Groepspsychotherapie met adolescenten kan gedaan worden vanuit het groepsanalytische psychotherapiemodel zoals dat door Foulkes (1957) omschreven is als ‘not only therapy in the group but through and by the group’. In de vijftien jaar dat ik nu groepstherapie met adolescenten doe ben ik steeds meer gaan werken vanuit dit model van therapie door en met de groep. Dit combineer ik met het groepsfocale conflictmodel van Whitaker en Lieberman (1964) met de therapeutische focus op het groepsproces. Door henzelf is dit model omschreven als ‘psychotherapy through the group process’. Deze beide groepsanalytische modellen met hun groepsdynamische invalshoek vormen mijn basis voor het groepsanalytische werk met adolescenten.

De groepspsychotherapie met adolescenten in mijn RIAGG–praktijk zijn ambulante groepen van zes tot acht adolescenten in de midden– of late adolescentie, met neurotische stoornissen of beginnende psychiatrische persoonlijkheidsproblematiek. Deze groepen zijn doorlopend, de deelname aan de groep duurt gemiddeld tien maanden tot een jaar; na vertrek van deelnemers worden nieuwe groepsleden toegelaten, liefst enkele tegelijk. De selectie gaat op grond van een diagnostische evaluatie en op grond van criteria voor de groepssamenstelling.

Deze evaluatie en criteria zijn onderdelen van het diagnostische model dat ik hanteer bij de indicatiestelling groepsanalytische groepspsychotherapie met adolescenten en over het groepstherapeutische model waarvan ik gebruik maak.

Mijn standpunt is dat het diagnostische en therapeutische model samengenomen moeten worden bij het doen van het groepsanalytische werk met adolescenten. Deze modellen vloeien als het ware in elkaar over en vormen zich tot een therapeutisch instrumentarium voor de groepstherapeut.

Deze combinatie van diagnostiek met therapie is voor mij een belangrijke karakteristiek van een visie en werkwijze die ik mijn ontwikkelingsmodel noem. Kenmerkend voor dit ontwikkelingsmodel van groepspsychotherapie met adolescenten is de wijze waarop de groep leeftijdgenoten als therapiegroep zich ontwikkelt met behulp van de groepspsychotherapeut, en de leeftijdsgroep daarbij een centrale rol speelt.

Een essentieel aspect van de groepsdynamiek in adolescentengroepstherapie is de balans tussen regressieve en progressieve krachten.

In elke groep bestaat er een reciproque relatie tussen regressie en progressie. Zowel de progressie als de regressie van groepsleden en van de groep roepen reacties op. Deze hebben meestal de vorm van angst, bij individuele groepsleden en bij de groep. Deze angst brengt dan progressieve en regressieve afweermechanismen op gang die in de groep of defensieve of adaptieve vormen aannemen. In termen van het groepsfocale conflictmodel genereert een bepaald thema of conflict in de groep een samenspel van wensen, verlangens en tegenkrachten in de vorm van angst en schuldgevoelens. De groep zoekt daarvoor oplossingen (Berk, 1986). In adolescentengroepen zijn autonomie en afhankelijkheid of binding en intimiteit zulke centrale thema's.

Foulkes en Anthony (1973) stellen dat deze regressieve–progressieve pendel speciaal karakteristiek is voor adolescentengroepen. Op het ene moment kan het in de groep gaan over rijpe gezichtspunten en volwassen onderwerpen, een volgend moment kan de therapeut plotseling geconfronteerd worden met een acute regressie en een primitieve reactie op een situatie in het hier en nu waar een adolescent of alle adolescente groepsleden mee om moeten gaan.

Ik citeer: ‘de regressieve en progressieve bewegingen in de groep moeten zorgvuldig in de gaten gehouden worden. De groepsleden behandelen als potentieel rijpe volwassenen, met het recht om op bepaalde momenten terug te vallen, bevordert het hanteren van beide bewegingen. De zogeheten adolescenten–crises kan men in een pure vorm in de adolescentengroep zien bloeien. Het verleden bevredigend achter zich laten en de taken van de toekomst op een volwassen manier tegemoet treden brengt veel onzekerheid in het heden teweeg, vooral bij diegenen die in hun opvoeding te weinig zorg hebben gehad of juist overbeschermd zijn opgegroeid.’

Deze constatering voor de groep gaat ook op voor individuen. Ook bij adolescenten als individuen zie je in hun ontwikkelingsverloop deze progressieve en regressieve tendensen. Afhankelijk van zijn problematiek en stoornis functioneert een adolescent op een of meer gebieden niet leeftijdsadequaat of fase–adequaat, niet op het niveau dat past bij de ontwikkelingsleeftijd in de adolescentie.

De diagnostiek die past bij de groepsanalytische psychotherapie van adolescenten bevat daarom ontwikkelingspsychologische en groepsdynamische. componenten. Aan de ene kant gaat het om het individuele functioneren en de ontwikkeling van de adolescenten zoals die in een willekeurige groep of de leeftijdsgroep naar voren komen. Aan de andere kant gaat het om het functioneren van de groep waar een adolescent zich bij aansluit en om de groepsdynamiek van de groep leeftijdgenoten, de peer–groep, waar een adolescent zich aan bindt.

Beide polen in deze diagnostiek – individu en groep – bevatten op ontwikkeling gerichte onderzoekslijnen. Dit psychodynamische en groepsdynamische aspect van onderzoek vormen te zamen een ‘ontwikkelingsmatrix’:

hoever staat de adolescent in zijn ontwikkeling en op welke punten, en hoever kan de adolescent verder komen in ontwikkeling door de groep?

Als parameters voor deze diagnostiek kunnen dan de volgende ‘ontwikkelingslijnen’ gelden (Tijhuis, 1988).

Intrapsychisch gezien dienen het adolescente ego en persoonlijkheid zo ver ontwikkeld te zijn dat er sprake is van een coherente persoon met objectrelaties en een zekere mate van realiteitstoetsing.

Interpersoonlijk gezien dient er sprake te zijn van voldoende vermogen tot (object) relatievorming om adequaat met leeftijdgenoten te kunnen (of te kunnen leren) omgaan.

Bij deze diagnostische inschatting spelen de mate van onafhankelijkheid of afhankelijkheid van de ouders en gezin, de mate van gevormde identiteit en identiteitsbesef in de vorm van reflexief vermogen naar eigen functioneren, en de eigenheid in relaties en sociale contacten een belangrijke rol. Het eigen probleembesef, de persoonlijke draagkracht en lijdensdruk, de bereidheid tot een therapeutische werkrelatie en het betrekken in de hulp van de ouders spelen hierbij natuurlijk ook een grote rol.

Deze maatstaven vormen de ingrediënten voor de prognose en de indicatiestelling van de groepsanalytische groepspsychotherapie met adolescenten.

Men zou dit kunnen classificeren als emotionele, depressieve klachten bij leeftijdgebonden neurotische identiteitsproblemen. In mijn ‘ontwikkelingsmatrix’– model kan men spreken van een verstoord separatie–individuatieproces in de adolescentie. Zoals we in dit voorbeeld kunnen zien zijn belangrijke gevolgen van deze mislukkende individuatie diagnostisch gezien de gebrekkige of mislukkende aansluiting bij leeftijdgenoten, contactproblemen en vooral eenzaamheid, afhankelijkheid en depressiviteit in de vorm van een verlate of enigszins pathologische rouwreactie.

Ons bovengenoemde voorbeeld Maria komt in aanmerking voor groepsanalytische groepspsychotherapie. De groepspsychotherapie kan haar verstoorde separatieindividuatieproces vlot trekken. Naast de huidige binding aan haar moeder blijkt bij Maria een oedipale fixatie te bestaan. In de latentie– en genitale fase lijkt zij minder geprofiteerd te hebben van de mogelijkheid ego–vaardigheden te ontwikkelen, haar eigen competentiegevoelens te versterken en een positief zelfbeeld of identiteit in relatie tot anderen op te bouwen.

Als kerntaak in de ontwikkeling van deze adolescente neem ik dus de individuatie. Het gaat daarbij om het zelfstandig en op een eigen manier reageren van deze adolescente op voor haar belangrijke en betekenisvolle mensen, gebeurtenissen en situaties die passen bij haar identiteit en bij de capaciteiten van haar persoonlijkheid op dit moment in haar ontwikkeling.

In het algemeen zijn de kenmerken van de groepskandidaten: hun wijze van relatievorming in de adolescentie en de kwaliteit daarvan, de mate van hun persoonlijke ontevredenheid met zichzelf en hun leefsituatie, en de fase waarin het emotionele losmakingsproces van de ouders verkeert. Meer persoonsgebonden kenmerken zijn de mate van reflexief en introspectief bewustzijn, de specifieke relatievorming met leeftijdgenoten, de angsten en weerstanden tegen de groep en tegen psychotherapie, en de bereidheid tot een werkrelatie.

Deze kenmerken worden sterk bepaald door de ontwikkelingsleeftijd van de adolescent en de fasespecifieke mogelijkheden. Daarmee moet dus rekening worden gehouden.

In het licht van deze groepssamenstelling en groepsvorming is het van het allergrootste belang, bij de selectie van groepskandidaten met elke adolescent afzonderlijk een groeps–intakegesprek te houden. In dit interview toets ik de selectiecriteria.

Whitaker en Lieberman (1964) stellen ‘het eeste focale conflict van de groep is een produkt van drie factoren: de verwachtingen van de patient over de groep, de structuur van de groep, en de samenstelling van de groep’.

Bij groepspsychotherapie met adolescenten is het bespreken van verwachtingen zeer belangrijk. Er zijn verwachtingen naar de groepstherapeut als volwassene en als een ander persoon dan de ouders en verwachtingen over de manier waarop contact gemaakt wordt en een binding aangegaan wordt met de leeftijdgenoten in de groep. Hierover leven bij adolescenten sterke fantasieën, wensen en evenzovele angsten en onzekerheid. Het groeps–intakegesprek heeft ook tot doel om als groepspsychotherapeut de werkrelatie met de adolescent individueel te vestigen door de externe grenzen van de groep te bespreken, de regels over wekelijkse aanwezigheid of afmelding bij verhindering, over gemiddelde duur van deze groepstherapie en over de beëindiging van de therapie. Last but not least geef ik de grondregel van de groep aan:

in de groep kun je vertellen wat je beleeft buiten de groep en binnen de groep en meegemaakt hebt in jouw leven aan de anderen in de groep en de anderen kunnen daar dan op reageren, zoals jij ook op hen kunt reageren.

De groepsanalytische groepspsychotherapeut heeft in deze voorbereidende fase van de groep een belangrijke functie. Zijn manier van selecteren en voorbereiden op de groep bepaalt grotendeels of hij de condities voor het therapeutisch klimaat in de groep kan scheppen en kan handhaven zodra de groep op gang is. Een goede selectie en een goede samenstelling van de groep vormen de eerste taak van de groepspsychotherapeut om deze condities te waarborgen als basis voor de groep en zijn werkrelatie met de groep.

In de beginfase van de groep ligt de nadruk bij deze taak voor de groepspsychotherapeut meer op het afgrenzen van de groep ten opzichte van de buitenwereld en het stimuleren van de onderlinge interactie en relatievorming binnen de groep. Het bewerkstelligen en bewaken van grenzen van de groep betekent dan het vestigen van een identiteit van de groep voor de groepsleden en voor de buitenwacht.

De groepspsychotherapeut maakt dus de voorwaarden voor de groep en voor het klimaat in de groep. De groep als peer–groep in therapie maakt vervolgens het klimaat.

Hoe dit therapeutisch klimaat er uit gaat zien, hangt af van de leeftijdsgroep. De bovengenoemde grondregel wordt daarom aangepast aan het ontwikkelingsniveau en de wijze van functioneren van de leeftijdsgroep. Bij een groep jonge adolescenten verschilt dat van een groep laat–adolescenten (Tijhuis, 1993).

De therapiegroep gaat voor adolescenten pas bestaan wanneer er een ‘binnen’ en een ‘buiten’ de groep is. Dit binnen–buiten ontstaat wanneer er enerzijds externe grenzen en anderzijds interne mogelijkheden aangegeven worden. Door de groepspsychotherapie af te grenzen met duidelijke selectiecriteria en met afspraken of regels, vormt zich een ‘lege’ ruimte die ingekleurd wordt door de specifieke groepssamenstelling en door de vastgelegde werkafspraken ofwel door de werkrelatie.

Met Foulkes kan men deze vorm van groepspsychotherapie ego–training in vivo noemen. De focus in de groepspsychotherapie ligt op de ik–ontwikkeling. Een adolescent wordt door zijn deelname aan de therapiegroep aangesproken op zijn ik–capaciteiten in zijn persoonlijkheid. Er wordt een appel gedaan op zijn cognitieve vermogen, op zijn afweermechanismen en op de mate van sublimeren en reguleren van zijn impulsen. Een belangrijk vermogen dat aangesproken wordt is de vaardigheid om te reflecteren op zichzelf, om te fantaseren, en om zich te identificeren. Er moet dan ook voldoende integratief vermogen binnen het ik beschikbaar zijn. De groepspsychotherapie is in deze zin niet geschikt voor adolescenten met te weinig ik–sterkte of een te zwak gestructureerd ego, beoordeeld op de bovengenoemde diagnostische overwegingen.

Maria maakt vervolgens een valse start in de therapiegroep. Door allerlei, moeilijk te controleren verplichtingen komt ze de eerste groepszittingen of halverwege of helemaal niet. Ze verontschuldigt zich hevig. Wanneer ze in de groep meedoet, maakt ze zichzelf onzichtbaar, doet verward, vermijdt stelselmatig contact met de overige groepsleden. Toch laat ze af en toe, in een flits, zien emotioneel wel bij het groepsgebeuren te zijn.

Bij Maria lijkt in deze beginfase heel sterk de angst om zich te binden te spelen, angst om afhankelijk van anderen in de groep te worden en dan haar isolement onder ogen te moeten zien en haar moeizaam opgebouwde identiteit te verliezen. Het aangaan van nieuwe emotionele bindingen naast de verstrengeling met moeder is voor haar zeer bedreigend. Wanneer de groep na een tiental keren op zomerreces gaat, is Maria wel het groepslid dat emotioneel het felst op dit tijdelijke rouwproces reageert.

In het geval van Maria werd haar moeizame start wel gesignaleerd maar haar redenen, hoe twijfelachtig sommige ook waren, geaccepteerd als ze maar bleef komen. Bespreking van haar angst en weerstand zich te binden kon plaats gaan vinden op het moment van haar emotionele reactie op de groepsonderbreking. Toen werd duidelijk, ook voor haarzelf, wat de groep voor haar kon gaan betekenen. Na het zomerreces en later vele malen bij vertrek van groepsleden en bij de komst van nieuwe groepsgenoten heeft Maria dit thema doorwerkt.

Het specifieke doel in deze ontdekkende groepspsychotherapie is dat de adolescent een binding met andere adolescenten aangaat en relaties met hen ontwikkelt in de groep. In dit interpersoonlijke milieu van de groep exploreert de adolescent deze (object) relatievorming met zijn leeftijdgenoten (peers). De zelfbeleving en zelfontdekking binnen de interacties en relaties in de groep ondersteunen de individuatie en de identiteitsontplooiing van de adolescent, en helpen hem zijn ontwikkelingsopgaven te gaan vervullen.

De kracht van de groepspsychotherapie met adolescenten is juist dat de groepsdynamiek een van de kerntaken van de ontwikkeling in de adolescentie in zich draagt, namelijk de individuatie. Het groepsproces appelleert aan het intrapsychische en het interpersoonlijke functioneren van adolescenten op zo’n manier dat in de groep het separatie–individuatieproces dat past in de objectrelationele ontwikkeling en de tweede individuatie van een adolescent (Blos, 1962), tot leven kan komen. Onder invloed van regressie in de groep herleven oude ontwikkelingsstadia van groepsleden of wordt een volgende ontwikkelingsfase waarvan de adolescent op de drempel staat geactiveerd door met name regressie in dienst van het ik en identificatie met leeftijdgenoten (Blos, 1979).

Scheidlinger (1982) geeft dit als volgt aan: in de dynamiek van de groep herhalen zich automatisch de adolescent–eigen ontwikkelingsaspecten, vooral die welke samenhangen met de behoefte aan onafhankelijkheid en met het zoeken naar een volwassen identiteit.

De stap in deze ontdekkende groepspsychotherapie is voor de meeste adolescenten dan ook cruciaal. De stap in de groep appelleert aan een proces van zelfontdekking bij de adolescenten. Meedoen en zich binden aan de groep betekent voor de adolescent de confrontatie met het basale groepsfocale conflict: de individuatie. Dus ook een confrontatie met cruciale persoonlijke conflicten (Whitaker & Lieberman) in de ontwikkeling als adolescent.

Het aanvankelijke focale groepsconflict of basisthema zou ik willen omschrijven als een omgekeerd separatie–individuatieproces in de therapiegroep:

door in de groep te stappen en zich te binden en engageren laat de adolescent zien hoe ver hij reeds geïndividueerd is ten opzichte van zijn ouders of gezin als primaire groep; door zich via de ontwikkeling in het groepsproces los te maken van de therapiegroep laat de adolescent zien hoe ver hij tot individuatie in staat is.

Het individu is in essentie sociaal, zegt Foulkes. De sociale context waarin de adolescent groeit is de peer–groep. Naast het gezin kan deze groep de kwaliteit hebben van een ‘primaire’ groep waarin objectrelaties en identificaties met belangrijke anderen tot stand komen. De mate van hechting of binding aan deze groep hangt sterk af van de gestoorde sociale relaties die in eerdere ontwikkelingsfases hun oorsprong hebben, vooral in de relatie met de ouders of in het gezin, en in de objectrelatievorming zoals in het krijgen van speelkameraadjes en het sluiten van vriendschappen.

Wanneer een adolescent zich dan bindt aan de therapiegroep met leeftijdgenoten als primaire groep kan er een soort ‘corrective emotional experience’ ontstaan door de eigen inbreng in de ontwikkeling van de groep en door het groepsproces. Scheidlinger spreekt in dit verband van de individuele identiteit en de groepsidentiteit van het groepslid. De ego–functies van het individu ontwikkelen zich geleidelijk door een proces van therapeutische symbiose met wat men zou kunnen noemen het ‘groep–ego’.

Zo bezien eindigt de groep als therapiegroep na het steeds weer doorwerken van het basisthema en groepsfocale conflict van separatie–individuatie juist wanneer de individuatie bij de adolescent gestalte begint te krijgen. De groep als therapiegroep begint daarentegen juist als de adolescent zijn symbiotische afhankelijkheid van de ouders in het aan de gang zijnde separatieproces voorbij komt.

De groepsontwikkeling, die verloopt van een begin– en opnemingsfase naar een wederkerigheids– en intimiteitsfase en vervolgens naar een afsluitingsfase, is dan de therapeutische kracht die adolescenten tot stappen in hun ontwikkeling en persoonlijkheidsgroei brengt. Dit groepsdynamische aspect van de groep is een van de belangrijkste kenmerken van de groepsanalytische groepstherapie: de mogelijke ego–ontwikkeling in de groep komt overeen met de ontwikkelingslijn die in de vroegkinderlijke ontwikkeling zit en ook in de adolescentiefase als tweede individuatiefase herhaald wordt.

De psychologische geboorte van het kind vindt op een analoge manier als een sociale geboorte bij de adolescent plaats in de leeftijdsgroep als therapiegroep. Deze gedachtengang sluit aan bij de ontwikkelingen in de opvattingen over de kinder– en jeugdgroepspsychotherapie, in het bijzonder vanuit de objectrelatietheorieën (Tijhuis, 1991).

De start van Caterien in de groep was dus fors en overweldigend. We kunnen hierin de weerstand en haar afweer zien. Maar tevens maakt het een basaal conflict in haar ontwikkeling duidelijk. Caterien komt uit een ongestructureerd gezin waarin weinig emotionele veiligheid en constantheid was tussen de gezinsleden en met de ouders, Zelf heeft Caterien veel moeite met structuur, autoriteit en gezag. Zij sluit zich het liefst aan bij non–conformistische groepen, en volgt een vrij anarchistisch georganiseerde opleiding zonder te vinden wat ze wil.

In haar groepsdeelname lijkt zij naast de beginweerstand bijna vanzelfsprekend eerst de grenzen en identiteit van de groep te testen. Zij is op zoek naar de veiligheid en permanentie in de groep. Door anderen te verrassen en in verwarring te brengen kan zij de kwaliteit en de veiligheid van de groepsgrenzen uittesten.

Het zou verleidelijk kunnen zijn voor de groepstherapeut om met deze adolescente de strijd aan te gaan over de tijdsgrens en de groepsafspraak. Maar Caterien is typisch zo'n adolescente waarbij die strijd uitzichtloos is.

Ook een duiding over haar weerstand en gedrag zou nog te vroeg zijn. In dit geval is de keuze van de groepspsychotherapeut terughoudend te reageren en het probleem in de groep neer te leggen en door de groepsleden zelf te laten uitwerken.

In het begin van de groep spelen, zoals in elke therapiegroep, afweer, angst en regressie. De binding aan de groep in de vorm van wederkerigheid en intimiteit groeit door herkenning en steun van groepsleden aan elkaar, onder de condities die de groepstherapeut aan het begin heeft gesteld. Deze basis van cohesie ontstaat natuurlijk niet zonder meer in het groepsproces. Veel weerstand en angst moeten eerst onderzocht, besproken en doorwerkt worden voordat een produktieve intimiteitsfase bereikt wordt in de groep.

Door de identificatieprocessen en de intensiever wordende interacties in de groep ontwikkelt zich het groepsproces. De overdrachtsrelaties met de therapeut, met de groepsleden onderling en met de groep als geheel ontwikkelen zich volgens Grotjahn (1972) al vanaf het allereerste begin van de therapiegroep. Naar mijn mening krijgen deze overdrachtsrelaties pas geleidelijk in het groepsproces en de groepsontwikkeling hun vorm. In het groepsproces dat de groepspsychotherapeut door een permissieve houding bevordert, ontstaat zo’n mate van veiligheid door de groeiende cohesie en intimiteit dat spontane en verborgen of onderdrukte gevoelens, zowel de negatieve als de positieve, geuit kunnen worden. Naarmate het groepsproces zich zo verdiept zullen de belevingen en de reacties van de leeftijdgenoten tegenover elkaar meer betekenis gaan krijgen dan de reacties en interpretaties van de therapeut.

Grofweg gezegd wordt het hier en nu van de groep beleefd als een ‘ruimte’ zodra groepsleden een gevoel en beleving van ‘binnen’ en ‘buiten’ de groep met elkaar delen. Deze beleving speelt zowel op groepsniveau als op individueel niveau. Deze lege, enigszins therapeutisch ingekleurde ruimte – men zou kunnen spreken van de structuur van een T–group–situatie – bij de start van de groepstherapie heeft een bijzondere kwaliteit in zich.

Het bijzondere van deze groepsruimte is namelijk dat de groep als therapiegroep enerzijds een realiteitskarakter heeft, namelijk een groep van leeftijdgenoten, en anderzijds tegelijkertijd de potentie in zich heeft om een therapeutische belevingsruimte, een zogenaamde ‘intermediaire ruimte’ te gaan vormen:

de adolescenten gaan met elkaar om zoals ze in het dagelijkse leven en in de realiteit met mensen omgaan, ze laten daarmee daadwerkelijk zien op welk ontwikkelingsniveau ze functioneren; het groepsgebeuren wordt tegelijkertijd een belevingsruimte waarbinnen de adolescent in het hier en nu van het groepsproces de mogelijkheid heeft om zijn identiteit te verkennen.

Het groepsproces heeft zoveel realiteitskarakter dat men dan kan spreken van een ‘intermediaire realiteit’ tussen beleving en interactie van adolescent in de groep en die in de allerdaagse wereld buiten de groep. Het groepsfocale conflictmodel geeft hier zowel voor de groep als groep als voor de individuele groepsdeelnemers handvatten om de weerstanden en overdrachten te interpreteren (Berk, 1992). Zoals in bovengenoemde voorbeelden van Maria en van Caterien geïllustreerd wordt, is de start in de groep een cruciaal moment voor de adolescent en appelleert aan het individueel beleefde groepsfocale conflict of basisthema. Adolescenten zoeken hun oplossingen voor die start en vallen dan terug op gedrag dat ze gewoon zijn in een onbekende situatie. Zij zoeken steun in (habituele) gewoonten van contactleggen, van angst vermijden en van vat houden op de situatie. Zo zijn ze in de groep geneigd een beurt te gaan geven aan elkaar, te zoeken naar gelijkenis met elkaar, naar gelijksoortige problemen of naar een oplossing voor stiltes en voor de afhankelijkheid van de groepstherapeut.

Whitaker en Lieberman schrijven hierover: ‘[…] de oplossingen die tijdens de eerste zittingen ontstaan zijn eerder beperkend dan verruimend van aard. Oplossingen in de trant van intellectualiseren, projectie, ontkenning of omkering in het tegendeel reduceren angst door vermijding of verdringing van de gevoelens die de angst hebben opgeroepen […] omdat deze oplossingen de mogelijkheden beperken om gevoelens te uiten of te exploreren, zullen ze als antitherapeutisch gezien worden door de therapeut. Niettemin vervullen zij een noodzakelijke functie omdat zij de beginangsten verlichten en het mogelijk maken voor de groep om intact te blijven […] De eerste zittingen markeren de vorming van een groepscultuur – het snel vinden van oplossingen voor een serie eerste focale conflicten’. En voor de individuele adolescenten in de groep geldt dit evenzeer. Ik citeer nogmaals Whitaker en Lieberman: ‘wanneer een patiënt in een therapiegroep stapt, komt hij zichzelf onvermijdelijk in een bedreigende situatie tegen […] hij zal vage angsten ervaren gekoppeld aan de verwachtingen over de groep, maar meer nog zal het individu zich bedreigd voelen door gebeurtenissen in de onmiddellijke interactie in de groep […] De eerste pogingen van het individu om de situatie meester te blijven zullen waarschijnlijk pogingen zijn om die oplossingen te bewerkstelligen die men gewoonlijk voor zichzelf gewend is […] een patiënt kan waarschijnlijk met het meeste succes de eigen habituele oplossing in de groep bewerkstelligen wanneer deze persoonlijke oplossing met een dominante groepsoplossing samenvalt, deze ondersteunt of daarin meegenomen wordt.’

Foulkes spreekt over de groep als geheel in termen van een groepsmatrix. Hij stelt: ‘het netwerk van alle individuele mentale processen, het psychologische medium waarin zij elkaar ontmoeten, communiceren en interacteren, kan de matrix genoemd worden. Deze processen moeten we niet louter zien als interpersoonlijk maar als transpersoonlijk. De groepsmatrix kan daarom een transpersoonlijk netwerk genoemd worden, te vergelijken met een magnetisch veld’.

Als groepsanalytisch groepspsychotherapeut staat mij steeds deze matrix voor ogen wanneer ik in en met de therapiegroep van adolescenten werk. Ik richt mij op de groep als sociaal netwerk waarbinnen de individuele adolescenten in een interpersoonlijke context functioneren. In wezen is mijn aandacht als groepstherapeut daarmee gericht op drie componenten, de groep, de interrelaties en de individuele groepsleden. Alle drie dienen voldoende aandacht te krijgen. Afhankelijk van de groepsontwikkeling en de fases in de groep staat elk van de drie meer of minder op de voorgrond en blijft een ander meer op de achtergrond. Ik heb als het ware een bifocale bril op met een driedimensionaal perspectief: ik kijk naar de gelijktijdige ontwikkeling van individu en groep, en doe dat op de drie dimensies van groep, onderlinge relaties en individuen.

De invulling is afhankelijk van de groepsfase waarin de groep verkeert.

In dit groepsproces heeft de groepspsychotherapeut als belangrijke taak de groepsgrenzen en de werkafspraak te bewaken, vooral door de balans tussen regressie en progressie in de groep te waarborgen. Het bepaalt dan ook de volgende belangrijke taak van de groepsanalytische groepspsychotherapeut. Hij dient de weerstanden en de angst in de gaten te houden, hij moet er oog voor hebben in hoeverre de groep op regressief niveau kan functioneren, hoeveel angst individuele groepsleden hebben en kunnen verdragen, en ten slotte of dit regressief proces niet alleen de afweer dient maar ook een adaptieve functie heeft voor de ik–ontwikkeling. Dit zijn uiterst belangrijke therapeutische afwegingen voor een groepstherapeut om te bepalen of hij steungevend of interpreterend zal interveniëren op groepsniveau en naar het groepsproces intervenieert of op individueel niveau en naar een individuele adolescent. De timing van zijn interventies letten ook nauw.

Zijn taak is dan vooral de groepssfeer zo te ‘beveiligen’, niet alleen voor de groep als geheel maar evenzeer voor de individuele groepsleden, dat zijn interventies de ruimte voor de adolescent scheppen om zichzelf in eigen tempo en zoveel mogelijk op eigen kracht in de groep te manifesteren.

Herkenning en steun zoeken bij elkaar als adolescenten, zich identificeren met groepsgenoten of zich differentiëren van andere groepsleden, zijn de processen die in de therapiegroep het therapeutisch materiaal naar boven brengen.

Het therapeutisch klimaat groeit als de angst voor elkaar afneemt en als de binding tussen groepsleden groter wordt doordat ze meer over zichzelf aan elkaar gaan vertellen en dus ook aan elkaar gaan beleven. In de vrije discussie en interactie in de groep ontspint zich een complex interactiepatroon waarin de gedachten en opmerkingen van de verschillende groepsleden de betekenis hebben van onbewuste interpretaties. Dit noemt Foulkes ‘associaties’ die bij de groep als geheel behoren. En deze associaties zoals we ze in de therapiegroep te horen krijgen of bij adolescenten in hun gedrag kunnen zien verwijzen naar objectrepresentaties.

In de overdrachtsrelaties van de adolescent, met de therapeut, de medegroepsleden en de groep als geheel, speelt dan het centrale conflict dat eigen is aan de adolescentie en waar een compromis in gezocht moet worden binnen de therapierelatie. De behoefte aan steun en de gehechtheid aan de vertrouwde geborgenheid komen in strijd met de behoefte aan identiteit, individuatie en met de drang naar autonomie – autonomie overigens ook in de zin van op eigen kracht tot intimiteit komen en zelf een binding aangaan, al is dat iets onbekend en onzekers –. Dit conflict roept onzekerheid en angst op om zichzelf te laten kennen en zichzelf te leren kennen. Hierin kan dan het krachtenspel van progressieve en regressieve tendensen tot bloei komen. In regressief opzicht kan de emotionele afhankelijkheid van de groep en de therapeut beleefd gaan worden als een vervanging van de afhankelijkheidsbehoefte van de ouders en als een afweer van de angst om volwassen te gaan worden. Dan is er alleen maar een herhaling en stagnatie in het verleden en vindt er geen correctie plaats in de zin van een corrigerende emotionele ervaring van autonomie en individuatie. Ego–splijtingen belasten de relatie en interactie met anderen. Defensief gezien heeft de groep dan de functie, negatieve gevoelens naar volwassenen te uiten, in een cyclus van afstoting en verzet (autoriteit en macht) en aantrekken en identificeren (symbiotische band en afhankelijkheid van ouders). Bovendien is er de mogelijkheid tot (verborgen) gevoelens van jaloezie en zelfidealisering of de reactievorming van kritiseren en buitensluiten. Dit brengt voor een deel ook die speciale groepsdynamiek van regressie en progressie in adolescentengroepen teweeg.

Daar staan echter de progressieve tendens tegenover en de adaptieve kracht die er in groepsvorming en cohesie van de groep zit. Door de werking van de groep als bundeling en ordening van identificaties draagt het groepsproces bij tot identiteitsontplooiing. Door de sociale band en het engagement met leeftijdgenoten worden het zelfgevoel en de zelfwaardering bevorderd. Door de relaties onderling van adolescenten ontstaat een autonomer en vrijer gevoel ten opzichte van de ouders. Leeftijdgenoten kunnen zo in de groepstherapie voor elkaar de primaire identificatiefiguren gaan worden of soms ‘transitional objects’ zijn.

De balans tussen regressie en progressie in de adolescentengroep moet in de groepstherapie door de therapeut bewaakt worden. Hij zorgt er dan voor dat de regressie in dienst van het ik staat. Oude of overgebleven conflicten uit vorige fases kunnen door de herkansing in de groep via een corrigerende emotionele ervaring of door confrontatie en interpretatie van reacties op groepsfocale conflicted nog opgelost worden. Want door de individuatiemogelijkheid in de groep kunnen aspecten uit de eerdere ontwikkelingsfases naar voren komen en dus ook de stoornissen die in die vroegere ontwikkeling liggen geanalyseerd en geïnterpreteerd worden.

Het therapeutisch klimaat ontwikkelt zich geleidelijk door toedoen van de groepsanalytisch groepstherapeut en van de groepsleden als groep.

De therapeut draagt vooral bij aan een permissief therapeutisch klimaat en fungeert als model hoe met therapeutisch materiaal omgegaan kan worden. Hij begrenst en beveiligt. In dit opzicht heeft de therapeut in het begin van de groep nog een centrale rol, die afneemt naarmate de groep in een wederkerigheidsfase komt en de therapeutische attitude tegenover elkaar overneemt.

Heel belangrijk in het begin is hoe ik als therapeut mijn rol invul. De groepsleden letten op me, ze houden me vaak letterlijk in het oog, ze dagen me uit of trekken de aandacht, of vragen daadwerkelijk om de aandacht.

Voor mij als therapeut geldt, vanuit mijn eigen ervaring, dat in de groep niet zozeer telt wat ik doe, maar hoeik dat doe.

Het proces volgt zijn eigen spoor.

Foulkes beschrijft de groepssituatie als ‘een zaal vol spiegels waar een individu geconfronteerd wordt met verschillende aspecten van zijn sociale, psychologische of lichaamsbeeld. Door zorgvuldig deze aspecten innerlijk af te wegen kan hij na een tijd een persoonlijk beeld van zichzelf krijgen dat niet veel afwijkt van de externe en objectieve beoordeling. Hij kan zijn werkelijke identiteit ontdekken en verbinden met vroegere identiteiten’.

We weten vanuit de objectrelatie–theorieën dat deze spiegelreacties van wezenlijk belang zijn in de vroege ontwikkeling van het kind bij de ontdekking van het zelf en de ander en de vorming van de zelf–anderrepresentaties. Deze ontwikkeling van het zelf vindt vooral plaats in de autistische en symbiotische fases en aan het begin van het separatie–individuatieproces in de eerste levensjaren van het kind.

Foulkes zegt erover: ‘de spiegelreacties zijn derhalve essentiële mechanismen in het oplossen van dit primaire narcisme …’ (en vervolgt) ‘deze reacties in de groep geven tegenwicht aan een niet gezond zelfbeeld. Door sympathie en begrip, door identificatie en imitatie, door externaliseren van wat binnen is en internaliseren van wat buiten is, activeert het individu binnen zichzelf de diepe sociale responsen die leiden tot zijn definitie als een sociaal wezen … Neurotische verdraaiingen neigen te veranderen en de reflectie daarover benadert het beeld dat men zich normaal in een groep verwerft.’

In de adolescentiefase herhalen zich processen analoog aan die van de autistische en symbiotische fases in de vroege ontwikkeling. Ook bij adolescenten zien we bijvoorbeeld de narcistische bezetting en de afnaveling uit de symbiotische band met ouders en gezin (Blos, 1962).

Zo bezien is de adolescentengroep meer dan een groepsmatrix zoals Foulkes de transpersoonlijke context in de groep noemt. De adolescentengroep in therapie is een matrix in zijn oorspronkelijke Latijnse betekenis: moederschoot en voedingsbodem. Dit is een wezenlijke, meer existentiële context voor de ontwikkeling van het zelf.

Horwitz (1984) stelt in ‘the Self in groups’ dat drie groepsfuncties het zelf van het groepslid beïnvloeden of veranderen: ‘mirroring’, ‘peer relationships (partnering) en ‘a sense of belonging’.

Het zal duidelijk zijn dat de twee laatste groepsfuncties in mijn ontwikkelingsmodel uitgangspunten zijn bij de samenstelling en vorming van de groepsanalytische groep en in het groepsproces belangrijke factoren zijn.

Over ‘mirroring’ en ‘the mirrored self’ beweert Horwitz: ‘spiegelen houdt in brede zin zowel de responsen in die het individu ontvangt van anderen als ook de reacties op de ander die hij of zij op hen overbrengt. Soms kijkt het individu in de spiegel die anderen hem voorhouden, en op andere momenten kan hij of zij de spiegel zelf worden. De twee spiegelfuncties in een groep zijn primaire factoren in het ontdekken en tonen van verborgen delen van het zelf, en kunnen het zelfbesef positief versterken. Reflecties vanuit de groep als eerste vorm van spiegelen leiden tot zowel positieve als negatieve reacties die een noodzakelijke steunomgeving en therapeutische relatie bieden, en die de feedback geven die essentieel is voor groei en therapeutische verandering. Reacties op anderen als tweede functie van spiegelen zijn dikwijls meer onthullend dan de eerste. Onze waarneming van anderen is gekleurd door ons beeld van onszelf. Wij projecteren en projectief identificeren wij ons in onze relaties, en er zit minstens een klein beetje van onszelf in hoe wij anderen zien’.

Om de intermediaire belevingsruimte op deze manier van ‘spiegelen’ te kunnen benutten is de vaardigheid tot spel nodig, als een ego–vaardigheid in de vorm van een groeiende zelfbeleving en zelfreflectie door middel van de fantasie en de creativiteit. Deze vaardigheid ontwikkelt het kind in de beleving van het eigen zelf binnen de vroegkinderlijke dyade met moeder. De kwaliteit van deze relatie van het kind met de moeder in de eerste kinderjaren bepaalt sterk deze spelkwaliteit van het ego. De ego–capaciteit om te spelen is een essentieel aspect van de mogelijkheid om overdracht te beleven. Winnicott (1971) stelt dat wat de psychotherapeut doet erop gericht is een patiënt van een toestand van onvermogen tot spel in een toestand te brengen dat hij kan spelen.

Foulkes zegt over ‘speelsheid’: ‘Freud verbond de dagdromen van de volwassene, de poëzie van de dichter en het spel van het kind met elkaar, en in elke belangrijke behandelingssituatie zit iets van alle drie. Of het kind nu aan het dagdromen is, aan het spelen of geestdriftig iets aan het vertellen, in de kern van de zaak gaat het om onbewust fantaseren als een vitaal deel van zijn dagelijkse psychologische wereld. Als een volwassene wil spelen, moet hij wel toegang hebben tot dezelfde bronnen van fantasie die het spel van het kind voeden, en zal daardoor beter in staat zal zijn om dezelfde collectieve fantasie met hem te delen …’ (en vervolgt) ‘In het algemeen is er dan ook meer tegenoverdrachtsreactie in kindertherapie dan in therapie met volwassenen, en in groepstherapie meer in vergelijking met individuele therapie’.

Wat zich in het groepstherapeutisch proces van de groepsanalytische groepstherapie afspeelt heeft nauw te maken met deze vaardigheid tot spel.

Deze spelvaardigheid in het ego van de adolescent kan op een hoger, rijper niveau ontwikkeld worden via groepspsychotherapie. Het begint letterlijk met spel, activiteiten en rollenspel en wordt geleidelijk fantaseren en experimenteren in de vrije interactie binnen de groep. Activeren van deze spelcapaciteit is mijns inziens een van de meest krachtige therapiefactoren die groepspsychotherapie geschikt maakt om adolescenten te helpen hun ontwikkelingsopgaven te vervullen of een gestagneerde individuatieontwikkeling op gang te brengen.

Vanuit de therapeut–positie gezien wordt goede groepspsychotherapie bereikt wanneer de therapeut in staat is het spel en het experimenteren in het groepsproces te begeleiden op zo’n manier dat het spel niet ophoudt te bestaan. Hij moet de spelregels stellen die fundamenteel zijn voor het groepsproces. Maar hij moet niet meedoen aan het spel, vooral niet om te willen winnen of verliezen, zo zegt Evans (1983). Dit nu vraagt van de therapeut zelf de vaardigheid om de ‘ruimte’ tot spel te creëren in een groep, zodat adolescenten daarbinnen met elkaar kunnen spelen en al dan niet, naar behoefte, de therapeut daarin te betrekken en ook met hem te spelen. Deze vaardigheid vereist van de groepspsychotherapeut als persoon dat hij zelf de nodige vaardigheid tot spel bezit.

Een adolescententherapeut komt daarom in een groepspsychotherapie vaak zijn eigen tegenoverdrachtsreacties tegen. Een groepstherapeut moet erop bedacht zijn dat hij met tegenoverdrachtsgevoelens zal reageren op de groepsontwikkeling. Zo is hij in het begin van de groep nog machtig, soms de almachtige. Maar in de loop van de groepstherapie neemt dit af. Kan hij verdragen dat zijn deskundigheid en gezag voortdurend op de proef gesteld worden? Hoe groot is zijn controlebehoefte en kan hij de ambivalentie in de groep verdragen? Hoe sterk is zijn frustratietolerantie? De opgave voor de psychotherapeut is de volwassene te blijven die structuur en regels biedt of deze bewaakt. Soms proberen adolescenten uit angst voor hun afhankelijkheid de therapeut te verleiden om mee te doen in de groep, erbij te horen op hun manier. Een psychotherapeut moet voldoende zelfvertrouwen bezitten en zich redelijk op zijn gemak voelen zowel bij gezag als bij intimiteit om niet verstrikt te raken in eigen onvervulde afhankelijkheidsbehoeften en separatieconflicten, en de vervulling ervan te zoeken in de groep. De persoonlijkheid van de therapeut en zijn eigen levensgeschiedenis, zoals zijn eigen functioneren in de adolescentie of zijn eigen positie in de adolescente peer–groep, tellen hier mee. Bij wijze van spreken is ook zijn eigen zelf ‘in het spel’.

Foulkes waarschuwt: ‘de aspiratie van de groepstherapeut kan soms te groot zijn voor de groep…men moet niet te veel verwachten en evenmin teleurstelling tonen wanneer de groep niet aan de verwachtingen kan voldoen’.

Daarmee komen we dan terecht bij de mogelijkheden en beperkingen van groepsanalytische groepspsychotherapie, bij een weging van indicaties en contra–indicaties.

Naast de waarschuwing over te hoog gespannen verwachtingen en dreigende teleurstelling steekt Foulkes de adolescenten–groepspsychotherapeut ook een hart onder de riem met: ‘de groepsanalytische groep met adolescenten is een van de beste voorbereidingen op het volwassen worden’.

De belangrijkste indicatie voor groepsanalytische groepspsychotherapie ligt dus bij de adolescent op weg naar de volwassenheid, Mijn overtuiging is dat adolescenten de peer–groep als therapiegroepkunnen benutten. De groep vormt een soort van primaire groep voor objectrelatievorming in die zin dat de adolescent betekenisvolle en bevredigende relaties aan kan gaan met leeftijdgenoten als ‘belangrijke anderen’. De peer–groep vormt zo een bijzondere therapeutische kracht die de ontwikkeling en groei van de persoonlijkheid bevordert.

Mijn ervaring is dat juist in adolescentengroepen waar de cohesie groeit en de angst voor elkaar afneemt prachtige momenten van zelfervaring en zelfonthulling zijn. Adolescenten en ook kinderen kunnen elkaar goed helpen bij hun reflectie over eigen gevoelens, gedrag of functioneren, vooral wanneer de psychotherapeut in staat is om dit op een juiste manier uit de groep te laten komen. De mogelijkheid en de bereidheid om zich in zichzelf te verdiepen en in wat zich bij henzelf en anderen afspeelt lopen juist in adolescentengroepen vaak via de andere groepsleden omdat hun zelfwaardering en zelfbeoordeling, ook in de normale ontwikkeling, meestal via de peers in de groep lopen. Dit groepsproces beschrijft Horwitz (1984) als ‘partnering transference’: ‘ontwikkelingspsychologisch gezien valt het juist bij adolescenten zo op dat zij een boezemvriend of –vriendin hebben of een vertrouwenspersoon, en dat betekent een belangrijke stap in de losmaking van de gezinsbanden … Partnering weerspiegelt een gezonde wens tot een rijpe, wederzijdse relatie met een andere persoon’.

Wat adolescenten tegen elkaar zeggen en met elkaar bepraten is dan mijns inziens belangrijker dan wat de therapeuten te zeggen hebben.

In een ontdekkende groepspsychotherapie met adolescenten zal de groepstherapeut zeker ook rekening moeten houden met leeftijdseigen en ontwikkelingsspecifieke aspecten. De afweging of deze groepspsychotherapie geschikt is voor deze adolescent als persoon in ontwikkeling moet zorgvuldig plaatsvinden. Er zijn in dit verband de nodige vragen te beantwoorden. Worden het ego en de ontwikkeling van het ik niet te veel belast of uitgeput door de regressieve, aan emotionele verandering appellerende deelname aan deze groepspsychotherapie? Wordt het emotionele appel op een adolescent dusdanig groot dat het ego overvraagd wordt? Afweermechanismen zoals externaliseren, projecteren, intellectualiseren of ontkennen, en ego–splijtingen worden sterk geactiveerd. Restrictieve oplossingen worden veel gekozen, groepsfocale conflicten kunnen heftig doorleefd en uitgewerkt worden in een negatieve overdrachtsrelatie met de groepspsychotherapeut als volwassene. De groep kan bijvoorbeeld tot een ‘fight en flight’–groep worden. Mijn mening is dat de vorming van de persoonlijkheidsstructuur van de adolescent inderdaad nog volop aan de gang is. Die aspecten van het ego–functioneren die nadelig zouden kunnen zijn in psychotherapie, zoals ageergedrag en beperkte reflectie of introspectie, maar tegelijkertijd leeftijdseigen zijn, komen in groepspsychotherapie met adolescenten juist aan bod en kunnen positief bewerkt worden mits er condities voor geschapen worden. Zorgvuldige diagnostiek en selectie zijn hiervoor absolute voorwaarden. Recente literatuur over groepspsychotherapie met adolescenten (Dintenfass, 1989; Scheidlinger, 1991) onderschrijft deze stelling.

Wellicht meer dan in groepspsychotherapie met volwassenen moet de groepspsychotherapeut bij adolescenten deze condities in de gaten houden, en rekening houden met de stevigheid of juist kwetsbaarheid ervan. Door de leeftijdseigen afweervormen en het beweeglijke ik–functioneren van adolescenten is er een andere groepsdynamiek dan in volwassenen–therapiegroepen (Evans, 1983; Siepker & Kandaras, 1985). In de groepspsychotherapie met adolescenten moet de psychotherapeut meer dan bij volwassenen de therapeutische begrenzing en de steun in de omgeving (holding en containing) vooropstellen. De condities zijn van vitaal belang om de veiligheid en het vertrouwen in de groep te helpen bewaken.

De curatieve factoren van de groepspsychotherapie, zoals interpersoonlijk leren, herbeleving van de oorspronkelijke gezinssituatie, universaliteit, imitatie, leren van sociale vaardigheden, groepscohesie en catharsis zijn door Yalom beschreven (Berk, 1986). Men kan beweren dat ze ook allemaal geldig zijn voor groepspsychotherapie met adolescenten. Scheidlinger (1991) en Siepker en Kandaras (1985) geven aan dat deze factoren even belangrijk zijn bij groepspsychotherapie met kinderen en adolescenten als bij groepspsychotherapie met volwassenen. Maar deze factoren zijn niet voldoende voor de objectrelatievorming in het groepsproces. Scheidlinger wijst op de mogelijkheid van het ontstaan van een moedergroep en het gegeven dat kinderen en adolescenten de groep en vooral de leeftijdgenoten als ‘transitional objects’ kunnen ervaren.

Mijns inziens werken deze factoren bij adolescentengroepen alleen maar curatief wanneer ze in een therapeutische matrix ingebed zijn. Die matrix heeft een objectrelationele kwaliteit. Objectrelationeel in de zin van: een ‘zorgend milieu’ dat de kwaliteiten van steun en geborgenheid (holding and containing) bevat en een steunbiedende omgeving waarin de specifieke ‘provisions of the good enough mothering’ aanwezig zijn: liefdevolle bejegening, empathische betrokkenheid, invoelend vermogen, geduld, structuur, leiding geven, leeftijdsadequate reactiemogelijkheden aanbieden, en goede identificatieobjecten vormen.

Aan de curatieve factoren voeg ik deze therapeutische kwaliteiten toe waaraan zowel door de groepspsychotherapeuten als door de groepsleden en zeker ook door de groep als geheel gestalte gegeven kunnen worden. De meest wezenlijke kracht van de adolescentengroep als peer–groep is dat de groep met behulp van de groepspsychotherapeut tot een ruimte (steungevende omgeving) wordt waarin zowel de curatieve als de objectrelationele krachten van de groepservaring de ontwikkeling en groei van de adolescent bevorderen.

Voor een groepsanalytisch groepspsychotherapeut is dat een uitstekende en bijzondere uitdaging.