, M. Jelicic, W. W. van den Broek, J. E. M. Plekker, R. Verheij J. PasschierDe fobische angst voor naalden en injecties (‘prikken’) behoort in termen van de DSM–III–R (APA, 1987) tot de groep van de enkelvoudige fobieën die gekarakteriseerd worden door een persistente angst voor een welomschreven prikkel, waarbij de angst een andere is dan die voor het krijgen van een paniekaanval of die in een sociale situatie optreedt. De prikkel wordt zoveel mogelijk vermeden en bij blootstelling aan de prikkel ontstaat hevige angst. De angst en de vermijding interfereren met de normale bezigheden en de persoon erkent dat de angst excessief of onredelijk is (APA, 1987). Deze kenmerken doen de naaldfobie in sterke mate verschillen van de, vermoedelijk veel algemener voorkomende, angst of vrees voor injecties. Ook andere medische ingrepen kunnen met angst gepaard gaan (Ludwick–Rosenthal & Neufeld, 1988), zonder dat sprake is van een fobie. Het feit dat medische ingrepen zo stresserend kunnen zijn, vooral ook voor kinderen, heeft geleid tot de ontwikkeling en toepassing van allerlei (preventieve) procedures, zo ook bijvoorbeeld ten aanzien van angsten rond prikken. Deze procedures zijn veelal cognitief–gedragstherapeutisch van aard. De onderzoeksliteratuur op dit terrein is omvangrijk (vgl. Ludwick–Rosenthal & Neufeld, 1988; King, Hamilton & Ollendick, 1988). Over de behandeling van de meer specifieke naaldfobie is echter veel minder bekend. Hier staan alleen casuïstische mededelingen ter beschikking. In de praktijk wordt een vorm van gedragstherapie vermoedelijk het meest frequent toegepast.
De verspreiding van de naaldfobie is niet met zekerheid bekend. De prevalentie zou het hoogst zijn rond het twintigste levensjaar (140 per 1000) (Agras, Sylvester & Oliveau, 1969). Daarna zou een sterke daling inzetten. De prevalentie onder kinderen is niet bekend (Rainwater, Sweet, Elliott, Bowers, McNeill & Stump, 1988).
In dit artikel willen we in de eerste plaats nagaan of er sprake is van verschillende typen naaldfobie. Hiertoe bespreken we de ontstaanswijze en de classificatie van de naaldfobie. In dat kader komt tevens de rol van het verzet van de patiënt bij het prikken aan de orde. In de tweede plaats bespreken we aan de hand van de literatuur welke behandelingsvormen gewoonlijk worden toegepast. Hierbij wordt speciaal aandacht besteed aan de rol van ontspanning en zelfcontrole. De beschouwingen monden uit in enkele veronderstellingen over de effectiviteit van passieve blootstelling (‘exposure’) aan de gevreesde situatie en actief meewerken aan het prikken (‘participant modeling’), bij de onderscheiden vormen van naaldfobie. In het laatste deel van het artikel willen we trachten enige duidelijkheid te verkrijgen omtrent de vraag welke gedragstherapeutische procedure het meest geschikt is voor welke patiënt. We doen verslag van de gedragstherapie van een zesentwintigjarige patiënte die behandeld werd met ‘exposure’ en ‘participant modeling’. Op grond van de bevindingen uit de behandeling resumeren wij ten slotte de factoren die naar onze opvatting van wezenlijk belang zijn voor het effect ervan.
Over het onstaan van naaldfobieën is weinig bekend. Uit onderzoek van Öst (1991) blijkt dat van een groep van 56 patiënten met een injectiefobie 53% de oorsprong van de fobie toeschrijft aan conditionering, 24% aan vicariërende (plaatsvervangende) ervaringen en 7% aan verkregen informatie. Volgens Rachman (1978) zou de ernst van de fobie in de laatste groep minder ernstig zijn dan in de eerste twee. Dit wordt niet bevestigd in het onderzoek van Öst (1991). In de door ons in de literatuur aangetroffen gevalsbeschrijvingen lijkt het in enkele gevallen om een (traumatische) conditionering te gaan. Zo beschrijft Dash (1981) een kind dat op tweejarige leeftijd onder dwang was geïnjecteerd, waarbij de arts op het patiëntje was gaan zitten. Katz (1974) vermeldt dat de door hem behandelde patiënt angstig was geraakt bij het aansluiten van een catheter ten gevolge van onhandigheden van een technicus. In drie andere gevallen (Hsü, 1978; Kavanagh, Knight & Ponzio, 1986 – casus 1 en 2 –) viel de patiënt flauw bij een eerste injectie. Het is mogelijk dat angst, ten gevolge van het flauwvallen, geconditioneerd is door de ‘priksituatie’. In vier van de tien door ons in de literatuur aangetroffen gevalsbeschrijvingen wordt niet vermeld hoe de fobie voor naalden is ontstaan (Daniels, 1976; Ellinwood & Hamilton, 1991; Ferguson, Taylor & Wermuth, 1978; Horne & McCormack; 1984).
De angst voor naalden wordt door sommige auteurs ingedeeld bij de groep van de zogenaamde ‘blood–injury phobias’ (hierna bloedfobie genoemd) (Daniels, 1976; Marks, 1988). Deze groep van fobieën betreft angsten bij het zien van bloed, een verwonding of lichamelijke misvorming. In sommige ons bekende gevalsbeschrijvingen is sprake van een combinatie van een naaldfobie en een bloedfobie (Horne & McCormack, 1984; Hsü, 1978). De bloedfobie begint in de kindertijd en komt frequent familiair voor. In tegenstelling tot andere fobieën, waarbij de angst zich fysiologisch manifesteert met tachycardie (versnelde hartslag, sympathische reactie), zou de bloedfobie gekenmerkt worden door een bifasische cardiovasculaire reactie bestaande uit initiële tachycardie (sympathische activiteit) gevolgd door een vasovagale reactie (trage hartslag – bradycardie –, bloeddrukvermindering, shock, duizeligheid, flauwvallen, zweten en misselijkheid) (parasympathische activiteit, Marks, 1988). Zelfs coma, asystole en dood kunnen optreden (Ellinwood & Hamilton, 1991; Engel, 1978).
Ter verklaring van het optreden van een vasovagale reactie zijn verschillende hypothesen geformuleerd (Engel, 1962, 1978; Graham, 1961; Graham, Kabler & Lundsford, 1961; Kleinknecht, Lenz, Ford & DeBerard, F; 1990, Vingerhoets & Schomaker, 1989). Kleinknecht en anderen (1990) opperen de mogelijkheid dat de ‘relief’–hypothese (het eindigen van een gevaarsituatie leidt tot het stoppen van sympathische activiteit, waardoor de parasympathische activiteit niet meer wordt geopponeerd, zodat de persoon flauwvalt) en de ‘escape’–hypothese (bedreiging geeft sympatische activiteit; als geen ontsnapping mogelijk is, treedt een ‘conservation–withdrawal’–reactie op, het parasympathische zenuwstelsel wordt geactiveerd, en de persoon valt flauw) beide begrepen kunnen worden als een variant van het opgeven van een defensieve houding. Bij de ‘relief’–hypothese wordt de defensieve houding opgegeven omdat deze niet meer nodig is (‘gevaar voorbij’), bij de ‘escape’–hypothese wordt de defensieve houding opgegeven omdat deze geen zin meer heeft (‘ik kan niet weg, ik geef me over’). Bij het opgeven van de defensieve houding treedt de vasovagale reactie op. Conform de hypothese van Vingerhoets en Schomaker (1985) over de geneigdheid tot een bepaalde reactievorm zou een meer actieve houding (‘fight or flight’) eerder samengaan met de ‘relief’–hypothese, en de passieve (‘conservation–withdrawal’) eerder met de ‘escape’–hypothese. Deze verklaringen kunnen wellicht ook van toepassing zijn bij de naaldfobie.
Het optreden van een vasovagale reactie wordt in de twee ons bekende gevallen waarin sprake is van een combinatie van een naald– en een bloedfobie bevestigd (Horne & McCormack, 1984; Hsü, 1978). Plotselinge bradycardie en hypotensie, evenals bleek worden en flauwvallen, treden ook op in gevallen waarin alleen angst voor naalden en injecties bestaat (Ellinwood & Hamilton, 1991; Ferguson e.a., 1978 – casus 1 en 2 –; Kavanagh e.a., 1986 – casus 1 en 2 –).
In andere gevalsbeschrijvingen is geen sprake van een vasovagale collaps of dreiging daarvan. De patiënt manifesteert zich integendeel als iemand die zich hardnekkig en dikwijls ook met agressie verzet tegen het inbrengen van een naald (Daniels, 1976; Ferguson e.a., 1978 – casus 1 –, Turnage & Logan, 1974). Een door Katz (1974) beschreven patiënt had bij het aansluiten van dialyseapparatuur hyperventilatie– en paniekaanvallen. Vermoedelijk ging het in dit geval meer om een paniekstoornis dan om een fobie (APA, 1987).
Ten slotte worden patiënten beschreven bij wie ten gevolge van sterke (spier)verstijving problemen ontstaan bij het inbrengen van een naald (Dash, 1981; Kavanagh e.a., 1986 – casus 1 –). De door Dash (1981) beschreven patiënt wekt de indruk zich passief te verzetten en vertoont geen vasovagale reactie.
| 1. |
Angst voor prikken en vermijding van situaties waarin geprikt wordt (mogelijk ten gevolge van de angst voor flauwvallen);
het ontbreken van verzet indien geprikt wordt; daarbij treedt een vasovagale reactie op (Ellinwood & Hamilton, Ferguson e.a.,
– casus 2 –, Horne & McCormack, Hsü, Kavanagh e.a. – casus 1 en 2 –).
|
| 2. |
Angst en vermijding; (hevig) verzet als de prik zich onontkoombaar aandient, geen vasovagale reactie (Daniels, Dash, Ferguson
e.a. – casus 1 –, Turnage & Logan). Patiënten die zich verzetten worden gewoonlijk geïmmobiliseerd voor de prik en vallen
daarbij niet flauw. Het verzet wordt moeilijk opgegeven, ook niet als de gevolgen van het niet geprikt worden dramatisch zijn,
bijvoorbeeld door het niet plaatsvinden van noodzakelijke medische onderzoeken of behandelingen.
|
| 1. | |
| 2. |
Bij het ‘zelf oefenen’ wordt de patiënt vooral een actieve rol toebedeeld bij het maken van afspraken, het gaan naar het ziekenhuis en het zich melden voor een prik. De uiteindelijke prik wordt gewoonlijk weer passief ondergaan. In het geval van ‘participant modeling’ doet de behandelaar een activiteit voor (‘response modeling’) die daarna door de patiënt wordt verricht. Dit kan onder andere de techniek van het prikken betreffen, maar veelal leert de patiënt niet zichzelf te prikken.
|
reactietype |
||
|
behandeling |
verzet |
vasovagale reactie |
|
‘participant modeling’ |
Dash (1981) Ferguson e.a. (1978) (1) Turnage en Logan (1974) |
Ferguson e.a. (1978) (2) |
|
‘exposure’ |
Daniels (1976) |
Ellinwood en Hamilton (1981) Horne en McCormack (1984) Hsü (1978) Kavanagh e.a. (1986) (1,2) |
In één van de zes gevallen van vasovagale reactiviteit werd met succes ‘participant modeling’ toegepast (Ferguson e.a., 1978, casus 2).
In drie van de vier gevallen waarin verzet optrad, werd ‘participant modeling’ (hoewel niet als enige techniek) toegepast (Dash, 1981; Ferguson e.a., 1978 – casus 1 –, Turnage & Logan, 1974). Alle drie gevallen werden met succes afgesloten. In het ene geval waarin geen ‘participant modeling’ werd toegepast (Daniels, 1976) onderging de patiënt systematische desensitisatie en ‘graduele exposure in vivo’. Bij een follow–up na vijf maanden kon de patiënt zich laten prikken, zij het onder flinke spanning.
Cursieve cijfers: nummer van de casus.
Uit deze bevindingen blijkt onzes inziens dat er een zekere voorkeur bestaat voor (passieve) ‘exposure’–technieken bij patiënten bij wie de vermijding en de angst voor de situatie waarin geprikt wordt vooropstaat, terwijl procedures waarbij het accent meer ligt op de verwerving van vaardigheden eerder toegepast worden bij patiënten die zich verzetten.
Volgens de ‘self–efficacy’–theorie van gedragsverandering (Bandura, 1977; Bandura, Blanchard & Ritter, 1969; Bandura, Jeffery & Gajdos, 1975) bevordert het zelf verrichten van een activiteit, nadat deze is voorgedaan (‘participant modeling’) de beleving van beheersing over de gevreesde situatie. Zo zou men ook bij de naaldfobie een maximale beleving van beheersing verwachten indien de patiënt met behulp van ‘participant modeling’ leert zichzelf te prikken. Pas dan is immers sprake van het verwerven van een vaardigheid en het ontkrachten van negatieve verwachtingen. ‘Participant modeling’ blijkt echter zelden in deze zin toegepast te worden. In aansluiting aan een behandeling door middel van ‘exposure’ in de voorstelling (Ellinwood & Hamilton, 1991) nam de patiënt (die zelf arts was) zichzelf bloed af (venapunctie). De activiteit werd niet door iemand anders voorgedaan (‘response modeling’), hetgeen een mogelijke verklaring is voor het feit dat de behandeling over een zeer lange tijd liep. (Opvallend is dat deze patiënt, die zijn leven lang angst had voor injecties en venapuncties, waarbij hij steeds bijna flauwviel en sterk zweette, tijdens zijn studie de angst om anderen te prikken overwon door eerst artsen die een hielprik bij baby’s uitvoerden te observeren, en het daarna zelf te doen. Zonder het te weten voerde hij aldus de ‘participant modeling’–procedure uit.) Ferguson e.a. (1978) lieten een patient (casus 1) – na het te hebben voorgedaan – een sinaasappel injecteren, maar niet zichzelf. Kavanagh e.a. (1986) lieten hun patiënten zelf oefenen tot aan de uiteindelijke injectie of venapunctie, die door iemand anders werd verricht. Een van de door hen beschreven patiënten (casus 1) kreeg bij een eerdere gelegenheid een prikzuster zo ver dat hij zichzelf mocht injecteren, hetgeen zijn angst verminderde. Tijdens de behandeling gebeurde dit echter niet. Rainwater e.a. (1988) lieten patiënten met insuline–afhankelijke diabetes mellitus oefenen met het zichzelf injecteren en met het uitvoeren van een vingerprik op hun behandelaar en op zichzelf (bij diabetes is de toepassing van injecties en vingerprikken op de persoon zelf gebruikelijk). Turnage en Logan (1974) lieten een patiënte een stukje piepschuim injecteren. De uiteindelijke bloedprik werd door haar echtgenoot (een laborant) verricht. Met uitzondering van de behandeling door Ellinwood en Hamilton (1991), die ‘exposure’ en ‘in vivo practice’ toepasten, wordt in alle genoemde gevalsbeschrijvingen ‘participant modeling’ toegepast.
Bij de behandeling van naaldfobieën met behulp van ‘participant modeling’ is dus alleen bij Rainwater e.a. (1988) sprake van het verwerven van de vaardigheid van het zichzelf injecteren. Indien dit niet gebeurt en/of de patiënt alleen passief wordt blootgesteld aan de fobische prikkels, zo veronderstellen we, leidt dit tot een minder sterke beleving van beheersing dan in het geval dat de patiënt wel leert zichzelf te prikken. (Voor een goed verloop van de behandeling is het wel beslissend dat de patiënt uiteindelijk de beheersing kan opgeven en zich kan laten prikken.)
Marks (1988) acht de kans op flauwvallen tijdens ‘exposure’ procedures bij bloedfobieën kleiner als patiënten hun spieren spannen. Bij het begin van een vasovagale reactie zou spierontspanning het flauwvallen zelfs kunnen provoceren ten gevolge van een (verdere) bloeddrukdaling.
In die gevallen waarbij vasovagale reacties optraden en waarbij ontspanning een onderdeel was van de behandeling blijkt het resultaat niet negatief te beïnvloeden (Horne & McCormack, 1984; Hsü, 1978; Kavanagh e.a., 1986 – casus 1 –). Integendeel, in twee van drie gevallen waarin juist geen ontspanning werd toegepast (Elinwood & Hamilton, 1991; Ferguson e.a., 1978 – casus 2 –) blijkt bij follow–up sprake te zijn van een vasovagale reactie bij een venapunctie resp. van lichte angstgevoelens. Hiermee lijkt de veronderstelling van Marks (1988) dat ontspanning vasovagale reactie bevordert, te worden weerlegd. Het is niet onmogelijk dat de toegepaste procedures naast angstvermindering ook een vermindering van vasovagale reactiviteit teweegbrengen.
Op basis van het hiervoor besprokene veronderstellen we dat in het geval bij een patiënt met een naaldfobie de nadruk meer ligt op verzet dan op angst, toepassing van een ‘participant modeling’–procedure effectiever is dan ‘exposure’. De nu volgende casusbeschrijving levert onzes inziens bevindingen op waarmee deze veronderstelling onderbouwd kan worden.
Er zijn geen aanwijzingen dat ‘participant modeling’ effectiever is dan (passieve) ‘exposure’, indien angst (en vasovagale reactiviteit) het meer dominante aspect vormt van de prikfobie. Aan de ene kant zouden patiënten bij wie bijvoorbeeld angst voor flauwvallen of het optreden van een vasovagale reactie vooropstaat, bij ‘exposure–zonder–meer’ kunnen ervaren dat zij de prik ook zonder deze reacties kunnen doorstaan. Aan de andere kant is het niet uitgesloten dat met behulp van ‘participant modeling’ hetzelfde effect wordt bewerkstelligd. Aangezien de casus een patiënte betreft bij wie de beheersing over de situatie het meest belangrijk was, kan hierover geen uitsluitsel worden gegeven.
De patiënte is een zesentwintigjarige vrouw die zich aanmeldt voor behandeling van haar hevige angst voor injectienaalden. Zij heeft situaties waarin geprikt kan worden gedurende veertien jaar weten te vermijden. Zij herinnert zich niet als klein kind angstig te zijn geweest voor naalden of prikken. Zij zou wel bang zijn geweest voor een ziekenhuisopname in het zesde levensjaar in verband met een tonsillectomie. De patiënte zou zich toen onder een tafel verstopt hebben. In tegenstelling tot haar verwachting moest zij één nacht blijven in verband met nabloeding. Voor het zesde levensjaar waren er twee opnamen in verband met zware oorontstekingen. Zij herinnert zich ook toen erg in paniek te zijn geweest. Zij meent wel dat haar ouders duidelijk hebben verteld hoe een en ander in zijn werk zou gaan. Zij was destijds ook angstig voor de tandarts. Op haar tiende werd een kies getrokken, hetgeen zij eveneens als vervelend heeft ervaren. Zij had toen pijn, maar stribbelde niet tegen. In verband met de verdoving werd zij tweemaal geprikt, maar ervoer daarbij geen angst. De angst voor artsen en ziekenhuizen, en die voor de tandarts, maakten rond het twaalfde levensjaar plaats voor een hevige angst voor inenting en met het veertiende jaar voor een venapunctie in verband met verdenking op de ziekte van Pfeiffer. Bij dit laatste onderzoek werd zij ‘een beetje hysterisch’ en verzette zij zich tegen het inbrengen van de naald. De verschuiving van de angst wordt duidelijk als zij zegt dat zij zich bij de tandards liever zonder verdoving laat boren dan zich te laten prikken. Aanleiding tot de aanmelding voor behandeling voor haar prikfobie was haar pertinente weigering bloed te laten prikken ten behoeve van noodzakelijk laboratoriumonderzoek in verband met een echografisch geconstateerde cyste in de onderbuik. Zij verzette zich heftig, ook bij pogingen haar te immobiliseren, en kon niet geprikt worden. Zij meldt nadrukkelijk niet bang te zijn voor die aspecten van de situatie die in verband gebracht kunnen worden met prikken, zolang zij ‘nee’ kan zeggen tegen de prik. In verband met toenemende klachten werd besloten tot opname, waarbij zij met het kapje onder narcose werd gebracht, waarop alsnog bloed kon worden afgenomen en een laparoscopie plaatsvond. Er bleek een zeer ernstige onsteking aanwezig: de cyste was een met pus gevulde ruimte. Er werd operatief ingegrepen teneinde het abces te verwijderen. Hierbij moest een deel van de adnexa verwijderd worden, met als consequentie infertiliteitsproblematiek. Het postoperatieve beloop was zeer voorspoedig, maar de patiënte weigerde opnieuw elke vorm van bloedprikken. In verband met gewenste nacontroles en eventuele verdere behandelingen achtte men het aangewezen dat de patiënte alsnog haar prikfobie zou overwinnen.
Na een eerste onderzoeksgesprek werd besloten tot gedragstherapeutische behandeling van de prikfobie. In twee voorbereidende sessies werd de patiënte geleerd zich te ontspannen door middel van progressieve spierrelaxatieoefeningen. Na twee weken, waarin zij dagelijks thuis oefende met behulp van een cassettebandje, kon zij zichzelf zonder bandje in enkele minuten ontspannen. Tijdens de genoemde voorbereidingsgesprekken werd een angsthiërarchie opgesteld, bestaande uit twintig scènes die in opklimmende mate als angstig werden beoordeeld door de patiënte. De scènes betroffen onder andere uitleg door de arts van wat er ging gebeuren, het tonen van materialen die benodigd zijn bij een venapunctie, het aanbrengen van een tourniquet, het in de hand houden van een injectiespuit met daarin een naald, een subcutane injectie en een venapunctie. De angstniveaus verschillen nauwelijks (l–4 op een schaal van 10 punten), zolang het niet om het prikken zelf gaat. De angst lijkt een alles–of–niets–karakter te hebben. De mate van angst is laag zolang de patiënte de beleving heeft ‘nee’ te kunnen zeggen tegen de prik. Dit geldt eveneens indien het prikken zelf niet direct aan de orde is. De angst wordt sterker in het vooruitzicht van een prik. De toediening van een prik genereert maximale angst, vechten en weglopen. In dit opzicht lijkt zij het meest te ‘passen’ bij de eerder beschreven patiënten die zich verzetten tegen prikken (zonder vasovagale reactie).
Besloten werd zowel ‘exposure’ onder gelijktijdige ontspanning (systematische desensitisatie in vivo) als ook ‘participant modeling’ toe te passen. ‘Exposure in vivo’ werd toegepast 1 ter controle van de bevinding van de patiënte dat zij bij veel prikkels geen of weinig angst ervoer, 2 ter toetsing van de hypothese dat ‘exposure’ niet effectief is indien het gaat om het prikken zelf, en 3 ter voorbereiding op de ‘participant modeling’. ‘Participant modeling’ werd toegepast bij handelingen die direct betrekking hebben op het prikken zelf, echter niet dan nadat gebleken zou zijn dat zij bij ‘exposure–zonder–meer’ haar verzet niet zou kunnen opgeven. In verband met een gelijktijdig uitgevoerd onderzoek naar fysiologische parameters van vasovagale reacties (waarover een aparte publikatie in voorbereiding is) was eveneens een ‘controlepersoon’ bij de behandeling betrokken. Zowel bij de ‘exposure in vivo’ als bij de ‘participant modeling’ traden zowel de behandelaar als de controlepersoon op als model (‘response modeling’), hetgeen impliceert dat dezen op een enkel onderdeel na dezelfde behandeling ondergingen als de patiënt.
In totaal vier personen waren bij de behandeling aanwezig: de patiënte – hierna P genoemd –, de behandelaar – RWT, hierna B genoemd –, de ‘controlepersoon’ – JEMP, een vrouwelijke, niet fobische collega, hierna C genoemd – en een arts – WWvdB, hierna A genoemd – die alle noodzakelijke medische handelingen verrichtte. De behandeling vond plaats in een onderzoekkamer in een ziekenhuis, waarin zowel attributen die benodigd zijn voor prikken alsook andere medische apparatuur aanwezig zijn. De procedure werd in drie zittingen, van respectievelijk drie, twee–en–een–half en één uur, uitgevoerd.
De eerste zitting
Tijdens de eerste zitting bracht B P, C en zichzelf in ontspanning. Daarna vond ‘exposure in vivo’ plaats (met B en C als model). P, B en C kregen (tegelijkertijd) door A onder andere de volgende situaties aangeboden: mededelingen van A over wat hij zal gaan doen (‘ik kom een krasje maken’, ‘ik kom wat bloed uit uw vinger halen’, ‘ik ga u even pijn doen’, en uitleg van de werkwijze bij venapunctie). Verdere scènes waren: A rijdt een wagentje binnen waarop de attributen die gebruikt worden bij injecties klaarliggen; A verwijdert de steriele verpakking van een naald; A laat een bakje zien waarop de genoemde attributen liggen; A manipuleert een spuit met de naald eraan; A brengt – achtereenvolgens bij B, C en P – een tourniquet aan; A laat achtereenvolgens B, C en P een arm neerleggen en een vuist maken. Tussen de scènes in werd telkens opnieuw ontspannen. Deze procedure verliep zonder enig probleem. Geen enkele scène hoefde om redenen van angst onderbroken of herhaald te worden. Dit bevestigt dat de patiënte niet angstig was zolang er maar geen sprake was van een prik.
Hierna werd door middel van ‘participant modeling’ geoefend met het injecteren van een stuk piepschuim (‘skills training’). Na het geven van een instructie deed A een activiteit voor. Deze activiteiten werden telkens direct (eerst door B, dan door C en ten slotte door P) herhaald. A, B en C traden dus op als model, P participeerde in de betreffende activiteit door deze na te doen.
De activiteiten bestonden uit: het bevoelen van een stukje piepschuim, het desinfecteren ervan, het in de hand houden van een injectienaald waarvan de punt tegen het piepschuim wordt aangehouden, het schuin inbrengen van de naald tot even voorbij de punt (‘subcutaan’), het rechtstreeks en diep inbrengen van de naald (‘intramusculair’). Tussen de scènes in werd steeds opnieuw ontspannen. De activiteiten werden (na voordoen door A, B en C) zonder enig probleem door P herhaald. Er vonden geen onderbrekingen of herhalingen plaats ten gevolge van angst. Dit bevestigt opnieuw dat de patiënte niet angstig was zolang zij niet zelf geprikt hoefde te worden.
Vervolgens werd door middel van ‘exposure in vivo’ getracht een subcutane injectie te verrichten. De scènes waren: A voelt aan de huid van de boven–onderarm, A desinfecteert de huid, A pakt een huidplooi op, A brengt de naald in, A injecteert (2 cc fysiologisch zout). Elke scène werd apart uitgevoerd, achtereenvolgens bij B en C, die daardoor als model optraden voor P, en daarna bij P. Alle scènes tot en met het oppakken van de huidplooi konden zonder problemen plaatsvinden, echter niet de subcutane injectie zelf. Deze vond plaatst bij B en C maar mislukte tweemaal achtereen bij P. Hierna werd nog eens tweemaal de naald dicht bij de huid van P gebracht die zich echter niet liet prikken. Hierna werd de sessie beëindigd.
Enerzijds bevestigt het niet slagen van de subcutane injectie dat ‘exposure’ niet effectief is zodra verzet optreedt, zelfs niet nadat een model (B en C) voor het passief ondergaan van de injectie is aangeboden. Duidelijk is dat B, C en P niet actief participeerden door zelf te injecteren (‘participant modeling’).
Na afloop meldde de patiënte wel dat zij ‘voor 99% verder was gekomen dan zij ooit gekomen was’. Het mislukken van de subcutane injectie werd tegen deze achtergrond door haar als een gering probleem ervaren in vergelijking met het lukken van alle andere scènes.
De tweede zitting
In de tweede sessie werd alsnog ‘participant modeling’ toegepast. Een aantal scènes werd toegevoegd waardoor het uiteindelijke doel van de subcutane injectie geleidelijker werd benaderd. Daarbij werd vooral gelet op de mate waarin de patiënte leerde controle te krijgen over het prikken om deze controle ten slotte aan A te kunnen overgeven.
De scènes bestonden uit: het bewegen van de schacht van een naald over de eigen arm (achtereenvolgens door B, C en P), een subcutane injectie bij B door C en P en een subcutane injectie door B, C en P bij zichzelf. Alle scènes, behalve het zichzelf injecteren werden door P bij de eerste poging zonder noemenswaardige angst uitgevoerd. De eerste poging van P zichzelf subcutaan te injecteren mislukte, maar de tweede slaagde.
Vervolgens werd C door A geprikt, maar tot tweemaal toe lukt het A niet P te injecteren. Hierna prikte P zichzelf opnieuw (tweemaal).
De resultaten bevestigen onzes inziens de effectiviteit van ‘participant modeling’ boven ‘exposure’: het lukte de patiënte eerder zichzelf te prikken dan zich te laten prikken.
Als laatste tussenstap werd ten slotte ingevoerd dat P zichzelf prikte, waarbij A het achtereinde van de injectienaald vasthield en passief meebewoog bij de injectie. Twee pogingen slaagden. De volgende poging van A P te prikken mislukte.
P stelde daarop zelf voor dat A op dezelfde wijze zou prikken als P zichzelf geprikt had (namelijk langzaam naderend, even stilhouden bij de plaats van de injectie, dan prikken). Deze twee pogingen slaagden. Daarna kon A voor het eerst P subcutaan injecteren op de voor hem gebruikelijke wijze (snel naderen, niet stoppen, direct prikken). Uit de laatste aanpak bleek onzes inziens dat de beheersing over de prik essentieel is: pas als A op dezelfde wijze prikt als P zichzelf prikt, wordt de neiging de prik tegen te houden, opgegeven.
Ten slotte werd de venapunctie (4 cc bloed) uitgevoerd door A bij B, C en P. Deze procedure leverde geen bezwaren op, ook al bleek de ader bij P niet gemakkelijk te vinden. Hiermee werd de tweede sessie besloten.
P rapporteerde lichte gespannenheid, maar geen echte angst. Zij keek toe tijdens de venapunctie. Na afloop rapporteerde zij zich niet meer te kunnen voorstellen dat zij bang was geweest voor een venapunctie.
De derde sessie
De derde sessie bestond uit herhaling van de volgende elementen:
1. 2. 3. De patiënte kan alle drie situaties zonder problemen hanteren. Zij rapporteerde tijdens de venapunctie wel dat zij het gevoel had flauw te vallen. Hierop stelde A haar gerust en vertelde hij welke verschijnselen kunnen optreden (licht worden in het hoofd, zwart zien voor de ogen, hartkloppingen, transpireren, warmte– en koudegevoelens, bij staan: neiging om te vallen) en hoe zij daar het best mee kan omgaan (gaan liggen; indien zij zit: het hoofd tussen de knieën; met nadruk werd gezegd dat de verschijnselen dan vanzelf overgaan). Zij werd niet angstig.
Een maand na afsluting van de behandeling werd bij de patiënte bloed afgenomen in de ‘prikpoli’ van een algemeen ziekenhuis (een ander dan waar zij voor haar fobie behandeld werd). De behandelend specialist meldde dat de patiënte zich zonder probleem had laten prikken.
| 1. |
Passieve blootstelling aan fobische prikkels leverde geen angst op, zolang de patiënte wist dat zij niet geprikt zou worden.
Pas op het moment dat een prik dreigde werd zij voor het eerst gespannen en trok zij de arm terug.
|
| 2. |
Het ondergaan van een injectie door de arts, waarbij de patiënte niet zelf de situatie in de hand heeft (alleen de mogelijkheid
‘nee’ te zeggen, of weg te lopen) lukte niet eerder dan nadat de patiënte zichzelf had leren prikken. (In tegenstelling hiermee
ervoeren zowel B als C het als moeilijker zichzelf te prikken dan geprikt te worden).
|
| 3. |
Het lukte P eerder zich te laten prikken toen A dit deed op de manier waarop zij zichzelf geprikt had, dan op de manier zoals
A gewend was dit te doen.
|
Bandura's ‘self–efficacy’–theorie (1977) behelst dat fobische patiënten het meest gebaat zijn bij het verwerven van een vaardigheid en het ontkrachten van negatieve verwachtingen. Conform deze theorie kan men bij de prikfobie een maximaal behandelingseffect verwachten indien de patiënt met behulp van ‘participant modeling’ leert zichzelf te prikken. Pas dan is immers sprake van een optimale beleving van beheersing van de situatie. De beschreven casus levert gegevens op die deze opvatting bevestigen. Het verdient echter aanbeveling de veronderstelling dat patiënten die zich tegen injecties verzetten meer gebaat zijn bij ‘participant modeling’ dan bij ‘exposure’ in een gecontroleerde studie te onderzoeken.
Daarnaast verdient het aanbeveling de relatieve effectiviteit van ‘exposure’–en ‘participant modeling’–procedures bij patiënten die een vasovagale reactie vertonen te onderzoeken. Daarbij zouden eveneens de effecten van ontspanning op het optreden van een vasovagale reactie betrokken dienen te worden. Dergelijk onderzoek verdient eveneens aanbeveling omdat het onderliggende mechanism nog onvoldoende is opgehelderd.
Literatuur
Summary