Marie–Louise JongsmaDe totstandkoming van onze groepsgedragstherapeutische opzet voor de autonomiegroepen is zo’n acht jaar geleden uit nood geboren: een groeiende wachtlijst bij de intakes voor de sectie gedragstherapie zonder zicht op enige versterking van de aanwezige therapeutische man/vrouwkracht. Ongeveer 50% van de gegadigden voor een gedragstherapeutische intake en dus vervolgens voor gedragstherapieindicatie en voor gedragstherapie bestond uit vrouwen.
Aanmeldingsklachten die in het eerste spreekuurgesprek door dezen naar voren gebracht waren, varieerden van agorafobische (met en zonder paniekaanvallen), sociaal–fobische, dierfobische, anorectische, boulimische en depressiviteitsklachten tot klachten zich op het werk of in de studie niet te kunnen handhaven (vaak bij nadere exploratie onder te brengen bij sociale fobie). Dat juist deze scala aan klachten door vrouwen en mannen die zich bij een RIAGG melden naar voren wordt gebracht, zal niet verbazen. Hoewel de verschillende fobische, depressieve, anorectische en boulimische klachten bij zowel vrouwen als mannen voorkomen, toont onderzoek naar geslachtsverschillen dat deze (met uitzondering van sociaalfobische klachten) aanmerkelijk meer voorkomen bij vrouwen dan bij mannen. De sociaal–fobische klachten lijken bij beide geslachten ongeveer in gelijke mate voor te komen, de resultaten uit de verschillende onderzoeken zijn echter wisselend: nu eens bij vrouwen dan weer bij mannen vaker voorkomend. Over de fenomenologie van bovenstaande klachten is uitgebreid geschreven. Voor zover ons bekend is behalve door Hafner (1977, 1981, 1982) geen onderzoek verricht naar geslachtsverschillen in het klinische beeld. In Hafners onderzoek waren de agorafobische mannen minder angstig in sociale situaties dan de agorafobische vrouwen, waren de mannen meer gepreoccupeerd met hun somatische klachten en hadden zij vooral angst voor somatisch controleverlies, terwijl de vrouwen juist meer angst voor psychisch controleverlies hadden.
Het is genoegzaam bekend dat de klachten, waarmee iemand zich aanmeldt, niet op zichzelf staan. Er bestaan functionele en causale relaties tussen aanmeldingsklachten en andere probleemgebieden. De aanmeldingsklachten maken dus deel uit van een complex van factoren, die elkaar wederzijds beïnvloeden (en in stand houden). Het is verscheidene onderzoekers opgevallen dat de verbale en non–verbale gedragscomponenten van bovengenoemde zeer frequente aanmeldingsklachten van vrouwen hulpeloosheid, afhankelijkheid, passiviteit, zelfbestraffing en een laag zelfbeeld (de verschillende aspecten van de vrouwelijke sekserol–stereotypen) reflecteren. Ditzelfde sekserol–stereotype–syndroom komt men eveneens tegen in de probleemgebieden, die in functionele en causale relatie staan met de aanmeldingsklacht. Zie hiervoor bijvoorbeeld Chambless (1982) die de afhankelijke, aanpassende opstelling van agorafobische vrouwen in interpersoonlijke relaties beschrijft.
Dat sekserol–stereotype opvattingen althans welig getierd hebben en op dit moment in een – hopelijk – kansloze overlevingsslag verwikkeld zijn, hoeft zo langzamerhand geen betoog meer. Frieze, Parsons, Johnson, Ruble en Zellman (1978) geven in hun boek Women and sex roleseen overzicht van onderzoek op dit gebied. Volgens het vrouwelijke sekserol–stereotype is de vrouw passief, onderdanig en afhankelijk, verzorgend, gericht op de gevoelens van anderen, emotioneel labiel (gauw uit het veld bij tegenslag), heeft zij een laag zelfbeeld en is zij minder intelligent dan de man. Een grote reeks van publikaties op het gebied van de vrouwelijke en mannelijke sekserol, volgend op het belangwekkende onderzoek van Broverman, Broverman, Clarkson, Rosenkrantz en Vogel (1970, 1972), heeft bijgedragen tot een groeiende bewustwording dat de feitelijke verschillen tussen de beide geslachten kleiner zijn dan de verschillen binnen de geslachten. De vraag – die in dit artikel overigens niet voor het eerst gesteld wordt – is dus: zijn het juist die vrouwen, die menen met alle geweld aan de sekserol–stereotiepe verwachtingen te moeten voldoen, die dan klachten en problemen ontwikkelen om vervolgens bij de hulpverlener terecht te komen? Door vast te stellen dat de vrouw met haar eerder genoemde zeer frequente aanmeldingsklachten en de daarmee samenhangende klachten en problemen op karikaturale wijze voldoet aan het sekserol–stereotype, is het onzes inziens niet meer zinvol om de specifieke aanmeldingsklachten als therapiefocus en behandeldoel te stellen en daarbij het zichzelf ondermijnende karikaturale sekserol–stereotiepe gedragspatroon te negeren.
Bij onze groepsgedragstherapeutische opzet zijn wij ervan uitgegaan dat met het voldoen aan de verschillende aspecten van het vrouwelijke sekserol–stereotype de vrouw haar zelfontplooiing en verwerving van autonomie ondermijnt en/of voorkomt.
| 1. |
het niet of onvoldoende durven herkennen van zowel de lichamelijke als de cognitieve component van de verschillende gevoelens,
|
| 2. |
het niet of onvoldoende durven differentiëren tussen de verschillende gevoelens,
|
| 3. |
het niet of onvoldoende durven herkennen van eigen wensen,
|
| 4. |
het niet of onvoldoende durven herkennen van eigen mening,
|
| 5. |
het zich niet of onvoldoende durven afgrenzen en onderscheiden van een ander (door gevoelens, wensen, meningen te uiten).
|
Het op coverant en operant niveau voldoen aan de verschillende aspecten van het sekserol–stereotype wordt door ons opgevat als de vermijding van autonomie, waardoor tevens intimiteit in interpersoonlijke relaties onvoldoende bereikt wordt. Voor deze vrouwen zijn intimiteit en autonomie elkaar wederzijds uitsluitende begrippen geworden: in interpersoonlijke relaties wordt door hen slechts een pseudo–intimiteit aangegaan.
De opzet van onze autonomiegroepen (groepsgrootte = 8) valt uiteen in de voorbereidingsfase en de fase van de groepsduur zelf. Aan de voorbereidingsfase, die uit twee intake–gesprekken van negentig minuten, een adviesgesprek van dertig minuten en uit twee kennismakingsgesprekken van zestig minuten bestaat, hechten wij grote waarde. Behoudens dat deze fase – zoals gebruikelijk – besteed wordt aan diagnostiek en indicatiestelling, zal de cliënte in deze periode moeten bepalen of zij het eens kan zijn met de probleemstelling zoals deze door ons wordt verwoord en zal zij vervolgens tot een welbewuste keuze voor de autonomiegroep moeten komen. De cliënte gaat uit vrije keuze verplichtingen aan, waar zij gedurende de groepssessies regelmatig aan herinnerd zal worden. De duur van de autonomiegroep is ongeveer zestien maanden. Er zijn 55 zittingen van drie uur, de therapiefrequentie is een maal per week. Er wordt met een voorzittersduo en met een agenda gewerkt. Bij de beschrijving van onze opzet van de autonomiegroepen zullen wij een chronologische volgorde aanhouden.
Intake: diagnose en assessment
| 1. |
opstellen van de anamnese,
|
| 2. |
inventarisatie van klachten en problemen op middenniveau,
|
| 3. |
nauwkeurige analyse van klachten en problemen via micro–analyses (functieanalyses) volgens het drie–factorenmodel,
|
| 4. |
in kaart brengen van functionele en causale relaties tussen klachten en problemen via een macro–analyse (holistische theorie),
|
| 5. |
concretiseren van de te bewerken problemen,
|
| 6. |
aanbod van ‘reguliere’ gedragstherapie versus autonomiegroep,
|
| 7. |
keuze en verplichtingen van de cliënte.
|
Voor de stappen 3, 4 en 5 zullen we hieronder enkele punten uitwerken. Onze opzet is erop gericht de cliënte van meet af aan erop te wijzen dat en hoe zij met haar aanmeldingsklacht voldoet aan sekserol–stereotiepe opvattingen, dat en hoe dit voldoen aan deze opvattingen weer als een cognitief zowel als een gedragsrepertoire terugkomt in haar andere probleemgebieden, en dat en hoe zij dit steeds weer voldoen aan sekserol–stereotiepe opvattingen als een zelfondermijnend mechanisme gebruikt om haar eigen verschillende gevoelens niet te hoeven herkennen en niet te hoeven hanteren en hoe zij deze gebruikt om zichzelf niet van een ander te hoeven onderscheiden.
Een voorbeeld zal illustreren hoe zo snel mogelijk de focus gericht wordt op de karikaturale wijze waarop cliënte met haar aanmeldingsklacht voldoet aan sekserol–stereotiepe verwachtingen en hoe vervolgens de relatie met de autonomieproblematiek gelegd wordt. Na de eerste micro–analyse van agorafobische aanmeldingsklachten kunnen we als volgt herformuleren: ‘U hebt uw angst beschreven om alleen uw huis te verlaten, met het openbaar vervoer te reizen, grote warenhuizen te betreden en alleen thuis te zijn. We hebben ook stilgestaan bij hoe u uw angst fysiek ervaart. U vermijdt deze situaties omdat u – zoals u zegt – bang bent om flauw te vallen, bang bent de controle over uzelf te verliezen, bang bent uzelf lachwekkend te maken. Alleen in gezelschap van uw partner of van een ander vertrouwd persoon durft u zich in deze situaties te begeven. Wat me daarbij opvalt is dat u zichzelf als hulpeloos en onmachtig beschrijft zo hulpeloos en onmachtig, dat u afhankelijk bent van een ander om uw angst te verminderen. Herkent u dat?’ De meeste cliënten herkennen en erkennen dit onmiddellijk. Vervolgens zal de hulpverlener de cliënte uitnodigen om samen te onderzoeken in hoeverre de cliënte deze hulpeloosheid en afhankelijkhied ook laat meespelen in andere domeinen van het interpersoonlijke verkeer.
| 1. |
per situatie op concrete wijze de voor haar relevante stimuli aan te geven,
|
| 2. |
per situatie vervolgens haar eigen functioneren te beschrijven in termen van gedachten, gevoelens en vermijdingsgedrag,
|
| 3. |
de directe voordelen van haar vermijdingsgedrag en de nadelen op de langere termijn te herkennen.
|
| 1. |
er in de complexe situatie op een gegeven moment X gebeurt (stimulus),
|
| 2. |
waardoor zij een fractie van een seconde bijvoorbeeld boze gevoelens heeft,
|
| 3. |
waarvan zij weet heeft, maar
|
| 4. |
waarvan zij de cognitieve componenten niet concreet kan aangeven
|
| 5. |
waarvan zij de fysieke componenten niet kan aangeven en deze verwart met de fysieke componenten van angst omdat deze boosheid
gekoppeld is aan de angst, en de boosheid en angst dus tegelijkertijd optreden,
|
| 6. |
zij vervolgens vluchtgedrag op coverant en operant niveau (het voldoen aan de sekserol–stereotiepe opvattingen) vertoont,
|
| 5. |
wat weer ‘prettige’ consequenties heeft op de korte termijn (zoals afname van angst, aardig gevonden worden) en ‘onprettige’
consequenties op de lange termijn (zoals ondermijning van autonomie, lage zelfwaarde).
|
Aan het einde van de twee intake–gesprekken zal de hulpverlener nogmaals de macro–analyse (de holistische theorie) aan de cliënte voorleggen en daarbij de causale en functionele relaties tussen klachten en problemen doornemen aan de hand van het tussen hen besprokene. Vervolgens zal de hulpverlener de cliënte twee gedragstherapiemogelijkheden voorleggen, namelijk de keuze tussen een gedragstherapie, waar de aandacht vooral gericht is op de bestrijding van de door de cliënte aangegeven aanmeldingsklacht, en een autonomiegroep, waar haar aanmeldingsklacht slechts zijdelings aan de orde zal komen en waar de aandacht vooral gericht zal zijn op de opheffing van het voldoen aan sekserol–stereotiepe opvattingen en de bestrijding van de autonomieproblematiek. De hulpverlener zal vervolgens de groepsduur (55 zittingen van drie uur) en de therapiefrequentie (eenmaal per week) aangeven en de structuur van de groepszittingen (roulerend voorzittersduo, agenda, absentieregeling) toelichten.
Adviesgesprek
Het adviesgesprek met de coördinator van de sectie gedragstherapie heeft een tweeledig doel: ten eerste is er op deze manier controle op de indicatiestelling door een onafhankelijke beoordelaar, ten tweede biedt het aan de cliënte de mogelijkheid om haar keuze met een onafhankelijke beoordelaar door te nemen en eventueel te heroverwegen. Blijft de cliënte bij haar keuze voor de autonomiegroep dan zal de coördinator de cliënte nogmaals op de hoogte stellen van de procedure rond de twee volgende kennismakingsgesprekken en de wachttijd (circa drie maanden).
Kennismakingsgesprekken
Om de afhankelijkheid van de cliënte zo weinig mogelijk kans te geven en de eigen verantwoordelijkheid voor de therapie duidelijk te stellen, wordt de beleidsmacht – in de vorm van een roulerend (vice–) voorzitterschap en het werken met een agenda – van het begin af aan in handen gegeven van de groepsleden. Indien echter de beleidsmacht aan een groep wordt overgedragen zonder dat deze daarvoor gereed is, beschikt op zo'n moment de groep over een macht en autonomie, die zij niet kan hanteren. Dit heeft het risico dat de groepsleden falen bij het uitoefenen van deze macht met als gevolg een terugkeer van de beleidsmacht naar de therapeuten en een terugkeer van de afhankelijkheid naar de groepsleden. De voornaamste functie van de twee kennismakingsgesprekken is dan ook het voorbereiden van de groepsleden op het dragen en uitoefenen van de beleidsmacht.
Circa drie maanden na het adviesgesprek krijgen de geselecteerde vrouwen een schriftelijke uitnodiging tot twee kennismakingsgesprekken van een uur (interval een week) met beide therapeuten. In de uitnodigingsbrief worden kort de punten die aan de orde zullen komen, aangegeven. Per kennismakingsgesprek worden de vrouwen twee aan twee uitgenodigd zodat op het eerste voorgesprek vrouw a met vrouw b komt en op het tweede voorgesprek vrouw a met vrouw c en vrouw b met vrouw d. Op deze wijze kennen alle cliënten bij aanvang van de autonomiegroep reeds twee andere cliënten en de beide therapeuten.
| 1. |
wat hoop ik met betrekking tot mijn functioneren door middel van de therapie te bereiken,
|
| 2. |
wat hoop ik van de groepsleden en van de therapeuten te krijgen,
|
| 3. |
waar zie ik tegen op en waar ben ik in de autonomiegroep bang voor?
|
Tweede kennismakingsgesprek. Het tweede kennismakingsgsprek wordt geheel besteed aan de beantwoording van mogelijke vragen omtrent het eerste kennismakingsgesprek en aan de bespreking van hoopvolle en angstige verwachtingen van de cliënten ten aanzien van de autonomiegroep. Aangezien er vanaf de eerste groepszitting met een voorzittersduo en een agenda gewerkt wordt, wordt in dit tweede gesprek gevraagd welke vrouwen op de eerste zitting als voorzitter en vicevoorzitter willen fungeren. Het eerste vaste agendapunt (evaluatie van de afgelopen week aan de hand van het op de vorige zitting besprokene) zal op de eerste zitting vervallen en vervangen worden door kennismaking met elkaar en het maken van afspraken (schema roulerend voorzittersduo, pauzes, roken, uitwisselen van telefoonnummers, discretie enz). Het tweede vaste agendapunt (laatste dertig minuten: evaluatie van de zitting) blijft natuurlijk staan.
Structuur van de groepszittingen: roulerend voorzitterschap, agenda, taakverdeling groepsleden–therapeuten, absentieregeling, tussentijdse evaluatie, wisselende dyaden, eindevaluatie
In de twee kennismakingsgesprekken is reeds voortgeborduurd op het toegenomen besef van de vrouwen dat en hoe zij met het voldoen aan sekserol–verwachtingen en hun afhankelijke opstelling zichzelf tot nu toe overwegend ondermijnd hebben en is hun uitgelegd dat een voortzetting van ditzelfde gedrag in de therapie ongetwijfeld wederom tot mislukking en teleurstelling zal leiden, Uitgelegd is, dat zij zoveel mogelijk eigen verantwoordelijkheid voor het verloop van de therapie in handen dienen te nemen. Naast een actieve instelling en de bereidheid het eigen functioneren op strikt eerlijke wijze onder de loupe te nemen, krijgen zij met het roulerend voorzitterschap en het werken met een agenda de eigen verantwoordelijkheid voor datgene, wat op de therapie besproken zal worden en voor het therapieverloop.
Roulerend (vice–)voorzitterschap. Wekelijks zullen steeds twee vrouwen voorzitter en vice–voorzitter zijn. De vice–voorzitter van de ene week is de daaropvolgende zitting voorzitter. Zij wordt dan bijgestaan door een andere vice–voorzitter, enzovoort.
Taken van het voorzittersduo. Stimuleren van de groepsleden om punten op de agenda te zetten en actief deel te nemen aan de zitting. In overleg met de groepsleden de volgorde van agendapunten bepalen, eventueel bundeling van agendapunten of plaatsing van agendapunten naar de volgende zitting. Bewaking van agendapunten en tijd. Omdat de groepszitting drie uur duurt en rond etenstijd valt, neemt de voorzitter lekkere dingen mee om tijdens de pauzes op te eten. De therapeuten zorgen voor koffie en thee.
Door aanstelling van het voorzittersduo en de taakomschrijving daarvan wordt bij voorbaat het zich profileren gesanctioneerd. Aspecten hiervan zijn: het nemen van initiatieven als het uitnodigen van groepsleden tot het inbrengen van een agendapunt, ‘zwijgers’ uitnodigen tot deelname aan een discussie, het stellen van grenzen zoals de tijd in de gaten houden, groepsleden het woord ontnemen, terugbrengen van de discussie naar het aanvankelijk ingebrachte agendapunt. Elk voorzittersduo bepaalt zelf de onderlinge taakverdeling. Door het overleg tussen voorzittersduo en groepsleden, en doordat elk groepslid gedurende de therapie enkele malen in de positie van (vice–) voorzitter en groepslid verkeert, is in principe de beleidsmacht gelijkelijk over alle groepsleden verdeeld. Door het wisselende samenwerkingsverband kan geoefend worden met het uitoefenen van macht of juist met het overlaten van macht. Een bijkomend voordeel is dat wanneer de vrouwen als lid van het voorzittersduo hebben moeten ervaren hoe de andere groepsleden zich afwachtend en passief opstellen en hoe hard zij moeten trekken om de andere groepsleden tot actie te krijgen, zij zich de volgende keer als groepslid ofwel actief zullen opstellen, ofwel de passiviteit aan de orde zullen stellen.
Agenda. De cliënten bepalen zelf welke punten er op de agenda gezet zullen worden. Als de groepsleden (inclusief het voorzittersduo) een agendapunt willen inbrengen, dienen zij dit met een steekwoord of met een titel aan te geven. Eveneens claimen zij de door hen gewenste tijd. Alle door de groepsleden ingebrachte agendapunten en de tijdclaims worden door het voorzittersduo in de groepsagenda genoteerd. Door zelf de agenda op te stellen en met elkaar te overleggen omtrent planning en prioriteiten komt de eigen verantwoordelijkheid voor het therapieverloop vanaf het begin bij elk individueel groepslid en bij de groep als geheel te liggen. Door het agendapunt met een steekwoord of met een titel te benoemen, wordt spelenderwijze bereikt dat de cliënte leert de essentie van haar probleem weer te geven en zal zij de ervaring opdoen, dat, wanneer haar dit niet direct lukt, zij in overleg met de andere groepsleden deze essentie toch kan pakken. Door het werken met tijdclaims leren cliënten hoe lang/kort tijd duurt, leren zij tijd te benutten, tijd voor zichzelf te vragen en zichzelf te beperken. Het kan zijn dat de agenda te vol is om iedereen aan bod te laten komen. De cliënten geven dan hun prioriteiten aan: ik wil beslist vandaag, ik kan mijn punt uitstellen. In de overlegsituaties, die op dat moment ontstaan, leren zij herkennen waar het uitstel een vermijden betreft en dus niet opportuun is. Ook maakt de overlegsituatie het de groepsleden mogelijk agendapunten te bundelen, waardoor zij groepsthema’s gemakkelijker zullen herkennen en verwoorden. De agenda heeft twee vaste punten. Gedurende het eerste halve uur van de zitting evalueren de groepsleden met elkaar de afgelopen week aan de hand van wat er op de vorige therapiezitting is besproken: wat hebben de groepsleden de afgelopen week met de therapie gedaan, en hoe is het hun daarmee vergaan? Het laatste halve uur wordt besteed aan het evalueren van de groepszitting en van het samenwerkingsverband met de groepsleden en met de therapeuten.
Niet alleen geven deze twee vaste agendapunten de therapeuten de gelegenheid de vorderingen van elk groepslid, elk individueel therapieproces en het groepstherapieproces op de voet te volgen, tevens wordt gesanctioneerd dat de groepsleden inzage geven in hun gedachten en gevoelens omtrent de door hen waargenomen samenwerking. Door deze gesanctioneerde ‘last minute chance’ krijgen de groepsleden alsnog de gelegenheid eventuele boosheid en kritiek ten aanzien van andere groepsleden en therapeuten helder te krijgen en onder woorden te brengen. Conflicted komen zodoende open op tafel te liggen en kunnen de volgende zitting uitvoerig bespreekbaar worden gemaakt.
Taakverdeling groepsleden en therapeuten. Door het werken met een wekelijks roulerend voorzittersduo en met een agenda is in feite de taakverdeling als volgt getekend: de groepsleden zijn verantwoordelijk voor de handhaving van structuur en beleid, voor de thema’s en voor de doelstellingen van de groep. De therapeuten, die zelf ook punten op de agenda kunnen zetten, zitten buiten de groep. Zij bewaken de veiligheid, bewaken het groepsproces, geven indien nodig steun aan het voorzittersduo, houden de verschillende opinies levend, en zijn met hun interventies behulpzaam bij het in kaart brengen van de problemen, bij het opgeven van vermijdingsstrategieën, bij het leren aangaan en verdragen van angst, bij het verminderen van angst, bij het leren herkennen van gevoelens en bij het constructief uiten van gevoelens. De interventies van de therapeuten fungeren voor de cliënten bovendien als model voor hoe zij zelf naar hun problemen zouden kunnen kijken en hoe zij op elkaar kunnen ingaan. Door buiten de groep te zitten, wordt de taakverdeling tussen groep en therapeuten gemarkeerd. Het zelf uitoefenen van de beleidsmacht door de groepsleden en het overleg tussen de groepsleden worden gefaciliteerd. Het zich wenden tot de therapeuten wordt een openlijke actie, die onmiddellijk (desgewenst) door de groep en de therapeuten besproken kan worden.
Absentieregeling. Cliënten verplichten zich om gedurende zestien maanden, behoudens de groepsvakanties, wekelijks aanwezig te zijn. Te voorziene absenties wegens vakantieplannen of dringende bezigheden worden zo spoedig mogelijk op de zittingen gemeld aan de groepsleden en besproken. Indien een cliënte onverwachts niet aanwezig kan zijn (bijvoorbeeld door ziekte) dan dient zij dit voor de groepszitting telefonisch aan een van de groepsleden door te geven en zich na de gemiste zitting op de hoogte te stellen van datgene wat op de groepszitting besproken is.
Tussentijdse evaluatie en het instellen van wisselende dyaden . Bij onze cliënten met hun autonomieproblematiek kunnen wij veronderstellen dat zij allemaal op de een of andere wijze in hun leergeschiedenis de ervaring hebben opgedaan dat zij autonomie hebben moeten betalen met afwijzing. Het aangaan van gevoelsbanden of het aangaan van intimiteit is synoniem geworden met ‘hetzelfde denken, voelen en doen’, en daarmee tot pseudo–intimiteit verworden. Intimiteit en autonomie zijn elkaar uitsluitende begrippen geworden. Met de afwijzing is niet alleen de autonomie iets angstigs geworden, het gevolg is tevens dat deze vrouwen geleerd hebben intimiteit te vrezen. Logischerwijze zal bij toename van intimiteit de angst voor autonomie(verlies) en de angst voor afwijzing en verlating toenemen. Binnen elke groep zullen de leden onderling verschillen in hun vermogen tot het aangaan van intimiteit. Als sommige leden achterblijven in dit vermogen ten opzichte van andere leden kan dit de groep vertragen bij het ontwikkelen van diepere intimiteitsniveaus. Ongetwijfeld zullen de diverse groepsleden binnen en buiten de groep subgroepjes gevormd hebben met verschillende andere groepsleden, maar niet met iedereen in de groep. Bepaalde vrouwen zullen elkaar in rechtstreekse contacten binnen en buiten de groep zoveel mogelijk proberen te vermijden. Ervan uitgaande dat de cliënten na acht maanden voldoende ervaring hebben opgedaan dat zij verschillend van elkaar mogen zijn, stellen wij op dat moment een tussentijdse evaluatie en een wisselend dyade–schap voor.
| 1. |
concrete voorbeelden van problemen bij aanvang autonomiegroep,
|
| 2. |
ben ik mijn problemen in het verloop van de therapie anders gaan bezien,
|
| 3. |
wat heb ik bereikt, wat niet (met concrete voorbeelden),
|
| 4. |
concrete formulering van resterende doelstellingen,
|
| 5. |
concrete uitwerking hoe deze resterende doelstellingen te bereiken met behulp van groepsleden en therapeuten.
|
In de volgende groepszitting worden deze evaluaties plenair besproken.
Wisselende dyaden. In de groepszitting waar de evaluaties plenair worden besproken, brengen de therapeuten als agendapunt ‘hoe kan ik meer profiteren van alle vrouwen uit de groep’. De therapeuten opperen de suggestie dat de vrouwen meer aan elkaar zouden kunnen hebben door buiten de groepszittingen in wisselende dyaden aan hun resterende doelstellingen te gaan werken, zodat zij uiteindelijk binnen deze dyaden met alle vrouwen hebben samengewerkt. Voorwaarde is dat alle vrouwen hiertoe bereid zijn en met elkaar tot concrete samenwerkingsafspraken moeten kunnen komen. Er wordt kort gerubriceerd wie hier op het eerste gezicht voor voelt, wie niet. De rubricering biedt de gelegenheid nader in te gaan op de angst voor intimiteit van die groepsleden, die het idee in eerste instantie afwijzen. Daarna krijgen de vrouwen als huiswerk mee om de komende week de koppen bij elkaar te steken en tot een eensluidend antwoord op ons voorstel te komen. Zowel het ja als het nee zal door hen goed beargumenteerd moeten worden. Is het antwoord ja, dan zullen zij met een concreet voorstel moeten komen hoe de dyaden te wisselen. Is het antwoord nee dan zal door de therapeuten de angst voor intimiteit op de komende zittingen op de agenda gezet worden en worden besproken in het kader van de autonomieproblematiek.
| 1. |
Zichzelf:
Wat waren mijn aanmeldingsklachten, welke problematiek ben ik bij mijzelf gaan zien, hoe kwam deze in mijn gedrag tot uiting
en in welke situaties? Wat heb ik aan deze problematiek veranderd, welke resultaten heb ik bereikt, wat heb ik nog niet bereikt
en hoe ga ik dat aanpakken?
|
| 2. |
De dyade–partner:
Wat waren haar aanmeldingsklachten, welke problematiek ben ik bij haar gaan zien? Wat heeft zij aan haar problemen veranderd,
welke resultaten zie ik? Hoe heb ik deze dyade–partner ervaren en hoe is dat bij mij tijdens de autonomiegroep veranderd?
|
| 3. |
De groep:
Hoe heb ik de verschillende groepsleden ervaren en hoe is dat bij mij veranderd? Hoe heb ik de beide therapeuten ervaren en
hoe is dat bij mij veranderd? Hoe heb ik in de groep gefunctioneerd en welke ervaringen heb ik daarbij successievelijk gehad?
|
Follow–up
Afhankelijk van de afspraak met de leden van een autonomiegroep vindt een follow–up–zitting van drie uur plaats in een periode van vijf tot negen maanden na beëindiging van de therapie. Er is gevraagd de follow–up individueel voor te bereiden op: welke resultaten heb ik kunnen vasthouden/perfectioneren, welke resultaten heb ik niet kunnen vasthouden en waarom niet, heb ik behoefte aan een vervolgtherapie?
De beide auteurs hebben met plezier op de beschreven wijze samengewerkt met de vrouwen van zes van dergelijke autonomiegroepen. Vervolgens hebben andere vrouwelijke therapeuten van de RIAGG Centrum/Oud West te Amsterdam en van andere RIAGG’s volgens dit model (met en zonder varianten) met hun cliënten gewerkt.
Uitvoerig ingaan op onze therapeutische ervaringen met de vrouwen van de autonomiegroep (zoals het gedragstherapeutisch hanteren van de groepsdynamische processen, de ervaringen met het werken met een voorzittersduo, opstellen van een agenda, de verschillende groepsfasen, regelmatig terugkerende thema's, valkuilen) zou een nieuw artikel vergen. Daarom lijkt het ons zinvol ons ter afsluiting van dit artikel tot enkele gegevens te beperken.
|
Samenlevingsverband: |
alle groepen van alleenstaand met/zonder kinderen, LAT, samenwonend met man/vrouw tot huwelijk met/zonder kinderen. |
|||||
|
Opleiding: |
alle groepen van MAVO (niet afgemaakt), Schoevers, HBO tot universiteit. |
|||||
|
Werk: |
alle groepen van uitkering, huisvrouw, student, secretaresse, hulpverlening, zelfstandig tot manager. |
|||||
|
groep |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
n = 8 |
n = 10 |
n = 8 |
n = 8 |
n = 8 |
n = 8 |
|
|
leeftijd |
29–40 |
29–40 |
29–42 |
31–50 |
28–41 |
29–43 |
|
eerdere therapie |
5 |
6 |
4 |
4 |
4 |
7 |
|
aanmeldingsklachten: |
||||||
|
dierfobie |
1 |
– |
– |
– |
1 |
– |
|
agorafobie |
2 |
2 |
1 |
– |
– |
1 |
|
soc. fobie/relatieproblemen |
7 |
4 |
4 |
5 |
4 |
4 |
|
studie/werk |
2 |
6 |
4 |
3 |
4 |
2 |
|
kleptomanie |
1 |
– |
– |
– |
1 |
– |
|
dwang (contr./schoonmaak) |
– |
1 |
1 |
– |
2 |
2 |
|
eetprobl: anor./boul./vreten |
– |
7 |
1 |
– |
1 |
– |
|
seksproblemen |
2 |
3 |
1 |
– |
– |
1 |
|
depressiviteit |
3 |
9 |
5 |
4 |
4 |
3 |
|
lich. spanning |
3 |
6 |
3 |
5 |
4 |
4 |
|
drop–outs |
– |
– |
– |
– |
2* |
– |
|
vervolgtherapie na follow–up |
– |
2 |
3 |
4 |
4 |
1 |
Voorzover dit niet reeds uit de tabel valt af te leiden zijn alle zes groepen samengesteld uit vrouwen met zware problematiek en een belastende levensgeschiedenis. Zo waren er vrouwen, die in hun ouderlijk huis fysieke en/of geestelijke mishandeling (sadisme) hadden moeten ondergaan, er waren vrouwen bij wie door vader en broers incest was gepleegd, er waren vrouwen die verkracht waren. Er waren vrouwen, die op vroege leeftijd verlaten waren en in kindertehuizen geplaatst en er was een vrouw, van wie de siblings uit huis geplaatst waren. Er waren vrouwen, die in de kinderjaren een van de ouders door overlijden verloren hadden. Om maar niet te spreken van de verwaarloosde vrouwen uit grote gezinnen met twaalf of dertien kinderen – en de vrouwen, wier vader of moeder aan alcohol verslaafd was. In een aantal gevallen was het feitelijke materiaal van de belastende levensgeschiedenis gedeeltelijk reeds in de intake aan de orde gekomen. Terwijl de groep liep waren het bespreken, onderzoeken en verwerken van de diverse gevoelens omtrent de als traumatisch ervaren gebeurtenissen voor weer andere vrouwen de stimulans om ook met tot dan toe geheim gehouden en belastend materiaal uit de levensgeschiedenis naar voren te komen. Hetzelfde gold voor als schaamtevol ervaren probleemgedrag, zoals stelen, alcoholisme, zelfverwonding (zich stuk krabben, zichzelf met een mes kerven): tijdens de intake desgevraagd ontkend, tijdens het groepsproces erkend en bespreekbaar geworden. Het voor de dag komen met met schaamte en schuld beladen geheimen en gevoelens is vanzelfsprekend niet uniek of kenmerkend voor juist onze autonomiegroepen. Wel was het de ervaring van de beide auteurs dat geheimen en met angst, schuld en schaamte beladen gevoelens over ouderfiguren vanaf omstreeks de tiende zitting aan de orde werden gesteld. De vrouwen bleken met elkaar in staat elkaar zowel steun te bieden als duidelijk te confronteren met hulpeloosheid, passiviteit en zelfdestructief gedrag, en te stimuleren om pijnlijke gevoelens niet langer te ontwijken.
Na de follow–up is aan veertien van de vijftig vrouwen een vervolgtherapie aangeboden. De lezer kan hieruit concluderen dat in ieder geval zesendertig vrouwen van mening waren dat hun aanmeldingsklachten verdwenen of gereduceerd en hanteerbaar geworden waren, dat zij hun gevoelens beter konden herkennen, benoemen en uiten (waardoor overigens een aantal vrouwen zich los had kunnen maken uit een relatie met een vernederende partner), dat zij naar tevredenheid functioneerden in relaties, een grotere intimiteit aangingen en succesvol waren in werk en studie.
Zes vrouwen kregen na de follow–up een vervolgtherapie van tien tot vijftien zittingen bij een van de therapeuten aangeboden. De overige acht vrouwen kwamen bij een van de therapeuten of bij een collega in een vervolgtherapie, die langer dan vijftien zittingen duurde. Van de zes vrouwen, die een vervolgtherapie van tien tot vijftien zittingen hadden, gaven vier vrouwen direct op de follow–up aan dat het afscheid van de groep boosheid en verdriet ten opzichte van een van de ouders had losgemaakt, voor de verwerking waarvan zij nog een laatste steun vroegen. De andere twee vrouwen namen geruime tijd na de follow–up contact op. Een vrouw had kanker gekregen en werd aan een tumor in haar hersenen geopereerd, de andere vrouw zocht steun bij het verwerken van haar gevoelens rond de ernstige ziekte en het daarop volgende overlijden van haar vader.
Zoals vermeld waren er acht vrouwen die na de autonomiegroep een therapie van vijftien zittingen of meer volgden. Hiervan werden twee vrouwen naar de Jellinek–kliniek verwezen omdat zij nog regelmatig hun toevlucht zochten bij de alcohol in plaats van op actieve wijze met boosheid en verdriet om te gaan. Een vrouw, die slechts tegen het einde van de autonomiegroep haar incest–ervaringen onder ogen had durven zien, nam zitting in een incest–groep. De vijf overige vrouwen, die nog regelmatig naar eigen ontevredenheid in depressiviteit vervielen, gebruikten de vervolgtherapie om verder te werken aan hun intimiteitsproblematiek in vaste relaties.
Wat de groepsgrootte betreft nog een allerlaatste opmerking. In de tweede groep (n = 10) zijn we afgeweken van de door ons aangegeven grootte van acht. De reden hiervoor destijds was alweer de vermaledijde wachttijd, die voor de twee boventallige vrouwen als te belastend werd ingeschat. Natuurlijk, we zijn er uiteindelijk met ons twaalven met vallen en opstaan redelijk sucesvol doorheen gekomen. Toch raden we de collega’s aan zich tot een groepsgrootte van acht te beperken. Door de opzet van de autonomiegroepen zijn dit intensieve therapieën. Behalve dat op indringende wijze pijnlijke gevoelens aan de orde komen, is het zonder uitzondering voor groepsleden en therapeuten hard werken om afscheid te nemen van de verschillende zelfondermijnende aspecten van het vrouwelijke sekserol–stereotype.
Literatuur
Summary