Herman merkt op dat de studie van psychologisch trauma een ‘ondergedoken’ geschiedenis heeft. ‘Net als getraumatiseerde mensen, zijn we afgesneden van de kennis van ons verleden. Net als getraumatiseerde mensen moeten we het verleden begrijpen om het heden en de toekomst terug te winnen’ (p. 2). Ze wijst erop dat de daders er alles aan gelegen is hun slachtoffers te laten zwijgen of in diskrediet te brengen, als er wel gepraat wordt. ‘Na elke gruwel kan men dezelfde voorspelbare verontschuldigingen verwachten: het is nooit gebeurd; het slachtoffer liegt; het slachtoffer overdrijft; het slachtoffer heeft erom gevraagd; en het is in ieder geval tijd om het verleden te vergeten en verder te gaan. Hoe machtiger de dader, hoe groter is zijn recht om de werkelijkheid te benoemen en te definiëren, en des te vollediger zijn argumenten prevaleren’ (p. 8). De studie van psychotrauma heeft hier ook onder te lijden. In de loop van de geschiedenis van het veld zijn er regelmatig heftige debatten geweest over de vraag of patiënten met post–traumatische syndromen wel echt voor zorg en respect in aanmerking mochten komen of met minachting behandeld mochten worden, of ze werkelijk leden of dat slechts voorwendden, of hun traumatische verleden nu waar of onwaar was, en indien onwaar bewust verzonnen of slechts verbeeld. Therapeuten die hun getraumatiseerde patiënten serieus namen, werden vaak met scheve ogen door hun collega's bekeken, alsof zij door hun contact met deze patiënten besmet waren geraakt. Onderzoekers die de gangbare vooroordelen ter discussie stelden werden door hun collega's in een professioneel isolement geduwd.

Op een naar mijn smaak iets te beknopte manier laat Herman zien hoe in de afgelopen honderd jaar zo'n drie vormen van psychotrauma maatschappelijke aandacht hebben gekregen. Steeds hadden de onderzoekers op het respectieve terrein de steun van een politieke beweging. De eerste was de traumatisering die aan de zogeheten hysterie, de ‘archetypische psychische stoornis van vrouwen’, ten grondslag lag. Herman is hier overigens wat onzorgvuldig in haar taalgebruik: de hysterie zelf is geen vorm van traumatisering, maar bleek in veel gevallen het gevolg van trauma – waaronder seksueel misbruik in de jeugd – te zijn. Zij relateert de medische aandacht hiervoor tegen het einde van de vorige eeuw aan de republikeinse, antiklerikale politieke stroming in Frankrijk, en ze besteedt aandacht aan de nog steeds interessante observaties en visies van Charcot, Janet, William James en Freud. De tweede vorm had betrekking op traumatisering op het slagveld, zoals beschreven onder namen als ‘shell shock’ en ‘oorlogsneurose’, die veel aandacht kreeg tijdens en na de Eerste Wereldoorlog. De enorme aandacht voor PTSS bij oorlogsveteranen na het debëcle van de Vietnamoorlog zou volgens Herman gerelateerd zijn aan de val van de oorlogsverheerlijking en de groei van de vredesbeweging. De derde vorm van traumatisering betrof seksueel en huiselijk geweld. De aandacht hiervoor zou nauw samenhangen met de opkomst van de feministische beweging in Noord–Amerika en Europa. De huidige kennis van het psychische trauma is gebaseerd op een synthese van deze drie verschillende onderzoeksgebieden.

Herman tracht een geïntegreerd overzicht van de traumatische stoornissen te bieden, waarbij ze inderdaad gebruikmaakt van observaties en opvattingen uit de drie genoemde onderzoeksgebieden. Ze besteedt opmerkelijk veel aandacht aan het werk van Janet over hysterie en dissociatie en aan het werk van Kardiner over oorlogsneurosen en de biologische aspecten van trauma. Haar uitgangspunt is de post–traumatische stress–stoornis (PTSS). Ze beschrijft de drie centrale symptoomclusters van PTSS: hyperarousal, indringende beelden (‘intrusie’) en constrictie. Hierover spreekt ze uiteraard niet het laatste woord, maar biedt ze een prima basis voor eventuele verder studie. De dimensie ‘constrictie’ maakt op mij de minst uitgewerkte indruk. Het gaat hier enerzijds om een bewustzijnstoestand die zich tijdens acuut trauma kan voordoen en die dan gekenmerkt wordt door afstandelijke kalmte. In dit verband wordt ook wel gesproken van een dissociatie tussen observerend en ervarend ego. Herman onderscheidt deze vorm van constrictie onvoldoende duidelijk van de post–traumatische stress–symptomen die ook wel met het begrip ‘verdoving’ worden aangeduid en een sterke overeenkomst met depressie vertonen. Herman beschouwt PTSS als een diagnostische categorie die in veel gevallen niet voldoet, vooral niet wanneer sprake is geweest van chronische traumatisering in de vroege jeugd.

Onder de noemer ‘verbroken verbinding’ [disconnection] laat Herman zien hoe trauma's inbreuk maken op de relaties van getroffenen met hun partner, familie, vrienden en andere mensen. Trauma's ondermijnen ook het beeld dat getroffenen van zichzelf hebben – zij voelen zichzelf beschadigd – en hun fundamentele opvattingen over de manieren waarop mensen met elkaar omgaan en over een ordelijke en zinvolle wereld. Janoff–Bulman (1992), die aan dit onderwerp een heel boek gewijd heeft, spreekt in dit verband ook wel van ‘illusies’. Getroffenen kunnen in een existentiële crisis terechtkomen en zich blijvend onveilig, kwetsbaar en geïsoleerd voelen. Herman besteedt ook aandacht aan de kenmerken van de mensen die het beste bestand zijn tegen traumatische ervaringen en aan de essentiële rol van sociale steun in het herstel van dit soort ervaringen. Ze tekent daarbij aan dat geen enkel persoonlijk kenmerk van een getroffene op zichzelf voldoende is om niet getraumatiseerd te raken. Als geweld maar hevig genoeg is en lang genoeg aanhoudt, wordt bij iedereen het breekpunt bereikt.

Herman geeft vervolgens een heldere beschrijving van de gevangenschap, die in bepaalde gevangenissen, concentratiekampen, maar ook in bepaalde religieuze sekten, bordelen en zelfs gezinnen kan voorkomen. De daders van dergelijke vormen van chronische traumatisering zijn er niet alleen op gericht de slachtoffers als slaven te behandelen, of om op gewelddadige wijze de macht over alle aspecten van hun leven uit te oefenen. Ze zijn er ook op uit gewillige slachtoffers, die zich volledig hebben overgeleverd, te kweken. Herman wijst erop dat een dergelijke chronische traumatisering tot een eveneens chronische PTSS kan leiden, die door een toenemend aantal, steeds ernstiger wordende psychische en somatische klachten wordt gekenmerkt. De eerder genoemde ‘constrictie’, als een toename van inperking van het bestaan, is hierbij een opvallend kenmerk.

In het hoofdstuk over seksueel misbruik en mishandeling van kinderen gaat Herman vooral in op de noodzaak voor dergelijke slachtoffers te dissociëren, om hun persoonlijkheid te fragmenteren. Zo kunnen ze onder meer de illusie van de daders – die inderdaad vaak verschillende kanten hebben – als aardige en zorgzame ouders in stand houden. Mede aan de hand van eigen onderzoek laat Herman zien hoe zelfbeschadiging vaak een reactie is op chronische mishandeling en misbruik. Ze wijst er ook op dat degenen (in ieder geval vrouwen) die als kind misbruikt zijn op volwassenen leeftijd meer risico lopen op verkrachting en mishandeling dan mensen bij wie hiervan geen sprake is. Dit komt doordat ze misbruik als kind als hun onvermijdelijke lot hebben leren zien, doordat ze wegens hun neiging tot dissociëren een reëel gevoel van onveiligheid en signalen van angst onvoldoende herkennen en serieus nemen, en doordat ze soms de neiging hebben onveilige situaties op te zoeken om te kijken of ze die nu wel onder controle kunnen krijgen. Overigens maakt Herman ook terecht een aantal kritische kanttekeningen bij veel voorkomende opvattingen over de relatie tussen slachtoffers en daders. Zo geeft ze aan dat slachtoffers niet automatisch daders worden; dat niet alle daders slachtoffer zijn geweest; en dat vrouwelijke slachtoffers niet per definitie vaker hun kinderen mishandelen.

Dit diagnostisch voorstel staat uiteraard in het teken van Hermans streven naar synthese, ook op het gebied van de diagnostiek. Het geeft aan dat uiteenlopende chronisch traumatiserende omstandigheden van kinderen en volwassenen tot vergelijkbare klinische beelden aanleiding geven. De achtergrond van haar voorstel is, degenen op wie deze diagnose van toepassing is, andere, gangbare diagnosen met een haars inziens pejoratieve betekenis te besparen. Daarbij gaat het om somatisatiestoornis, borderline–persoonlijkheidsstoornis (BPS) en MPS, alle drie het gevolg van chronische traumatisering. Degenen – vooral vrouwen – die zo'n diagnose krijgen roepen in den regel heftige, overwegend negatieve reacties van hulpverleners op. Ze worden vaak beschuldigd van manipulatie of simuleren; hun geloofwaardigheid wordt doorgaans in twijfel getrokken. Ze zijn herhaaldelijk het onderwerp van furieuze controversen in behandelstaven. Met betrekking tot MPS heeft Van der Velden (1993) hierop recent de aandacht gevestigd: ‘Zoals er vroeger collega’s waren die nooit homoseksuele mensen in hun praktijk meenden te zien, en zoals er kortgeleden collega's waren die meenden nooit patiënten met incestueuze ervaringen in behandeling te hebben gehad, zo zijn er nu collega's die bij de term dissociatieve stoornis wrevelig worden en die bij het noemen van het begrip multipele persoonlijkheidsstoornis zelfs tekenen van woede vertonen. Naar hun mening gaat het in deze gevallen om “hysterie" of “nagebootste stoornissen" – alsof dat veel verheldert. Wanneer u nooit patiënten met dissociatieve stoornissen of een multipele persoonlijkheidsstoornis hebt gezien, kan het nuttig zijn bij uw patiënten eens te informeren naar het voorkomen van amnesie en de overige verschijnselen [waarnaar in dissociatie–lijsten] wordt gevraagd. Het zal blijken dat u patiënten met deze stoornissen allang in behandeling hebt' (p. 3).

Met de nieuwe diagnostische categorie ‘complexe PTSS’ hoopt Herman de overlevenden van chronische mishandeling en/of misbruik meer recht te doen. Daar zit iets in. Moeilijk behandelbare symptomen en klachten zien als reacties op ernstig leed dat de persoon in kwestie is aangedaan biedt therapeuten inderdaad meer mogelijkheden tot begrip en behandeling.

Toch geloof ik niet dat Herman de diagnostische problematiek met betrekking tot chronisch getraumatiseerde patiënten heeft opgelost. Daarvoor gaat zij te zeer voorbij aan allerlei diagnostische verschillen, die aanleiding kunnen geven tot verschil in behandeling. Met haar pleidooi voor de complexe PTSS, waarvoor veel valt te zeggen, is de aard van andere traumatische stoornissen onderbelicht gebleven. Zo is ze nauwelijks ingegaan op de vraag of de somatisatiestoornis en MPS voldoen aan de criteria voor de complexe PTSS. Complexe PTSS is in wezen een andere benaming voor BPS. Recent verscheen een belangwekkend artikel over de verschillen en overeenkomsten tussen BPS en PTSS (Gunderson & Sabo, 1993). Hoewel de term ‘complexe PTSS’ daarin opvallend ontbrak, bevat het inhoudelijke argumenten die – zonder dat dit de bedoeling van de auteurs is geweest – pleiten voor de introductie van dit begrip. Overigens ben ik niet overtuigd dat de complexe PTSS de diagnose BPS volledig kan vervangen. In tegenstelling immers tot de multipele persoonlijkheidsstoornis, is niet aangetoond dat alle gevallen van BPS gebaseerd zijn op trauma. Nader onderzoek op dit gebied is dringend gewenst.

Het grootste gedeelte van dit boek is aan behandeling gewijd. Ook hier streeft Herman naar een integratief model.

Buitengewoon belangrijk is het hoofdstuk dat zij onder de noemer ‘Een helende relatie’ wijdt aan het contact tussen patiënt en therapeut. Chronisch getraumatiseerde patiënten reageren op hun therapeut in hoge mate vanuit hun vroegere traumatische ervaringen van misbruik of mishandeling. Het herkennen van dit verschijnsel en er goed mee weten om te gaan is noodzakelijk voor een adequate behandeling. Het is evenzeer noodzakelijk dat de therapeut deel uitmaakt van een zorgzame groep collega's die hetzelfde soort werk doen. Ik kan deze stelling van Herman alleen maar onderstrepen: tal van therapeuten met hart voor hun patiënten met ‘complexe PTSS’ of een verwante stoornis zijn eraan onderdoor gegaan, omdat zij dergelijke collegiale steun moesten ontberen.

In haar presentatie van een fasenmodel voor de behandeling van complexe post–traumatische stress grijpt Herman terug op de drie fundamentele fasen van Janets model (stabilisatie en symptoomreductie, behandeling van traumatische herinneringen, en reïntegratie en rehabilisatie van de persoonlijkheid). Zelf noemt zij deze fasen respectievelijk veiligheid, herinneren en rouwen, en heraansluiting (reconnection). Per fase beschijft ze niet zozeer specifieke technieken en procedures als wel een aantal essentiële behandelprincipes. In haar presentatie hiervan staat zij voortdurend model voor een zorgvuldige en respectvolle manier van omgaan met ernstige getraumatiseerde patiënten. Dit betekent dat haar verhandeling veel ruimte openlaat voor de beschrijving van specifieke technieken, bijvoorbeeld op het gebied van de hypnotherapie, die slechts tot hun recht kunnen komen bij de gratie van een dergelijk contact tussen therapeut en patiënt. Haar boek laat zich dan ook uitstekend in combinatie lezen met meer technisch georiënteerde werken of boeken die gericht zijn op de diagnostiek en behandeling van een specifieke categorie getraumatiseerde patiënten (bijvoorbeeld met MPS; vgl. Putnam, 1989).

Wat de eerste fase betreft valt veel te zeggen voor haar keuze van de term ‘veiligheid’. Het leven van chronisch misbruikte of mishandelde patiënten heeft in het teken van extreme onveiligheid gestaan. Stabilisatie en symptoomreductie zijn er uiteindelijk op gericht hun een besef van veiligheid bij te brengen. Ook het kunnen krijgen van steun en bescherming van andere mensen draagt hieraan bij. Het realiseren van enige veiligheid is bovendien noodzakelijk voor de fase waarin de exploratie en integratie van traumatische herinneringen centraal staan. Herman geeft een uitstekende beschrijving van de diverse problemen die zich rond de veiliheid van de patiënt (en de therapeut) kunnen voordoen en de principes waaraan moet worden voldaan om veiligheid te kunnen bewerkstelligen.

Onder Janets motto ‘De actie van het vertellen van een verhaal’ beschrijft Herman hoe de traumatische herinnering getransformeerd kan worden tot gewone herinnering; hoe de patiënt zich – in de termen van Herman zelf – met haar traumatische verleden kan verzoenen. Ze geeft goed weer hoe het contact tussen patiënt en therapeut moet zijn in deze fase, maar gaat naar mijn idee te beknopt in op de technieken waarop de therapeut een beroep kan doen. Ze besteedt verder uitvoerig aandacht aan het verlies en gemis dat altijd aan traumatische ervaringen gehecht is. Rouwverwerking is noodzakelijk. Incest–slachtoffers moeten vaak niet alleen rouwen om wat ze kwijt zijn geraakt, maar ook om wat ze nooit gehad hebben: een gewone jeugd en een leven zonder angst.

Wanneer de traumatische ervaring voltooid verleden tijd is geworden, staat de patiënt voor de opgave haar leven opnieuw op te bouwen en een toekomstperspectief te ontwikkelen. Belangrijke onderdelen hiervan zijn: leren voor jezelf op te komen en jezelf te verdedigen, leren om goed met jezelf overweg te kunnen, bepaalde mensen leren vertrouwen en je met hen verbonden voelen, eventueel een roeping vinden die op de een of andere manier voortkomt uit wat je hebt meegemaakt. In het laatste hoofdstuk beschrijft Herman ten slotte vormen van groepstherapie die per behandelfase aangewezen kunnen zijn, al dan niet in combinatie met individuele therapie.

Judith Lewis Herman is associate clinical professor of psychiatry aan de Harvard Medical School, director of training van het Victims of Violence Program van Cambridge Hospital, Cambridge, Massachusetts, psychiater–directeur en mede–oprichtster van de Women's Mental Health Collective in Somerville, Massachusetts. Dr Herman is vooral bekend geworden door haar baanbrekende en bekroonde studie Father–Daughter Incest (Herman, 1981). Zij heeft voorts naam gemaakt met een aantal klinische studies, grotendeels gepubliceerd in de American Journal of Psychiatry, over het verband tussen traumatisering in de vroege jeugd en respectievelijk de BPS en zelfdestructief gedrag op volwassen leeftijd.

Trauma and recovery is zeker niet het laatste woord over de gevolgen van chronische traumatisering en de behandeling ervan. Het is wel een bijzonder inspirerend en prachtig geschreven boek, dat iedere psychotherapeut zou moeten lezen en als verplicht werk vermeld zou moeten staan op de literatuurlijsten van psychotherapie–opleidingen. Therapeuten die getraumatiseerde patiënten in behandeling krijgen zouden er goed aan doen hun het gedeelte over behandeling ter lezing voor te leggen.