In deze tijd van bezuinigingen wordt de vraag ‘mag het iets minder zijn’ vaak gesteld. Vooral in de ambulante psychotherapie worden verschillende benaderingen toegepast, onderzocht en ontwikkeld om in een beperkt aantal sessies effectieve veranderingsprocessen op gang te brengen.

In de klinische psychotherapie gaan deze ontwikkelingen minder snel. In veel klinieken voor klinische psychotherapie varieert de behandelduur tussen de tien en zestien maanden (cijfers rapportage Vereniging van Werkers in Psychotherapeutische Gemeenschappen (VWPG) 1990).

Tot op heden zijn er slechts twee klinieken die expliciet een kortdurende behandeling bieden: de afdeling voor kortdurende klinische psychotherapie (KKP) van De Viersprong te Halsteren (behandelduur drie maanden) en die van De Oosthoek in Limmen (behandelduur vier maanden).

Dit artikel gaat uitsluitend over de behandeling die plaatsvindt in De Viersprong.

In een aantal eerdere publikaties van o.a. Bolten en Hesselink (1986) is aangetoond, dat kortdurende klinische behandeling effectief is: in drie maanden werden belangrijke veranderingsprocessen in gang gezet en deze bleken bij follow up geconsolideerd.

Nog een enkele opmerking over de setting. De behandelduur van drie maanden is verdeeld in twee perioden van zes weken, onderbroken door één week, waarin alle patiënten naar huis gaan. De groepen zijn half open, dat wil zeggen elke zeven weken worden er vier of vijf nieuwe ‘junioren’ per groep opgenomen. Na zes weken vertrekken de ‘senior’–groepsleden; de junioren worden senior en er komen weer vier of vijf nieuwe junioren per groep bij. In de eerste week van de behandeling maken de nieuwe junioren, tijdens een ‘marathon’ van drie psychotherapiezittingen achter elkaar op één dag, hun contract.

Een belangrijke voorwaarde voor het welslagen van een kortdurende klinische behandeling is een goede indicatiestelling.

De groep patiënten die voor kortdurende behandeling in aanmerking komt, vertoont, ontwikkelingspsychologisch gezien, stoornissen in de (tweede helft van de) separatie–individuatiefase en/of in de oedipale fase (Jongerius, 1989). De Ik–structuur dient stevig genoeg te zijn om de forse ontregeling die een intensieve klinische behandeling veroorzaakt, te kunnen verdragen. Anderzijds is er meestal sprake van een behoorlijke lijdensdruk, zich uitend in al jarenlang bestaande problemen op het gebied van relaties en werk. In termen van de DSM–III–R gaat het vaak om een afhankelijke, vermijdende, obsessief–compulsieve of theatrale persoonlijkheidsstoornis. Echter: regelmatig worden ook patiënten met een narcistische of een borderline–persoonlijkheidsstoornis opgenomen en met positief resultaat behandeld. Bij een dergelijke psychopathologie zijn factoren als motivatie, relatief gezond functionerende delen in de persoonlijkheid en aanwezigheid van een duidelijke focus voor behandeling, van doorslaggevend belang.

In sommige gevallen is ‘therapie–beëindiging’ de focus; het gaat dan om patiënten die al jarenlang in therapie zijn, ambulant of klinisch, en verslaafd zijn geraakt aan de therapeut of de therapie, en voor wie de behandeling gezien kan worden als een vorm van afkicken.

Soms wordt de indicatie voor een ambulante, langerdurende inzichtgevende psychotherapie gesteld en geeft de patiënt zelf de voorkeur aan een sneller en intensiever proces, bijvoorbeeld in verband met werkhervatting. Een kortdurende klinische opname kan dan een goed alternatief zijn.

Reeds enkele malen is in De Viersprong ervaring opgedaan met een intermitterende behandelvorm; het gaat dan steeds om een vrij ernstige psychopathologie (met name borderline–persoonlijkheidsstoornissen), waarvoor een langerdurende behandeling aangewezen is. Deze wordt dan ook geboden in de vorm van twee behandelfasen met een verschillende focus en minimaal een jaar tussenpauze, waarbij verschillende aspecten van de persoonlijkheidsstoornis behandeld worden.

In de intake–fase – bestaande uit een of twee intake–gesprekken en een oriëntatiedag waarop de aspirant–patiënt kennismaakt met het therapieprogramma en de werkwijze door één dag mee te lopen met de dan opgenomen patiëntengroep, wordt nagegaan of de patiënt in staat is tot het aangaan van relaties met therapeuten en medepatiënten (in de beperkte tijd van intake–gesprek en oriëntatiedag, en in het dagelijks leven met een partner, vrienden of vriendinnen en familie), wordt de motivatie getoetst door middel van proefduidingen, evenals de frustratietolerantie en de reacties op ontregelingen. Van belang is dat al tijdens de intake–fase een focus in de problematiek gesteld wordt.

Een zeer belangrijk aspect van kortdurende therapie is het feit dat deze focaal is.

Verschillende theoretici leggen de nadruk op verschillende soorten kernconflicten in kortdurende behandeling.

Malan (1983) beschrijft de twee driehoeken van:

verdediging – angst – verborgen gevoel, en

therapeut – anderen – ouder(s)

waarbij de timing: welk deel van de driehoek op welk moment in de behandeling te betrekken, van wezenlijk belang is.

Sifneos (1979) kiest in zijn Short–term Anxiety Provoking Psychotherapy als focus het oedipale conflict:

de angsten van de patiënt worden gebruikt als drijvende kracht bij de oplossing van de problemen van de patiënt.

Centraal staat voor Sifneos de competitie met de ouder van hetzelfde geslacht om de liefde van de andere ouder.

Davanloo (1990) ten slotte neemt als aangrijpingspunt de passiviteit van de (vooral dwangmatige en/of fobische) patiënt en gaat als volgt te werk: hij daagt de weerstand uit, geeft de patiënt de gelegenheid de intense overdrachtsgevoelens die hierdoor ontstaan te beleven en toont de patiënt de parallel met patronen in zijn relaties in heden en verleden. Zo wordt de kern van de neurose duidelijk.

Op de KKP–afdeling van De Viersprong wordt het kernconflict veelal beschreven als inperking versus autonomie.

Patiënten hebben in hun verleden zelfinperkende oplossingen gekozen in de door hen beleefde conflicten tussen hun eigen behoeften enerzijds en de (eventueel gefantaseerde) eisen, verwachtingen of beperkingen van de omgeving (ouders, opvoeders, gezinssituatie, doorgemaakte trauma's enz.) anderzijds. Deze conflicten heeft de patiënt op zeer jonge leeftijd geïnternaliseerd en dit heeft, zoals de Gouldings (1979) beschrijven, geleid tot vroege besluiten zoals zich groot te houden, geen gevoelens te tonen, altijd aardig te zijn, onbelangrijk te zijn, niet te denken of niet te doen, niet volwassen te worden, of juist veel te snel volwassen te zijn.

De paar dagen die verstrijken tussen de opname en het opstellen van het behandelcontract, zijn van belang om een indruk te krijgen van het kernconflict van de patiënt. Dit kernconflict is vaak zichtbaar in het gedrag van de patiënt in het hier–en–nu van de groep: overaangepast, dominant of controlerend, of in tegenstrijdigheden tussen wat iemand zegt of doet. Uiteraard zijn de gegevens die al over de patiënt bekend zijn uit de intake–fase ook van belang.

De kracht van het behandelcontract is, dat er een verband wordt gelegd tussen dit zelfinperkende gedrag, de verdrongen behoeften en de reden – vaak gelegen in de eerste kinderjaren – waarom de patiënt deze keuze heeft gemaakt.

Bovendien wordt in het contract een alternatief geschetst voor het oude gedrag met meer vrijheid en ruimte voor het vervullen van basale eigen behoeften. Doordat op de KKP–afdeling ervoor gekozen is het contract te maken in de eerste week van opname in een marathon van drie groepstherapiezittingen achter elkaar op één dag, worden snel de weerstand en de angst aangesproken. Bijna meteen is het psychologisch niveau bereikbaar en maakt de patiënt een ontwikkeling door: vaak begint het met praten over de symptomen, vervolgens worden de interventies van de therapeut niet begrepen of zelfs letterlijk niet verstaan, tot duidelijk wordt dat het gaat om niet willen (niet willen loslaten, niet willen veranderen enz.).

Dan is de focus bereikbaar, het kernconflict in de pathologie.

Hoe sneller het contract gesloten wordt, des te trefzekerder is het vaak. Een goed contract is in strijd met het script (Berne, 1972), het onbewuste levensplan ofwel het contract dat de patiënt op heel jonge leeftijd sloot met zijn ouders: het kind ‘besloot’ zich aan te passen aan de wensen en verwachtingen van de ouders, in ruil voor hun aandacht en zorg. Naast het strijdig zijn met het script, geeft het contract ook permissie om te veranderen – en dan liefst op een manier die de patiënt aanspreekt: een goed contract is een schot in de roos. Hoewel overeenstemming over de focus en dus over het contract tussen therapeut en patiënt van groot belang is, is uit het bovenstaande duidelijk dat elke patiënt het uiteraard voor een deel oneens is met de in het contract voorgestelde verandering.

Een voorbeeld van het afsluiten van een behandelcontract. Een 37–jarige man wordt opgenomen op de KKP–afdeling met als klachten: geen plezier meer te beleven aan de dingen (zelfs niet aan het contact met zijn zoontje) en dingen die goed gaan te verzieken, o.a. via alcoholmisbruik. Hij heeft last van angsten en schuldgevoelens die toegenomen zijn sinds zijn vrouw in therapie is en hun relatie achteruitgaat. De diagnose wordt gesteld op een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis met zelfdestructieve trekken.

Tijdens het maken van het behandelcontract valt de patiënt op in zijn demonstratieve teruggetrokkenheid; het lijkt er zelfs op een gegeven moment op dat hij in slaap valt. Op het moment dat de aandacht op hem gericht wordt, veert hij echter op en blijkt minder gemist te hebben van het gesprek dan iedereen denkt: helder confronteert hij een van de andere groepsleden met haar gedrag en gaat als enige niet akkoord met het voorstel voor haar contract. De manier waarop hij dit doet, strijdbaar, vechtlustig – zeer in tegenstelling tot zijn slaperige apathie in het begin van de zitting – doet puberaal aan en wekt eerder tegengas en lachlust dan dat het leidt tot een serieuze uitwisseling. Opvallend is ook hoe hij zijn zinnen krachtig begint, maar als een leeglopende ballon slapjes eindigt. De parallel met zijn seksuele problemen ontkent hij. Duidelijk wordt dat hij nog steeds rebelleert tegen zijn vader: met zijn lange haren, zijn onderuitgezakte houding en zijn air van ‘ik ben onbelangrijk, maar van jullie verwacht ik ook niets’. Als hij geen afwijkende reactie krijgt van medegroepsleden en therapeuten raakt hem dit en hij vertelt hoe hij zich vroeger gevoelloos heeft gemaakt voor het slaan van zijn vader. Als hem voorgesteld wordt te stoppen met zijn puber–gedrag, grinnikt hij en probeert de interventie te ontkrachten; als duidelijk wordt dat de therapeuten hem als een volwassen persoon willen aanspreken en behandelen, wordt duidelijk hoe tekortgedaan en boos hij ook is. Hij had vroeger nooit het gevoel serieus te worden genomen of gewenst te zijn. Er zijn dan ook heftige gevoelens van jaloezie ten opzichte van zijn eigen zoontje dat wel affectie krijgt. Op de vraag wat hij zou willen in plaats van zijn puber–gedrag, bloost hij en rekt zich uit, als een kat in de zon. Wanneer daarop als contract aan hem wordt voorgesteld: ‘Ik stop met puberen. Ook voor mij is er een plaats onder de zon’, is hij in tranen; ter plekke smelt een stukje van zijn weerstand en opeens is hij bereikbaar in het contact.

Focale kortdurende therapie werkt vaak als het werpen van een steen in een vijver; de effecten breiden zich uit vanuit het brandpunt in steeds wijdere cirkels naar andere gebieden van de persoonlijkheid. Zoals Gustafson (1986) beschrijft: het in beweging krijgen van een ingeroest patroon van afweer is de essentiële verandering: na een heleboel voorwerk vindt opeens een correctieve emotionele ervaring plaats, een dialectische shift, een quantum–sprong, en in de maanden of jaren daarna volgt de uitwerking van deze verandering op andere gebieden van de persoonlijkheid.

Zoals gezegd is in kortdurende psychotherapie afscheideen belangrijk thema.

Mann (1973) benadrukt hoe het tevoren vaststellen van een tijdsduur onmiddellijk magische, omnipotente, tijdloze kinderfantasieën oprakelt, zowel bij de patiënt als bij de therapeut.

Bewust afscheid nemen is iets wat veel patiënten niet of nauwelijks gedaan hebben in hun leven: afscheid van concrete personen zoals lang– of kortgeleden overleden ouders of geliefden, afscheid van een voorbije relatie, van de mogelijkheid nog kinderen te kunnen krijgen, van een gedroomde opleiding of carrière. Maar ook van de favoriete ellende: wrok tegenover moeder of haat jegens de hele wereld, van de geliefde wijze van relaties aangaan of van dierbare fantasieën.Confrontatie met het afscheid: na zes weken van de senior–groepsleden, en na drie maanden van de behandeling, de groep, de staf en het instituut, doet oude, magische fantasieën herleven, actualiseert de pijn van niet–genomen afscheid, en is tevens een confrontatie met de realiteit dat het verleden niet overgedaan kan worden, maar alleen een plaats gegeven kan worden.

Soms wordt het afscheid expliciet genoemd in het behandelcontract dat de patiënt afsluit.

Bij veel patiënten is integratie van afgesplitste delen van de persoonlijkheid een wezenlijk doel van psychotherapie. Dit geldt natuurlijk bij uitstek voor de borderline–persoonlijkheidsstoornis, maar ook bij neurotische patiënten die bepaalde ervaringen verdrongen hebben, of onacceptabele kanten van de eigen persoonlijkheid ontkennen, is integratie van groot belang.

In een klinische setting kan deze integratie bij uitstek plaatsvinden. Bolten, Hesselink en Vreeswijk (1988) ontdekten twee factoren, die specifiek zijn voor klinische psychotherapie, namelijk lichamelijk contact c.q. aanraking, en de opname.

Patiënten ervaren ‘aan den lijve’ dat ze 24 uur per dag in therapie zijn; dit biedt veiligheid, maar is ook intensief en geeft een hoge druk: je bent nooit alleen, steeds weer word je op je contract aangesproken, zelfs het weekend thuis wordt in de behandeling betrokken. Bij kortdurende klinische psychotherapie worden bewust door de staf ‘versnellers’ aangebracht in het proces; naast de veiligheid zijn ontregeling en onvoorspelbaarheid van groot belang.

Een van de methoden die hiervoor gebruikt wordt, is een aantal begrippen en technieken uit de Transactionele Analyse – naast het psychodynamische en groepsanalytische kader.

Via de Transactionele Analyse wordt een gemeenschappelijke taal verkregen, die een aantal intra– en interpsychische mechanismen kan verhelderen: bijvoorbeeld welke besluiten heeft men op jonge leeftijd genomen en in welk levensscript heeft dit geresulteerd, welke psychologische spelen gaan groepsleden met elkaar aan en tot welke ‘favoriete rotgevoelens’ leidt dat?

Een bekend gegeven uit de groepstherapie is de ervaring hoe een intellectuele, rationaliserende patiënt met jarenlange therapie–ervaring volkomen op het verkeerde been wordt gezet door een matig begaafd groepslid dat haarscherp in plat dialect haar vinger op de zere plek weet te leggen.

De kansen op dit soort ervaringen zijn des te groter als het therapie–aanbod ook bestaat uit boogschieten, bewegen op muziek, koken en groepsverzorging.

Daar komt bij dat enige jaren geleden gekozen is voor het geven van alle verschillende non–verbale therapieën (zeven vormen op dit moment) door een en dezelfde therapeut. Dit betekent dat de consistentie van de therapeutische relatie in de non–verbale therapie belangrijk toeneemt. Vaak ziet men hoe in de loop der weken het contract wint aan diepgang, juist door het experimenteren ermee in de verschillende therapievormen.

Hoe deze integratie kan werken blijkt uit de volgende voorbeelden.

Bij een patiënte met als contract:

‘ik maak het helder’'

blijkt tijdens het boogschieten dat ze met één oog nauwelijks ziet. Al jaren heeft ze een bril thuis liggen die ze nooit draagt.

Van belang is dan in zo'n geval, de betrokken patiënte onmiddellijk tijdens therapietijd naar huis te laten gaan (al is het maandag, is ze net naar huis ge–weest in het weekend en woont ze vier uur reizen ver weg) om de bril op te laten halen.

Een patiënte, ernstig geestelijk en lichamelijk mishandeld als kind, kreeg op een gegeven moment tijdens de behandeling een knuffelbeertje van de staf. Later vertelde ze in de groepspsychotherapie dat een beer het cadeautje was dat ze ooit als kind met Kerstmis wilde hebben en zou krijgen, maar dat, toen ze vlak ervoor stout was geweest, voor straf aan haar zusje werd gegeven. Voor haar was het cadeaugekregen beertje dan ook symbool voor de correctieve emotionele ervaring, de positieve overdracht en groeiend vertrouwen in anderen en zichzelf.

Een wezenlijk aspect van klinische psychotherapie is het feit dat de behandeling van een groep patiënten geschiedt door een groep therapeuten, die zeer nauw als team met elkaar samenwerken.

Janzing en Lansen (1985) wezen al op het belang van processen in de oppervlakte– en dieptestructuur van teams.

Op de KKP–afdeling worden door veelvuldig teamoverleg (minimaal tweemaal een half uur per dag) de verschillende therapie–onderdelen op elkaar afgestemd en wordt het proces van elke patiënt door de dag heen op de voet gevolgd.

De patiënt gaat verschillende overdrachtsrelaties aan, met individuele therapeuten maar ook met de staf en het instituut als geheel.

Op deze manier kunnen verschillende aspecten van de pathologie helder worden: soms beleeft de ene therapeut een patiënt heel anders dan de andere; het uitwisselen van deze verschillende belevingen op een manier die confronterend en stimulerend werkt in plaats van te streven naar een eenheidsworst, is een van de uitdagingen van het werk in een klinisch team.

De pathologie van de patiënten heeft een duidelijke invloed op het therapeutische milieu en de staf. Searles (1979) beschrijft hoe ambivalentie en regressie van schizofrene of ernstig psychotische patiënten een grote invloed kunnen hebben op een team, vooral als dit team zich niet bewust is van deze invloed.

Een ander belangrijk aspect van deze parallelprocessen tussen staf– en patiëntengroep is hoe patiënten verwoorden of uitageren wat er in de stafgroep – soms onderhuids – speelt.

Een voorbeeld. Enkele weken na het in gebruik nemen van de nieuwbouw voor de KKP–afdeling (drie huizen voor de patiënten, een stafgebouw voor de sociotherapeuten en een therapiegebouw) ontdekt de directeur beheerszaken dat in de aanschaf van een kunstwerk voor de nieuwbouw al is voorzien: in het weekend heeft iemand een muurschildering met stoepkrijt van zo'n vijf bij twee meter gemaakt op een van de muren van de nieuwbouw.

Grote consternatie, zeker als blijkt dat de tekening – anders dan de betrokken sociotherapeuten dachten – niet zo simpel te verwijderen is; uiteindelijk zijn twee gespecialiseerde mensen een ochtend met een hoge–drukspuit bezig om hem te verwijderen.

Het vermoeden dat de tekening gemaakt is door een patiënt in regressie klopt. Het begrip regressiebehandeling behoeft wellicht een korte uitleg: in een dergelijke behandeling wordt niet alleen symbolisch maar ook letterlijk teruggegaan naar de levensfase waar de problematiek begonnen is, of net daarvoor; de patiënt herhaalt als het ware een aantal niet of niet goed doorlopen ontwikkelingsstadia en groeit in de loop van enkele weken langzaam op. In dit geval is de betrokken patiënt drie jaar oud.

Het gesprek in de staf over achterliggende zaken rond het hoe en waarom van deze tekening is echter niet zo simpel.

Vragen als:

‘wie is er nog meer in regressie behalve deze patiënt?’ ‘hoe is het gesteld met de grenzen: van de staf ten opzichte van de patiënten, binnen de staf en ten opzichte van de directie en andere afdelingen?’, komen aan de orde.

Een wedervraag van een aantal stafleden is: ‘van wie is de nieuwbouw eigenlijk: van de directie als verantwoordelijke voor geld, gebouwen en materialen, of van de gebruikers: de staf of de patiënten?’ En: ‘vertrouwt de directie de gebouwen eigenlijk wel toe aan de staf?’

In eerste instantie is er vooral een verharding van standpunten, tot achterliggende gevoelens aan de orde kunnen komen: stafleden die het voorafgaande jaar erg veel tijd en energie gestoken hebben in de bouwcommissie, voelen zich gefrustreerd over het soms moeizame overleg en over wensen die niet gerealiseerd konden worden, of voelen zich te weinig erkend voor de grote hoeveelheid extra tijd die in het hele voorbereidingsproces is gaan zitten.

Anderen vinden hun werkruimte in de nieuwbouw tegenvallen wat grootte grootte, ventilatie, inrichting enzovoort betreft.

De discussie over dergelijke gevoelens is essentieel, en als deze op een goede manier gevoerd wordt, is de oplossing van het probleem niet ingewikkeld: wanneer en hoe wordt de tekening verwijderd, is er nog een sanctie nodig (het antwoord hierop was overigens neen).

Het bewerken van het psychologisch niveau van de stafsamenwerking wanneer dit aan de orde is – en dus niet uitsluitend tijdens speciale interactiebesprekingen – is mijns inziens een voorwaarde voor het goed functioneren van een afdeling voor klinische psychotherapie.

Kortdurende klinische psychotherapie is effectief, mits een aantal factoren expliciet bij de behandeling wordt betrokken. Het is een dynamische werkwijze, die veel inzet en energie vergt, zowel van patiënten als van stafleden, en die in verrassend korte tijd tot goede resultaten kan leiden.