Dit boek gaat over traumatische ervaringen, waarbij sprake is van ernstig menselijk lijden ten gevolge van de confrontatie met de dood en met geweld. De schrijvers stellen zich ten doel een systematische analyse te geven van onderzoek en theorieën betreffende de gevolgen van en het omgaan met dergelijke ervaringen. Tevens willen zij een analyse geven van interventiestrategieën en psychotherapeutische behandelingsmethoden op het aangeduide gebied.
Het boek bestaat uit vier delen. In deel één worden drie aspecten van traumatische ervaringen genoemd die kenmerkend zijn voor het individu in een extreme situatie: machteloosheid, een acute breuk in iemands bestaan en de extreme stress–ervaring. Verder worden algemene begrippen, zoals trauma, traumatische neurose en post–traumatische stress–stoornis in hun historische context geplaatst. Bij de moderne ontwikkelingen krijgt vooral de beschrijving van het ‘stress response syndrome’ van Horowitz veel aandacht. De DSM–III–R–definitie van post–traumatische stress–stoornis (PTSS) lijkt, zoals de schrijvers terecht opmerken, vooral op het werk van Horowitz gebaseerd.
Hoewel de schrijvers van mening zijn dat de PTSS een nuttige diagnostische categorie is en zij het belang van de theoretische gezichtspunten van Horowitz onderschrijven, noemen zij ook enkele bezwaren: de definitie van ‘extreme stressor’ (bijvoorbeeld: waarom valt de plotselinge dood van de levenspartner niet onder de definitie?), de overlap met andere diagnostische categorieën en het gebrek aan discussie over het verschil tussen een normaal aanpassingsproces en een stoornis. De schrijvers geven de voorkeur aan het begrip ‘coping’, vooralsnog zonder het te omschrijven. Zij spreken liever van copingprocessen en stoornissen in coping–strategieën. Het optreden van een post–traumatische stress–stoornis is slechts één van de mogelijkheden; andere zijn: korte reactieve psychosen, dissociatieve, stemmings– en aanpassingsstoornissen.
In deel twee van het boek staat de vraag centraal wat de gevolgen zijn van traumatische gebeurtenissen voor het individu. Deze vraag wordt in de volgende vijf hoofdstukken achtereenvolgens beantwoord voor soldaten die betrokken raken bij oorlogshandelingen, voor mensen die getroffen worden door een (natuur)ramp, voor slachtoffers van geweld, voor overlevenden van de concentratiekampen uit de Tweede Wereldoorlog en voor nabestaanden die hun partner hebben verloren. Deze onderwerpen zijn zowel naar de aard van de traumatische gebeurtenis als naar de traditie van het onderzoek op dat gebied te onderscheiden. De schrijvers wijzen er overigens op dat empirisch onderzoek naar overeenkomsten en verschillen tussen de effecten van deze uiteenlopende traumatische gebeurtenissen ontbreekt. Voor elk van de onderscheiden traumatische ervaringen worden de belangrijkste theoretische begrippen en empirische gegevens beschreven. Bij de beschrijving van de reacties wordt veel belang gehecht aan het tijdsverloop en de auteurs geven dan ook relatief veel aandacht aan modellen, waarin deze reacties in verschillende fasen worden gegroepeerd.
Deel drie van het boek is gewijd aan de vraag hoe mensen met traumatische ervaringen proberen om te gaan. ‘Coping’ is hierbij het centrale begrip. Theoretisch een problematisch begrip, omdat het moeilijk is af te bakenen. Zoals de auteurs opmerken zijn de psychologische symptomen na een traumatische gebeurtenis, bijvoorbeeld de verschillende vormen van vermijding, zowel een reactie op de gebeurtenis als een poging om ermee om te gaan. Een problematisch begrip ook, omdat de theoretische gezichtspunten die erover zijn geformuleerd uit zeer verschillende theorieën stammen: stress–theorieën, cognitief psychologische en psychodynamische theorieën.
Niettemin wagen de schrijvers zich aan het opstellen van een integraal model. Aan de hand van de door Lazarus ontwikkelde visie op de subjectieve interpretatie van de stresssituatie en de inschatting van de eigen mogelijkheden deze het hoofd te bieden, kan zowel het belang van betekenisverlening als de tussen individuen verschillende stress–reactie worden toegelicht. Niet duidelijk wordt echter waarom de traumatische gebeurtenis de betrokkenen nog zo lang na afloop blijft bezighouden. De auteurs verwijzen hiervoor naar Horowitz, die in dit verband het begrip ‘cognitieve schemata’ gebruikt. De opinies en verwachtingen die mensen over zichzelf en de wereld met behulp van deze schemata hebben opgebouwd zijn door de traumatische gebeurtenis wreed verstoord: bijvoorbeeld de illusie van onkwetsbaarheid of het geloof in een betekenisvolle en begrijpelijke wereld.
Het idee dat het coping–proces is op te vatten als een veranderingsproces, waarin deze oude schemata worden vervangen door nieuwe, is uitgewerkt door Horowitz. Zijn ideeën nemen een centrale plaats in in het integrale model van de auteurs. De zich steeds herhalende herinneringen zijn volgens Horowitz te begrijpen vanuit dit cognitieve proces, waarbij verdedigingsmechanismen worden gebruikt om de intensiteit van de aan de herinneringen verbonden emoties te reguleren. Een dynamisch proces waarin ontkenning en herbeleving elkaar afwisselen is in de visie van Horowitz kenmerkend voor het verwerken van stressvolle gebeurtenissen. De auteurs wijzen erop dat Horowitz weinig aandacht besteedt aan de inhoud van het coping–proces. Zij stellen dat in dit proces de persoon vooral zoekt naar een betekenis van wat hem is overkomen en dat hij zal proberen het gevoel van controle te herstellen. Aan de hand van sociaal–psychologische theorieën, met name de causale–attributietheorie, worden deze stellingen toegelicht. Hoewel intrapsychische processen een centrale plaats innemen in het theoretisch model van de auteurs, hebben zij ook oog voor de vele determinanten van het coping–proces. Bij de beschrijving ervan onderscheiden zij: kenmerken en omstandigheden van de traumatische gebeurtenis, eigenschappen van de persoon en de sociale en culturele context.
Deel vier van het boek handelt over preventie en behandeling. In het hoofdstuk over preventie worden de volgende elementen van preventie toegelicht aan de hand van een interventieprogramma dat de auteurs ontwikkelden voor slachtoffers van verkeersongelukken: praktische hulp en informatie, steun, realiteitstoetsing, confrontatie met de traumatische ervaringen en contacten met de hulpverlener op langere termijn. Tevens beschrijven zij de uitgangspunten voor opvang en begeleiding van slachtoffers van geweld in organisaties die regelmatig met geweld worden geconfronteerd, zoals banken, gevangenissen en politie.
In de volgende hoofdstukken worden drie behandelingsmethoden voor mensen met stoornissen in het coping–proces beschreven: gedragstherapie, psychodynamische therapie en hypnotherapie. Van elk ervan komen de theoretische uitgangspunten en de praktische uitwerking, toegespitst op het verwerken van traumatische ervaringen, aan de orde. Deze praktische uitwerking is beperkt tot die vorm die is toegepast in het gecontroleerde effectonderzoek, dat door de auteurs is uitgevoerd. Hierin worden de effecten van kortdurende psychotherapie volgens de drie genoemde behandelingsmethoden vergeleken. Uit de resultaten blijkt dat alle drie methoden effectief zijn en de verschillen ertussen gering. Het boek eindigt met een korte epiloog.
Het boek is een Engelstalige bewerking van de proefschriften waarop de auteurs in 1986 zijn gepromoveerd. Hoewel in het boek vele literatuurverwijzingen van na 1986 zijn aan te treffen, is de inhoud en structuur van het boek grotendeels gelijk aan die van de proefschriften. Deze zijn eerder in dit tijdschrift besproken (Van de Wiel, 1987). In het hoofdstuk over preventie doen de auteurs verslag van hun meer recente werk op dit terrein.
Voor de lezer die onbekend is met het werk van de auteurs is het een waardevol boek. Het is een gedegen inleiding op en overzicht van onderzoek en behandeling bij psychotraumata. Wie zich wil oriënteren in het zich snel uitbreidende gebied van traumatische stress en post–traumatische stress–stoornis, kan uitstekend in dit boek terecht. Dit neemt niet weg dat het boek op onderdelen soms een enigszins gedateerde indruk maakt. Zo staan bijvoorbeeld in het hoofdstuk over verlies en rouw de ideeën van Parkes over fasegewijze verwerking centraal. Het meer recente onderzoek naar onder andere het beloop van klachten in het rouwproces ontbreekt. (Zie bijvoorbeeld Schut, 1992, voor een meer actuele beschrijving.) Op basis van recente studies kunnen het nut en de realiteitswaarde van modellen die uitgaan van fasegewijze verwerking worden betwijfeld, zelfs als men deze relativeert zoals de auteurs van dit boek doen.
De lezer die wel bekend is met het werk van de auteurs zal mogelijk toch enigszins teleurgesteld het boek weer sluiten. Het integrale theoretische model dat Kleber in zijn proefschrift presenteerde is in dit boek niet nader uitgewerkt. De elementen worden wederom helder gepresenteerd, voor zover de deeltheorieën dit toestaan, maar de verbindingen worden niet duidelijk gelegd en de abstracte modellen laten veel vragen onbeantwoord. Zo is het de vraag of de veronderstelde veranderingen in cognitieve schemata in de loop van het coping–proces inderdaad optreden, en ook of deze resulteren in andere opvattingen over de eigen kwetsbaarheid en de (on)voorspelbaarheid van de ons omringende wereld. Of gaat het toch om het herstel van de noodzakelijke illusies die de meesten van ons hieromtrent koesteren?
Ook blijft onduidelijk wat de relatie is tussen het theoretische model en de vele determinanten van het coping–proces, die in hoofdstuk 9 de revue passeren. Onbeantwoord blijft ook de vraag wat het relatieve belang is van situationele factoren versus persoonlijkheidsfactoren of sociaal–culturele omstandigheden in de post–traumatische periode. Dat deze variabelen alle van belang kunnen zijn, is belangrijk te constateren, maar een verdere nuancering zou hier op zijn plaats zijn geweest.
In de hoofdstukken over psychotherapie wordt niet veel meer geboden dan een samenvatting van het proefschrift van Brom. De verschillende behandelingsmethoden worden terecht apart beschreven, maar gezien de resultaten van het effectonderzoek zou een interpretatie niet mogen ontbreken. Wat zijn de (al dan niet gemeenschappelijke) werkzame ingrediënten?
Meer aandacht voor de vraag welke behandelingsmethode bij welke cliënt zou eveneens nuttig zijn. Of voor de theoretisch geïnteresseerden: vanuit welk theoretisch gezichtspunt kunnen de relatief ernstige gevolgen bij herhaling van de traumatische gebeurtenis het best worden verklaard?
Samenvattend kan worden gezegd dat in het boek veel waardevolle ideeën en bevindingen over traumatische stress zijn geordend en geëvalueerd. Van een integratie hiervan is slechts in beperkte mate sprake. Gelet op de stand van zaken op dit terrein is dit echter niet verwonderlijk.