Het lijkt erop dat de huidige psychiatrie zich steeds meer oriënteert op de positivistische en natuurwetenschappelijke benadering van de voorkomende problematiek. De studiedag ‘Inspiratie’ liet daarentegen een ander geluid horen. Deze conferentie, georganiseerd onder auspiciën van de NcGv, beoogde na te gaan welke beïnvloeding en inspiratie uitgaat van de filosofie op de psychiatrie. Diverse sprekers plaatsten kanttekeningen bij de natuurwetenschappelijke uitgangspunten in de psychiatrie en bij het psychisch–fysisch dualisme dat aan deze visie ten grondslag ligt. Het raamwerk waarbinnen men deze kritische noten kraakte, werd gevormd door de vraag naar de status van het subject. Zes sprekers van diverse signatuur bogen zich over deze complexe filosofische materie.

Als eerste sprak de psychiater en filosoof Anton Mooij. Hij behandelde de pendelbeweging tussen het natuurwetenschappelijke en het hermeneutische ideaal in de psychiatrie. (Hermeneutiek is een filosofische theorie over interpretatie.) Na de opkomst en neergang van de anti–psychiatrie en de enthousiaste begroeting van de systeemtheorie heeft na 1980 een no–nonsense psychiatrie haar intrede gedaan. Classificeren van afwijkend gedrag is weer een geliefde bezigheid geworden en men is naarstig op zoek naar fysiologische en neurochemische processen in de hersenen ter verklaring van gedrags– en belevingsstoornissen.

De genoemde pendelbeweging tussen een empiristische en positivistische oriëntatie enerzijds en een antropologische benadering anderzijds heeft zich in de vrij jonge geschiedenis van de psychiatrie al verschillende malen herhaald. Telkens onder een andere gedaante beweegt de psychiatrie zich van het een naar het ander zonder dat er een stilstand optreedt. Hieraan lijkt een dialectisch principe ten grondslag te liggen zonder dat er echter sprake is van een synthese. Waarom een integratie niet tot stand komt, heeft te maken met het feit dat de twee gezichtspunten elkaar uitsluiten. Toch hebben beide richtingen afzonderlijk geldigheid.

Om uit deze impasse te komen stelde Mooij het primaat van het hermeneutische perspectief, dat omvattend is en van waaruit deelopties gekozen kunnen worden. Zo is een pragmatische houding vereist in de dagelijkse psychiatrische praktijk omdat de psychiatrische patiënt een antwoord verlangt op de vraag die zijn lijden ons stelt. Ideologische vooroordelen dienen daarbij uit de psychiatrie verdreven te worden. Het is natuurlijk de vraag of met deze oplossing de pendelbeweging tot staan gebracht zal worden. Eerder zou gezocht dienen te worden naar een andere structuur die het proces, verantwoordelijk voor de pendelbeweging, overstijgt, met andere woorden een derde instantie die de beide opponerende termen omvat. Zijn ideeën heeft Mooij uitgebreid uiteengezet in zijn boek De psychische realiteit: over psychiatrie als wetenschap (Mooij, 1988). Zijn lezing was om die reden een boeiende samenvatting.

Philippe van Haute, filosoof, sprak over ‘het psychoanalytisch subject: een uitdaging voor de wijsbegeerte’. De psychoanalyse heeft ervoor gezorgd dat het filosofische subject geproblematiseerd werd. Het postulaat van het onbewuste tastte het statuut van het louter kennende subject (bekend als het ‘cogito’) aan. Sartre deed nog een laatste poging om het onbewuste buiten de filosofische deur te houden door te stellen dat het onbewuste een mystificatie door het bewuste is. Hij kon echter niet verhinderen dat het begerende subject in eigen huis steeds meer terrein verloor.

In de filosofie blijkt het subject voor zichzelf steeds minder doorzichtig te zijn. De trend voor een centrifugale beweging van het subject werd al gezet door Heidegger en Wittgenstein. Volgens Heidegger is de taal niet het eigendom van de mens. De taal heeft ons daarentegen iets te vertellen: ‘Die Sprache spricht’. De taal is ons thuisland. De opvattingen van Heidegger passen wonderwel op de psychoanalyse, zoals opgevat volgens Lacan. Bij Lacan zou het spreken een vrije associatie moeten zijn, ook buiten de analytische setting. De taal spreekt immers voor zichzelf: ‘Ça parle’. In tegenstelling tot Freud vond Lacan dat het zin heeft te spreken van een onbewust subject. Gedurende ons hele leven wordt ons onbewuste gevoed en gevormd door de verhalen van de ander. Deze verhalen zijn niet het eigendom van één persoon, maar er is ook geen verhaal zonder sprekend subject. Ziehier de ambiguïteit van het spreken. Inmiddels wordt het ook duidelijk dat het onbewuste door Lacan wordt geformuleerd als ‘het discours van de Ander’. Het onbewuste is gestructureerd als een taal.

Met zijn opvattingen over het subject liep Lacan vooruit op de problematisering van het subject in de filosofie. Het subject wordt bij hem immers gerepresenteerd door de betekenaars (woorden, fonemen), maar er is niet één betekenaar die het subject volledig betekent. Het is altijd weer de context waarin een betekenaar reliëf krijgt. Het subject is onbewust omdat het wezenlijk onbepaalbaar is. Het subject is verdrongen. Lacan zegt: ‘het subject eclipseert’ (Lacan, 1966, p. 816 en passim). Het subject is wezenlijk onbepaald. De theorie van Lacan over het gedeelde subject preludeert op de postmoderne stromingen in de filosofie. Later op de ochtend zou Kunneman nog hierop terugkomen.

Maar eerst sprak Jacques Schotte, psychiater en filosoof, over ‘de waanzin: geestesziekte of menselijk fenomeen’. Daarmee sprak hij over psychiatrie en fenomenologie vandaag. Hij vroeg zich af of na de stormachtige ontwikkelingen die de psychiatrie de laatste decennia heeft doorgemaakt, de rol van de fenomenologie is uitgespeeld. Na een wat lange etymologische exercitie aangaande het woord ‘fenomenologie’ hield Schotte een vlammend betoog voor deze filosofische richting. Juist in de psychiatrie blijft bezinning in en op het wetenschappelijk bedrijf een onontkoombare opdracht. Zij dringt zich des te meer op vanuit de radeloosheid waarin de beroepsbeoefenaren door de recente ontwikkelingen lijken te geraken. Het is juist de fenomenologie die hier een nieuwe en hernieuwde wezenlijke rol zou kunnen spelen, doordat zij vanuit een intussen veranderde historische context radicaler in de interne vraagstelling van de psychiatrie als wetenschappelijk bedrijf zelf zou kunnen en moeten ingrijpen. Een fenomenologische herbezinning is daarbij noodzakelijk. Het verschijnen op zich is een raadselachtig en meerzinnig gebeuren, en een fenomeen verschijnt altijd tussen andere verschijnselen. Te snel zijn wij geneigd te denken in een onderscheiding van object en subject, waarbij verschijnselen ons vreemd worden, omdat wij deze van buiten af waarnemen. Wij zouden op zoek moeten gaan naar de essenties van de verschijnselen en naar de innerlijke structuren die de verschijnselen doen oplichten. Wij dienen de verschijnselen in de psychiatrie van binnen uit te beschrijven. Wat is de waan, wat is de dwang, wat is de hysterie?

Wanneer wij de essentie van de verschijnselen niet proberen te achterhalen moeten wij met Binswanger vrezen voor een samenraapsel van verschillende toegangswegen tot het subject, ten koste van een eenheid. Het zoeken naar het wezen van het subject in de fenomenologie staat haaks op de Lacaniaanse en postmoderne visie op het subject. Lacan benadrukt immers dat het subject onbepaalbaar is. Deze laatste invalshoek sluit aan bij het postmoderne standpunt van het slechts fragmentarisch te kennen subject.

In de fenomenologie wordt gesteld dat de mens een hermeneutisch dier is, dat wil zeggen een zichzelf telkens weer opnieuw interpreterend wezen. Kan men nu zeggen dat er ziekten zijn die specifiek menselijk zijn? Wat zijn de specifiek menselijke vermogens of zijnsvormen waarnaar verwezen wordt in de psychopathologie? De nosologische vooronderstelling gaat ervan uit dat er een onderscheid bestaat tussen ziek en normaal, hetgeen geaffirmeerd zou worden door de statistieken. De nosologie en de nosografie zijn eigenlijk pas zeer recent ingevoerd in de geneeskunde door Sydenham naar analogie van de taxonomie bij planten door Linnaeus. Voor Hippocrates echter was het ondenkbaar de ziekte los te zien van de persoon. Voor hem was ziekte een zijnsvorm. In de psychiatrie heeft Kraepelin de nosologie (vergelijkbaar met het botaniseren) geïnstalleerd en heeft Charcot de hysterie uitgevonden. Het is Freud echter geweest die de hysterische patiënt (weer?) als zieke, als persoon heeft beschreven. Volgens Schotte moet in de psychiatrische leerboeken een grote schoonmaak gehouden worden; alle dualismen en begrippen als ‘endogeen’ en ‘reactief’ moeten geschrapt worden. Wat er wel in dient te blijven zijn: de neurosen, de psychosen, de perversies en de psychopathieën. Ook zou in de psychiatrie het intentionele subject geïntroduceerd moeten worden: de mens als scheppend en betekenisgevend wezen. De neurosen, de psychosen, de perversies en de psychopathieën zijn in dit licht dan ook zijnswijzen en vormen een zuiver menselijk (en bijgevolgd niet dierlijk) privilege. De filosofie en de psychiatrie komen bijeen in een wijsgerige antropologie, die ook het menselijk tekort insluit.

De filosoof Harry Kunneman sprak over ‘psychotherapie en maatschappelijkheid’. Hij vertrok vanuit een gelaagdheid van het subject. Volgens hem moet deze gelaagdheid bovendien worden gedacht vanuit het maatschappelijke en niet vanuit het psychische.

Er is sprake van interferentie in plaats van gedetermineerdheid vanuit een van de lagen. De interferentie moet begrepen worden vanuit de logica van iedere laag. Vanuit de verschillende lagen kunnen zowel pathologische als regeneratieve krachten werkzaam zijn. Wanneer nu een van de lagen wordt verabsoluteerd kan men achtereenvolgens spreken van: psychisme (1), hermeneutisering (2), sociologisme (e.g. Durkheim) (3), economisme (4). Daarbuiten kan de tegenstelling ziellichaam verabsoluteerd worden, uitmondend in respectievelijk spiritualisme en biologisme.

Door de hedendaagse Franse filosofie is het rationele, zelftransparante, verontlichamelijkte subject behoorlijk aangetast. Philippe van Haute had hier in zijn lezing al enige nadruk op gelegd. Foucault zou vertrekken vanuit de tegenstelling natuur–lijf. Hij komt tot de conclusie dat de psychiatrie en de psychotherapie bijdragen tot de disciplinering van het subject. Dat zou in contrast staan met de opvattingen van Lacan die het verlangen, c.q. de begeerte laat botsen met de wet, waardoor vervolgens het spreken mogelijk wordt. Volgens Kunneman zou Lacan de weg bereid hebben naar het ‘postmoderne’ discours. Daarmee zijn wij aangekomen bij Jean François Lyotard, een Franse filosoof, wiens belangrijkste ideeën zijn neergelegd in Le différend (Lyotard, 1983). ‘Le différend’ is het denken van de strijdigheid, die in de taal vervat is. De taal op zichzelf heeft een gewelddadige grondstructuur. Het spreken dwingt altijd tot een terugspreken. Het spreken is altijd het aanknopen bij een andere taaldaad, die eraan voorafgaat. Ook het zwijgen behoort daartoe. Het spreken dwingt de aangesprokene tot een antwoord. ‘Aankoppeling’ in het spreken is een eindeloze aaneenschakeling van taaldaden. Lyotard beweert zelfs dat de verplichtende ‘aankoppeling’ in het spreken een daad van geweld is. Voor de psychiatrie betekent deze visie dat er vormen van lijden zijn die niet in de bestaande soorten van vertoog worden uitgedrukt. Toch dwingt de uitdrukking van het lijden ons tot een antwoord. Wij worden immers verplicht om aankoppelingen te maken.

In tegenstelling tot de postmoderne Lyotard denkt Habermas, een modernist, dat in de structuur zelf van de taal de mogelijkheid bestaat van geweldloosheid, interactie en individuering. Natuurlijk zitten er in de taal ook sterk manipulatieve elementen. Er zijn vertogen en systemen die achter de ruggen van de individuen hun werk doen, zoals tot uitdrukking komt in bureaucratisering en marketing. Habermas vertrekt vanuit laag 2, de interpretatieve processen en de cultuur. Het subject is volgens hem gelaagd en wordt gedragen door de grensvlakken die samenhangen met de gelaagdheid.

Zonder hier verder op in te gaan, heeft Kunneman nog een praktische tip voor behandelaars: wanneer een therapie is vastgelopen, is het zinvol over te gaan naar een andere laag in het schema, waardoor een ander perspectief gekozen wordt en mogelijkerwijs andere veranderingsmomenten een kans krijgen. Deze werkwijze lijkt in de praktijk impliciet ook toegepast te worden, maar daarmee is nog niet gezegd dat de problemen zijn opgelost. Sterker nog, onzes inziens wordt in de praktijk te snel gewisseld van laag, zodat iedereen de draad kan kwijtraken. In het algemeen is het zinvoller om bij een behandeling aan een werkhypothese vast te houden, ook wanneer daarmee niet direct resultaat wordt gezien. Dat levert toch nieuwe informatie op waarmee op den duur een nieuwe lijn kan worden uitgezet.

In de middag sprak de filosofe Heleen Pott over ‘Wittgenstein, natuur en conventies’. Zij vroeg zich af of er zoiets bestaat als een essentie van psychische verschijnselen. Zij spitste deze vraag toe op het terrein van de emoties. Meer dan ooit worden heden ten dage in de psychiatrie twee kampen onderscheiden: het ene kamp ziet emoties als aangeleerde gedragssequenties die neurofysiologisch zijn verankerd, het andere kamp ziet de emoties als cognitieve verschijnselen die afhankelijk zijn van de culturele context. Om een antwoord te kunnen formuleren op het problematisch essentialisme uit beide kampen, maakte Pott gebruik van het latere werk van Wittgenstein.

In de Philosophische Untersuchungen (Wittgenstein, 1953/1967), zijn latere werk, probeert Wittgenstein het essentialisme en het nominalisme te overstijgen door het begrip ‘familiegelijkenissen’ te introduceren. Van dit idee geeft hij ook een radicale uitwerking. Daarin betoogt hij dat er niet zoiets bestaat als ‘de werkelijkheid’. Hij vat ‘de werkelijkheid’ op als het produkt van de regels van het taalspel. Werkelijkheden worden gecreëerd. Gezien de grote diversiteit aan taalspelen leidt de visie van Wittgenstein uiteindelijk tot een radicaal relativisme. Vanuit deze invalshoek kan het subject dan ook niet begrepen worden als een essentie, eenvoudigweg omdat er geen essentie bestaat. Er bestaat niet zoiets als een oertekst voor psychische verschijnselen. Dit geldt ook voor ons begrip van emoties. Er zijn talloze beschrijvingsniveaus mogelijk in de meest uiteenlopende vocabulaires, zonder dat een daarvan de ‘ware’ emotionaliteit in woorden vangt.

Volgens Pott zal men in de praktijk onbezwaard pragmatische keuzen kunnen maken. Welk vocabulaire men kiest hangt af van het probleem waarvoor men een oplossing zoekt. Soms is het aangewezen een causalistisch, c.q. mechanistisch model te kiezen, soms is het beter een hermeneutisch, c.q. personalistisch standpunt in te nemen. Hoewel haar invalshoek interessant was behelst de pragmatische kijk van Pott een vergaand relativisme, dat al snel kan verworden tot een gemakzuchtig eclecticisme. Men kan zich afvragen of dit uiteindelijk meer oplevert dan het opdrogen van het theoretische debat.

De psychiater J.A. den Boer sprak over het impliciete mensbeeld van de biologische psychiatrie: ‘Tussen tekst en receptoren’. Wat is biologische psychiatrie? Zij wil een empirische wetenschap zijn die meer inzicht wil verwerven in de samenhang tussen cerebrale processen en subjectieve beleving. Langs de weg van de natuurwetenschappelijke methode zoekt de biologische psychiatrie naar oorzakelijke verbanden tussen neuronale/neuro–endocriene grootheden en bepaalde psychopathologische verschijnselen.

Ondanks de vooruitgang die de biologische psychiatrie heeft geboekt met de psychofarmacologie – welke vooruitgang overigens voornamelijk berust op toevalsbevindingen – blijven er problemen van fundamentele aard onopgelost. In de eerste plaats is er het transductieprobleem: van welke aard is de beïnvloeding van mentale processen door fysische processen en vice versa? In de tweede plaats is er de kwestie dat de biologische psychiatrie tot nu toe geen positie heeft bepaald met betrekking tot het dualistisch interactionisme. Dat wil zeggen dat zij het biologische als a priori stelt. Den Boer ging hier in zijn lezing niet op in. Hij problematiseerde de uitgangspunten van de biologische psychiatrie niet, maar verklaarde daarentegen dat de vraag naar het hoe en het waarom van neurale processen in subjectieve belevingen onoplosbaar is. Volgens ons is deze vraagstelling naar de psychofysische interactie op zichzelf een onzinnige vraag die voortspruit uit een dualistische boedelscheiding.

Als toegift deelde Den Boer nog mee dat in de biologische psychiatrie het idee verlaten is dat de nosologische klassen correleren met bepaalde biologische grootheden. Hij zag liever een classificatiesysteem dat gebaseerd is op empirisch onderzoek.

In de discussie benadrukte Mooij nogmaals dat de kloof tussen een natuurwetenschappelijke psychiatrie en een hermeneutische psychiatrie onoverbrugbaar is. De pendelbeweging tussen beide polen heeft niet zozeer met macht of zelfs persoonlijke macht te maken, maar meer met het heersende discours in de Westerse traditie. Vanuit een hermeneutische omvattende mensvisie kan de biologische psychiatrie bedreven worden, maar andersom zal een biologisch–psychiatrische benadering de andere visies verduisteren. Als teken aan de wand mag gelden dat in Amerika de psychoanalyse uit de psychiatrie gegooid is en bij de letterenfaculteiten terecht is gekomen. Dat feit valt des te meer te betreuren omdat de psychoanalyses een praktische wetenschap bij uitstek is.

Kunneman meende ook dat de beide paradigmata elkaar uitsluiten, maar dat er hopelijk een andere conceptualisering komt die de tegenstelling overstijgt.

Schotte vond dat er een articulatie noodzakelijk is om fundamenteel onderzoek in de psychiatrie mogelijk te maken. Hij gaf aan dat de biologische psychiatrie na de ontdekking van Largactil en imipramine weinig substantieel nieuws heeft opgeleverd. Den Boer zei dat in de laatste tien jaar het fundamentele onderzoek aanzienlijk is vernieuwd. Schotte verzette zich verder tegen een causale vraagstelling en pleitte voor een pathogenetische vraagstelling. Schotte en Den Boer waren het er samen over eens dat het nosologisch denken uit de psychiatrie verdreven zou moeten worden.

Mooij benadrukte dat de psychiatrie niet zozeer een theoretische als wel een praktische discipline is. De praktijk houdt een belofte van een overbrugging van de kloof in.

Kunneman wierp op dat het volgens Foucault niet uitmaakt of men door de biologische hond of de psychoanalytische kat wordt gebeten. Beide disciplineren de mens. Mooij verzette zich hiertegen. De biologische psychiatrie moet een plaats hebben binnen de allesomvattende hermeneutische benadering, maar zij neemt nu een te grote plaats in. Kunneman vond Mooij's standpunt ideëel en normatief. Deze positie wordt door het Franse denken aangevallen. De hermeneutische richting zou zich te veel laten aanleunen door de onderdrukkingsmachine. Op het moment domineren bij de GGZ de economische gezichtspunten en die hebben niets te maken met waarden.

Gevraagd werd wat het primaat bepaalt van het hermeneutisch omvattende. Volgens Mooij is het hermeneutische omvattend op een theoretisch niveau. Op een praktisch niveau is hij pragmaticus, waarbij hij bijvoorbeeld medicatie zou kunnen geven vanuit een hermeneutisch standpunt.

Schotte merkte op dat ieder menselijk dier een autotherapeutisch dier is en de psychoanalyse geeft daaraan vorm. De grote opsluiting (‘le grand renfermement’, cf. Foucault, 1975, pp. 47–71), het opleggen van het zwijgen, is doorbroken door Freud.

Deze studiedag gaf een helder beeld van enkele facetten en stromingen in het twintigste–eeuwse filosofische discours ten aanzien van de status van het subject. Zo wees men vanuit Lacaniaans en postmodern perspectief op de ónbepaaldheid, het fragmentarische van het subject en daarmee op de onmogelijkheid om het subject op een essentie vast te pinnen. Vanuit de fenomenologie werd daarentegen meer het accent gelegd op de doelgerichtheid en de wezensbepaaldheid van het subject.

Voor de psychotherapeutische en psychiatrische praktijk betekent dit een dilemma, dat helaas niet in de lezingen werd uitgewerkt. In de therapeutische context ontmoeten wij immers mensen, die streven naar een zekere mate van continuïteit. Een streven dat, wanneer het gefrusteerd wordt, leidt tot het absurd systematische van de neuroticus of het absurd fragmentarische van de psychoticus.

Literatuur