De onderzoeksgroep bestond uit de patiënten die ten tijde van de studie waren opgenomen in de kliniek ‘Rijnland’.

Rijnland is een kliniek voor psychotherapie, waar patiënten met vroeg in de ontwikkeling ontstane persoonlijkheidsstoornissen worden behandeld. Hiermee worden de persoonlijkheidsstoornissen bedoeld zoals die vermeld staan in DSM–III–R, as II (APA, 1987). Op het moment dat het onderzoek plaatsvond waren 39 patiënten opgenomen. Aan alle patiënten werd medewerking gevraagd. Hieraan hebben 31 gehoor gegeven. Van de acht patiënten, die niet aan het onderzoek hebben deelgenomen, kon de helft om praktische of gezondheidsredenen niet meewerken. Het gaat om een groep patiënten in leeftijd variërend van 23 tot 30 jaar, zestien vrouwen en vijftien mannen.

Voor een eerste, algemene oriëntatie op de beleving van patiënten leent zich de semantische differentiaalmethode van Osgood, Suci en Tannenbaum (1957). Deze methode beoogt namelijk de bestudering van de affectieve betekenis van ideeën, voorstellingen of begrippen. Deze voorstellingen of begrippen worden afgezet tegen referentiebegrippen, waardoor een vergelijking van betekenissen onderling mogelijk wordt.

Om de affectieve betekenis van begrippen te meten ontwierp Osgood 7–puntsschalen van paarsgewijs contrasterende adjectiva, die alle vrij elementaire tegenstellingen in gevoelswaarde vertegenwoordigen, zoals bijvoorbeeld donker/licht en warm/koud. In het onderzoek is gebruik gemaakt van deze 7–puntsschalen.

Om inzicht te krijgen in de beleving van de behandeling van de in de kliniek opgenomen patiënten dienen relevante contrastparen te worden gekozen. Hierbij wordt het uitgangspunt gevormd door de beschrijving van de eigenschappen van de therapeutische setting, zoals door Berkouwer (1989) geformuleerd. De eigenschappen van de setting kunnen geïnterpreteerd worden als de voorwaarden voor een therapeutische dialoog en constitueren een bevorderende omgeving, in de zin van Winnicott (1965). Het gaat hier om de volgende eigenschappen: bescherming, niet–contaminatie, constantie en variantie.

Om tot een verantwoorde operationalisering te komen van de eigenschappen, zoals door Berkouwer beschreven, selecteerden de onderzoeker en een in de kliniek ‘Rijnland’ werkzame psycholoog, onafhankelijk van elkaar begrippenparen. Vervolgens werden deze selecties met elkaar vergeleken en op elkaar afgestemd. Ten slotte werden de geselecteerde begrippenparen ter beoordeling aan Berkouwer voorgelegd, waarna besloten werd tot de definitieve versie.

De positieve pool van de contrastparen staat aan de linkerzijde.

Als derde eigenschap noemt Berkouwer de constantie van de klinische psychotherapeutische setting, waarmee het relatief duurzame en zichzelf gelijkblijvende ervan wordt aangeduid. De eigenschap van constantie vindt zijn pendant in de psychoanalytische visie op de vroegkinderlijke ontwikkeling: psychische groei en ontwikkeling van het kind kunnen aanvankelijk slechts plaatsvinden in relatie tot een stabiele, dat wil zeggen onveranderlijke omgeving.

Onder de eigenschap variantie verstaat Berkouwer de intrinsieke beweeglijkheid van een setting, die een dosering van eigenschappen en de ‘adaptation to needs’ (Winnicott, 1965) mogelijk maakt. Deze eigenschap kan gezien worden tegen de achtergrond van de duurzaamheid van de setting.

De contrastparen, twintig in totaal, werden vervolgens in een willekeurige volgorde geplaatst. Ten slotte werd de links–rechtsplaatsing zo geordend, dat zich zowel aan de linker– als aan de rechterzijde evenveel positieve als negatieve aanduidingen zouden bevinden (zie bijlage 1). Er werd voor gekozen schaalaanduiding 1 als de meest positieve en schaalaanduiding 7 als de meest negatieve betekenisaanduiding op te vatten.

Deze controle werd aangevuld met een eveneens in termen van de semantische differentiaal gestelde maat voor zelfwaardering. Ofschoon te verwachten is dat patiënten in het kader van deelname aan onderzoek geen grove vertekeningen in hun rolperceptie zullen vertonen (Lebow, 1982), werd toch een controlemaat opgenomen, bedoeld om na te gaan of patiënten met een lage zelfwaardering hun behandeling anders beleven dan patiënten met een hoge zelfwaardering.

Het hierbij te beoordelen begrip werd als volgt geformuleerd:

ik ervaar mijzelf als …

Met de behandelstaf van de kliniek, waarin het onderzoek plaatsvond, werd het onderzoek besproken; hetzelfde gebeurde daarna in een Patient Staff Meeting met de patiënten. Aan de patiënten werd meegedeeld dat alle gegevens anoniem zouden blijven. Iedere patiënt die aan het onderzoek kon en wilde meewerken, werd de semantische differentiaal in een envelop mee naar huis gegeven, met de bedoeling dat die tijdens het weekend zou worden ingevuld. Bij terugkomst in de kliniek, na afloop van het weekend, konden zij de envelop in een daarvoor bestemde doos deponeren.

Om na te gaan of patiënten in de beantwoording van de semantische differentiaal verschillen op basis van geslacht, diagnose, fase van behandeling, psychotherapiegroep en zelfwaardering, werd de volgende statistische bewerking uitgevoerd.

De effecten van de onafhankelijke variabelen werden gemeten door middel van t–toetsen voor (twee) onafhankelijke groepen; alleen op de variabele ‘fase van behandeling’ werd een variantieanalyse voor onafhankelijke groepen uitgevoerd, omdat deze variabele werd samengesteld uit drie groepen.

Deze berekeningen werden uitgevoerd op basis van de som van de scores van de contrastschalen van ieder begrip afzonderlijk. Aangezien het er hier om gaat, te zien of patiënten die van elkaar verschillen in bepaalde opzichten de begrippen van de semantische differentiaal anders beoordelen, werd geen differentiatie aangebracht tussen de verschillende dimensies.

De resultaten van de t–toetsen en variantieanalyse voor onafhankelijke groepen staan respectievelijk in de bijlagen 3 en 4.

Gezien kan worden dat vier t–waarden significant zijn; dit zijn: geslacht op het begrip ‘kind’: t(29) = –2,40/p = 0,02; diagnose op het begrip ‘kantoor’: t(29) = 2,62/p = 0,01; psychotherapiegroep op het begrip ‘kennissenkring’: t(29) = 2,37/p = 0,02; zelfwaardering op het referentiebegrip ‘ik’: t(29) = 2,84/p = 0,01. De variantieanalyse op de onafhanklijke variabele ‘fase van behandeling’ leverde een significant verschil op, namelijk op het begrip ‘Rijnland–bewoner’: t(29) = 3,27/p = 0,04. Na paarsgewijze toetsing met Scheffe werd geen significant verschil gevonden.

verzameld.

vermeld.

Samenvattend luiden de resultaten als volgt: de kliniek wordt ten opzichte van een aantal andere instituten (kantoor, kerk, en algemeen ziekenhuis) als minder constant gekenschetst, terwijl zij een relatief grote intrinsieke beweeglijkheid (variantie) vertoont en meer gericht is op het mogelijk maken van regressie dan de andere instituten. Daarentegen heeft de kliniek geen aparte positie als het gaat om de eigenschap van bescherming. Ten aanzien van niet–contaminatie neemt de kliniek ook geen aparte positie in; alleen het algemeen ziekenhuis wordt als neutraler dan de andere instituten beleefd.

Ten slotte kan in tabel 2b worden gezien dat de psychotherapeutische gemeenschap ‘Rijnland’ en het referentiebegrip ‘ik’ niet van elkaar verschillen.

Zoals eerder werd aangegeven is de doelstelling van de kliniek onder andere de patiënt een ‘holding environment’ (Winnicott, 1965) te bieden; toch laten de gegevens van de dimensie beschermingzien, dat de patiënten de kliniek niet beleven als een specifiek comfortabele plaats om te vertoeven. Als echter naast de eigenschap van bescherming ook de andere dimensies in ogenschouw worden genomen, kan de betekenis hiervan in een meer genuanceerd perspectief worden geplaatst.

Uitgaande van de plaats die de kliniek op de eigenschap regressie inneemt, kan gezegd worden dat in de psychotherapeutische gemeenschap de patiënt oog in oog komt te staan met zijn kleinheid en kwetsbaarheid, in tegenstelling tot alle overige instituten.

Ook valt op dat de kliniek een relatief lage mate van gelijkblijvendheid wordt toebedeeld (constantie); het is niet ondenkbaar dat een samenhang aanwezig is tussen de aanwezigheid van een specifiek beschermende kwaliteit van de kliniek enerzijds en de instabiliteit en karakteristiek van regressie ervan anderzijds. De mogelijkheid van een dergelijke samenhang vindt steun in het gegeven dat de psychotherapeutische gemeenschap als enige van alle instituten op alle gemeten dimensies een gelijke positie inneemt als het centrale referentiebegrip ‘ik’.

De suggestie kan geopperd worden dat de patiënt zich vereenzelvigt met de kliniek, althans op de aspecten die in het onderzoek beoordeeld moesten worden. Te zamen met het gegeven dat de kliniek als beweeglijk en adaptief aan de behoeften van de patiënten wordt gekenschetst (de eigenschap van variantie) kan gezegd worden dat de patiënt, in zijn beleving, in de kliniek alle ruimte krijgt om zichzelf te (gaan) zijn, maar daarmee eveneens geconfronteerd wordt met meerdere en wisselende kanten van hemzelf, die een relatief grote mate van instabiliteit (constantie) en een gevoel van onbeschermdheid (bescherming) impliceren.

Gezien kan worden dat het begrip ‘psychotherapeut’ als relatief beschermend, constant, neutraal en beweeglijk wordt ervaren. ‘Rijnland–bewoner’ wordt daarentegen beleefd als weinig beschermend, gelijkblijvend, neutraal en beweeglijk en samen met ‘kind’ als het meest ‘diep’, ‘kinderlijk’, ‘moederlijk’ en ‘op eigen beleving gericht’ (regressie). ‘Sociotherapeut’ neemt wat betreft de dimensies bescherming, constantie en variantie een intermediaire positie tussen ‘psychotherapeut’ en ‘Rijnland–bewoner’ in. Op regressiescoort ‘sociotherapeut’ hoger dan ‘psychotherapeut’, wat betekent dat ‘sociotherapeut’ door patiënten wordt ervaren als meer ‘op de realiteit gericht’, ‘volwassen’ en ‘oppervlakkig’ dan ‘psychotherapeut’.

Eerst wordt ingegaan op de begrippen ‘psychotherapeut’ en ‘Rijnland–bewoner’; vervolgens worden de begrippen ‘sociotherapeut’ en ‘psychotherapeut’ met elkaar vergeleken.

Wat opvalt zijn de wel heel uiteenlopende, maar eveneens consistente beoordelingen van de persoonsbegrippen ‘Rijnland–bewoner’ en ‘psychotherapeut’; in een minder uitgesproken vorm keert hetzelfde beeld terug, wanneer ‘psychotherapeut’ en ‘sociotherapeut’ naast elkaar worden geplaatst.

De kliniekbewoner wordt in sterke mate beoordeeld als onveilig (bescherming), instabiel (constantie), verstikkend en rigide (variantie), kinderlijk (regressie) en partijdig (niet–contaminatie). Dat het hier niet om bescheidenheid gaat ten aanzien van de zelfbeoordeling van de patiënten, blijkt wel uit de op alle gemeten dimensies naar voren tredende opvallend aanwezige verschillen ten opzichte van de beoordeling van het centrale referentiebegrip ‘ik’ (met uitzondering van de dimensies regressie en niet–contaminatie). Het moet daarom de hoedanigheid van de kliniekbewoner op zichzelf zijn die door de patiënten zo laag wordt gewaardeerd. Deze waardering is specifiek voor de kliniekbewoner en vertoont geen overeenkomst met de andere persoonsbegrippen.

Naast de overwegend negatieve beleving van ‘Rijnland–bewoner’ staat de positieve betekenis die aan de psychotherapeut wordt gegeven.

Deze gegevens sluiten aan bij wat in de literatuur met betrekking tot patiënten met persoonlijkheidsstoornissen wordt beschreven (Grotstein, Solomon & Lang, 1987; Kernberg, 1974, 1975, 1984). Hierin wordt gesproken van een specifieke vorm van overdracht, namelijk de splitsing van de innerlijke wereld in goede en slechte zelf– en objectrepresentaties. Splitsing is nodig omdat het laten doordringen van beide polen te zamen ten opzichte van eenzelfde object ondraaglijke angst genereert.

De wel heel uiteenlopende betekenistoekenningen aan de persoonsbegrippen ‘Rijnland–bewoner’ en ‘psychotherapeut’ kunnen een illustratie van dit splitsingsmechanisme vormen.

Toch blijft met deze gedachtengang een belangrijk onderzoeksgegeven buiten de aandacht, namelijk het afwezig zijn van een verband tussen de variabelen ‘zelfwaardering’ en ‘fase van behandeling’ enerzijds en de beantwoording van de semantische differentiaal anderzijds. Verondersteld kan worden dat, naarmate patiënten in hun behandeling vorderen, zij des te minder de neiging zullen tonen tot het toekennen van discrepante beoordelingen aan de verschillende persoonsbegrippen; de gegevens van het onderzoek steunen echter deze veronderstelling niet. In de discussie zal hierop worden teruggekomen.

Behalve op de de dimensie niet–contaminatie nemen ‘sociotherapeut’ en ‘psychotherapeut’ verschillende posities ten opzichte van elkaar in: de psychotherapeut wordt als het meest veilig beoordeeld; ook lijkt in deze veiligheid–biedende karakteristiek een liaison aanwezig met het begrip ‘vrouw’. Man en vrouw zijn hier elkaars antipoden. Opmerkelijk is dat ook hier de beoordelingen niet worden beïnvloed door de onafhankelijke variabele geslacht. Wat de dimensie bescherming betreft zou verondersteld kunnen worden dat de ‘holding’–functie van de kliniek vooral belichaamd wordt door de psychotherapeut. Hiertegen kan echter worden ingebracht dat de psychotherapeut niet zozeer een ‘holding’–functie wordt toebedeeld, maar dat hij wordt geïdealiseerd: immers, op alle dimensies (uitgezonderd niet–contaminatie) wordt hij nog positiever ervaren dan de sociotherapeut. Hierbij zij aangetekend dat bij idealisering gedacht moet worden aan de defensieve functie ervan voor de patiënt (Laplanche & Pontalis, 1988), terwijl ‘holding’ een faciliterende of integratiebevorderende functie heeft (Winnicott, 1965).

Op de dimensie niet–contaminatie worden de sociotherapeut en psychotherapeut beiden als relatief neutraal beoordeeld. Kennelijk worden de therapeuten als neutrale personen ervaren, die zich in hun contactname met de patiënten niet laten leiden door hun persoonlijke belangen. Dit gegeven is overeenkomstig de verwachting, omdat juist de neutraliteit een belangrijk kenmerk vormt van de therapeut.

Op de dimensie regressie ten slotte kan gezien worden hoe de begrippen ‘man’ en ‘sociotherapeut’ de hoogste waarden hebben gekregen. Dit kan erop wijzen dat sociotherapeuten ervaren worden als personen met een op de realiteit van alledag gerichte, als mannelijk aan te duiden oriëntatie, in tegenstelling tot de beleving van de begrippen ‘vrouw’, ‘kind’ en ‘Rijnland–bewoner’.

De psychotherapeut neemt hier een tussen ‘man’ en ‘vrouw’ gelegen positie in; dit suggereert dat hij wat meer dan de sociotherapeut op kinderlijke beleving is gericht dan op de (externe) werkelijkheid.

Verondersteld kan worden dat de onderzoeksbevindingen op deze dimensie ten minste gedeeltelijk in overeenstemming zijn met de taakomschrijvingen van de socio– en psychotherapeuten: het is immers de bedoeling dat juist de psychotherapeut zich richt op de bewerking van de overdrachtsmanifestaties van de patiënten, terwijl van de sociotherapeuten verwacht wordt dat zij in hun rol van participerend observator (Janssen, 1987) binnen de patiëntengroep erop letten, dat allerlei gemeenschaps– en huistaken zo goed mogelijk worden uitgevoerd: een te sterk regressief klimaat in de groep kan het tot uitvoer brengen van deze taken belemmeren.

Toch is het bevreemdend te noemen dat het begrip ‘sociotherapeut’, samen met het begrip ‘man’ de hoogste waarde op de dimensie regressie inneemt: de sociotherapeut wordt beleefd als sterk op de realiteit gericht. De sociotherapeutische taakstelling biedt hierbij onvoldoende houvast, omdat deze toch ook heel duidelijk regressie–bevorderende elementen bevat. Hetzelfde kan gezegd worden van de minder positieve waardering die de sociotherapeut op de overige dimensies heeft ontvangen (met uitzondering van niet–contaminatie).

Een verklaring hiervoor kan zijn dat, zoals misschien ook het geval is bij de al besproken uiteenlopende beoordelingen van het begrip ‘Rijnland–bewoner’ versus het begrip ‘psychotherapeut’, deze discrepantie aansluit bij een splitsing van affectieve belevingen van de patiënten.

Hiermee wordt echter nog geen uitspraak gedaan over datgene wat deze splitsing mogelijk maakt, respectievelijk onderhoudt. In de discussie zal hierop worden teruggekomen.

Ook hier blijken de variantieanalyses op alle dimensies significante verschillen op te leveren.

Op de dimensie bescherming heeft ‘kennissenkring’ de laagste waarde toebedeeld gekregen, dat wil zeggen dat hieraan de meeste veiligheid wordt ontleend. Op de dimensie constantie worden ‘middengroep’ en ‘psychotherapiegroep’ als het minst gelijkblijvend beleefd, terwijl ‘behandelteam’ te zamen met ‘kennissenkring’ als het meest constant worden ervaren. Op de dimensie variantie wordt ‘kennissenkring’ evenals ‘psychotherapiegroep’ als meest beweeglijk ervaren, terwijl ‘ouders’ en ‘middengroep’ als star en verstikkend worden gekenschetst. Op de dimensie niet–contaminatie hebben de begrippen ‘behandelteam’ en ‘psychotherapiegroep’ de laagste en de begrippen ‘ouders’ en ‘middengroep’ de hoogste waarden.

Ten slotte heeft op de dimensie regressie het begrip ‘psychotherapiegroep’ de laagste waarde gekregen: de psychotherapie wordt als het meest ‘kinderlijk’, ‘diep’ en ‘moederlijk’ beleefd. ‘Behandelteam’ laat hier de hoogste waarde zien.

Achtereenvolgens worden de begrippen ‘middengroep’, ‘psychotherapiegroep’ en ‘behandelteam’ besproken.

Over het begrip ‘middengroep’ kan het volgende worden gezegd.

Dit wordt op de dimensie bescherming, evenals het begrip ‘ouders’, als onveilig ervaren, in tegenstelling tot het begrip ‘kennissenkring’. Eenzelfde tegenstelling keert terug op de dimensie variantie : middengroep en ouders worden sterk als inperkend, onpersoonlijk en verstikkend beleefd, terwijl de kennissenkring een tegenovergestelde betekenis heeft. Deze bevindingen sluiten aan op wat besproken werd onder het persoonsbegrip ‘Rijnland–bewoner’: kennelijk stuit de patiënt in de middengroep op tekortkomingen van zichzelf en anderen: de middengroep staat ver af van een zich tot de patiënt toegewende geïdealiseerde relatie, waarin sprake is van permanente steun en geborgenheid, die hij wenst.

Het begrip ‘kennissenkring’ lijkt echter wel deze betekenis te bezitten. Misschien wordt de kennissenkring als ruimtegevend en veilig ervaren, omdat hier de emotionele beladenheid en confrontatie met innerlijke conflicten niet dwingend aanwezig zijn en ‘kennissenkring’ bovendien als constanter wordt ervaren dan de middengroep.

Ten aanzien van de psychotherapiegroep valt op dat deze sterker dan de middengroep met geborgenheid en veiligheid (bescherming) wordt geassocieerd. Op de dimensie variantie wordt eenzelfde trend aangetroffen; de psychotherapiegroep wordt als flexibel, actief, ruimtelatend en persoonlijk ervaren en benadert in betekenis de positief gekleurde plaats van het begrip ‘kennissenkring’.

Hier wordt bovendien de ruimte ervaren voor kinderlijke belevingen (regressie), hetgeen in verband zou kunnen staan met het gegeven dat de psychotherapiegroep ten opzichte van de middengroep als relatief neutraal (niet–contaminatie) wordt beoordeeld. Immers, regressie ten dienste van het ‘ik’ kan alleen mogelijk worden gemaakt als patiënten de therapiesituatie als neutraal kunnen beleven (Kris, 1952).

Zoals net werd opgemerkt, wordt de psychotherapiegroep ten opzichte van de middengroep met veiligheid geassocieerd, maar in minder sterke mate dan bij het begrip ‘kennissenkring’: de associatie tussen het kinderlijke en de psychotherapiegroep kan ervoor zorgen dat de eigenschap van bescherming voor de patiënt een ambivalente betekenis krijgt.

Als de begrippen ‘middengroep’ en ‘psychotherapiegroep’ naast elkaar worden gezet, dan valt op dat, analoog aan de beoordelingen van de persoonsbegrippen ‘Rijnland–bewoner’ en ‘psychotherapeut’, het eerste een overwegend negatieve en het tweede een hoofdzakelijk positieve beleving oproept bij de patiënten; ook deze gegevens kunnen duiden op het bestaan van een splitsing in de belevingswereld van patiënten.

Deze splitsing is echter minder uitgesproken dan bij de persoonsbegrippen het geval is. Mogelijk kan dit begrepen worden als een ‘verdunning’ van de intensiteit van emotionele belevingen ten gevolge van de zelfregulerende werking van de groep (Hartman, 1991).

Ten aanzien van het begrip ‘behandelteam’ ten slotte kan gezien worden dat de patiënten dit als neutraal (niet–contaminatie ) en volwassen (regressie) beschouwen. Als het gaat om persoonlijk contact en het geven van ruimte (variantie), dan heeft het behandelteam hierin noch een uitgesproken negatieve, noch een duidelijk positieve betekenis, vergeleken met ‘middengroep’ en ‘psychotherapiegroep’. Ook op de dimensie bescherming neemt dit begrip in vergelijking tot beide groepsbegrippen een weinig uitgesproken plaats in.

Als het begrip ‘behandelteam’ vergeleken wordt met het begrip ‘ouders’, dan kan geconstateerd worden dat hieraan verschillende betekenissen worden toegekend: het behandelteam wordt als neutraler en persoonlijker beleefd en minder met kinderlijke belevingen geassocieerd. Wel wordt het behandelteam evenals ‘ouders’ als heel constant gekenschetst.

Op basis van deze kenmerken kan worden gezegd, dat hier althans gedeeltelijk een aansluiting ligt met hetgeen in de literatuur kan worden aangetroffen (Gans, 1991): de bestendigheid van de behandelstaf (constantie ), evenals haar neutraliteit (niet–contaminatie), zijn cruciale factoren om een uiteindelijke verandering bij de patiënten teweeg te brengen. Als de staf als duurzaam en onverwoestbaar wordt ervaren, dan kan de patiënt het risico nemen, pathologische innerlijke bindingen met objecten los te laten.

Het is daarentegen opvallend, dat de patiënten de behandelstaf noch als uitgesproken veilig en ruimtebiedend ervaren, noch als tegenovergesteld daaraan. Op de dimensies bescherming en variantie lijkt hun betekenistoekenning aan dit begrip neutraal te zijn. Verondersteld kan worden dat de patiënten het behandelteam een relatief ‘grijze’ middenpositie toekennen op deze aspecten, omdat zij de staf onvoldoende meemaken in hun onderlinge samenwerking en zich daarom moeilijk in een persoonlijke zin met de staf kunnen identificeren.