling die een mens normaliter moet doormaken, voor deze patiënte geremd.
In deze visie worden emoties gezien als respondenten, als autonome responsen, als in het gedragsrepertoire van het organisme aanwezige respondenten, die of aangeboren aanwezig zijn of zich op grond van rijping hebben ontwikkeld. Deze responsen zijn evolutionair gezien adaptief, bevorderen de aanpassing, omgang en communicatie met anderen en motiveren tot evolutionair gezien wenselijke gedragingen.
Deze responsen worden in het leerproces dat tijdens het opgroeien plaatsvindt vaak onderdrukt of gemodificeerd door operant leren. Dat proces kan later tot problemen leiden. Een veel vóórkomende vorm van zulke problemen is dat de patiënt bepaalde emoties heeft leren vermijden omdat ze angst opriepen, meestal angst voor afwijzing als persoon door voor het kind belangrijke anderen. Deze angst voor afwijzing is gekoppeld aan het tonen van de emotie, maar ook vaak aan het tonen van een eigen behoefte, wens of verlangen. Dit alles omdat dergelijke emoties, behoeften, wensen of verlangens de ouder of verzorger van het kind onwelkom waren, bijvoorbeeld omdat zij ook bij die opvoeder angst opriepen, in elk geval door hem of haar vermeden werden.
Een dergelijke onderdrukking van emoties, behoeften en wensen kan leiden tot vaardigheidstekorten, tekort aan sociale competentie (‘levenscompetentie’) of tot de actieve vermijding die Bakker–de Pree (1987) beschrijft. Actieve vermijding is het vermijden van bepaalde stimuli (door Bakker–de Pree invaliderende stimuli genoemd) door ze uit de weg te gaan én door actief dat gedrag te vertonen dat de kans op het optreden van deze stimuli zo klein mogelijk maakt: men vermijdt boosheid van de chef door die op beleefde manier zo min mogelijk te ontmoeten, maar men zorgt er tevens voor dingen te doen en onder zijn aandacht te brengen die waarschijnlijk zijn waardering zullen oproepen. Actieve vermijding leidt tot problemen als deze het leven gaat domineren en/of interfereert met wenselijke gedragingen.
Ontwikkeling houdt in het tonen van emoties als dat adequaat is, op een manier die recht doet aan de eigen beleving en aansluit bij de situatie. Voortgaande ontwikkeling houdt in een voortgaande integratie van afzonderlijke vaardigheden in onderling samenhangende gedragscomplexen. Blokkeren van ontwikkeling houdt in het blokkeren van het tonen en ervaren van emoties, behoeften en wensen. Dit leidt tot vaardigheidstekorten, tot invaliderende actieve vermijding, tot ‘versplintering’ van de persoon in de te weinig onderling geïntegreerde gedragscomplexen.
De tweede component van de hier gepresenteerde gedragstherapeutische visie op ontwikkeling wordt beschreven in de ethologie (bijvoorbeeld Hinde, 1983). De ontwikkeling volgt zijn eigen weg, vooropgesteld dat de voorwaarden ervoor aanwezig zijn. Die voorwaarden zijn onder andere voedsel, warmte, zorg, stimulering. Kortom: een stimulusstructuur. Als op het juiste moment de juiste stimuli worden aangeboden, dan ontvouwt zich de ontwikkeling, en ontwikkelen zich cognitieve, emotionele en gedragsstucturen. Voorbeelden zijn de ontwikkeling volgens Piaget, de taalontwikkeling volgens Chomsky en de ontwikkeling van hechting. Men zou ook de leertheorie hieronder kunnen rangschikken: dat mensen en dieren leren is immers vanuit hun constitutie gegeven. Als men voldoende warmte, zorg en voedsel geeft aan een kind, dan leeft het, ontwikkelt het zich en leert het. Dat leren doet het vanzelf, het kan niet anders.
Ook deze component van de ontwikkeling kan men als vorm van respondent leren beschouwen, als complexen van autonome responsen. Biedt men de vereiste stimuli aan, dan reageert het organisme met de ‘autonome respons’–groei en ontwikkeling. Hoe deze ontwikkeling er in grote lijnen uit ziet is door verschillende onderzoekers, waaronder ook niet–gedragstherapeuten, beschreven. Zo presenteerde Erikson (1968, 1971) het model van een ontwikkeling in stadia als basisvertrouwen, autonomie, initiatief, omgaan met dingen, identiteit. Sociaal–psychologen en ontwikkelingspsychologen vonden een ‘behoeftenhiërarchie’, waarin veiligheid een basale plaats innam, bijvoorbeeld de hiërarchie van Maslow (Maslow, 1954, 1962). Het is mogelijk, en we geven het ter overweging, dat een volgorde als door Erikson of Maslow gepresenteerd, en waarvoor ook ruime empirische evidentie aanwezig is, inherent is aan levende organismen en intelligente entiteiten. Beschouw het volgende gedachtenexperiment. Zou een denkende computer, als die zou bestaan, zich niet eerst bekommeren om zijn veiligheid (stroomvoorziening en vervangen van defecte onderdelen bijvoorbeeld) en zich vervolgens afvragen tot waar hij in zijn acties kon gaan (autonomie, initiatief)? Volgens de hier gepresenteerde visie is een dergelijk ontwikkelingsverloop een samenhangend geheel van autonome responsen, van respondenten dus.
Op basis van ervaring van hulpverleners en van ontwikkelingspsychopathologisch en longitudinaal–epidemiologisch onderzoek kunnen condities worden geformuleerd waaraan voldaan dient te worden, wil de ontwikkeling van jeugdigen in onze cultuur een gewenst verloop hebben. Deze condities zijn toepasbaar in de praktijk van bijvoorbeeld de jeugdrechtspraak, de jeugdhulpverlening en van psychotherapie, omdat ze in abstracte en algemene zin aangeven aan welke condities het in het concrete geval van een patiënt ontbroken heeft en welke condities daarom in geval van hulpverlening dan ook herstel of compensatie behoeven. Voorbeelden van zulke condities zijn: adequate verzorging; een veilige fysieke omgeving; continuïteit en stabiliteit; interesse in het kind; respect; geborgenheid, steun en begrip; een ondersteunende en flexibele structuur (inhoudend: voldoende regelmaat, aanmoediging en stimulering, realistische eisen, voldoende ruimte voor experimenteren, niet meer verantwoordelijkheid dan het kind aankan); adequate voorbeelden voor gedrag, normen en waarden; educatie; omgang met leeftijdgenoten; kennis over en contact met het eigen verleden. Deze condities geven aan wat voor de twee componenten waaruit ontwikkeling leertheoretisch gezien bestaat, nodig is voor een optimaal verloop van die ontwikkeling. (Zie voor een gedetailleerde bespreking: Bartels & Heiner, 1993; Heiner & Bartels, 1989).
Dit is de kern van de visie. Deze visie benadrukt het belang van het respondent leren en van operant vermijdingsleren, en sluit aan bij de ethologie. We beseffen dat dit veel vragen kan oproepen, we hebben ook heel compact weergegeven waaraan uitvoerige beschouwingen gewijd zouden kunnen zijn. Elementen uit deze visie zijn door ons en anderen gebruikt in gedragstherapieën. De resultaten daarvan stemmen hoopgevend. Aan de hand van een casus wordt deze visie nu toegelicht.
De patiënte, Anja, is een twintigjarige jongvolwassene die wordt aangemeld bij de poli psychiatrie van een algemeen ziekenhuis met als aanmeldingsredenen anorgasmie en werkproblematiek (conflicten op het werk). De patiënte woont bij haar ouders; ze heeft een vriend.
Van de anorgasmie werd nagegaan sinds wanneer die voorkwam en wat de functie ervan was. Het blijkt dat Anja regelmatig seksuele omgang heeft met haar vriend, dat ook plezierig vindt, maar niet tot een orgasme komt. Een factor van betekenis hierbij is dat ze geen goede voorstelling heeft van wat een orgasme precies is en zich bovendien bij de seksuele omgang erg door haar vriend laat leiden. Hoewel deze niet haastig is, betekent dat wel dat haar eigen opwinding niet goed op gang kan komen. Therapeutisch kan worden volstaan met zelfhypnose–oefeningen die tot doel hebben de seksuele opwinding te intensiveren, met het geven van uitleg over opwindingscurves en het aanleren van realistischer verwachtingen over orgasmen. Na deze interventies is er geen probleem meer in het bereiken van een orgasme door middel van masturbatie. In gesprekken met de vriend worden ook oplossingen gezocht voor lichte communicatieproblemen en timing bij het vrijen. Na vier zittingen behoort de seksuele problematiek tot het verleden.
De patiënte is vlak voor haar examen als kapster in haar stage tot de ontdekking gekomen dat ze liever administratief werk wil doen. Ze heeft voortdurend conflicten met haar cheffin die ze als te veeleisend beschouwt. Ook met klanten zijn er regelmatig problemen in de omgang. Op kritiek op haar werk reageert zij regelmatig met drifbuien. Dit leidt tot psychosomatische klachten en overspannenheid resulterend in een ziekteverzuim van inmiddels zes maanden. Anja vindt het zelf een probleem dat ze zo snel driftig wordt. Ook thuis of samen met haar vriend bij anderen, zijn er woede–uitbarstingen. In – wat zij noemt – ‘slechte tijden’ komen deze woede–uitbarstingen voor met een frequentie van drie tot vijf per dag. Ze gilt dan en/of smijt met huisraad of voorwerpen. De woede–uitbarstingen treden op in de volgende situaties. Ten eerste: als de ouders hevig ruzie hebben, wat dagelijks voorkomt. Ten tweede: als haar wensen of reacties ergens op worden genegeerd of afgewezen. Soms lukt het haar zich in te houden door in gedachten scheldend de kamer te verlaten. Uren later is ze dan nog kwaad. Ook door terechte of vermeende kritiek kan ze woedend worden, al leidt dit meestal niet tot een rechtstreekse woede–uitbarsting; het kan echter de drempel voor het optreden daarvan wel verlagen.
De functieanalyse geeft aan dat ze niet in staat is irritaties van zichzelf op te merken. In haar leergeschiedenis valt op dat ze met haar ouders veel situaties heeft meegemaakt waarin op haar een appel werd gedaan. Daaraan probeerde ze zo goed mogelijk te voldoen, maar schoot volgens haar ouders toch steeds te kort. In de omgang met anderen voelt ze zich constant gespannen wanneer die anderen iets van haar verwachten – al of niet op terechte gronden. We veronderstellen dan ook een hoog activatieniveau. Wordt de drempel overschreden dan reageert ze met een ‘alles–of–niets–reactie’ in een woede–uitbarsting. Ze kan zich dan niet inhouden. Ook is ze niet in staat haar irritaties in een eerder (en ‘lichter’) stadium te onderkennen en adequaat te uiten, en de reacties van haar omgeving op haar gedrag adequaat te hanteren. Met haar woede–uitbarstingen is ze thuis en bij haar vriend wel in staat haar omgeving tot op zekere hoogte te manipuleren – daardoor wordt rekening met haar gehouden. In haar werk kan ze met woede–uitbarstingen echter niet manipuleren, deze leiden tot conflicten, tot pogingen haar woede te bedwingen en de al genoemde psychosomatische reacties en overspannenheid.
Dit houdt ook een eerste taxatie in van haar emotionele ontwikkeling, van haar ontwikkeling tot sociale competentie, tot ‘levenscompetentie’. Bij een normaal verlopende ontwikkeling zou ze in de gelegenheid zijn geweest deze dingen te leren. Vanuit haar ontwikkeling gezien, lijken haar woede–uitbarstingen krampachtige pogingen te ontsnappen aan situaties die ze als uiterst ongewenst (bedreigend en beangstigend) ervaart. Het leren onderkennen van wensen, behoeften, gevoelens en irritaties kon tot dusver niet plaatsvinden en werd door de opvoeders tegengegaan.
Het therapieplan, na de behandeling van de anorgasmie, hield in eerste instantie in dat ze leerde haar wensen en behoeften rustig onder woorden te brengen, leerde rekening te houden met standpunten van anderen, maar ook leerde zo nodig voet bij stuk te houden onder het geven van duidelijke argumenten voor zo'n opstelling. Negatieve reacties en kritiek van anderen moest ze los leren zien van waardering van haarzelf als persoon, kritiek als kritiek op gedrag en niet op haar persoon. Bovendien, anderen hoeven het niet met haar eens te zijn, ze kunnen en mogen anders denken, voelen en handelen als zijzelf, zonder dat dat haar ideëen illegitiem maakt. Ook moet ze leren dat anders denken, voelen en handelen door anderen niet betekent dat haar wereld vergaat. Dit laatste vooral met discriminatietraining (onderscheid maken tussen eigen beleving en die van anderen, tussen beleving en gedrag enerzijds en persoon anderzijds).
In het verdere verloop van de therapie komt haar leer– en opvoedingsgeschiedenis gedetailleerder naar voren. Deze gegevens ondersteunen de hypothesen over het verloop van haar ontwikkeling zoals die waren opgesteld.
De ouders blijken al jaren een ambivalente en gespannen relatie met elkaar te hebben. Vader en moeder hebben elk voor zich en soms allebei tegelijk een andere partner, wonen met die partner soms enige tijd samen, en gaan dan toch weer met elkaar door als gezin. Gedurende perioden dat een of beide ouders een andere partner heeft, is een van hen thuis om voor de kinderen te zorgen, maar dit kan om de paar dagen wisselen. De kinderen weten echter niet hoe lang de ouder die er op dat moment is, zal blijven. Anja en haar broertje zijn daardoor al vroeg op zichzelf en elkaar aangewezen. Als kinderen vochten ze soms met moeder, en zwierven samen op straat als vader dronken thuis was. Anja zorgde dan voor haar broertje.
In een normaal ontwikkelingsverloop staat centraal dat het opgroeiende kind wordt tegemoet gekomen in zijn behoefte aan veiligheid. Dat impliceert een zekere voorspelbaarheid van gebeurtenissen alsmede een als zodanig gepercipieerde relatie tussen het eigen optreden en gebeurtenissen in de omgeving. Hiertoe behoort ook dat het kind de mogelijkheden leert verkennen om te komen tot het beïnvloeden en hanteren van de omgeving. Aan de voorwaarden die nodig zijn voor het ontwikkelen van voldoende veiligheid, inzicht in eigen gedrag in relatie tot het optreden van de ongeving, het leren van autonomie en initiatief lijkt in het geval van Anja niet voldaan te zijn.
Naar aanleiding hiervan wordt het therapieplan aangevuld met het oefenen van ‘ik–boodschappen’. Dat wil zeggen: zeggen tegen anderen wat je wilt en wat je van hén wilt. Dit vooral jegens haar vriend. Voorts: het leren luisteren en samenvatten wat de ander zegt, het geven en ontvangen van kritiek, het leren onderhandelen met hulp van gedragscontracten over de gezamenlijke besteding van vrije tijd, het plannen van uitgaven, het maken van plannen zoals waar ze met haar vriend het weekend zal doorbrengen.
Nog weer later in de therapie blijkt dat Anja wel eens door haar moeder wordt geslagen en/of het huis uitgezet en er enkele uren tot een dag niet meer in wordt gelaten (alle buitendeuren op de knip). Haar moeder doet dit wanneer zijzelf geen ‘antwoord’ meer heeft op de problemen in de omgang met Anja en op haar eigen problemen. Anja durfde dit pas te vertellen nadat er voldoende duidelijkheid over de toekomst voor haarzelf was ontstaan en, volgens haar zeggen, nadat ze de therapeute voldoende had uitgetest. De therapeute stelt dan een zitting voor, samen met de moeder. Met haar instemming zijn er twee van zulke zittingen. De moeder toont zich daarbij bereid het advies om met spoed hulp voor zichzelf te zoeken, op te volgen. Dit leidt later tot de scheiding van de ouders en het uit huis gaan van Anja. Het bekend worden van het slaan heeft niet geleid tot een wezenlijk andere therapeutische strategie dan de al gekozen.
De therapie die conform het therapieplan verloopt, leidt tot snelle daling van het aantal en de ernst van de driftbuien, zowel thuis als met haar vriend en bij anderen. Uiteindelijk wordt de therapie zonder noemenswaardige driftbuien afgesloten na in totaal vijftien zittingen, over een periode van ruim zes maanden. Bijna halverwege de therapie probeert Anja haar werk weer op te pakken, maar krijgt dan opnieuw een hevige ruzie met haar cheffin, die ze in het gezicht slaat. Ze kiest dan voor omscholing en gaat een administratieve opleiding volgen. Een telefonisch follow–up contact, een jaar na afsluiting, laat zien dat het goed met haar gaat. Er zijn nauwelijks driftbuien, ze heeft plezier in haar werk als datatypiste en woont sinds ruim een maand samen met haar vriend.
Zonder rekening te houden met de ontwikkelingspsychologische factor in de functieanalyse en het therapieplan, zou de anorgasmie waarschijnlijk ook verdwenen zijn en zouden ook de woede–uitbarstingen via een zelfcontroleprogramma waarschijnlijk duidelijk zijn verminderd. De meerwaarde van de aandacht voor de ontwikkelingspsychologische factor is onzes inziens dat de prognose op lange termijn gunstiger is, omdat de sociale en psychologische competentie van de patiënte inzake haar omgaan met haar partner en anderen en het op realistische wijze ruimte opeisen voor zichzelf, konden worden vergroot. Een aansprekend punt voor gedragstherapeuten is dat door het opnemen van de ontwikkelingspsychologische factor in de functieanalyse en het behandelplan een belangrijke voorwaarde geschapen wordt voor (gewenste) generalisatie, zowel naar situaties als in tijd (prolongatie van het resultaat, lagere kans op recidief).
De ‘kosten’ ervan zijn gering en de kosten–batenanalyse lijkt duidelijk. Mogelijk heeft de therapie (die overigens met in totaal vijftien zittingen niet echt lang was) wel iets langer geduurd dan bij een strikt klachtgerichte benadering het geval zou zijn geweest, maar dat lijkt een waardevolle investering in het kader van het bevorderen van de ontwikkeling en van zelfredzaamheid.
