De patiënte vertelde zich meerdere malen per dag te verkleden en vaak naakt te lopen, omdat de jeuk en steken in haar huid het dragen van kleding onmogelijk maakten. Zij verschoonde dagelijks haar kleding en was vele uren per dag bezig met wassen en strijken. Ze schaamde zich erg over de toestand van haar huid en bedekte deze zoveel mogelijk wanneer ze in contact kwam met anderen. De neiging om de pustels te manipuleren was vanaf de namiddag, gedurende de hele avond en ook ’s nachts, het sterkst. Er ging geen dag voorbij zonder jeuk en steken. Ze voelde zich daaronder nerveus, geagiteerd en onrustig. Ze was ervan overtuigd een huidziekte te hebben en was sterk tegen het idee gekant dat zij de schade zelf veroorzaakt zou kunnen hebben. Bovendien was zij van mening zich goed te hebben gehouden aan de opdracht van artsen om de huid schoon te houden, ook al betekende dit dat de huid tot bloedens toe werd opengekrabd. Zij was dan ook erg verbaasd over het advies van de dermatoloog om niet te krabben of de huid anderszins te manipuleren. Ook van binnen uit ervoer ze een noodzaak de huid voortdurend ‘aan te pakken’.

De patiënte komt uit een disharmonieus gezin. Vader zou overmatig streng zijn geweest en egocentrisch. Moeder betrok hem bij het gezin in de rol van boeman en liet de jonge kinderen veelvuldig aan de oudere over. Moeder, een nerveuze, gejaagde vrouw, was weinig beschikbaar voor de kinderen omdat zij buitenshuis moest werken. Als kind is de patiënte ‘het zwarte schaap’ geweest. Ze is door beide ouders lichamelijk mishandeld. Bij haar broers en zusjes vond zij weinig steun en saamhorigheid. Zij maakte de lagere school niet af, ging in de huishouding werken en werd op haar vijftiende in een tehuis, verbonden aan een klooster, opgenomen. Op eenentwintigjarige leeftijd werd zij in een psychotische toestand opgenomen in een psychiatrische inrichting. De opname vond plaats nadat zij het tehuis had verlaten en duurde tot aan haar zevenentwintigste jaar. Van deze periode heeft de patiënte alleen herinneringen aan shock–therapie en de bevoogdende houding van de hulpverlening behouden. Na de opname woonde zij zelfstandig maar in de loop van de jaren vond een zestal heropnamen plaats in verband met recidiverende depressies en tweemaal een tentamen suïcidi. Uit het verhaal van de patiënte en uit statusgegevens en ontslagbrieven blijkt dat zij zich in die periode regelmatig radeloos, insufficiënt, achterdochtig en agressief voelde en doodswensen had. Uit haar zelfbeschrijving komt zij als chronisch dysfoor naar voren.

Na de voorlaatste opname traden voor het eerst de dermatologische klachten op waarvoor zij naar een ziekenhuispsycholoog werd verwezen. Na drie gesprekken ging de psycholoog met vakantie en decompenseerde de patiënte. Er was sprake van suïcidale ideatie. Zij werd psychiatrisch opgenomen. Over deze opname uitte de patiënte de nodige klachten: aan haar huidkwaal werd geen aandacht besteed, zij zou tijdens een groepsgesprek gevallen zijn waarbij zij een hersenschudding zou hebben opgelopen, en ook hiervoor werd zij niet behandeld. Uit haar woorden bleek dat met haar en door haar hulpverleners een en ander werd besproken in termen van ageren (in scène zetten) teneinde de onvoldoende zorg aan de kaak te stellen. De patiënte heeft deze gebeurtenis als uiterst krenkend ervaren. Ze beschouwde het als een vorm van ‘mal–practice’. Na ontslag uit het ziekenhuis en na een kort verblijf in een dagkliniek is zij ten slotte onder behandeling bij een sociaal–psychiatrisch verpleegkundige in een ambulante GGZ–instelling gekomen. Als gezegd kwamen in deze behandeling de dermatologische klachten sterk op de voorgrond te staan.

De patiënte heeft contact met andere ex–psychiatrische patiënten, familieleden en pleegouders. Er is geen sprake van liefdesrelaties in engere zin. Zij heeft ooit eenmaal een seksueel contact gehad met een man, wat haar buitengewoon beangstigde. Zij had een (waanachtig) gevoel letterlijk weg te zullen smelten. Deze ervaring heeft haar ervan weerhouden ooit nog eens een seksueel contact aan te gaan.

Tijdens de onderzoekfase liep de spanning bij de patiënte hoog op. De klachten excacerbeerden. Ze appelleerde sterk aan hulp door geagiteerd, dysfoor en smekend gedrag.

Gezien de betrekkelijk stabiele psychische toestand bereikt in het nazorgcontact bij een AGGZ–instelling, en de verwachting dat een ambulante behandeling te weinig op zou leveren, werd gekozen voor een klinische opname op de afdeling Dermatologie. In afwachting van de opname hield de patiënte een dagboek bij van haar krabgedrag. Intussen werden in de dermatologische kliniek de nodige voorbereidende besprekingen gevoerd over de gang van zaken bij een klinische behandeling. Met patiënte, verpleging, zaalartsen en chef de clinique werd een behandelingscontract opgesteld. De grootste weerstand tegen behandeling bleek onverwacht uit de hoek van de verpleging te komen. Sommige verpleegkundigen suggereerden dat de patiënte beter op een afdeling psychiatrie kon worden opgenomen gezien haar psychiatrische voorgeschiedenis. In de bespreking werd benadrukt dat het hier om een geïsoleerd dermatologisch probleem ging bij een patiënte die overigens – op dit moment – geen psychiatrische stoornissen vertoonde.

De opnameduur werd vooraf vastgesteld op drie weken. Naast een omschrijving van de reden van opname (oncontroleerbare jeuk en krabben) was in het contract een beschrijving opgenomen van een ‘token economy programma’, waarbij de diverse contractpartijen verklaren zich aan bepaalde afspraken te zullen houden. Deze afspraken behelzen van de kant van de patiënte dat zij zich in het begin van de opname van plezierige activiteiten zal onthouden of deze zal beperken. Beschadigde delen van de huid worden afgeplakt. Eenmaal per dag, gedurende één uur, ligt de patiënte op bed. Zij concentreert zich op de jeuk, en probeert zich gedurende dat uur niet te krabben. Als dit lukt, mag zij – in de tweede helft van het uur – de gedachten aan jeuk laten varen, en zich meer gaan richten op plezierige fantasieën. Tijdens deze oefening is zij alleen op de kamer. Zij noteert op formulieren of zij in het uur gekrabd heeft of niet en op gezette tijden wordt dit gecontroleerd. Voor een bepaalde periode niet krabben ontvangt zij punten en deze punten kunnen vervolgens worden besteed aan het verkrijgen van privileges dan wel hobbymateriaal. Geleidelijk wordt het gedeelte van de huid dat is afgeplakt kleiner, en op geleide van het krabgedrag wordt het activiteitenprogramma uitgebreid. (Zie voor een meer uitvoerige beschrijving van een token economy programma voor krabgedrag: Trijsburg & Groen, 1987.)

Gedurende de behandeling werd geen medicatie gegeven.

Het token economy programma werd door de patiënte op voortreffelijke wijze uitgevoerd. De opname van drie weken verliep voorspoedig. Zij krabde zich in deze periode slechts drie maal. Bij ontslag was er op de huid geen enkele ontsteking of open plek waar te nemen. In een follow–up–gesprek zes maanden na opname bleek de toestand stabiel: zij had geen laesies. Ook uit mededelingen van de dermatoloog bij wie de patiënte regelmatig onder controle bleef, blijkt zij tot op heden (anderhalf jaar na het follow–up–gesprek) vrij van laesies te zijn.

De gevoelens van onmacht waardoor de patiënte zich steeds gedwongen voelde te krabben of te knijpen namen tijdens de opname sterk af. Zij kreeg steeds meer het gevoel zelf greep te hebben op haar eigen gedrag. Zij raakte ervan overtuigd dat haar huid ook schoon kon blijven door er eenvoudig van af te blijven. Het wrijven van de huid (als alternatief voor het krabben) ging zij geleidelijk als prettig ervaren. In het begin vond zij dit wrijven een ‘marteling’.

Ook haar attitude ten opzichte van haar lichaam veranderde. In eerste instantie had zij het wat achterdochtige gevoel dat anderen iets van haar wilden dat niet goed zou zijn voor haar. Geleidelijk ging zij het niet–krabben als plezierig ervaren, en kwamen er tijdens de oefenperioden meer plezierige herinneringen, bijvoorbeeld aan vakanties, naar boven.

Parallel aan deze ontwikkeling werd de patiënte zich steeds meer bewust van haar manier van omgaan met anderen. Zij merkte op, dat zij zich minder sociaal gedroeg jegens in haar ogen labiele patiënten op de afdeling en deze uit de weg ging. Voorheen placht zij dit soort mensen juist te gaan ‘helpen’. Het alleen op de kamer zijn beviel haar zo goed dat zij het verblijf op de zaal (in het kader van de uitbreiding van het activiteitenprogramma) niet meer als een beloning zag, maar het meer als neutraal ging beleven.

Een inzinking had plaats in het begin van de tweede week van opname. Zij zou in haar slaap hebben gekrabd en kon derhalve geen ‘punten’ behalen. Zij was hierom woedend en ontstemd. De psycholoog kreeg de indruk dat de patiënte hier in de aanval ging waar zij straf voor haar ‘falen’ verwachtte. De neutrale reactie van de omgeving vermindert dan niet de angst en de patiënte moet de psycholoog provoceren door verwijten te gaan maken over haar ‘te grote afstandelijkheid’. Bij navraag bleek zij allerlei agressieve fantasieën jegens de psycholoog te koesteren. De agressieve fantasieën zijn bijvoorbeeld: beentje lichten, of aan de haren door de kamer slingeren. Toen zij dit vertelde moest zij direct daarop haar spijt betuigen. ‘U helpt me zo goed en u verdient geen straf.’

In deze episode speelde het mechanisme van de projectie een belangrijke rol. Wanneer zij zelf boos is op de therapeut, ervaart de patiënte de therapeut als boos. Andersom mag zij zich niet ondankbaar voelen als zij fantaseert dat de therapeut ‘goed’ wil zijn. Zij reageerde in het verleden hierop door vereenzelviging en verwarring van ego–grenzen, of het totaal vermijden van de persoon in de werkelijkheid vanwege de angst voor de onderliggende gevoelens. Ook in eerdere behandelingen had zij dit zo ervaren.

Langs deze weg kon de patiënte de problemen in het contact met anderen meer gaan ervaren, en ontstond de wens het contact in de vorm van psychotherapie voort te zetten. Het ontstaan van deze behandelingswens was voorafgaande aan de behandeling als een van de mogelijke uitkomsten voorzien. Verwacht werd dat de patiënte de huidige behandelaar zou kunnen gaan idealiseren, terwijl de oorspronkelijke behandelaar als ‘niet (meer) goed genoeg’ zou worden beleefd. Daarmee zou ook het moment zijn aangebroken, waarop de patiënte de gemaakte afspraken ongedaan zou willen maken. Inderdaad kon geconstateerd worden dat de patiënte een splitsing aanbracht tussen het zogenaamde ‘goede object’ (de psycholoog) en het ‘slechte object’ (de behandelaar van de AGGZ–instelling). Bespreking hiervan, mede in het kader van de beperkingen van het contract, en van de noodzakelijke afsluiting en de narigheid van het afscheid moeten nemen, maakte voor de patiënte veel duidelijk.

Zo vertelde zij tijdens het eindgesprek dat zij tijdens een opname in een inrichting een vriendin had gehad die niet anders kon lopen dan door met haar handen steun te zoeken tegen de muur van de gangen en kamers, ‘zoals een blinde loopt’. Zij vertelde trots dat zij deze vriendin weer ‘los’ had leren lopen. De psycholoog legde hierop voor dat de patiënte mogelijk graag nog langer in behandeling bleef, in plaats van terug te gaan naar de behandelaar in de AGGZ–instelling. Dit kon door de patiënte met gevoel worden bevestigd. Tijdens de gesprekken die na afsluiting van de opname en voor de hervatting van de behandeling bij de AGGZ–instelling plaatsvonden, vertelde zij veel over de opnamen in het verleden. Daarnaast werden sterke gevoelens van boosheid jegens de psycholoog geventileerd. Maar ook het verdriet over het naderende afscheid kon worden besproken.