, P. H. E. van Haegenborgh P. J. van BragtZoals in een rollenspel de situatie artificieel is maar de gevoelens van de spelers echt kunnen zijn, zo is in de klinische psychotherapie het kunstmatig gecreëerde milieu de situatie waarin patiënten belangrijke gebeurtenissen als reëel beleven en herbeleven. Herhaaldelijk wordt gewezen op het belang van een consistente en eenduidige organisatie van dat milieu, gericht op een bepaald doel (verandering, verbetering of consolidatie), \voor een omschreven patiëntengroep (zie Jongerius & Rylant, 1989). De theorie mag dan dicteren welke factoren in dat klinische milieu belangrijk zijn, welke variabelen feitelijk werkzaam zijn blijft veelal onduidelijk. Over het algemeen richt onderzoek naar deze variabelen zich op geïsoleerde variabelen van intra– of interpersoonlijke aard (vgl. Greenberg, 1986). Minder aandacht wordt besteed aan variabelen die inherent zijn aan de behandelcultuur op zichzelf, bijvoorbeeld de factor tijd in de gelimiteerde behandelvorm. Dit onderzoek is gericht op de vraag waar en wanneer tijdens een kortdurende klinisch–psychotherapeutische behandeling belangrijke gebeurtenissen plaatsvinden. Tevens wordt bezien of er verband is tussen deze variabelen en het effect van de behandeling. De aard van die gebeurtenissen wordt hier buiten beschouwing gelaten.
De procedure die werd toegepast staat bekend als de ‘important–events’–methode. Deze werkwijze is tot dusver vooral gevolgd in studies naar het optreden van heilzame factoren in de ambulante groepspsychotherapie (Berzon, 1963; Bloch, Reibstein, Crouch, Holroyd & Themen, 1979; Bloch & Crouch, 1985). Bij dit soort onderzoek worden belangrijke gebeurtenissen gescoord in geprecodeerde categorieën, gebaseerd op begrippen als inzicht en catharsis (Corsini & Rosenberg, 1955; Yalom, 1975). In de hier gepresenteerde studie wordt de ‘important–events’–methode louter gebruikt om tijd en domein van belangrijke gebeurtenissen vast te stellen. Eerder vonden Whiteley en Collis (1986) in een pilot–study naar aspecten van plaats en domein dat de patiënten in een niet–gelimiteerde klinische psychotherapie de helft van de belangrijkste gebeurtenissen buiten de formele therapiegroepen lokaliseren, maar grotendeels wel binnen de grenzen van de psychotherapeutische gemeenschap. Studies naar het moment waarop in het klinische behandelproces belangrijk geachte gebeurtenissen plaatsvinden zijn ons niet bekend. Wel blijkt uit de zogenaamde ‘dose–response’–onderzoeken (zie Howard, 1986 en Bloom, 1992), die echter uitgaan van strikte effectmetingen, dat de belangrijkste veranderingen vooral aan het begin van de behandeling plaatsvinden en dat na verloop van tijd de wet van de verminderde meeropbrengst geldt.
Veld van ons onderzoek is een kliniek voor kortdurende klinische psychotherapie (de afdeling KKP van De Viersprong te Halsteren). De behandelduur is drie maanden. De behandeling is focaal en verloopt via een behandelcontract dat aan het begin van de behandeling wordt opgesteld. Het behandelprogramma is sterk gestructureerd en bestaat uit groepspsychotherapie, diverse vormen van non–verbale therapie en sociotherapie. De staf stelt zich actief, niet–afwachtend op tegenover de patiënt. De behandeling vindt in gemengde groepen van acht patiënten plaats. De groepen zijn half open: na anderhalve maand vertrekt de helft van de groep en worden vier nieuwe patiënten opgenomen. De behandeling is bestemd voor personen die vanwege een persoonlijkheidsstoornis zozeer zijn vastgelopen dat ambulante psychotherapie ontoereikend is. Frequent voorkomende thema's in behandeling zijn separatie en afscheid. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 32 jaar.
Eerder werd aangetoond dat deze behandelvorm effectief is: drie jaar na ontslag voelen ex–patiënten zich, gemiddeld genomen, redelijk goed, zijn vergeleken met de situatie bij opname sterk verbeterd, hanteren meer adequate coping–strategieën en zijn veel minder dan vóór behandeling afhankelijk van GGZ–voorzieningen (Hesselink & Bolten, 1986; Van Bragt, 1992; Fonk, 1992). Die gegevens zijn door de jaren heen opmerkelijk stabiel gebleken (Van Bragt,1992; Van Elewout & Hesselink, 1990): globaal zijn de effecten op termijn van deze behandelvorm dus wel bekend. Het lag voor ons dan ook voor de hand dit resultatenonderzoek te vervolgen met onderzoek naar procesvariabelen die kenmerkend kunnen zijn voor kortdurende klinische psychotherapie.
Gebruik wordt gemaakt van een aanpassing van de ‘most important event’–vragenlijst zoals die door Bloch en anderen (1979) wordt gehanteerd voor onderzoek naar heilzame factoren in ambulante groepstherapie. De vraag (opgenomen in bijlage 1) is niet gericht op gebeurtenissen die als heilzaam worden ervaren. Er wordt nadrukkelijk gevraagd naar een belangrijke gebeurtenis; de kwaliteit ervan kan positief of negatief zijn. Het verschil met de vragenlijst van Bloch en anderen bestaat hierin dat wij vragen naar de belangrijkste gebeurtenis van de afgelopen week, terwijl in de vragenlijst van Bloch en anderen wordt geïnformeerd naar de belangrijkste gebeurtenis van de laatste drie sessies.
Wekelijks wordt de patiënt gevraagd op een formulier aan te geven welke gebeurtenis de afgelopen week de belangrijkste was. Ten tijde van ontslag worden alle eerder ingevulde lijsten (circa 13 per patiënt) aan de patiënt zelf voorgelegd met de vraag, van al die gebeurtenissen de drie belangrijkste te selecteren en daarin een rangorde aan te brengen door in totaal 10 punten aan die drie belangrijkste gebeurtenissen toe te kennen.
| 1. |
tijd: de week in de behandeling
|
||||||||
| 2. |
domein:
binnen de kliniek:
|
Onderzoek naar de interbeoordelaars–betrouwbaarheid, uitgevoerd voor vier beoordelaars (twee interne en twee externe beoordelaars) op vijftig aselect gekozen gebeurtenislijsten, wees uit dat de beoordelaars in hoge mate overeenstemmen in de scoring van gebeurtenissen op domeinen. Voor de subcategorieën wordt voor de twee interne beoordelaars een gemiddeld percentage overeenstemming van 95 gevonden (gemiddelde Kappa +0,73); het gemiddelde percentage overeenstemming van de twee externe beoordelaars is 93 (gemiddelde Kappa +0,53).
Om na te gaan of het geheugen invloed heeft op de rangordening van de belangrijkste gebeurtenissen aan het einde van de behandeling (het nabije verleden herinneren we ons beter dan verder gelegen gebeurtenissen) werd een deelonderzoek uitgevoerd waarin een aantal patiënten werd gevraagd, alle door hem of haar beschreven gebeurtenissen te beoordelen op hun belang met behulp van een open schaal. Een geheugeneffect wordt geacht te zijn aangetoond wanneer de zes gebeurtenissen uit de eerste zes weken na afloop van die periode belangrijker worden bevonden dan diezelfde gebeurtenissen, beoordeeld na twaalf of dertien weken. Van 21 patiënten werden de herhaalde beoordelingen vergeleken. Van de in totaal 126 replicaties scoren 60 gebeurtenissen de eerste beoordeling hoger dan de tweede keer; 66 gebeurtenissen worden bij de tweede beoordeling belangrijker gevonden dan bij de eerste beoordeling. Wanneer we niet alleen de richting van het verschil in beide beoordelingen, maar ook de grootte ervan in de beschouwing betrekken (Wilcoxon matched–pairs signed–ranks test; z = 0,83; p = 0,20) dan blijkt er ook geen verschil te zijn in toegeschreven belang van de gebeurtenissen, of die nu direct na zes weken worden beoordeeld of pas aan het eind van de behandeling. Retentie kan dus eventuele verschillen niet verklaren.
Onderzocht worden de beschrijvingen van de drie belangrijkste gebeurtenissen door alle patiënten die in de periode september 1987 tot en met 1990 werden opgenomen (N = 347), die niet voortijdig de behandeling afbraken en van wie de follow–up–gegevens één jaar na ontslag bekend zijn (N = 252).
In totaal gaat het dan om 756 beschrijvingen van belangrijkste gebeurtenissen.
Eerst bezien we de gegevens over wanneer in de behandeling de belangrijkste gebeurtenissen plaatsvinden, vervolgens waar die gebeurtenissen worden gelokaliseerd en ten slotte kijken we naar eventuele verschillen op deze variabelen tussen twee in behandeleffect verschillende subgroepen.
|
% |
||
|---|---|---|
|
Binnen de kliniek: |
psychotherapie |
52 |
|
sociotherapie |
10 |
|
|
non-verbale therapie |
6 |
|
|
buiten het reguliere programma |
19 |
|
|
Buiten de kliniek |
12 |
|
|
Niet te beoordelen |
1 |
|
|
100 |
||
Als maat van effect van behandeling worden twee variabelen gehanteerd, namelijk algemeen welbevinden en de hulpconsumptie na ontslag, beide gemeten via de Nieuwkoopse Vragenlijst (Wagenborg, 1987), één jaar na ontslag. Welbevinden wordt operationeel gedefinieerd als de score op de schaal HAW (van Kalsbeek, Koning, Roosen & Wagenborg, 1978); de score op deze schaal kan minimaal 12, maximaal 60 zijn.
| a. |
De groep met een hoog effect: tot deze groep behoren patiënten die één jaar na ontslag tot de hoogste (33,3%) scoorders op
de HAW behoorden én na ontslag geen beroep meer deden op GGZ–voorzieningen (ambulant noch intramuraal).
|
| b. |
De groep met een laag effect: patiënten die één jaar na ontslag het laagst (33,3%) scoorden op de HAW en/of in het jaar na
ontslag opnieuw waren opgenomen in een psychotherapeutische of psychiatrische kliniek.
|
De keuze voor follow–up–gegevens boven gegevens die ten tijde van ontslag zijn verzameld is gebaseerd op de overweging dat de patiënt een jaar na ontslag vermoedelijk een realistischer schatting maakt van zijn situatie dan ten tijde van ontslag.
Van het totale onderzoekscohort behoren 57 patiënten tot de groep met een hoog effect (HAW 50, 40; sd. = 3,10/geen GGZ–behandeling). Voor 68 patiënten noteren we een laag effect (HAW: 32,70; sd. = 6,30/wel GGZ–behandeling: 35 van wie 11 opgenomen).
Bij nadere inspectie zijn er wel verschillen te constateren in het begin van de behandeling: de groep met laag effect scoort relatief veel belangrijke gebeurtenissen in de eerste weken van behandeling.
|
laag effect % |
hoog effect % |
|
|---|---|---|
|
Binnen de kliniek: |
||
|
psychotherapie |
46 |
57 |
|
sociotherapie |
10 |
9 |
|
non-verbale therapie |
7 |
7 |
|
buiten het reguliere programma |
20 |
13 |
|
Buiten de kliniek |
15 |
12 |
|
Niet te beoordelen |
2 |
2 |
|
100 |
100 |
|
Onderzocht werd op welk moment en in welke situatie tijdens de behandeling de belangrijkste gebeurtenissen vóórkomen. Dit werd via een getrapte methode bepaald. Wekelijks werd de patiënt gevraagd een belangrijke gebeurtenis te beschrijven; aan het eind van de behandeling selecteerde de patiënt daaruit de drie belangrijkste. Deze dubbele selectie zal ertoe kunnen leiden dat de verschillen in plaats en tijd van de gebeurtenissen worden uitvergroot; minder belangrijke gebeurtenissen zijn immers geëlimineerd.
Een eerste bevinding is dat de meeste en de belangrijkste gebeurtenissen aan het eind van de gelimiteerde behandeling worden gelokaliseerd. Vermoedelijk is dit inherent aan de limitering: tegen het eind van de behandeling wordt de tijdsdruk meer voelbaar. Limitering is dan niet zozeer een beperking van de behandelduur maar een belangrijk bestanddeel van een onderscheiden therapievorm. Niet de behandelduur maar de tijdsdruk zoals geëxpliciteerd in de behandelopzet is mogelijk essentieel. De vaststelling van een behandelperiode op drie maanden is dan arbitrair; andere limieten zijn evenzeer denkbaar.
De nadruk op de tweede behandelhelft wordt, behalve door de tijdsdruk, vermoedelijk gevoed door twee andere kenmerken van de KKP. De eerste is het half–open zijn van de patiëntengroep met als gevolg een psychologische scheiding tussen senioren en junioren. De eerste helft van de behandelperiode beoogt vooral exploratie (het zoeken van veiligheid, het bepalen van voorwaarden ter verandering, het kijken naar en leren van de senioren). In de tweede helft mag ‘het’ gebeuren: de junioren zijn dan de senioren. Het tweede kenmerk is de contractuele opzet van de behandeling, met een contractbespreking aan het eind waarin wordt vastgesteld in welke mate het contract is vervuld. Feitelijk dient het belang van de half open groep en van het gebruik van contracten voor de temporele structuur van de behandeling door een inhoudelijke analyse van de belangrijke gebeurtenissen te worden aangetoond.
Een tweede bevinding is dat de meeste belangrijke gebeurtenissen in de psychotherapie plaatshebben. Dat is niet zo verrassend, gezien de opzet van de KKP–behandeling waarin de psychotherapie leidraad is voor het totale behandelaanbod. Wel opmerkelijk is dat andere disciplines relatief onbelangrijk blijken. In de beleving van de patiënt is kennelijk alleen het domein van de psychotherapie belangrijk, de overige zijn daaraan ondergeschikt. Zo zijn er in de psychische realiteit van de patiënt maar drie (groepen van) hoofdrolspelers: de patiënt zelf, de psychotherapeut en – in mindere mate – de medepatiënten. Alle andere personen zijn achtergrond, decor, figu–ranten of publiek. De belangrijkste relatie lijkt een dyadische te zijn.
De twee bevindingen (‘het’ gebeurt aan het eind en ‘het’ gebeurt in de psychotherapie) gelden voor beide in behandelresultaat contrasterende groepen; en dan vermoedelijk het meest voor de groep met hoog effect. Dit lijkt erop te wijzen dat het vooral behandelingskenmerken zijn die het effect bepalen. De structuur van de behandeling is kennelijk dwingend en de patiënt moet zich daarnaar voegen. De acceptatie van deze structuur is zo gezien voorwaarde maar geen garantie voor een gunstig behandelresultaat. Gelimiteerde psychotherapie is zo beschouwd maximaal paradoxaal: het beoogt autonomie, het middel daartoe lijkt acceptatie van een sterk gestructureerde realiteit. Vooralsnog is deze relatie tussen acceptatie van structuur en effect speculatief; een directe relatie kan alleen met voortgezet onderzoek worden vastgesteld.
De aangepaste versie van de lijst vragen naar belangrijke gebeurtenissen ziet er als volgt uit.
U bent op de KKP gekomen, omdat er een of meer dingen in uw leven niet in orde zijn. Wilt u hieronder beschrijven wat, voor uzelf, deze week de belangrijkste gebeurtenis is geweest in de loop van de behandeling?
Misschien betrof het iets wat uzelf zei of deed, of juist naliet. Of misschien was het een uitleg of een actie van iemand anders. Dat kan een groepslid zijn, of iemand van thuis over de telefoon, of in het weekend, of iemand van de staf.
Het kan overdag, 's avonds of 's nachts gebeurd zijn, op de kliniek of elders. Het kan gaan over iets waarbij uzelf direct betrokken was, of over iets wat u zag of hoorde, iets wat u merkte, dacht of voelde. En het kan ook iets zijn dat voor een ander compleet onbelangrijk was, maar voor u juist niet. Het kan ook zijn wat u geen enkele betekenisvolle gebeurtenis invalt. In dat geval verzoeken wij u alleen naam, groep en datum in te vullen.
Wilt u de moeite nemen om die gebeurtenis kort te beschrijven?
In de afgelopen week was het belangrijkste moment in mijn behandelproces: (vermeld ook wanneer en waar het was en wie erbij betrokken was/waren).
