In 1987 promoveerde dr. Greta Noordenbos met een onderzoek naar culturele en sekse–specifieke factoren in de ontwikkeling van anorexia nervosa. Zij is als docente verbonden aan de vakgroep Vrouwenstudies van de Rijksuniversiteit Leiden en aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Rijksuniversiteit Limburg.

Met dit boek beoogt ze aan zowel hulpverleners als betrokkenen informatie te verschaffen over de factoren die aan de ontwikkeling van eetstoornissen ten grondslag liggen. Ze hoopt ook een bijdrage te leveren aan het voorkomen van eetstoornissen en aan het verbeteren van de behandeling.

Het boek bestaat uit drie delen, voorafgegaan door enkele inleidende hoofdstukken. Het geheel wordt verlevendigd en geïllustreerd met veel citaten van (gewezen) anorexiapatiënten. Bovendien komt een patiën–te aan het woord die zeer uitgebreid haar voorgeschiedenis en ziektebeloop vertelt.

In het inleidend gedeelte worden de kenmerken van anorexia en bulimia nervosa besproken. Het geeft een beknopt overzicht van de ontwikkelingen en visies in de loop van de tijd. Vervolgens wordt ingegaan op het belang van preventie. Deel I handelt over primaire preventie: het voorkomen van eetstoornissen.

Noordenbos geeft een goede beschrijving van de premorbide persoonlijkheid. Hierin staat de zwakke identiteitsontwikkeling centraal. Mensen die eetstoornissen ontwikkelen weten niet goed wat ze zelf willen en kunnen moeilijk voor zichzelf opkomen. Ze zijn overdreven afhankelijk van de goedkeuring en bevestiging van anderen en bang niet aardig te worden gevonden. Prestaties leveren is voor hen erg belangrijk maar toch ontlenen ze daaraan weinig zelfvertrouwen. Ze voelen zich ineffectief, zijn voortdurend bang te falen. Ze hebben het gevoel niemand te zijn. Ze hebben moeite met het uiten van gevoelens van kwaadheid, teleurstelling of verdriet. Ze zijn bang voor meningsverschillen of conflicten en stellen zich subassertief op. Er is een groot verschil tussen de eigen, geïnternaliseerde normen en de normen waarmee ze in aanraking komen. Met deze discrepantie weten ze niet goed raad.

Daarnaast is er ook een grote discrepantie tussen het zelfbeeld en het ideaalbeeld: ze zijn dus niet tevreden met zichzelf. Wat de risicofactoren betreft maakt Noordenbos onderscheid tussen risicofactoren in de samenleving (sterke nadruk op slankheid en uiterlijk, een te groot accent op het leveren van prestaties, een sterke tendens tot individualisering en assertiviteit), in de identiteitsontwikkeling (perfectionisme, faalangst, te sterke aanpassing aan de verwachtingen van anderen, moeite met het uiten van gevoelens, meningen en conflicten, moeite met voor zichzelf opkomen, te grote afhankelijkheid van de goedkeuring van anderen) en in het opvoedingsmilieu (sterke prestatiegerichtheid, fysieke of emotionele afwezigheid van vader, moeite met het uiten van gevoelens en conflicten, een negatieve houding of terughoudendheid tegenover lichamelijkheid en seksualiteit).

Terecht wijst Noordenbos op vroegere ervaringen in het leven van de ouders. Ze geeft daarbij onvoldoende aan dat het vaak gaat over (vroege) verlating. Voor haar onderzoek naar de risicofactoren grijpt Noordenbos terug naar haar promotie–onderzoek, waarin ze een aantal kenmerken van anorexia–nervosapatiënten vergeleek met die van een controlegroep bestaande uit vrouwen die een vermageringsdieet hadden gevolgd. In de anamnese van deze laatsten zouden de genoemde risicofactoren veel minder frequent of minder sterk voorkomen. Taalkundig heb ik overigens moeite met het personifiëren van ‘de anorexiagroep’, bijvoorbeeld in een zin als: ‘De anorexiagroep vertelde dat ze vaak niet wist wat er in haar ouders omging’ (p. 94).

Van vroegtijdige onderkenning van de risicofactoren naar het formuleren van aanbevelingen is slechts een kleine stap. In hoeverre de door Noordenbos voorgestelde aanbevelingen in de praktijk bruikbaar zijn is echter zeer de vraag. Het veranderen van het slankheidsideaal dient volgens haar prioriteit te krijgen, maar zij onderkent dat – zelfs als dat zou lukken – dat niet voldoende is. Als tweede noemt zij dat meer aandacht nodig is voor de identiteitsontwikkeling van jonge mensen. Concreet bestaan de aanbevelingen uit: gezondheidsvoorlichting op school, emotionele educatie en assertiviteitstraining.

Deel II handelt over de secundaire preventie: de vroege herkenning van een zich ontwikkelende eetstoornis. Noordenbos beschrijft hoe het anorectisch syndroom zich aandient. Meestal duurt het lang voordat patiënten hulp gaan zoeken. Uit de gegevens van Noordenbos blijkt dat huisartsen moeite hebben de diagnose te stellen. Ze weten met deze patiënten vaak niet goed raad en sturen hen naar medisch specialisten die vervolgens allerlei zinloze onderzoeken gaan verrichten. Er wordt weinig recht–streeks doorverwezen naar psychiater of psycholoog. Ik vind het opmerkelijk dat de auteur hier verder geen aandacht aan besteedt, terwijl ze de psychische begeleiding/behandeling toch zeer belangrijk acht. Haar pleidooi voor een snellere en betere diagnostiek is – gezien deze gegevens – dan ook vanzelfsprekend. Huisarts en andere betrokkenen kunnen op een snelle en handige manier gebruik maken van enkele tabellen (met o.a. de kenmerken van anorexia nervosa). Daarmee is deel II bruikbaarder en reëler dan deel I.

Deel III ten slotte handelt over tertiaire preventie of behandeling. Er wordt een overzicht gegeven van een aantal vormen van behandeling. Dit gedeelte is erg onbevredigend: het bevat een groot aantal onnauwkeurigheden en onduidelijkheden. Zo noemt Noordenbos psychotherapie naast psychoanalyse, gedragstherapie en gezinstherapie; zijn deze laatste dan geen psychotherapie? Het blijft onduidelijk wat zij onder psychotherapie verstaat. Ook onduidelijk is wat ze met psychoanalyse bedoelt: psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie? Bij psychoanalyse wordt in de referenties Sigmund Freud verward met Anna Freud.

Hypnotherapie wordt onder psychoanalyse ondergebracht. Met groeptherapie worden kennelijk uitsluitend homogene groepen bedoeld. Dit is helemaal niet zo voor de hand liggend. Noordenbos pleit – terecht – voor een integratieve aanpak en beschrijft in dat verband de in de behandeling van eetstoornissen gespecialiseerde afdeling van de Robert Fleury Stichting. Ik vind het opvallend dat hierbij de psychotherapeutische gemeenschap – waar integratie van de behandeling het verst is doorgevoerd – niet wordt genoemd.

Ik mis verdere ideeën over indicatiestelling: er wordt wel een opsomming gegeven van verschillende referentiekaders maar er wordt niet gezegd wanneer voor wie wat aangewezen is. Niet alle patiënten kunnen reconstructieve psychotherapie aan.

Tot slot nog enkele algemene opmerkingen. De zeer uitgebreide beschrijving van een ziektegeschiedenis is mij te karikaturaal. Het boek bevat veel te veel herhalingen. Het zou aan waarde winnen als de helft zou worden geschrapt.

Conclusie: een vlot leesbaar, goed gestructureerd, informatief boek. Het beantwoordt echter slechts gedeeltelijk aan het gestelde doel, enerzijds doordat het te veel onnauwkeurigheden bevat en anderzijds doordat de geformuleerde aanbevelingen niet erg realistisch zijn.

Literatuur