R. W. TrijsburgIn de fase van de indicatiestelling voor psychotherapie is soms sprake van een voorkeur voor een psychotherapeut van een bepaalde sekse. Deze voorkeur kan zowel door de patiënt als door de onderzoeker worden uitgesproken. Gewoonlijk ontstaat in een indicatiestaf, bijvoorbeeld die van een afdeling Psychotherapie van een RIAGG, een discussie over de vraag of zo'n wens gehonoreerd dient te worden, wanneer de redenen voor de voorkeur niet direct doorzichtig zijn.
| 1. |
men acht de keuze voor een therapeut van een bepaalde sekse noodzakeijk omdat anders geen werkrelatie tot stand zou kunnen
komen;
|
| 2. |
men wil een therapeut van hetzelfde geslacht, omdat men een identificatie–figuur gewenst acht;
|
| 3. |
men acht de sekse van de patiënt niet ‘passend’ bij of zelfs bedreigend voor een therapeut van een bepaald geslacht.
|
Ad 1. Inhoudelijk zijn intakers het er doorgaans wel over eens dat de therapeut soms van een bepaalde sekse moet zijn voor de totstandkoming van een werkrelatie. Dat speelt vooral wanneer er een duidelijk bedreigende of anderszins afwijkende ouder is geweest. Voorbeelden hiervan zijn mishandeling door, of een psychiatrische stoornis bij een van de ouders. In zo'n geval kiest men al gauw voor een psychotherapeut van het andere geslacht dan dat van de betrokken ouder, zeker indien de patiënt daar zelf om vraagt.
Ad 2. In de tweede plaats kan de voorkeur voor een therapeut van een bepaalde sekse geïnspireerd zijn op mededelingen of veronderstellingen over het tekortschieten van een van beide ouders in hun rol van vader of moeder, of op de afwezigheid van die ouder (door ziekte, dood, echtscheiding of anderszins). Vaak lijkt een onderzoeker of een indicatiestaf de patiënt alsnog de ‘gemiste’ ouderfiguur te ‘gunnen’. Het gaat hier duidelijk om de overweging een identificatiefiguur aan te bieden, bijvoorbeeld om een correctieve emotionele ervaring mogelijk te maken, of om ‘nagroei’ te bevorderen. Ook patiënten kunnen nadrukkelijk om een ‘gemiste ouder’ vragen (overigens zonder zich van het gemis bewust te zijn). Gewoonlijk gaat het in dit geval om de ouder van hetzelfde geslacht als dat van de patiënt.
Beide tot nu toe besproken overwegingen betreffen factoren die met de patiënt en diens problemen samenhangen. De persoon van de onderzoeker is daarbij wel in het geding, omdat zijn of haar waarnemingen gekleurd kunnen zijn door de eigen belevingen. De combinatie van de sekse van de patiënt en de onderzoeker zijn daarentegen van ondergeschikte betekenis.
Ad 3. De sekse speelt wel een belangrijke rol indien de onderzoeker de patiënt en/of diens probleem ervaart als niet passend bij of bedreigend voor zichzelf en wel in verband met de sekse van de patiënt. Hier zijn de belevingen van de onderzoeker zeer nadrukkelijk in het geding. De onderzoeker meent, al dan niet terecht, de problemen in een behandeling niet te kunnen hanteren, of is van mening dat een behandelaar (van een bepaald geslacht) dat niet zal kunnen.
Patiënten schatten ook, op hun eigen wijze, de werkrelatie in. Bij een inventarisatie gebaseerd op intake–verslagen bleek dat de patiënt die een voorkeur voor een sekse heeft, meestal als reden opgeeft dat hij/zij ‘beter met een mannelijke/vrouwelijke therapeut kan praten’. Zo'n verzoek blijkt meestal gehonoreerd te worden. In een klein aantal gevallen vraagt de patiënt naar een therapeut van een bepaalde sekse ‘om de moeilijkheden daarmee juist te overwinnen’. Dit geeft aanleiding tot meer discussie in de staf: men probeert te achterhalen of dit een genuïne, haalbare wens is of bijvoorbeeld counterfobisch gedrag, of een onbewuste wens om vroegere moeilijkheden te herhalen, zonder ze op te lossen.
In het volgende voorbeeld zijn een aantal van de hierboven beschreven aspecten terug te vinden:
Een vierendertigjarige vrouw met relatieproblemen komt in onderzoek bij een mannelijke intaker. Zij is gehuwd en heeft twee kinderen. Na de geboorte van haar tweede kind ontstond een drang om vluchtige (seksuele) contacten met andere mannen aan te gaan. Haar voorgeschiedenis wordt gedomineerd door affectieve verwaarlozing, en uitvoerige en opzettelijke krenkingen van de kant van haar moeder. Haar vader was veelal afwezig. Met haar grootvader van vaderszijde bestond een positieve gevoelsband. De patiënte vreest voor haar huwelijk als zij ‘zo doorgaat’. Zij draagt zeer nadrukkelijk om een mannelijke therapeut. Voorafgaand aan het overleg in de onderzoeksstaf bespreekt de onderzoeker met de patiënte dat ‘een goede ervaring met een vrouwelijke therapeut haar wellicht meer zal kunnen helpen’. De patiënte heeft duidelijke aarzelingen over de suggestie, maar vindt het toch ook wel ‘logisch’ klinken. Zij ‘zal erover nadenken’. In de onderzoeksstaf geeft de onderzoeker verscheidene redenen voor zijn voorkeur voor een mannelijke therapeut. Hij zou de patiënte een ‘correctieve emotionele ervaring’ en een identificatiefiguur willen gunnen. Ook vraagt hij zich af of de patiënte niet uit ‘veiligheidsoverwegingen’ bij een vrouw in behandeling zou moeten gaan: zij gaat immers veelvuldig seksueel contact aan met andere mannen. De onderzoeksstaf acht de voorgeschiedenis met de moeder dermate belastend, dat men vreest dat de patiënte de behandeling bij een vrouw niet zal kunnen verdragen. Voordat de onderzoeker de patiënte van het uiteindelijke voorstel voor een mannelijke therapeut op de hoogte heeft kunnen stellen ontvangt hij een brief van haar. Zij schrijft, met verontschuldigingen, dat zij niet bij een vrouw in therapie kan gaan, omdat dat haar angstig en van streek maakt. Zij heeft nog nooit een nabij contact met een vrouw gekend.
De patiënte in dit voorbeeld laat duidelijk merken hoe belangrijk het voor haar is niet met een vrouw te hoeven praten. Haar voorgeschiedenis maakt dit invoelbaar.
Hoe komt het dat de mannelijke intaker dan toch een voorkeur heeft voor een vrouwelijke therapeut en deze gedachte ook meteen, voordat overleg in de staf heeft plaatsgevonden, aan de patiënte voorlegt? De intaker geeft als reden de gewenste identificatiefiguur, het motief lijkt echter te zijn dat hij de problematiek als bedreigend voor of niet passend bij zichzelf en zijn eigen sekse in het algemeen heeft ervaren. Bij navraag werd dit door hem bevestigd.
De indicatiestaf herkent de wens van de patiënte als een zeer dringende voorwaarde voor de totstandkoming van een werkrelatie. Het moge duidelijk zijn dat wensen ten aanzien van een identificatiefiguur of van een correctieve emotionele ervaring hieraan ondergeschikt zijn.
De klinische ervaring lijkt en belangrijke basis te vormen voor de bovengenoemde overwegingen van onderzoekers. De vraag hoe deze overwegingen theoretisch kunnen worden onderbouwd vormde aanleiding om de literatuur nader te bestuderen en op grond daarvan een model te beschrijven waarin het resultaat van adequate en inadequate matching geordend kan worden. Hierbij dient steeds in het oog te worden gehouden dat het hier – vanzelfsprekend – gaat om een van de vele variabelen die een rol spelen in het al of niet totstandkomen van een werkrelatie (‘working–alliance’, Sandler, Dare & Holder, 1973), van een therapeutisch proces, en, ten slotte, van een therapeutisch effect. De bespreking van alleen ‘de matching’ op basis van de sekse impliceert dus een reductie van de werkelijkheid.
Verder dient te worden aangetekend dat de problematiek van de matching op basis van sekse ook een relatieve is. Of men nu bij een vrouw of bij een man in therapie is, in beide gevallen zal men altijd een meer of minder subtiele invloed ondergaan van het feit dat deze therapeut een man of vrouw is. Daar is niets aan te doen. Op dezelfde manier zullen in een individuele behandeling problemen met betrekking tot de rivalteit met broertjes en zusjes minder kans krijgen aan de orde te komen (Groen–Prakken, 1992) dan in groepstherapie.
Bij een selectie uit de literatuur over de invloed van de sekse van de psychotherapeut op het therapeutisch proces en op het eindsresultaat hebben we enerzijds klinische beschouwingen en anderzijds empirisch onderzoek aangetroffen.
Bij de klinisch–beschouwende artikelen valt het grote aantal vrouwelijke auteurs op. Volgens een van hen (Mogul, 1982) zou dit te maken kunnen hebben met de invloed van het feminisme in de laatste decennia. Ook de feministische invalshoek heeft vooral beschouwende artikelen opgeleverd. Van alle gevestige stromingen in de psychotherapie blijkt alleen het psychoanalytische kader vertegenwoordigd met klinische beschouwingen en gevalsbeschrijvingen.
De onderzoeksliteratuur is vooral afkomstig uit de sociaal–wetenschappelijke hoek. Bij de meeste onderzoeken wordt uitgegaan van een theorie betreffende de sek–seroloriëntatie. In het Nederlands taalgebied vonden wij een onderzoek van Schutz (1981) die de matching bij gedragstherapeuten onderzocht. Dit onderzoek onderscheidt zich in positieve zin van andere onderzoeken omdat het gebaseerd is op een omvangrijke steekproef van therapeuten.
Het denken over de invloed van eigenschappen van de therapeut op het therapeutische proces is geleidelijk veranderd.
Glover (1955) noemt de invloed van therapeutkenmerken van weinig belang. Greenacre (1959) meent dat het de herhalingsdwang is, kenmerkend voor de overdracht, die leidt tot een vertekening van de gegevenheden in de realiteit. Toch res–pecteert zij nadrukkelijk de wensen van de patiënt inzake de sekse van de therapeut. Daarbij acht zij het van groot belang de motieven voor de keuze van de patiënt in de behandeling te analyseren.
In de jaren zeventig ontstaat een uitbreiding van het overdrachtsbegrip doordat de reële eigenschappen en omstandigheden van de analyticus er meer bij betrokken worden (Blum, 1972, 1973; Sandler, 1976). In dit kader ontstaat ook steeds meer belangstelling voor de invloed van de sekse van de therapeut op het therapeutisch proces. Zetzel (1970) en Karme (1979) zijn van mening dat de invloed van de sekse van de therapeut groter is naarmate de persoonlijkheid van de patiënt emotioneel minder is gerijpt. Dit kan onder andere blijken uit een verminderd vermogen om onderscheid te maken tussen realiteit en fantasie, een belangrijke variabele bij de indicatie voor psychoanalyse (De Blécourt, Beenen, Gomes–Spanjaard, Verhage–Stins & Verhage, 1982). Dit vermogen is op zijn beurt weer afhankelijk van de reële ervaringen met een belangrijke ander (ouder, opvoeder). Naarmate deze bedreigender is geweest, kan het vermogen realiteit van fantasie te scheiden meer zijn aangetast. Zetzel (1970) sluit hierbij aan door onderscheid te maken tussen psychotherapie en psychoanalyse. In een psychotherapie zou de mogelijkhied tot inzicht eerder ontstaan door het versterken van de reële relatie ten koste van het bevorderen van de overdrachtsrelatie, terwijl dit bij een psychoanalyse andersom is.
Enigszins schematiserend kan gesteld worden dat neurotische problematiek zijn ontstaansgrond vooral vindt in innerlijke conflicten. Het is aan te nemen dat de sekse en andere reële kenmerken van de therapeut in deze gevallen minder snel op de voorgrond treden in de overdracht dan wanneer reële (psycho)traumatische ervaringen – bijvoorbeeld incest – hebben plaatsgevonden. Het zou in zo'n geval moeilijker kunnen zijn om fantasie van werkelijkheid te onderscheiden.
Patiënten die incest of mishandeling hebben meegemaakt vragen vaak impliciet om een therapeut van de minst bedreigende sekse. Volgens Mogul (1982) is de sekse van de therapeut van belang voor het ontstaan van een goede werkrelatie bij incestproblematiek, het vroege verlies van een ouder, homoseksualiteit, en bij narcistische of borderline–problematiek. Daarnaast kan matching van belang zijn als culturele normen van de patiënt in het geding zijn, of bij bepaalde leeftijdsgroepen, zoals adolescenten. Ten slotte is er een tendens om patiënten die een ‘goede’ en een ‘slechte’ ouder in hun voorgeschiedenis hebben, te ‘matchen’ met een therapeut van de sekse van de ‘goede’ ouder.
Deze laatste werkwijze wordt niet gesteund door bevindingen van Cavenar en Werman (1983). Zij publiceerden drie gevalsbeschrijvingen waarbij in de loop van de behandeling bleek dat het beeld dat de patiënten hadden geschetst van de ‘goede’ ouder vooral diende om het ‘slechte’ van van deze ouder te verhullen.
Mann Kulish (1984) concludeert, aan de hand van een literatuuroverzicht, dat matching op sekse in de praktijk gebeurt aan de hand van persoonlijke ervaring, vuistregels en klinische intuïtie. Er zouden geen onderzoeksbevindingen zijn om de aanpak in de praktijk te onderbouwen.
In de laatste decennia staan de opvattingen over de positie van vrouwen en mannen in de westerse maatschappij ter discussie. In feministische stromingen heeft een tijdlang de gedachte geheerst dat vrouwelijke patiënten alleen door vrouwelijke psychotherapeuten behandeld zouden moeten worden. In de visie van Kernberg (1975) betekent deze opvatting een verarming van de therapeutische mogelijkheden. Uit interviews met vrouwelijke psychotherapeuten in het maandblad Opzij (Van Soest, 1990) blijkt dat men tegenwoordig wat meer geneigd is deze laatste visie te onderstrepen. Het wordt wel als een goede zaak gezien dat vrouwen mogen kiezen, maar volgens de geïnterviewden hoeft de psychotherapeut niet per se een vrouw te zijn. Ook wordt in het artikel gewaarschuwd tegen een te sterke identificatie van vrouwelijke psychotherapeuten met hun vrouwelijke patiënten.
Kernberg (1975) beschrijft de valkuil, dat geëmancipeerde psychotherapeuten en patiënten van beide seksen op bewust niveau beide geslachten gelijkwaardig vinden, maar er op onbewust niveau meer stereotiepe en in het bijzonder ook kleinerende gedachten (over vrouwen) op na houden. Dit kan aanleiding zijn tot het idealiseren van de psychotherapeut en tot het onbewust (moeten) houden van conflicten rond minderwaardigheid, jaloezie en concurrentie. In deze gevallen kan het meegaan met een voorkeur van de patiënt afbreuk doen aan de voortgang van het therapeutisch proces. Hetzelfde geldt in dit geval bij een uitgesproken voorkeur van de kant van de psychotherapeut.
De therapieduur en de indicatie die gesteld wordt kunnen verband houden met sekse. In twee studies (Abramowitz, Abramowitz, Roback, Corney & McKee, 1976; Lowinger & Dobie, 1968) bleek dat vrouwelijke patiënten gemiddeld meer therapiesessies krijgen dan mannelijke. De reden hiervan hangt mogelijk samen met de indicatie, maar kan ook door het geslacht van de onderzoeker en/of behandelaar bepaald zijn. Hierover is geen duidelijkheid te verkrijgen. Uit een studie van Brodey en Detre (1972) blijkt dat intakers – de meesten van de mannelijke sekse – de neiging hadden vrouwelijke patiënten eerder toe te wijzen aan individuele psychotherapie dan aan groepspsychotherapie.
| a. |
rol–dominantie: wellicht houdt de meest voorkomende rolverdeling (man ‘up’, vrouw ‘down’) het langst stand. Mogelijk vinden
mannen het toch moeilijk een vrouw als therapeut te hebben, waardoor zij eerder stoppen met een behandeling;
|
| b. |
‘sociaal geneeskundige’ hypothese: mannelijke eigenschappen worden meer als ‘geestelijk gezond’ gezien, ook door vrouwen.
Mogelijk vinden vrouwelijke therapeuten mannen weer eerder geestelijk gezond dan vice versa. Deze hypothese is mede gebaseerd
op onderzoek, waarin vooral mannelijke eigenschappen geestelijke gezond worden beschouwd, ook door vrouwen;
|
| c. |
de effect–hypothese: Schutz oppert de mogelijkheid dat vrouwelijke therapeuten gewoon sneller resultaat boeken.
Hoewel andere factoren (zie Schutz, 1981) eveneens een rol kunnen spelen, lijkt het optreden van verschillen in therapieduur
vooral afhankelijk van rol– en seksegebonden factoren. Wij vermoeden dat vooral de meer onbewuste aspecten van de relatie,
zowel vanuit de patiënt (overdracht) als vanuit de therapeut (tegenoverdracht) van invloed zijn op de duur van de behandeling.
|
Zoals hiervoor al werd aangeduid is het van belang dat de therapeut zich niet alleen bewust is van eventuele seksegebonden problemen, maar ook van eigen attitudes en gedragingen in het licht van de ‘gender–rol’.
Lasky (1989) stelt dat het een mannelijke analyticus moeite kan kosten zich te identificeren met vrouwelijke patiënten. Hij benadrukt het belang van een leeranalyse, waarin conflicten rond de mannelijke identiteit dienen te worden opgelost, voordat men de identificaties therapeutisch op de juiste wijze kan gebruiken. Het zal duidelijk zijn dat wat Lasky apart noemt, voor elke ‘combinatie van seksen’ kan gelden. Ook de onderzoeken van Abramowitz en anderen (1976), Brodey en Detre (1972) en van Schutz (1981) wijzen hierop. Geslachtsgebonden attitudes kunnen cultureel bepaald zijn, maar zij kunnen ook, of tegelijkertijd, het gevolg zijn van geslachtsgebonden identiteitsproblemen. Hierover zijn echter geen onderzoeksgegevens beschikbaar.
Wel is er enige literatuur over tegenoverdrachtsproblemen, veelal door supervisoren gepubliceerd. Zo beschrijft Van Praag–Van Asperen (1989) een supervisand die bevreesd is voor het op zich nemen van een ‘klassieke mannenrol’. Hij dringt er bij zijn vrouwelijke patiënte op aan dat zij beter bij haar eigen gevoel kan stilstaan dan almaar over haar man te praten. Uit een bandopname van een therapiegesprek bleek dat de patiënte wel degelijk over haar eigen gevoelens sprak. De supervisor (een vrouw) is veel positiever over de voortgang van de behandeling dan de therapeut. In het verdere gesprek worden problemen van de supervisand rond de stereotiepe mannenrol verduidelijkt.
Ook Benedek (1973) benadrukt dat in supervisie aandacht besteed dient te worden aan met gender samenhangende problemen. In een latere publikatie (Benedek, Barton & Bieniek, 1977) beveelt zij aan in de opleiding zowel een mannelijke als een vrouwelijke supervisor te hebben om blinde vlekken zo goed mogelijk te leren herkennen. Mogul (1982) vestigt eveneens de aandacht op behandeling van ‘gender–aspecten’ in opleiding, supervisie en klinisch werk, omdat de invloed van de sekse van de therapeut nog niet voldoende wordt erkend.
Zo bezien moge het vanzelf spreken dat het voor een psychotherapeut net zo goed van belang is onderscheid te maken tussen fantasie en werkelijkheid (samenhangend met de sekse) in de therapeutische relatie. Wanneer het op dit punt aan duidelijkheid schort, en het wordt niet door zelfanalyse of supervisie hersteld, kan dat leiden tot het stagneren of afbreken van de behandeling. Wordt het onderscheid tussen fantasie en werkelijkheid losgelaten, dan kan dat aanleiding geven tot ontsporingen, in dit kader vooral seksuele. Sinds het begin van de jaren zeventig is in toenemende mate onderzoek gedaan naar de frequentie van voorkomen van seksuele ontsporingen en naar de effecten ervan (Bouhoutsos, Holroyd, Lerman, Forer & Greenberg, 1983; Aghassy & Noot, 1987).
| 1. |
anders geen werkrelatie tot stand zou kunnen komen;
|
| 2. |
een identificatiefiguur gewenst wordt geacht;
|
| 3. |
de sekse van de patiënt als niet ‘passend’ bij, of zelfs bedreigend voor een therapeut van een bepaalde sekse wordt ervaren.
In de geraadpleegde literatuur wordt het tweede motief weinig genoemd. Veel vaker gaat het om patiëntkenmerken die een rol
spelen bij de totstandkoming van een werkrelatie (motief 1) en om de positie van de onderzoeker of therapeut (motief 3).
In veel gevallen kan de werkrelatie goed gedijen, ook zonder specifieke match–ing. Of de therapeut nu een man of een vrouw
is, is in deze gevallen van ondergeschikt belang. Zo kan een vrouw met een onzekere vrouwelijke identiteit zichzelf meer gaan
waarderen door identificatie met een vrouwelijke psychotherapeut. Evengoed echter kan dit gebeuren bij een mannelijke psychotherapeut
bij wie de vrouw zich als vrouw gerespecteerd kan voelen.
Maar wanneer de patiënt moeite heeft het verschil tussen fantasie en werkelijkheid te handhaven, kan matching van cruciaal
belang zijn. Hierin spelen zowel de aard van de problematiek, als persoonlijkheidsstructuur en rolopvattingen mee. Ongeacht
het voorkomen van de beschreven moeilijkheid, dient daarnaast rekening te worden gehouden met (sterke) voorkeur van de patiënt,
ook al kan deze voorkeur niet direct uit de problematiek begrepen worden.
Voor psychotherapeuten is het een conditio sine qua nondat zij het verschil tussen fantasie en werkelijkheid kunnen handhaven. Dat neemt niet weg dat soms – ook voor de therapeut
– niet goed te begrijpen voorkeuren ontstaan. Ook kan de therapeut zich min of meer bewust zijn van (geslachtsgebonden) opvattingen
of problemen die matching noodzakelijk maken. Zo wist de intaker uit het voorbeeld in de inleiding van zichzelf dat hij zich
niet op zijn gemak zou voelen met de beschreven patiënte. Bij matching dient dus rekening te worden gehouden met persoonsgebonden
factoren van zowel de patiënt als de therapeut.
|
| 1. |
De grootste kans op een optimale werkrelatie is er indien de matching geen bijzondere aandacht behoefde, of indien bij gebleken
voorkeur de juiste matching wordt toegepast. In dit laatste geval dient expliciet overwogen te worden of de voorkeur uiteindelijk
wel of niet bewerkt zal worden in de behandeling (afhankelijk van de doelstelling van de behandeling).
|
| 2. |
Een conflictueuze werkrelatie van de zijde van de patiënt is te verwachten indien de sekse van de therapeut een wezenlijke
zaak is voor de patiënt, terwijl hieraan bij de indicatiestelling is voorbijgegaan, of indien het probleem pas tijdens de
behandeling duidelijk is geworden. In principe zou dit voor de behandelaar niet onhanteerbaar hoeven te zijn. Bij adequate
hantering van de therapeutische relatie en adequate bewerking van de problematiek kan een verschuiving plaatsvinden (naar
1). Lukt dit niet, dan zou de behandeling kunnen stagneren, of door de patiënt (voortijdig?) kunnen worden afgebroken.
|
| 3. |
Een conflictueuze werkrelatie van de zijde van de therapeut houdt in dat deze moeite heeft met de relatie van de sekse van
de patiënt, waardoor de therapeut de overdracht niet adequaat kan hanteren. Dit kan – bijvoorbeeld door supervisie of eigen
therapie – hanteerbaar blijken, waardoor een verschuiving kan optreden (naar 1). Indien de behandelaar er niet in slaagt de
problemen op te lossen, komt de patiënt in moeilijkheden. Het is denkbaar dat de patiënt de inadequaatheid van de opstelling
van de therapeut waarneemt, en deze waarneming onderscheidt van de overdrachtsbelevingen. In zo'n geval zou de patiënt vroeg
of laat kunnen ingrijpen, bijvoorbeeld door het contact te verbreken. Onzes inziens dient men zich over de mogelijkheden van
patiënten in dit opzicht weinig illusies te maken. Juist vanwege de klachten en problemen waarvoor de patiënt behandeling
zocht en de ontstane overdrachtsbelevingen (die per definitie regressief van aard zijn), zullen velen de grootste moeite hebben
zich uit zo'n constellatie los te maken.
|
| 4. |
Een ‘verkeerde’ werkrelatie ontstaat indien de patiënt veel moeite heeft onderscheid te maken tussen overdrachtsbelevingen
en de reële relatie, terwijl de psychotherapeut veel moeite heeft de eigen tegenoverdrachtsgevoelens te hanteren. Er is dan
sprake van een ‘misalliance’ (Langs, 1973). Het is mogelijk dat de therapeut onbewust meewerkt aan een bevestiging van de overdrachtsfantasieën van de patiënt (dus
‘mee–ageert’), waardoor een collusie – in de betekenis van een onuitgesproken, dus geheime, afspraak over de wijze van omgaan
met elkaar – kan ontstaan. Een collusie impliceert dat een interactie uit het verleden (dat kan zowel de therapeut als de
patiënt gelden) wordt herhaald. De collusie kan aanleiding geven tot problemen als het niet kunnen beëindigen van een behandeling,
onvoldoende effect van de behandeling of het vastlopen van de behandeling. Een andere verschijningsvorm van een ‘verkeerde’
werkrelatie is de ontsporing. Hiermee wordt bedoeld dat de ‘misalliance’ zich niet alleen in de fantasie, vaak onbewust, afspeelt,
maar zich gaat manifesteren in bewuste grensoverschrijdingen. Vormen van exploitatie (oneigenlijke zakelijke betrekkingen,
seksuele exploitatie) zijn hiervan voorbeelden. Het onderscheid – conform de definitie – tussen een collusie (onbewust) en
een ontsporing (bewust) is in de realiteit waarschijnlijk niet altijd goed te maken. Het is hier dan ook uitsluitend in ideaaltypische
zin bedoeld.
|
Het moge duidelijk zijn dat de in de matrix beschreven moeilijkheden rond de werkrelatie oplopen van relatief gemakkelijk hanteerbaar (1) tot onhanteerbaar (4). De kans op een goede werkrelatie is het kleinst wanneer beide partijen moeite hebben de (tegen)overdrachtsbelevingen te scheiden van de realiteit. Het lijkt dan vrijwel onmogelijk nog ‘bij te sturen’, anders dan door ingrijpen van buiten af. Onzorgvuldig matching heeft in dit geval grote gevolgen.
Uit het voorgaande blijkt dat matching op basis van sekse heel relevant kan zijn in het praktische werk. Goede matching lijkt van meer belang te zijn naarmate de patiënt minder goed in staat is een helder onderscheid te maken tussen de overdrachtsrelatie en de reële relatie. Bewuste wensen van de kant van de patiënt ten aanzien van de sekse van de therapeut kunnen invoelbaar zijn, gezien de levensgeschiedenis van de patiënt, en behoren in het algemeen gerespecteerd te worden. Aangezien tegelijkertijd sterke onbewuste conflicten aan een dergelijke voorkeur ten grondslag liggen, dienen deze in de behandeling aan de orde te komen, althans indien dit is geïndiceerd. Onder andere uit het werk van Cavenar en Werman (1983) blijkt dat de bewuste redenen niet hoeven overeen te stemmen met de meer onbewuste motieven. De voorkeur kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op een ‘counterfobische manoeuvre’, op verborgen ‘negatief therapeutische motivatie’ (Novick, 1980), op idealiseren, en op verdringen of loochenen van positieve belevingen ten aanzien van de sekse die niet de voorkeur heeft.
Voor het totstandkomen en handhaven van een goede werkrelatie is het van belang dat de psychotherapeut terdege onderscheid maakt tussen reële en irreële aspecten van de therapeutische relatie. Vooral in het exploiteren van de relatie voor de bevrediging van de therapeut is de inadequate hantering van de tegenoverdracht zichtbaar te maken. Het is aannemelijk dat storingen in de hantering van de tegenoverdracht vaak onzichtbaar blijven en bijvoorbeeld aanleiding zijn tot collusievorming, waardoor therapieën veel korter duren dan verwacht werd, of veel langer dan nodig is, of soms zelfs oneindig lang. Het eindresultaat van een dergelijke behandeling zal in ieder geval in negatieve zin beïnvloed worden. Indien een psychotherapeut van oordeel is dat de sekse van de patiënt, eventueel in combinatie met de aard van de problematiek, een bedreiging vormt voor hem/haar doet hij/zij er vermoedelijk goed aan de behandeling niet te beginnen. Het is daarbij goed zich te realiseren dat dit oordeel niet op elke (andere) therapeut van toepassing hoeft te zijn, en dat deze gebaseerd kan zijn op een vertekende waarneming van (het gedrag van) de patiënt.
Indien de patiënt nadrukkelijk wensen heeft ten aanzien van de sekse van de therapeut, kan dit worden opgevat als een voorspeller van een verhoogde kans op moeilijkheden in de werkrelatie. Dit kan aanleiding zijn om bij matching in dergelijke gevallen sterk rekening te houden met de kwaliteiten van de therapeut.
In een particuliere praktijk speelt de matching op een andere wijze een rol dan in groepspraktijken of RIAGG's: de patiënt heeft zijn keuze immers al tevoren gemaakt. Of in die keuze het sekse–aspect een rol heeft gespeeld, hoeft dan niet van meet af aan duidelijk te zijn. ‘Mismatch’ is ook in deze situatie niet uitgesloten. Ook een patiënt die een verwijzing ‘blind’ opvolgt, kan het gevoel krijgen bij de ‘verkeerde’ therapeut beland te zijn. Van de zijde van de therapeut wordt dus ook hier oplettendheid verwacht.
Ten slotte verdient het aanbeveling in opleidingssituaties aandacht te besteden aan mogelijke effecten van de sekse op het behandelingsverloop.
| 1. |
de behandeling eenzijdig wordt afgebroken (door therapeut of patiënt);
|
| 2. |
geen consensus bestaat over het moment van de beëindiging;
|
| 3. |
duidelijke signalen van onvrede zijn gemeld over het behandelingsverloop;
|
| 4. |
de behandeling zeer veel korter of juist langer duurt dan werd verwacht.
|
Zo'n descriptief onderzoek richt zich eerst en vooral op het inventariseren van de indrukken van patiënt en therapeut. Pas indien ‘verkeerde’ of bedreigde werkrelaties in relatie met de sekse van therapeut en patiënt gebracht zouden kunnen worden, kunnen meer specifieke vraagstellingen in vervolgonderzoek aan de orde komen.
Rechtstreeks onderzoek onder psychotherapeuten naar hun problemen met de sekse van patiënten is buitengewoon moeilijk, aangezien een psychotherapeut met de problemen doorgaans de nodige moeite zal hebben zich in dit opzicht te ‘onthullen’. Wellicht kan deze moeilijkheid ondervangen worden door het onderzoek te richten op supervisoren van psychotherapeuten. Maar ook dan zijn er nadelen, bijvoorbeeld door het bekende verzwijgen van (tegenoverdrachts)'blunders' door psychotherapeuten, die – althans in opleidingssituaties – niet alleen gesuperviseerd maar ook beoordeeld worden.
Het belang van dergelijk onderzoek is vooral gelegen in de eruit voortvloeiende kennis over de betekenis van de sekse voor de zich ontwikkelende therapeutische relatie. Ook kan de kennis die uit onderzoek komt van belang zijn voor het werk van patiëntenvertrouwenspersonen, en voor een adequate voorlichting aan patiënten over het reilen en zeilen in psychotherapie.
