Drie zeer ervaren Nederlandse psychoanalytici hebben zich ertoe gezet de dagelijkse praktijkvoering en werkwijze van de psychoanalyticus te beschrijven. Dit onderwerp is veelomvattend en de schrijvers hebben het zich met hun doelstelling dan ook niet gemakkelijk gemaakt. Het door hen geschreven boekje voert de lezer langs onderwerpen als de noodzaak om privé–leven en beroep te scheiden, de inrichting van de werkkamer, de eerste kennismaking, de indicatiestelling en vervolgens de psychoanalytische behandelingstechniek in begin–, midden– en eindfase van een psychoanalyse. Toch geven de schrijvers in hun voorwoord aan dat zij geen breed opgezet handboek beoogden te schrijven. Nauwkeurige definities, vergelijkende overwegingen, conceptuele beschouwingen en dergelijke zijn zoveel mogelijk vermeden. Hiervoor verwijzen zij naar Greensons The Technique and Practice of Psychoanalysis en naar The Technique of Child Psychoanalysis van Sandler, Kennedy en Tyson. Ook is niet geprobeerd een theorie van de techniek te geven. Blijkens het voorwoord ging het de schrijvers erom hun werkwijze te beschrijven en te verduidelijken. Het boek is in de eerste plaats bedoeld voor hen die tot psychoanalyticus opgeleid zijn of worden, maar richt zich ook tot geïnteresseerde buitenstaanders.

Er zijn verschillende Nederlandstalige publikaties (zoals recent van de hand van Stroeken) waarin een beeld gegeven wordt van wat zich in een analyse afspeelt, maar ik ken geen andere publikatie in ons taalgebied met de boven beschreven – zowel brede, als ook vaktechnische – doelstelling.

De drie schrijvers – Bets Frijling, Jet Bakker en Frans Verhage – schrijven in de ik–vorm zonder te specificeren wie een bepaalde passage geschreven heeft. Vermoe–delijk namen de twee eerstgenoemden de teksten betreffende de analyse van kinderen voor hun rekening en de laatstgenoemde, tevens eindredacteur, de analyse van volwassenen. Als eerste auteur wordt Bets Frijling vermeld. Behalve psychoanalytica was zij ook hoogleraar in de kinderpsychiatrie. Zij behoort tot de generatie psychoanalytici (van wie onder anderen de inmiddels overleden Van der Leeuw, Spanjaard en Van der Sterren deel uitmaakten) die de Nederlandse psychoanalyse na de tweede wereldoorlog internationaal aanzien gaf. Samen met Jeanne Lampl–de Groot heeft zij zich ingezet om de psychoanalyse van kinderen een gelijkwaardige plaats te geven naast de psychoanalyse van volwassenen. Internationaal stuitte dit streven op weerstand, maar binnen de Nederlandse Vereniging voor Psychoanalyse kon een geïntegreerde opleiding voor de psychoanalyse van kinderen en volwassenen tot stand worden gebracht.

Het bijzondere van dit boek is dat deze integratie ook in de beschreven praktijkvoering gestalte krijgt. Aan de hand van voorbeelden wordt het verloop van de aanmelding, van het indicatie–onderzoek en van de analyse zelf gevolgd bij een kleuter, een latentiekind, een puber, een adolescent en bij twee volwassenen. Het genetische gezichtspunt wordt centraal gesteld: in welke fase, op welke lijnen en door welke conflicten liep een ontwikkeling vast? Door inzicht en door het beter in contact komen met het eigen gevoelsleven, helpt een analyse betere oplos–singen te vinden voor emotionele conflicten en krijgt de voortgang van de ontwikkeling een nieuwe kans.

De auteurs beklemtonen dat kinderen betekenis krijgen door hun ouders en dat ouders betekenis krijgen door hun kinderen. In de (bedachte) casuïstiek komt dit fraai naar voren en hierdoor zijn de voorbeelden ook vloeiend met elkaar verbonden. De nadruk ligt hierbij enigszins op de kinderanalyse, die als een gelijkwaardige en niet als een van de analyse van volwassenen afgeleide behandelingsvorm wordt beschouwd. In dit opzicht neemt dit boek ook internationaal een bijzondere plaats in.

In het eerste hoofdstuk, ‘Psychoanalyse in de praktijk’, worden meer algemene aspecten behandeld: de neurose als een onbegrepen en in de officiële geneeskunde nog steeds vaak onderschat psychisch lijden, associatie en reflectie, empathie en luisteren. Op het wezenlijke onderscheid tussen psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie wordt gewezen. In dit hoofdstuk wordt ook kort de discussie aangegaan met de empirische psychologie die zich bezighoudt met het verwerven van cognities en het aanleren van gedrag. Dit is belangrijk omdat bij een presentatie in zulk een kort bestek de psychoanalyse door buitenstaanders gemakkelijk ervaren kan worden als een wereldbeeld dat een besloten systeem vormt.

Bij de ‘Praktische raadgevingen’ zijn belangwekkende aanbevelingen te vinden. De auteurs schrijven bijvoorbeeld dat zij afzien van roken, drinken of snoepen tijdens het analyse–uur omdat de analyticus immers ook van zijn analysand vraagt verlangens te voelen en te verwoorden in plaats van deze in de analyse te bevredigen. Inzake rapportage aan de financierende instantie wordt geadviseerd kort, duidelijk maar vooral ook oprecht te zijn, omdat onoprechtheid in de rapportage de patiënt het recht zou kunnen geven op zijn beurt onoprecht met zichzelf en de analyticus te zijn. Onvolledig of kapot speelgoed in de speelkamer is uit den boze omdat kinderen dat als verwaarlozing of een onnodige frustratie beleven.

In het tweede hoofdstuk wordt de gang van zaken bij de aanmelding in de privé–praktijk doorgenomen. Op een overzichtelijke wijze behandelen de schrijvers hier onder meer belangrijke theoretische variabelen in het indicatie–onderzoek, zoals de innerlijke beweeglijkheid, de veranderingswens van binnen uit, de uitgebreidheid van het narcisme en de masochistische instelling.

De volgende drie hoofdstukken handelen over de beginfase van de psychoanalyse, het psychoanalytische proces en het termineren. Dit gebeurt in de vorm van weekrapporten van de diverse behandelingen en een bespreking daarvan. Daarbij wordt ingegaan op onder meer overdracht, weerstand, afweer en ageren. Ook het verschil tussen kinderanalyse en analyse van volwassenen wordt besproken.

Er worden markante uitspraken gedaan, zoals de aanbeveling dat de ouderbegeleider zich van therapie onthoude, omdat anders van de eigenlijke ouderbegeleiding, die nodig is voor het in gang houden van de analyse van het kind, weinig meer terecht zou kunnen komen. Ageren wordt in zijn milde vorm als een wijze van communiceren door handelen besproken, waardoor naar mijn mening de therapeutische werking van het oscilleren tussen ageren en introspectie wat te weinig naar voren komt. Bij de tegenoverdracht wordt kort stilgestaan. Hierbij gebruiken de schrijvers de klassieke definitie van tegenoverdracht als onbewuste emotionele conflicten bij de analyticus die storend zijn voor het verloop van de analyse. In een fraai voorbeeld van een eclatant succes wordt de constructieve betekenis voor het psychoanalytische proces getoond wanneer de analyticus zich van zijn tegenoverdracht bewust wordt en een meer geslaagde conflictoplossing weet te vinden. Minder goed komt naar voren dat het overdracht–tegenoverdrachtsproces een continüum is gedurende de gehele analyse. Het hanteren en gebruikmaken van deze affectieve dialoog vormt een wezenlijk onderdeel van de psychoanalytische techniek heden ten dage. Aan het einde van het hoofdstuk over termineren wordt uitgebreid stilgestaan bij het gevaar van therapeutische eerzucht. Een verademing vond ik daarbij de aandacht voor de beperkingen die worden meegebracht door de persoon van de patiënt én ook die van de psychoanalytische behandelingsmogelijkheden. Beperkingen aan de zijde van de analyticus kunnen hier nog aan worden toegevoegd. Want wat de één niet lukt, kan de ander wel lukken; ook dat hoort bij het gewone leven, bij de werkelijkheid en bij het besef niet almachtig te zijn.

Onbedoeld straalt het boek een zekere braafheid uit: zó behoort een analyticus zich te gedragen en te werken. De behoefte aan avontuur en verzet tegen regelgeving lijkt op zijn beurt bij de auteurs vooral tot uiting te komen in een polemiek tegen de institutionalisering van de psychoanalyse, die in Nederland nu eenmaal het geval is. Soms is hun kritische bezorgdheid terecht: bijvoorbeeld over het eerdergenoemde punt dat een instituuts–behandelruimte, die met andere behandelaars gedeeld moet worden, iets onpersoonlijks en onverzorgds kan krijgen; of het bezwaar dat de patiënt zich, ondanks de bewust gewaardeerde zorgvuldigheid, toch in de steek gelaten en verwaarloosd voelt wanneer hij na een lange onderzoeksprocedure weer naar een ander toe moet.

Het is ongetwijfeld van belang dat de institutionalisering, die zowel voor de beroepsuitoefening als voor de machtsverhoudingen binnen de beroepsgroep grote consequenties heeft, kritisch gevolgd blijft worden. Ik ben het in principe ook wel eens met een recente uitspraak van Han Groen–Prakken dat de psychoanalyse niet zonder een vorm van vrije praktijkuitoefening kan. Het is echter onnodig en onterecht om, zoals de auteurs doen, het werken in instituutsverband te reduceren tot ‘een zekere sociale controle’ (p. 28) en verder slechts bezwaren te vermelden. De ‘duiding’ dat een verdunde verantwoordelijkheid voor het werk leidt tot het geen risico's (durven) nemen bij de indicatiestelling laat ik geheel voor rekening van de schrijvers.

Het staat er niet met zoveel woorden, maar ik heb de indruk dat bij de praktische uitwerking van het indicatie–onderzoek van volwassenen de polemiek tegen de machtspositie van de instituten wordt voortgezet. Het is jammer dat de behandeling van het onderwerp eronder geleden heeft.

In het gefingeerde praktijkvoorbeeld van de, ook al zo brave, heer Adema vermelden de auteurs dat veel onduidelijk bleef. Wanneer zij dan toch op grond van die bevindingen een indicatie voor psychoanalyse stellen, kan ik hen niet volgen. Als belangrijkste argument voor een psychoanalyse–indicatie wordt het ‘zelfinzicht’ van de heer Adema genoemd. Mogelijk is het een semantische kwestie, maar over ‘introspectie’ wordt niet geschreven. Ten onrechte lijkt mij, want introspectie houdt een vermogen in tot inzicht op grond van gevoelsmatig beleven. Deze ego–capaciteit is een der pijlers waarop het samenwerkingsverbond rust. Wanneer de angst voor de kracht van het gevoelsleven te groot is, wordt introspectie onmogelijk: het gaat om de balans tussen drift en Ego. Zelfobservatie kan dan juist een aanwijzing zijn voor de kracht van de afweer. Freuds introspectie was die van de ‘conquistador’, het zelfinzicht van de heer Adema, lijkt mij soms meer op ‘een angst voor het boze oog’. Ik wil hiermee illustreren dat een indicatiestelling voor psychoanalyse – naar mijn mening – een zwaarwegende beslissing is, die door een team van ervaren analytici genomen moet worden. De visie op indicatiestelling in dit hoofdstuk draagt (te) sterk het karakter van een individuele bezigheid op grond van persoonlijke indrukken. Persoon–lijke indrukken zijn natuurlijk van belang, maar dienen steeds zorgvuldig aan het onderzoeksmateriaal getoetst te worden. Het is natuurlijk nooit voorspelbaar hoe een behandeling zal verlopen en wat het effect ervan zal zijn. Maar de research over indicatie–variabelen en behandelingseffect heeft onze kennis wel verdiept. Daarom vind ik het jammer dat de auteurs hieraan voorbij zijn gegaan.

Los van de bovengenoemde im– en expliciet gevoerde polemiek betreft mijn voornaamste kritiekpunt de stellende ik–vorm van een groot deel van de tekst. Juist omdat de casuïstiek aanspreekt, nodigt deze tot discussie uit. Op die plaatsen waar dieper op discussiepunten wordt ingegaan, wordt de lectuur ook direct spannender. Ik geef enkele voorbeelden: de auteurs schrijven dat soms een frequentie van zesmaal per week noodzakelijk kan zijn. Wanneer is dat dan het geval en wanneer verwordt deze door de analyticus gevoelde noodzaak tot een voor de patiënt schadelijk tegen–ageren? Waar blijft de bewerking van de negatief–oedipale problematiek van de heer Adema en waarom is dit aspect van de neurose niet bij de overwegingen om te termineren betrokken? Waarom krijgt het bespreken van de penis–nijd bij de vijfjarige Anita meer nadruk dan de strijd om de autonomie die zij met haar moeder voert? Ik vermoed dat hieraan opvattingen over de ontwikkeling van de vrouwelijke seksualiteit ten grondslag liggen waarover men van mening kan verschillen met de auteurs. Maar deze opvattingen worden niet met zoveel woorden vermeld.

In het laatste hoofdstuk worden onder meer het begrip werkelijkheid en de interpretatie daarvan in de analyse besproken. Hier trof mij dat de analyticus in het praktijkvoorbeeld van de heer Adema enkele malen de positie van een arbiter inneemt die een oordeel velt over de externe realiteit, bijvoorbeeld wanneer de heer Adema zich beklaagt over zijn vrouw. Dit probleem wordt dan wel kort aangestipt, maar een diepergaande uitwerking ontbreekt. Dit is zeker niet de enige passage waarin ik een verduidelijking voor de meer ervaren lezer node miste. Omdat de schrijvers zich blijkens het voorwoord wel tot deze groep lezers richten voldoet het boek derhalve niet aan deze doelstelling.

Evaluerend ten slotte het volgende: zoals eerder gesteld, is over de dagelijkse praktijkvoering en werkwijze van de psychoanalyticus betrekkelijk weinig geschreven. Alleen al daarom is het van belang dat de auteurs dat wel hebben gedaan.

Natuurlijk kan niet verwacht worden dat in een boekje van 142 bladzijden de psychoanalyse, en dan nog wel van kinderen én volwassenen, diepgaand behandeld wordt. Er wordt een globaal overzicht gegeven hoe het in de psychoanalytische praktijk toegaat, er worden aandachtspunten gemarkeerd en er worden over verschillende onderwerpen standpunten ingenomen en duidelijke uitspraken gedaan.

Het boek is bijzonder geschikt om de geïnteresseerde leek of therapeut/niet–analyticus een beeld te geven van wat zich in een analyse afspeelt. In een tijd waarin patiënten mondig worden en een volwaardige stem krijgen, is het in het belang van de psychoanalyse dat dit boek aan de vraag om goede en grondige informatie kan voldoen. Hoewel het boek zich specifiek richt op de psychoanalyse, is het wel degelijk geschikt om gebruikt te worden bij de diverse psychotherapie–opleidingen. Voor de opleiding tot psychoanalyticus is het bruikbaar als een inleiding tot meer specifieke literatuur over dit onderwerp. Hopelijk geeft het aanleiding tot levendige discussies. In het voorwoord staat dat dit ‘een practicumboek’ genoemd kan worden. Het is mij volstrekt onduidelijk wat daarmee bedoeld wordt. Een practicumboek bevat voorschriften en volgens voorschriften kan men niet analyseren.

Wel wordt de meer ervaren psychoanalyticus de mogelijkheid geboden om de puntjes weer eens op de ‘i’ te zetten. Zoals gezegd vind ik het echter voor deze laatste groep lezers jammer dat de fraaie en interessante casuïstiek zo stellend en (te) weinig discussiërend besproken is. Het boek zou aan diepgang en spanning hebben gewonnen, indien dat wel het geval zou zijn geweest.

Literatuur