W. J. J. BooltinkZelfcontrole wordt door Orlemans (1971) gedefinieerd als ‘procedures waarin iemand bestaande leerprincipes op zijn eigen gedrag toepast teneinde dit in een gewenste richting te veranderen’. Hoogduin (1980) formuleert dat bij de behandeling volgens het zelfcontrole–principe de cliënt programma's krijgt aangeboden die het hem mogelijk maken de gewenste gedragsveranderingen zelf tot stand te brengen. De inhoud van de programma's kan volgens een klassiek conditioneringsparadigma zijn opgebouwd of volgens een operant conditioneringsparadigma. Vaak wordt er gewerkt met een combinatie van beide programma's. Zoals al door Hoogduin (1980) is opgemerkt liggen de belangrijkste toepassingen voor de zelfcontrole–technieken bij klachten waarover in principe willekeurige beheersing mogelijk is. Zelfcontrole–technieken worden al geruime tijd succesvol toegepast onder meer bij de behandeling van roken (Gold–fried & Merbaum, 1973), bulimia nervosa, anorexia nervosa (De Man, 1989), heroïneverslaving (Daansen, 1989), nagelbijten (Horan e.a., 1974), slapeloosheid (Gross, 1985), tics (Gross & Mendelson, 1982), hoofdpijn, fobische klachten (Gross, 1985) en relatieproblemen (Gross, 1985). De techniek kan op zichzelf of in combinatie met andere technieken worden gebruikt. Essentieel is dat bij zelfcontrole het accent van de behandeling buiten de therapeutische sessie ligt. Naast het verdwijnen van de klachten of het oplossen van de problemen is een belangrijk neveneffect van zelfcontrole dat de autonomie van de patiënt/cliënt en diens probleemoplossend vermogen er aanzienlijk door lijkt te worden versterkt.
Op het gebied van de zelfcontrole wordt in de literatuur een brede scala aan gevarieerde technieken onder verschillende namen gepresenteerd. Gross (1983) spreekt over ‘self–control therapy’ en ‘self–management’ bij de behandeling van kinderen met diabetes. In de eerste plaats wordt gedragsdiagnostiek (‘behavioral assessment’) aangeleerd inclusief zelfobservatie (monitoring), vervolgens het stellen van criteria, het zelf toedienen van beloningen, en ten slotte zelfevaluatie. De auteur gaat ook in op de regels die voor de juiste uitvoering van zelfcontrole–technieken nodig zijn.
Een andere veelgebruikte term die ongeveer hetzelfde aangeeft als zelf–man–agement is zelfregulatie. Kanfer geeft een uitstekend overzicht in 1975. Nay (1976) geeft een omschrijving van een aantal ‘methodische varianten’: ‘contingency contracting’, ‘incentive systems’, ‘stimulus manipulations’ en ‘self–instruction’. Deze onderdelen van de zelfcontrole–techniek worden hieronder onder de noemer ‘praktische aanpak’ beschreven. Via de term ‘self–instruction’ geeft Meichenbaum (1983) een cognitieve uitbouw aan zijn ‘self–control therapy’.
De basis van de meeste literatuur over het begrip zelfcontrole moet worden gezocht in de ideeënvorming van Bandura (o.m. 1977) rondom diens begrip ‘self–efficacy’. Bij Hoogduin (1980) wordt door de therapeut eerst samen met de cliënt een globale analyse gemaakt van de problemen zoals gepresenteerd door de cliënt, zowel in hun onderlinge samenhang als tegen de achtergrond van hun ontstaans– of leergeschiedenis (holistische theorie). Daarna observeert de cliënt en registreert hij het desbetreffende gedrag (zelfobservatie en gedragsanalyse). Uiteindelijk wordt een gezamenlijk opgesteld programma uitgevoerd (doelkeuze; plan van aanpak; uitvoering; stabilisatie; terugvalpreventie). Ook worden duidelijke aanwijzingen gegeven om de zelfobservatie zo effectief mogelijk te laten zijn. Het behandelprogramma bestaat uit drie klassen van technieken. Ten eerste de stimuluscontroletechnieken, waarbij de omgeving georganiseerd wordt. Ten tweede de stimulusresponsinterventies: technieken om de responsketen te onderbreken. En ten derde de technieken die ingrijpen op de responsconsequenties. Hoogduin noemt dit gedragsprogrammering. Consequenties, gevolgen, worden gekoppeld aan het voorkómen van omschreven gedragingen.
Wanneer we uitgaan van voorzichtige berekeningen kan worden aangenomen dat er in ons land ten minste zo'n 600000 mensen in meer of mindere mate een drankprobleem hebben. Ongeveer 200000 van hen moeten worden beschouwd als in een of meer opzichten afhankelijk van alcohol, verslaafde of alcoholist. Er zijn dus zeker 400000 mensen van wie het alcoholgebruik als ‘overmatig’ kan worden beschouwd, maar nog niet als zeer ernstig. Een deel van hen slaagt er zelf in het drankgebruik binnen acceptabele proporties terug te brengen of het te staken. Een ander deel van deze groep zal om diverse redenen geen hulp willen. Een laatste deel zal wel voor hulp, casu quo behandeling aankloppen. De hulpvraag kan direct het alcoholgebruik betreffen. Vaak komt dit slechts aan de orde als bijkomstig onderdeel van andere problematiek. Ook worden andere klachten gepresenteerd, terwijl het onderwerp alcohol angstvallig verzwegen blijft. Dan zal het onder andere van de vaardigheden van de therapeut afhangen of het alcoholprobleem wordt onderkend. Door de toenemende aandacht voor alcoholmisbruik in de media kan een groei van het aantal hulpvragen worden verwacht. Veel van deze hulpvragen zullen terechtkomen bij niet–categorale, eerste– en tweedelijnshulpverleners. Zij zien zich dan voor de vraag geplaatst of ze zelf een behandeling starten of dat ze verwijzen. Het is daarbij goed denkbaar dat de cliënt niet verwezen wil worden en dat dat ook niet nodig is, zeker bij beginnende alcoholproblemen. Daar staat tegenover dat de animo van hulpverleners om op alcoholproblemen in te gaan doorgaans niet erg groot is.
Het beeld dat van de persoon van de drinker bestaat is veelal weinig vleiend: onbetrouwbaar, leugenachtig, ontkennend of bagatelliserend over het drinken, weinig coöperatief en niet bereid het drinken te staken. Het alcoholprobleem wordt gezien als een irreversibel en progressief ziekteproces. De kenmerken zijn tolerantietoename, onthoudingsverschijnselen, een hevige behoefte aan alcohol (‘zucht’) en onvermogen om de hoeveelheid die gedronken wordt te reguleren (controleverlies). Het ziekteproces speelt zich af op fysiologisch, psychologisch en sociaal gebied en kan alleen door levenslange abstinentie worden stopgezet. Als gevolg van deze eenzijdige kijk op alcoholisme wordt een aantal pragmatische problemen beschreven (Sobell & Sobell, 1978; Walburg, 1980): het accepteren van de rol van zieke door de alcoholist kan een nog ernstiger probleem opleveren, het begrip controleverlies kan werken als een ‘self–fullfilling prophecy’, mensen kunnen ontkennen een alcoholprobleem te hebben omdat ze anders nooit meer mogen drinken, door abstinentie als enig criterium te nemen voor resultaat wordt aan verbeteringen zoals afname van het drinken voorbijgegaan. Voor een goede diagnostiek is het van belang te onderkennen dat het in de meeste gevallen jaren duurt voordat een patroon van overmatig alcoholgebruik zich heeft ontwikkeld tot een vorm van alcoholisme die als onomkeerbaar moet worden beschouwd. In die periode kunnen er signalen zijn die met het alcoholprobleem te maken hebben, maar die niet als zodanig worden herkend. Bijvoorbeeld bezoek aan de (huis)arts met vage lichamelijke klachten, bezoek aan de huisarts door andere gezinsleden, minder goed functioneren op het werk, aanmelding bij de (A)GGZ met andere klachten dan alcohol, ziekenhuisopnamen en sociale of relationele problemen. De traditionele kijk vanuit het ziektemodel lijkt als enige benadering van de zojuist getypeerde categorie van 400000 drinkers in ieder geval een weinig adequaat referentiekader te bieden. Een alternatief wordt geboden door de leertheoretische benadering van overmatig drinken: alcoholisme wordt gezien als een aangeleerd gedragspatroon, dat in stand wordt gehouden door antecedente en consequente factoren, die psychologisch, fysiologisch of sociologisch van aard kunnen zijn.
Excessief alcoholgebruik is door Miller (1976) beschreven op basis van operante conditionering. Er bestaat een aantal modellen in de behavioristische benadering waarin verschillende aspecten van overmatig drinken een meer of minder centrale plaats krijgen. Gemeenschappelijk is dat het drinken – in beginsel – ook weer door conditioneringsprocessen kan worden afgeleerd. Het doel van de therapie is dan niet uitsluitend abstinentie, maar kan in een aantal gevallen ook zijn: verminderen van het alcoholgebruik. Hoewel dit voor veel overmatige drinkers geen realistisch doel is, is het echter voor de groep mensen die nog niet zulke ernstige problemen heeft met alcoholgebruik, vaak wél haalbaar. In de volgende casusbeschrijving blijkt dat een adequate behandeling van alcoholproblemen niet altijd gecompliceerd en langdurend hoeft te zijn.
De heer Bernard H. is een 65–jarige man, die op 60–jarige leeftijd met vervroegd pensioen is gegaan. Zijn vrouw is 56 jaar en werkt part–time. Het echtpaar is door de huisarts naar het CAD verwezen, nadat mevrouw de arts geconsulteerd had in verband met toenemende nerveuze klachten, slecht slapen en hoge bloeddruk. De huisarts veronderstelt dat deze klachten samenhangen met het alcoholgebruik van de heer H. Deze is altijd een stevige drinker geweest, maar niet problematisch tot aan zijn pensionering. Hij praat bagatelliserend over zijn drinken, hoewel het de laatste jaren is toegenomen tot het huidige patroon van zo'n twaalf tot veertien consumpties per dag (bier en jenever), zoals hij in het eerste gesprek aangeeft. Hij drinkt thuis en bij vrienden, met wie hij uit jagen en vissen gaat. Bijkomend probleem is dat hij onder invloed steeds agressiever is gaan reageren, vooral ten opzichte van zijn vrouw. De heer H. zegt aanvankelijk dat hij er helemaal vanaf wil, want zo kan het niet. Van de andere kant vindt hij dat een borreltje af en toe moet kunnen.
Het zou bij de aanmelding van dit echtpaar weinig moeite hebben gekost om de heer H. de uitspraak te laten doen zijn alcoholgebruik volledig te zullen staken. Het risico is dan echter groot dat deze keus slechts gebaseerd is op externe motieven, zoals schuldgevoelens ten opzichte van zijn vrouw, het vermijden van verdere conflicten, of de veronderstelling dat de therapeut dit zal verwachten. Gevolg kan zijn dat het hulpverleningscontact wordt verbroken en het alcoholgebruik hervat, zodra de crisisachtige lading wat vermindert. De hulpvraag kwam tot dusver immers vooral van mevrouw en niet van de heer H. Hoewel mevrouw wil dat haar man zijn alcoholgebruik volledig stopt, legt de therapeut uit, dat eerst een nauwkeurige exploratie van het probleemgedrag nodig is, voordat een doel kan worden vastgesteld. Uiteraard is daarbij essentieel dat de heer H. gemotiveerd raakt om zich daarvoor in te spannen. Motivatie is geen statisch gegeven dat vooraf wel of niet aanwezig is, maar een ontwikkeling die de therapeut dient te beïnvloeden. De stadia van dit proces zijn beschreven door Prochaska en DiClemente (1984). Zij noemen voorbeschouwing, overpeinzing, beslissing, actie en stabilisatie. De technieken die de therapeut in de verschillende stadia hanteert zijn achtereenvolgens te kenschetsen als uitlokkend, informerend en onderhandelend. In het bestek van dit artikel is het niet mogelijk gedetailleerd op deze technieken in te gaan; door Schippers e.a. (1988) is de toepassing van een aantal technieken beschreven. Deze technieken komen bij de te bespreken casus aan de orde binnen het raamwerk van de holistische theorie (een theorie die het totale klachtenpatroon in zijn actuele en historische verbanden globaal verklaart) en de functieanalyse (de visies op de functionele relaties tussen een vorm van probleemgedrag en de bijbehorende, ‘controlerende’, omgevingsvariabelen).
5.1. Holistische theorie
Op grond van de aanmeldingsklachten vinden we geen aanwijzingen dat er voor de pensionering van de heer H. problemen bestonden. De heer H. heeft altijd stevig gedronken, maar had er – toen hij nog werkte – veel minder gelegenheid voor dan de laatste jaren. Hij is zich toen vooral gaan bezighouden met het afleggen van bezoekjes aan vrienden en kennissen, verrichtte huishoudelijke taken, en deed verder aan jagen en vissen. Deze bezigheden vormden gemakkelijk aanleidingen tot drinken. Zo breidde het drinkpatroon zich langzamerhand steeds verder uit. Eigenlijk was H. daar niet erg tevreden over, maar het lukte hem ook niet om het drinken te minderen. Daar over ontstonden schuld– en schaamtegevoelens. In toestanden van ontremming door alcohol kreeg H. vaker en met toenemende agressie ruzie met zijn echtgenote, die hem voor deze ontwikkeling waarschuwde. Na ontnuchtering schaamde hij zich dan weer voor zijn gedrag. Door groeiende spanningen in de relatie kreeg mevrouw te kampen met nerveuze klachten: slaapproblemen en hypertensie. Zonder overmatig alcoholgebruik zeggen ze geen problemen te hebben.
5.2. Zelfobservatie
Bij aanmelding lijkt de heer H. een beslissing over zijn drinken genomen te hebben, maar eigenlijk is zijn besluitvorming in het stadium van ‘overpeinzing’. Als zijn aanvankelijke voornemen om het drinken volledig te staken nader wordt besproken, blijkt dat hij eigenlijk niet wil stoppen, maar zou willen minderen. Het probleem is daarbij dat zijn vrouw er niet meer in gelooft omdat hij dat al vaker heeft beloofd, maar het nooit heeft kunnen volhouden. Het drinken is daarvoor vaak een bron van ruzie. Om dat te voorkomen zegt hij nu maar te willen stoppen om zijn vrouw tevreden te stellen. Een definitieve doelkeuze wordt nu nog niet gemaakt. Afgesproken wordt dat de cliënt zijn drankgebruik zal registreren op een formulier gedurende twee tot drie weken. Het is de bedoeling dat het drankgebruik alleen geregistreerd wordt, niet dat hij het al vermindert. Met een uitleg over de verdere stappen kan mevrouw H. daar ook mee instemmen.
Na een week lang zijn drinken te hebben geregistreerd blijkt het totale aantal consumpties ruim zestig te bedragen, meer dan hij in het eerste gesprek had geschat. De heer H. schrikt van dit aantal omdat hij naar zijn eigen idee door het tellen al veel minder had gedronken, ook al was dat niet de bedoeling. Het blijkt om bier en jenever te gaan. Het overmatig drinken is gekoppeld aan bepaalde situaties: bij het klaarmaken van het eten pakt de heer H. eerst de fles die vooraan in de provisiekast staat. Hij schenkt een borrel in die hij snel opdrinkt. Dan schenkt hij een tweede borrel in en pakt daarna de spullen voor het eten. Onder het koken blijft hij borrels drinken, die hij in ongeveer drie slokken opheeft. In het weekend drinkt hij meer dan door de week; dan is het vaak ter gelegenheid van bezoek. Ook bezoekjes aan zijn vrieden (in verband met jagen of vissen) zijn situaties waarin veel wordt gedronken.
In deze casus is ervoor gekozen de zelfobservatie(–opdracht) niet te snel te geven. De therapeut zou daardoor de etikettering ‘alcoholproblematiek’ accentueren, terwijl in dit stadium nog onvoldoende duidelijk is of alcoholproblematiek het meest centrale en eerst te bewerken probleem vormt. Registratie is gedaan op losse formulieren, die in verschillende vorm in gebruik zijn. Er zijn ook geschikte zelfhulpboekjes waarvoor kan worden gekozen, of voor een meer beschrijvende vorm in een dagboek. De registratieperiode kan het best lopen van maandag tot en met zondag, omdat de top in de alcoholconsumptie vaak in het weekend valt. Uit een oogpunt van motivatie kan deze top beter aan het einde dan aan het begin van de registratie vallen. Praktische aandacht dient er ook te zijn voor goede, concrete afspraken over de eenheid van meten: standaardglazen, pijpjes of halve liters bier. Wanneer forse drinkpartijen soms voorkomen, waarbij de cliënt zich achteraf niet herinnert hoeveel hij heeft gedronken, is het raadzaam om af te spreken dat registratie plaatsvindt vóór het nuttigen van de consumptie, bijvoorbeeld op een bierviltje of luciferdoosje. De therapeut benadrukt het belang van nauwkeurige meting voor de behandeling. Registratie achteraf, op herinnering, moet worden vermeden.
Uit het registratiemateriaal blijkt dat de behoefte om te drinken voor de heer H. groter is bij bezoek of feestjes of bij zijn vrienden dan thuis voor het eten. Ook blijkt dat hij voorkeur heeft voor jenever boven bier. Als belangrijkste voordeel van alcoholgebruik noemt hij het gezelligheidsverhogend effect, wanneer gezamenlijk iets wordt gedronken. Hij wordt er zich van bewust dat dit alleen optreedt bij matig gebruik en dat het door te veel drinken teniet wordt gedaan. Als nadeel ervaart hij de schaamte over zijn gedrag, vooral over zijn agressieve reacties. Ook maakt hij zich zorgen over zijn gezondheid als hij zijn drinken niet verandert. Bovendien wordt de relatie met zijn vrouw er slechter door. Nauwkeurige observatie leert hem dat zijn vrienden in hun vuistje lachen als hij zich in discussies opwindt over iets onnozels. Dit gebeurt alleen na alcoholgebruik. Twee situaties waarin de klachten regelmatig voorkomen zijn uitgewerkt voor de functieanalyses:
1. Als mevrouw naar haar werk is, begint de heer H. omstreeks 15.00 uur voorbereidingen te treffen voor de warme maaltijd. Daarvoor pakt hij uit de provisiekast in de keuken de benodigde ingrediënten. In deze provisiekast staan ook een kratje bier en de jenevervoorraad. Het is de gewoonte geworden dat de heer H. de fles pakt met de bedoeling een aperitiefje te drinken tijdens het klaarmaken van het eten. Als hij eenmaal bezig is drinkt hij vaak door en is hij aangeschoten als zijn vrouw thuiskomt. Zij maakt dan een opmerking over zijn drinken, die aanleiding is voor een agressieve reactie van de heer H.
2. Op feestjes en op visite krijgt de heer H., die een gezellige gast is, na enkele borrels de behoefte om door te drinken. Hoewel hij dat eigenlijk niet van plan was, is hij in een vrolijke stemming gemakkelijk te bewegen om er nog een paar te nemen. Hij wordt dan steeds luidruchtiger, waarop zijn echtgenote reageert. Wanneer ze dan thuis zijn gekomen volgt er vaak ruzie.
Deze en andere risicosituaties worden in kaart gebracht. Met andere woorden: er wordt gezocht naar antecedente en consequente factoren van het drinkgedrag. Risicosituaties voor het probleemgedrag waarin desondanks het probleemgedrag niet optreedt worden nader bekeken om na te gaan waarom dat het geval was. Zo kunnen de mogelijkheden en sterke kanten van de cliënt in beeld worden gebracht. Ten eerste werkt dit motiverend. Ten tweede leidt dit tot ontdekkingen voor cliënt en therapeut van (onbekende en nog te benutten) mogelijkheden van de cliënt. De negatieve consequenties die hier naar voren komen, kunnen later bij de doelkeuze in de afwegingen een rol spelen.
5.4. Doelkeuze: stoppen of minderen
Op basis van het registratiemateriaal en de toegevoegde objectieve informatie door de therapeut over verantwoord alcoholgebruik, komt de heer H. tot de volgende keuze: hij zal zijn drinken verminderen volgens een te bepalen concreet plan (zie tabel 1Tabel 1. Voorbeeld van een weekplan (week 4)).
bijzonderheden
gepland aantal
feitelijk aantal
opmerkingen
maandag
5
5
dinsdag
receptie
6
6
woensdag
0
4
donderdag
5
5
vrijdag
visite
8
8
zaterdag
8
8
zondag
8
11
40
47
+5 reserve
= 45
Uit de registratie is inmiddels bekend dat het drinken neerkomt op circa zestig consumpties per week. De heer H. vindt dit er veel maar zegt erbij dat het zeker meer geweest is voordat hij het bijhield. Hij wil uitkomen op maximaal 28 consumpties per week. Daarbinnen kan geschoven worden tot een maximum van zes per dag. Als dit niet lukt zal hij alsnog volledig stoppen.
In dit beslissingsstadium wordt een gedetailleerde analyse gemaakt van de voor– en nadelen van volledige abstinentie ten opzichte van matig drinken. De cliënt maakt zoveel mogelijk zelfstandig en weloverwogen zijn eigen keuze. De therapeut biedt verschillende keuzemogelijkheden aan en structureert. Hij specificeert kritisch de gemaakte keuze en laat de cliënt deze motiveren. In de voorbereiding voor de doelkeuze kan de therapeut voor de vraag worden gesteld of hij zijn ‘professionele’ (normatieve) oordeel wil geven over de huidige hoeveelheid consumpties of over de hoeveelheid uit de doelstelling. Deze vraag kan worden gereflecteerd: het gaat om zijn eigen (in ontwikkeling zijnde) opvattingen. Dit geldt ook voor de vraag ‘vindt u niet dat het beter is dat ik helemaal stop’. Ook worden vraagtekens gezet bij een (te) snelle keuze van een doelstelling.
Een aantal mensen met drankproblemen heeft een persoonlijkheidsstructuur met afhankelijke kenmerken. Ze zijn afhankelijk van de drank, maar ook vaak op korte termijn beïnvloedbaar door anderen, zoals echtgenoot of therapeut. Dit probleem komt impliciet naar voren in het vaststellen van de doelstellingen in de therapie.
Bij de doelkeuze is ook een afweging van somatische factoren (bijvoorbeeld conditie van de lever) nodig. Soms vereist dit een uitgebreider lichamelijk onderzoek. Een ethisch en vervolgens therapeutisch probleem treedt op wanneer de cliënt kiest voor een bepaalde mate van minderen terwijl de behandelaar daar op grond van medische gegevens niet mee akkoord kan gaan.
De doelstelling voor behandeling kan ook een variant van de keuzemogelijkheden stoppen en minderen zijn: bijvoorbeeld eerst een periode stoppen en daarna gecontroleerd drinken.
5.5. Opstellen van een plan van aanpak
Het plan wordt gemaakt dat het aantal consumpties wordt teruggebracht tot maximaal 28 per week. Nu zijn vrouw en hij het eens zijn over het doel, ervaart hij haar aanwezigheid als steun. Zowel de uitkomsten van de voormetingen als het plan van afbouw worden zichtbaar gemaakt in een grafiek (figuur 1). Anticiperend op de moeilijkheden die zich kunnen voordoen bij de uitvoering van het plan worden enkele mogelijke oplossingen bedacht. De heer H. blijkt weinig of geen alternatieven voor alcoholische drankjes te kennen. Daarom wordt afgesproken dat hij een aantal soorten frisdrank koopt om te proberen wat hem het beste bevalt. Verder wordt aandacht besteed aan het weigeren van een aangeboden drankje, zowel op cognitief als op vaardigheidsniveau.Figuur 1. Het aantal alcoholische consumpties per week in de baseline–periode (observatie), tijdens de reductieperiode (behandeling) en in de stabilisatiefase (na behandeling). De doorlopende lijn is de streeflijn.
Zoals iedere goede en solide gedragstherapie wordt ook een efficiënte toepassing van zelfcontrole–technieken in hoge mate bepaald door creatieve en individuele aanpas–singen. Relationele aspecten spelen in de behandeling een grote rol. Hieronder verstaan we de factoren tussen therapeut en cliënt (non–specifieke factoren) en de factoren in de relatie tussen de cliënt en diens partner. Analyse van deze factoren, eventueel beïnvloeding hiervan kan de resultaten van de therapie sterk beïnvloeden. In het kader van dit artikel gaan we hier niet verder op in.
Veel cliënten hebben de neiging – soms opgejaagd door hun omgeving of vaker door eigen schuldgevoelens – te snel veranderingen te willen. Het is dan de taak van de therapeut de cliënt te stimuleren om te mikken op een wat langere termijn. Geanticipeerd wordt op mogelijke probleemsituaties. Dit gebeurt eerst in het algemeen en – later tijdens de uitvoeringsfase – van week tot week. Wanneer gedragshiaten zijn geconstateerd kan gekozen worden voor subtechnieken die in het programma worden ingevlochten, bijvoorbeeld het leren weigeren van een consumptie. Wanneer eenmaal een doel is vastgesteld door de cliënt, kan een zogenaamde streeflijn worden getrokken: het verloop van de doelstellingen in het alcoholgebruik over de tijd. Bij het bepalen van de keuze door de cliënt geeft de therapeut advies en informatie om de cliënt te helpen tot een realistische keuze te komen.
In de therapiesessies wordt per week een plan opgesteld waarin het maximale aantal consumpties per week en per dag wordt opgenomen (tabel 1). Voorzienbare moeilijke situaties worden in de therapie besproken. Geoefend wordt hoe daarin het beste kan worden gehandeld. De heer H. heeft ervoor gekozen om de reductie eerst op werkdagen te laten vallen en daarna in het weekeinde. Telkens wordt in de volgende therapiesessie bezien of de voorgenomen aanpak adequaat was of bijstelling behoeft. De resultaten worden per week in de grafiek (zie figuur 1) opgenomen.
Concrete stappen die de heer H. zet betreffen het verminderen van aantal borrels voor het eten. Daartoe verplaatst hij de voorraad. Hij zal eerst tomatensap drinken en pas een borrel nemen een kwartier voor het eten. Verder worden per week experimenten met betrekking tot het drinkgedrag ingebouwd.
Wanneer eenmaal de weekplanning is vastgesteld, wordt in de therapiezitting de komende week voorbereid en, na de eerste week, de afgelopen week doorgesproken. Het voorbereiden betekent het benoemen van de te verwachten ‘probleemsituaties’ in de komende week, dat wil zeggen de voor het alcoholgebruik risicovolle situaties. Eenmaal geïnventariseerd worden hier oplossingen voor bedacht. De bedachte strategieën kunnen in drie categorieën worden ingedeeld: de stimulus–controle–strategieën, de stimulus–responsinterventies en de technieken die ingrijpen op de consequenties van het gedrag. De genoemde technieken worden ondersteund door aandacht voor de cognities van de cliënt inzake het drinken.
Voor het uitzoeken van de meest geschikte technieken moet per cliënt en per geanticipeerde situatie worden uitgegaan van de functieanalyse. Voor verschillende mensen kunnen andere of dezelfde situaties een prikkel zijn tot alcoholgebruik. Bijvoorbeeld: het aanbod van een drankje, het zien drinken, diverse stemmingen, in een café zijn. In de gekozen casus is op grond van de eerste functieanalyse gekozen om de bier– en jenevervoorraad uit de provisiekast van de keuken naar de schuur te verplaatsen en daarvoor in de plaats frisdrank neer te zetten.
| 1. |
voor bepaalde situaties als een feestje, een receptie het aantal consumpties vooraf vaststellen in plaats van het af te laten
hangen van de omstandigheden,
|
| 2. |
een plan maken hoe het aantal consumpties te verdelen over de tijd,
|
| 3. |
het eerste alcoholische drankje uitstellen,
|
| 4. |
afstand houden van grote hoeveelheden. Bijvoorbeeld in een café aan een tafeltje gaan zitten is beter dan tegenover de bierkraan
plaatsnemen,
|
| 5. |
gezelschap zoeken van matige drinkers,
|
| 6. |
een eventuele vaste plek kiezen om te drinken, bijvoorbeeld een bepaalde stoel thuis,
|
| 7. |
drinken uit een (standaard)glas.
|
| 1. |
het afwisselen met niet–alcoholische drankjes,
|
| 2. |
tussen de drankjes door eten,
|
| 3. |
een glas pas bij laten vullen als het leeg is,
|
| 4. |
het aantal glazen tellen en noteren voor het drinken,
|
| 5. |
bewust kleine slokjes nemen,
|
| 6. |
het glas neerzetten in plaats van in de hand houden,
|
| 7. |
als dorstlesser geen alcohol gebruiken,
|
| 8. |
een rondje overslaan of een drankje afslaan,
|
| 9. |
geen alcohol gebruiken om een probleem of pestbui op te lossen,
wanneer het vastgestelde aantal drankjes nadert, nadrukkelijk gedachten over eventueel doordrinken nagaan,
|
| 10. |
tijdens de alcoholconsumptie, bijvoorbeeld tussen de verschillende consumpties in, een kaartje lezen waarop de doelstellingen
geschreven staan.
|
| 1. |
de cliënt wordt geleerd, in zijn ‘self–talk’ de positieve consequenties van het verminderde drankgebruik zoals zich fitter
voelen, uitgeslapen zijn, beter functioneren, verbeteren van relaties, verhoogd zelfvertrouwen, afwezigheid van schuldgevoelens,
op te nemen en actief te gebruiken;
|
| 2. |
op basis van de registratieperiode kan worden nagegaan hoeveel per week aan alcohol werd uitgegeven; het bedrag dat tijdens
het reductieprogramma wordt uitgespaard kan in een apart potje worden gedaan ter aangename besteding;
|
| 3. |
de gebruikelijke bekrachtigingsschema's en bekrachtigers zoals die in de handboeken zijn te vinden kunnen worden gebruikt.
|
De therapiefrequentie wordt teruggebracht van wekelijkse zittingen naar sessies met intervallen van twee en later vier weken. De toepassing van de besproken technieken blijft het voornaamste onderwerp naast het werken met strategieën voor terugvalpreventie.
In de stabilisatiefase – dat wil zeggen wanneer het gestelde doel bereikt is – wordt het nieuwe drinkgedrag via een onderbroken bekrachtigingsschema onder intrinsieke controle gebracht. Met andere woorden: de cliënt wordt regelmatig en steeds minder vaak bekrachtigd en de therapeut bevordert dat de cliënt ook zichzelf bekrachtigt voor zijn geslaagde acties. Bij het behalen van het gestelde doel kan een euforie optreden, waarbij tegelijkertijd veel bewondering en waardering van de buitenwacht wordt geoogst. Na enige tijd valt die externe bevestiging vaak weg (een therapeutisch gezien gevaarlijke fase) en is de cliënt meer en meer afhankelijk van zijn eigen interne bekrachtingssysteem.
Ook tijdens de uitvoering van het behandelplan komen overschrijdingen voor van het geplande aantal consumpties. De heer H. verschijnt dan teleurgesteld op de therapie–afspraak en begint meestal met een mededeling als: ‘deze week is mislukt’. Bij nadere beschouwing blijkt dat het om één of twee dagen gaat waarop hij het gestelde quantum heeft overschreden. Het is voor de heer H. aanvankelijk bijna onwerkelijk om vast te stellen dat van die ‘mislukte’ week feitelijk vijf dagen volledig goed waren verlopen en dat er slechts op twee dagen momenten zijn geweest waarop nog iets misging. Deze missers probeert hij soms nog te nivelleren door op overige dagen te minderen. Daardoor ontstaat het gevaar dat de totale opgave te zwaar wordt. Het is een nieuwe ervaring voor hem om een overschrijding van het plan te zien als een waarschuwingssignaal, als mogelijkheid iets te leren in plaats van als een mislukking. Ook voor mevrouw H. is dit van belang. Een overschrijding van het schema bracht aanvankelijk een geladen sfeer met zich. De communicatie hierover is op die momenten een speciaal onderwerp van aandacht.
In veel gevallen zal het onderwerp ‘terugval’ tijdens de therapie aan de orde zijn, naar aanleiding van overschrijding van het gemaakte plan. Aan het einde van de behandeling dient hieraan expliciet aandacht te worden geschonken. Marlatt (1985) beschrijft dat aan terugval vaak een ogenschijnlijk minder belangrijke beslissing ten aanzien van alcohol vooraf gaat. Bijvoorbeeld: iemand besluit in een periode van abstinentie, alcohol in huis te halen voor een verjaardag. Een restant wijn kan dan in combinatie met een negatieve emotionele ervaring een risicosituatie vormen. Wanneer de persoon in kwestie niet goed weet te reageren, kan het zelfvertrouwen afnemen. In combinatie met positieve verwachtingen van alcohol stijgt de kans dat de zelfgekozen regel(s) worden overschreden. De cliënt zal spanning voelen, omdat het zelfbeeld niet meer consistent is met het feitelijke drinkgedrag en de overtreding zien als een teken van persoonlijk falen. In combinatie met het ervaren effect van de geconsumeerde alcohol, neemt de kans op terugval in oud drinkgedrag toe. In de terugvalpreventie leert de cliënt zo goed mogelijk risicosituaties te identificeren. Vervolgens gaat de cliënt een gevarieerd respons–repertoire toepassen. Succeservaringen leiden tot toename van zelfvertrouwen en verminderde kans op terugval. Op cognitief gebied is belangrijk dat de cliënt terugval incalculeert als iets dat hoort bij het veranderen van een lang bestaande, hardnekkige gewoonte. Fouten zijn dan om van te leren. De aanleiding moet worden gezocht in specifieke situaties en niet in persoonskenmerken, zoals gebrek aan wilskracht of ‘het zit in de familie’.
De beschreven therapie van de heer H. besloeg in totaal vijftien sessies in vijf maanden. Het is een casus waaruit valt op te maken dat de behandeling van alcoholproblematiek niet altijd een complexe en langdurige geschiedenis hoeft te zijn.
In de beschreven therapie is de heer H. erin geslaagd zijn doel te bereiken binnen de gestelde termijn (zie figuur 1). Na de therapie zou H. zelf minstens eens per vier à acht weken gedurende een week zijn drankgebruik registreren ter controle. Na twee en acht maanden vond follow–up contact plaats, waaruit bleek dat H. het matig drinken goed vol kon houden en dat hij tevreden was over het resultaat. Agressief gedrag ten opzichte van zijn vrouw bleek niet meer voor te komen na matiging van het drankgebruik. Bij aanmelding had de cliënt met wat aarzeling het doel van abstinentie voor ogen. Zijn vrouw probeerde hem daartoe aan te sporen. Over de vraag hoe het verloop geweest zou zijn wanneer de therapeut deze doelstelling ook gekozen en ondersteund zou hebben, valt uiteraard slechts te speculeren. Mogelijk zou in dat geval de meer voorkomende situatie zijn ontstaan dat de cliënt beloften en afspraken niet meer nakomt, zodra de ergste druk van buiten af (i.c. van de echtgenote) voorbij is. Het risico van terugval in het oude drinkpatroon ligt dan voor de hand met als gevolg frustratie en teleurstelling bij de cliënt, zijn vrouw en de therapeut.
De heer H. bleek echter goed te motiveren voor het behandelingsdoel matig leren drinken. Essentieel in de houding van de therapeut is dan ook dat deze een dergelijke cliënt benadert als iemand die zelf in staat is om beslissingen te nemen over zijn eigen (drink)gedrag. De verantwoordelijkheid voor de beslissingen ligt bij de cliënt. De therapeut ordent en structureert de keuzemogelijkheden, zowel met betrekking tot het einddoel als met betrekking tot de tussendoelen en uitvoeringsaspecten.
Het werken in een gedragstherapeutisch kader biedt een uitstekende mogelijkheid om als het ware in een ‘werkgroepje’ samen met de cliënt naar het probleem te kijken. In plaats van ‘ik ben een alcoholist…'’ wordt de connotatie: ‘ik ga onderzoeken hoe ik het beste mijn drinkpatroon kan veranderen via zelfgekozen stappen’.
Het vastleggen en visualiseren van de resultaten in een grafiek (figuur 1) blijkt stimulerend te werken. Door het opstellen van weekplannen (tabel 1) wordt concreet zichtbaar welke probleemaspecten specifieke aandacht behoeven. De therapeutische actie die daaruit voortvloeit kan op diverse terreinen liggen, bijvoorbeeld aanleren van sociale vaardigheden, cognitieve herstructurering, communicatietraining.
Bij cliënten die door de aard van hun alcoholproblematiek minder geschikt lijken voor déze vorm van therapie, maar die (nog) geen andere behandeling willen, kan ook volgens deze methode worden gewerkt. Het is dan zinnig om in het therapieplan te betrekken wat gedaan zal worden als het doel niet wordt bereikt, bijvoorbeeld abstinentie, al of niet medicamenteus ondersteund, opname. Het ‘voordeel van de twijfel’ kan dan, paradoxaal, motiverend werken.
