De erkenningsprocedure is gedelegeerd aan een commissie van veertien beroepsbeoefenaren komende uit reeds erkende klinieken. De samenstelling is multidisciplinair. Deze erkenningscommissie doet een voordracht aan het bestuur van de VWPG na schriftelijke enquêtering en eventuele visitatie van de instelling. Het bestuur kan besluiten tot al dan niet erkenning van de instelling voor maximaal vijf jaar; als tussenvorm kan het aspirant–lidmaatschap worden toegekend.

Objectiveerbare of ‘harde’ toetsingscriteria betreffen de afgegrensde identiteit en autonomie van de gemeenschap op het vlak van patiëntenin– en uitstroom en van personeelsselectie; het expliciete en consistent vormgegeven referentiekader; de grootte van de groep patiënten en stafleden dient een therapeutisch goed te bewerken interactiematrix op te leveren; er dienen voldoende psychotherapeutische deskundigheid, overleg en evaluatiemomenten aanwezig te zijn; er zijn eisen ten aanzien van de te omschrijven doelgroep, de minimale behandelduur, de behandelmethodiek, het (groeps)therapierooster, de continuïteit van de behandeling en het behandelcontract.

De minder objectiveerbare of ‘zachte’ toetsingscriteria betreffen vooral de beoordeling of er een consistente relatie is tussen de doelgroep en de wijze waarop het behandelarrangement gestalte heeft gekregen.

Ter illustratie gaf Van Montfoort een aardig overzicht van een reeks vragen die evenzoveel discussiepunten waren binnen de erkenningscommissie: ‘Is de mate van psychotherapeutische ontregeling adequaat voor de doelgroep? Wordt de behandelfilosofie door allen gedeeld en is er samenhang in de bijdrage van de verschillende disciplines? Wordt er voldoende met de totaliteit van het therapeutisch milieu gewerkt? Wordt het overleg in de staf gekenmerkt door voldoende introspectie, rijpheid, eensgezindheid en het vermogen om verschillen te verdragen? Is er voldoende aandacht voor stafprocessen, bijvoorbeeld rond reorganisaties?’ De vraag die altijd het meest discussie oplevert blijft: ‘Is er voldoende eensgezindheid rond de vormgeving van de organisatie en de bestaande – doorzichtige – hiërarchie?’.

Uiteraard zijn het de meer subjectieve criteria die de meeste discussiestof in de erkenningscommissie opleveren.

Ten slotte nog enkele getallen: sinds 1986 zijn zeven nieuwe klinieken beoordeeld, waarvan er vier direct erkend werden, twee de status van aspirant–lid kregen en een werd afgewezen. Van de dertien lid–klinieken die zich opnieuw aanmeldden werden er tien voor vijf jaar opnieuw erkend, een voor een jaar. Twee klinieken werden geschorst.

In de tweede lezing stelde P. van Bragt dat wanneer de toetsing te zeer een interne aangelegenheid binnen de kliniek blijft, deze activiteit in sterke mate wordt besmet met de waarden en tradities van de instelling. Dit kan aanleiding geven tot tautologische processen en zichzelf waarmakende profetieën. Wanneer deze processen de overhand krijgen bestaat het risico dat evaluatie eerder bijdraagt aan beleids–involutie dan aan beleids–evolutie. Hij stelde dat de waarde van de interne evaluaties afhangt van de fase waarin de kliniek als organisatie is geëvolu–eerd. Aan de hand van enkele praktijkillustraties beschreef hij stafprocessen als vormen van afweer tegen ‘slecht nieuws’ dat de objectieve cijfers met zich zouden kunnen brengen.

Van Bragt pleitte er dan ook voor, reeds in een vroeg stadium met gegevens naar buiten te komen en samenwerkingsverbanden tussen klinieken te realiseren, zodat ‘toetsing van de toetsing’ kan plaatsvinden. Een goede illustratie is het STEP, een breed gedragen initiatief om in de klinische psychotherapie te komen tot standaardisering van behandelevaluatieve activiteiten. Ten slotte brak hij een lans voor het opnemen van een artikel in de erkenningseisen waarin deelname aan het STEP verplicht wordt gesteld.

Prof. dr. G.J. Zwanikken, zenuwarts en voorzitter van de visitatie–commissie psychiatrie van de KNMG, ging tijdens zijn lezing nader in op een aantal formele zaken, die een rol spelen bij de bewaking van de opleiding tot psychiater.

De bedoelde organen zijn het Centraal College, de Specialisten Registratie Commissie (SRC) en de Commissie van Beroep Medische Specialisten.

Na een korte uiteenzetting over de samenstelling en de bevoegdheden van deze organen, stond de spreker stil bij de gang van zaken rond de visitatie. Na een schriftelijk af te handelen voorronde, waarbij vragen over opleider, opleidingsinrichting en opleiding aan de orde komen, volgt de eigenlijke visitatie, waarbij de situatie ter plaatse kritisch onderzocht wordt. De visitatiecommissie ad hoc bestaat in het algemeen uit drie personen: een voorzitter, een tweede specialist en een arts–assistent. Tijdens de visitatie wordt de nodige aandacht besteed aan de belangen van de assistent in brede zin: de omvang en de opbouw van hun dagtaak, de faciliteiten voor studie en onderzoek, de specifiek voor hen ingerichte ruimtelijke voorzieningen en de geboden veiligheid. De verhouding tussen patiëntenzorg en opleidingsmogelijkheden wordt getoetst, onder andere aan de hand van gesprekken met de aanwezige arts–assistenten. Aselect getrokken ziektegeschiedenissen worden getoetst op volledigheid en kwaliteit van bewerking.

In de praktijk blijkt met enige regelmaat dat directies of Raden van Bestuur van gevisiteerde opleidingsinrichtingen onvoldoende op de hoogte zijn van deze formele kaders. Ook opleiders onderschatten veelal de ernst van een visitatie. Tijdens de visitatie komt bijna altijd een aantal feilen en zwakheden aan het licht. Sommige tekorten zijn snel te verhelpen, andere zaken vragen meer tijd. Soms wordt dan ook overeengekomen het advies aan de SRC op te schorten tot een en ander in orde is, in andere gevallen kan de aspirant–opleider bewogen worden zijn aanvraag om erkenning in te trekken.

In het advies aan de SRC wordt aangegeven voor welke termijn de erkenning zal gelden: een eerste erkenning is altijd een voorlopige met een duur van twee jaar, een verlenging kan vijf jaar duren. De SRC gaat bij haar besluitvorming uiterst zorgvuldig te werk, daar een afgewezen opleider zich tot de rechter kan wenden. Dit laatste heeft ertoe geleid dat men in de beoordeling zoveel mogelijk ‘harde’ criteria wil opnemen.

Dr. J.E.A. Wagenborg, klinisch psycholoog en tegenwoordig bij de GHIGV als inspecteur belast met het toezicht op de kwaliteitszorg, onder andere in de klinische psychotherapie, stelde in zijn lezing twee vragen centraal. Hoe kunnen we met redelijke zekerheid en nauwkeurigheid vaststellen of een behandelvorm of –systeem goed is, in de zin dat het in feite biedt wat het pretendeert of behoort te bieden? En: hoe kunnen we vaststellen dat er in zo'n behandelsysteem werkzame maatregelen en voorzieningen getroffen zijn om dat zo te houden of verder te verbeteren?

Na een korte inleiding over de weg die de GHIGV tot nu toe heeft bewandeld, waarbij duidelijk werd hoe verschillende belanghebbenden andere prioriteiten stellen, presenteerde de spreker de zogenaamde ‘maturity–grids’ als een instrument om de kwaliteit van een professionele behandelorganisatie in beeld te brengen. Het doel ervan is een antwoord te vinden op de vragen of wat er gebeurt in de organisatie doordacht is, zorgvuldig wordt uitgevoerd door de juiste man op de juiste plaats en of er efficient gewerkt, gecommuniceerd en beslist wordt. ‘Maturity–grids’ gaan uit van een sequentiële samenhang tussen denken en doen.

Kijkend naar het primaire proces bij een behandelorganisatie kunnen per onderdeel (aanmelding, intake, indicatie, wachtlijst enzovoort) de volgende vragen worden gesteld. Is er een beleidsvisie en welke doelen wil men realiseren? Voor welke methode of werkwijze is gekozen? Is deze werkmethode ontwikkeld tot een systeem, waarbij aan de diverse onderdelen van het proces een vaste plaats en volgorde wordt toegekend? Hoe worden taken en verantwoordelijkheden voor het op gang brengen en houden van het systeem onder medewerkers verdeeld (beheer)? Is het systeem een cybernetisch feedback–instrument voor kwaliteitsbewaking (borging)?

Na de vraag of er op de genoemde gebieden ‘iets’ aanwezig is, volgt de vraag ‘wat dan?’ en verder ‘bevalt het?’

Het eindrapport ‘Klinische Psychotherapie’ (GHIGV, 1991) bevat een beschrijving van wat klinische psychotherapie is, hoe deze bij voorkeur dient te worden opgezet en georganiseerd, en introduceert een groot aantal kwaliteitseisen of aandachtspunten. Dit rapport bevat dan ook voor de VWPG de belangrijkste ingrediënten om verder te werken aan een systeem dat een betere beoordeling van kwaliteitsaspecten van de zorgverlening toelaat. De VWPG zal, volgens de spreker, moeten proberen een vertaling te maken van aangelegde criteria in indicatoren, meetvoorschriften, standaarden en normen. Ook zal de VWPG er goed aan doen het besloten karakter van het erkenningssysteem te wijzigen, zodat ook relatieve buitenstaanders (patiënten, zorgverzekeraars, aanpalende sectoren) een bijdrage kunnen leveren aan de beoordelingsprocessen.

Dit alles kan ertoe leiden dat de verschillende cellen van een ‘maturity–grid’ op een meer systematische en gestandaardiseerde wijze worden gevuld. Aldus zou klinische psychotherapie kunnen worden gemeten.

Drs. J. van Vlijmen, socioloog, medewerker kwaliteitsbeleid Nederlandse Vereniging voor GGZ (NVGGZ) en adviseur Kwaliteit Nederlandse zorgfederatie (Nzf), ging in op de verschillende soorten certificatie en het doel ervan. Dit laatste is gelegen in het rechtvaardigen van het vertrouwen in de kwaliteit van de onderneming. Of kwaliteit beter verkoopt en de continuïteit van de onderneming ermee gediend is, heb ik uit zijn verhaal niet kunnen afleiden. Hij noemde drie soorten certificatie: door aanbieders, door afnemers en onafhankelijke certificatie. Om op de markt goed te kunnen opereren zijn kennis van de volgende drie parameters en de mogelijkheid deze te beïnvloeden, van belang: het budget, de concurrentie en het produkt. Het eigene van een GGZ–onderneming is dat de gebruiker niet betaalt, maar dat de betaling gebudgetteerd is; dat de ondernemers moeilijk kunnen sturen vanwege de beroepsautonomie van de professionals; en dat niet hard te maken is wat het produkt oplevert. Er is in de GGZ hoogstens een certificatie van het proces mogelijk. De VWPG hanteert een aanbiederscertificatie. In markttermen betekent dit dat concurrenten hiermee kunnen worden afgeschrikt, hetgeen niet vanzelfsprekend leidt tot toename van het vertrouwen bij de afnemer. Het beleid van de NVGGZ bestaat uit sturen en verantwoorden, met de aantekening dat alleen datgene getoetst wordt wat stuurbaar is. Ter illustratie noemde de spreker twee initiatieven van de NVGGZ: het kwaliteits–, informatie– en sturingssysteem (KWIS). Hierbij gaat het om sturing van de patiënt–stromen (krijgt een instelling de juiste patiënten binnen?), de sturing van de zorg–uitvoering en de signalering met betrekking tot kwaliteitsverbetering. Een ander initiatief is KWALDO (kwaliteit en doelmatigheid) dat als doel heeft een toetsingskader te creëren ten behoeve van een vergelijking van instituten onderling, als eerste stap naar onafhankelijke toetsing.

Drs. P.J. Hermans, psycholoog en hoofd onderzoek en ontwikkeling van het psychiatrisch centrum Vogelenzang te Bennebroek, ontwikkelde een methode waarmee functionele omschrijvingen van de zorg kunnen worden gemeten. Sinds zeven jaar wordt deze methode (‘behandelmodulen’) in Vogelenzang toegepast voor de verdeling van het behandelgebonden personeel over de klinische afdelingen. De behandelmodulen maken gebruik van drie factoren die te zamen het behandelaanbod van een afdeling beschrijven: begeleiding/bescherming (verschillende gradaties); dagaanbod (zes vormen) en verzorging (drie gradaties). In een APZ als Vogelenzang leveren deze drie parameters dertig zorgcombinaties op die met behulp van clusteranalyse herleid kunnen worden tot zes homogene groepen van klinische behandeling.

Tot verrassing van velen bleek de zorg die in de psychotherapeutische gemeenschap van Vogelenzang geboden werd een nagenoeg op zichzelf staand cluster te vormen. De spreker gaf vervolgens nog een kritische en grondige doorlichting van de VWPG–erkenningsnormen aan de hand van het ontwerp kwaliteitswet zorginstellingen van 1992, waarin het bewaken, beheersen en verbeteren van de doelmatigheid, de doeltreffendheid en de patiëntengerichtheid van de zorg aan de orde komen. Hermans concludeerde dat de erkenningsprocedure van de VWPG ver vooruitloopt op de toekomstige wetgeving. Verder gaf hij als zijn mening dat ‘er relatief veel aandacht besteed wordt aan de theoretische uitgangspunten van de TG, hetgeen met zich meebrengt dat de individuele behoeften van de patiënt op de achtergrond raken. ’'Flexibiliteit" en ‘’zorg op maat" zijn termen die bij de erkenning te weinig gehoord worden.' Spreker adviseerde ten slotte de mogelijkheid van dagbehandeling, opname–vervangende deeltijdbehandeling en meer gestructureerde voor– en nazorg te onderzoeken.

Ir. H. Vinkenburg, partner van Twijnstra & Gudde Management consultants, is betrokken bij kwaliteitszorg projecten, onder andere in GGZ–instellingen. Hij zag met gemengde gevoelens de certificatie op zich afkomen, zeker als die klakkeloos van de industrie op de GGZ overgeplaatst zou worden. Hij pleitte ervoor dat de certificatie van beroepsbeoefenaren door collega–beroepsbeoefenaren gebeurt. In de schoot van de vereniging van kwaliteitskundigen heeft hij ontdekt dat de belangstelling van kwaliteitskundigen er vooral op gericht is de variatie in het produkt te reduceren. Kwaliteitswaarborg is dan heel simpel omdat het voor de consument voorspelbaar is wat deze krijgt. In de GGZ, met haar nadruk op zorg op maat, zou de variatie daarentegen maximaal moeten zijn. Hij zette zich af tegen het klakkeloos overnemen van het ISO–9000–certificaat en het NEN–ISO–8402–kwaliteitssysteem, die hij zeer beeldend de ‘koude kant van de kwaliteit’ noemde.

Vervolgens besprak hij de grenzen van certificeerbaarheid aan de hand van een matrix met als assen de processen (routinematig, planmatig en improviserend) en de diensten (onderverdeeld in produktgebonden, gegevensgebonden en persoonsgebonden). Therapie ziet hij als planmatig en persoonsgebonden terwijl van de behandelaar verwacht wordt dat hij voortdurend kan schakelen tussen betrokkenheid en distantie. Een vermogen dat uiterst moeilijk te certificeren valt, net als improvisatie, kunde en keuzeprocessen. Wat ook niet voorkomt in de kwaliteitsnorm van het ISO–systeem is de mate van tevredenheid bij het personeel, volgens spreker een krachtige predictor voor kwaliteit. In navolging van de socioloog Mock en van Schön (The reflective practitioner) pleitte hij voor het aanwenden van meer subjectieve criteria bij kwaliteitstoetsing van de professional.